6 курс / Кардиология / Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

праренального отдела брюшной аорты без вовлечения в процесс нижнегрудного отдела аорты и с вовлечением в процесс -висце ральных ветвей доступом выбора является левосторонняя - тора кофренолюмботомия по девятому межреберью. После рассечения диафрагмы в области аортального канала выделяют нижнегрудной отдел аорты, затем — инфраренальный сегмент брюшной аорты, левую почечную артерию, а также верхнюю брыжеечную и чревный

поперечно, но с оставлением задней стенки. В устье правой почечной артерии вводят баллон для остановки ретроградного кровотечения.

Рис. 47. Схема операции S. Crawford при аневризмах торакоаб-доминальной и супраренальной локализации.

Рис. 48. Операция резекции супраренальной аневризмы брюшной аорты с раздельным протезированием ветвей.

118

дления разреза по параректальной линии вниз практически до лона. При интактности бифуркации осуществляют прямое протезирование

идентична. Приведем наблюдение.

Рис. 49. Схема доступа и операции при диффузной супраренальной

зирования диффузной супраренальной аневризмы с- им плантацией висцеральных и почечных артерий.

119

Больной Р., 52 года, поступил в НЦССХ им. А. Н. Бакулева с жалобами на интенсивные боли в эпимезогастрии и поясничной области справа, наличие пульсирующего образования в животе, повышенное АД. Около 10 лет назад выявлена артериальная гипертензия (до 250/140мм рт. ст.), 9 лет назад впервые стал отмечать боли в животе. При аортографии у больного установлена аневризма брюшной аорты небольших размеров. Год назад резко усилились боли в , животеувеличилось пульсирующее образование. По месту жительства (г. Коломбо, Шри-Ланка) произведена пробная лапаротомия, при которой обнаружена громадная аневризма брюшной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий.

пальпируется плотное болезненное пульсирующее образование размером 10х 7 см, над которым выслушивается систолический шум.

ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, крупноочаговые изменения, рубцовые в области верхушки и переднесептальной стенки левого желудочка сердца.

Сцинтиграфия миокарда: резкое снижение перфузии в области передней и переднебоковой стенки левого желудочка с переходом на переднеперегородочную область и переднюю зону верхушечной области.

Радиоизотопная вентрикулография: гипертрофия миокарда левого желудочка, ФВ - 59%, КДИ - 62 мл/м1, КСИ - 28,7 мл/м1, УИ - 34мл/м2 (ФВ - фракция выброса, КДИ — конечный диастолический и КСИ — конечный систолический индексы, У И

— ударный индекс).

Сцинтиграфия почек: на протяжении всего исследования хорошо визуализируется левая почка размером 15х 6 см;

^акс ~ 3,3 мин, tf/^ - 7,0 мин; справа — афункционирую-щая почка. Абдоминальная ангиография: в области отхождения

чревного ствола и верхней брыжеечной артерии аорта имеет обычный диаметр. Интер-, инфраренальный сег

менты аорты резко расширены; обнаружено мешковид-ное выпячивание, частично тромбированное по правому контуру

склероз, аневризма брюшной аорты супраренальной локализации с вовлечением в процесс почечных артерий.

проксимальнее нижней брыжеечной артерии, пережаты также чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и обе левые почечные артерии.

При продольном вскрытии аневризматического мешка по левой его стенке выяснилось, что по заднеправой стенке мешка имеется разрыв стенки истинной аневризмы аорты размером 3х3 см с образованием ложной аневризмы, распространяющейся вверх и вправо от аорты. Наложен Проксимальный анастомоз протеза диаметром 20 мм, по типу конец в конец, без пересечения правой и задней стенки аорты дистальнее верхней брыжеечной артерии на5—6 мм. Вокруг устьев обеих левых почечных артерий выкроена стенка аорты по типу«люка», в левой стенке протеза— овальное окно, в которое имплантированы на общей площадке обе почечные артерии. Общее время пе-режатия почечных артерий— 30 мин. Пущен кровоток по протезу и почечным артериям.

Дистальный анастомоз протеза с аортой наложен по типу конец в конец без циркулярного пересечения стенки

121

Дренируют плевральную полость и забрю-шинное пространство тремя дренажами. Послойно ушивают рану.

Операционная летальность при аневризмах супраренальной ло-

кализации значительно выше — 26—33% (De Bakey M. D., 1965 г.).

Как показывает .А В. Покровский (1979 г.), кривая выживаемости через 5 лет после операции составляет 50%.

5. Современные методы лечения аневризм брюшной аорты

Содружественные усилия хирургов, рентгенхирургов и инженеров привели к созданию нового класса эндопротезов— стен-тов, имплантируемых при помощи особых малоинвазивных методов в сосуды для поддержания их просвета. Первые стенты были предложены Ch. Dotter в 1964 г., но не получили широкого признания из-за малого окончательного диаметра — 2—3 мм.

В нашей стране начало разработке и клиническому применению стентов из нитинола было положено работами И. X. Рабкина и соавт. (1985—1987 гг.). Однако предложенная конструкция — спираль — не

Рыжковым и соавт., также с применением нитинола, был более эффективен, поскольку в его конструкции использована идея ромбовидной ячейки как элемента стента. Однако, как отмечали и

повышает риск вмешательства ,и наконец, снижает эффективность лечения.

На сегодня описаны и применяются несколько конструкций саморасширяющихся стентов. «Gianturco» (COOK) — кольца из Z- образно изогнутой проволоки, соединенные между собой в цилиндр. «Memotherm» (Angiomed) — монолитная нитиноловая трубка, проштампованная в виде Z-образных цилиндров, соединенных между

собой, расширяющаяся за счет свойства«памяти формы», которым обладает нитинол. «Wallstent» (Schneider) — частая сетка из стальных нитей, переплетенных между собой без образования узлов.

Эти конструкции лишены недостатков матричных стентов. Они остаются гибкими как в сложенном, так и в раскрытом виде. Как правило, проведение этих конструкций в изогнутые участки

123

усилия разработчиков саморасширяющихся стентов направлены на борьбу с явлением спонтанного радиального сдав-ления стента и

участке сосудистого русла.

При разработке показаний к эндоваскулярному лечению аневризм брюшной аорты необходимо учитывать состояние прокси-мальной и дистальной шейки аневризмы, наличие и выраженность тромбоза и кальциноза стенок аорты (рис. 50).

Необходимыми условиями эндопротезирования являются:

Проксимальная шейка:

—длина должна быть не менее 10 мм при прямом отхож-дении;

—при наличии шейки менее15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;

—длина шейки должна быть не менее15 мм при отхождении под

углом;

124

—при наличии шейки менее15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;

—при наличии шейки длиной менее20 мм, но отходящей под углом, фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;

—угол отхождения не должен превышать 55°;

—толщина пристеночного тромба не должна превышать 2 см;

—диаметр шейки более30 мм следует рассматривать как

аневризматическое расширение, то есть противопоказание к - эн допротезированию.

Дистальная шейка:

—длина должна быть не менее 20 мм при прямом отхождении;

—при наличии шейки длиной менее20 мм следует применять

бифуркационный эндопротез;

—длина шейки должна быть не менее 25 мм при отхождении под

углом;

—при наличии шейки длиной менее25 мм, но отходящей под углом, следует применять бифуркационный протез;

125

—тотальный кальциноз и пристеночный тромбоз являются противопоказанием к эндопротезированию;

—диаметр шейки более30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к - эн допротезированию;

—диаметр шейки менее 18 мм в диаметре и20 мм в длину является показанием к бифуркационному эндопротезированию.

Показания к применению эндопротезирования необходимо разрабатывать с большой осторожностью. Успех процедуры зависит от многих факторов:

—полноценности и тщательности предоперационного обследования;

—применения нужного типа эндопротеза;

—возможность применения различных устройств и конструкций;

—выбор наиболее оптимального вида изделия в зависимости от

отдавать традиционным методам хирургического лечения.

Принятая Европейским обществом сердечно-сосудистых хирургов классификация аневризм брюшной аорты разработана с учетом показаний к различным видам эндопротезирования (рис. 51):

А — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной и дистальной «шейки»;

В — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной шейки и с отсутствием дистальной шейки;

С — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (симметричное поражение);

D — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (асимметричное поражение);

Е - аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий с вовлечением бифуркации.

Тип А требует применения линейного эндопротеза. При типе В — необходимо предусмотреть возможность бифуркационной фиксации бранш протеза. При типе С и D — бифуркационное

126