6 курс / Кардиология / Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

кишечника. Имплантация НБА в протез аорты относится к наиболее частой из дополнительно производимых пластик ветвей брюшной аорты (рис. 64). Вопрос о необходимости реконструкции кровотока по

Рис. 64. Операция резекции аневризмы инфраренального отдел брюшной аорты. Стрелкой указана имплантированная протез нижняя брыжеечная артерия.

УЗИ, выраженности дуги Риолана, обязательной ревизии кишечника в конце операции. Важен тот факт, что течение некроза стенки дистальных отделов толстого кишечника в результате нарушения кровоснабжения в системе НБА стертое. Общее состояние больного ухудшается из-за упорного пареза кишечника. При этом полностью отсутствуют признаки осложнений, характерных для обычной лапаротомии (механическая непроходимость кишечника, «кишечный турникетный синдром», перитонит).

Мы полностью согласны с теми авторами, которые стремятся к активной тактике имплантации при резекции АБА. В частности, А. А. Фокин и соавт. (1992 г.) из 96 операций (из забрюшинного доступа!!) почти в половине из них произвели реплантацию НБА в протез. Тем не менее в 7,2% случаев они обнаружили у оперированных больных

являются важной проблемой хирургического лечения .АБАПоиск дальнейших путей профилактики этих осложнений может позволить улучшить результаты аневризмэктомий.

Местные и сосудистые осложнения

С резекцией АБА и имплантацией сосудистого протеза риск развития различных осложнений у пациента не заканчивается(Hallet

J. W. et al., 1997 г.). Имплантация синтетического сосудистого протеза сама по себе несет новые опасности и осложнения. К ним относятся ранние и поздние послеоперационные осложнения:

—кровотечения;

—тромбоз протеза;

—эмбологенные;

—ранняя и поздняя инфекция сосудистого протеза;

—ложные аневризмы анастомозов;

—протезо-кишечные.

178

В западной литературе все эти осложнения еще называютос ложнениями, связанными с имплантацией протеза. Недавние крупные статистические публикации акцентировали внимание на большом разбросе осложнений, связанных с имплантацией протезов - 1,5-9,4%

(табл. 25).

Однако выраженный кальциноз устьев этих артерий может привести к техническим трудностям при их прошивании и неконтролируемому кровотечению (Franklin H. et al., 1993 г.).

поясничное венозное сплетение, левая почечная вена, пересекающая аорту, левая гонадная и левая надпочечниковая вена, отходящие от

являются кровотечения из сосудистых артериальных, в особенности аортальных, анастомозов. Опасность этих кровотечений заключается в технических трудностях остановки вследствие дегенеративных

изменений в стенке аорты и трудностях визуализации задних полуокружностей анастомозов.

Таблица 25

Частота осложнений резекций АБА, связанных с имплантацией протезов (данные литературы)

Ernst С. В. (обзор литературы) 1993 2

Canadian Aneurysm Study

(Johnston K. W.) 1994 680 1,5

Hallett J. W. 1997 307 9,4

179

По данным литературы, кровотечения в послеоперационном периоде возникают при плановых резекциях АБА примерно2%в

случаев (Ernst С. В., 1993 г.; Hollier L. H. et al., 1992 г.), кровотечения,

реинфузии крови («sell-saver») (Рагимов А. А., Крапивкин И. А., 1999

г.; Goodnough L. Т. et al., 1996 г.).

окклюзирующих заболеваний. Обычно возникают тромбозы одной из бранш бифуркационного аортоподвздошного или аортобедренного протеза, крайне редко — тромбозы основной бранши или линейного

протеза. Причины тромбозов связаны с окклюзирующими поражениями дистального артериального русла и техническими погрешностями наложения дистальных анастомозов, частности неадекватным выбором зоны наложения дистального анастомоза. В литературе описаны эмбологенные осложнения в артериях нижних конечностей. Они возникают чаще всего при наличии негомогенного, распространенного тромбоза в полости АБА и встречаются 1,5в -2%

случаев (Franklin H., 1993 г.; Ray S. A., Thomas M. H., 1996г.). В

литературе редко приводятся данные о частоте эмбологенных осложнений в висцеральных и почечных артериях при резекциях АБА,

хотя такие осложнения описаны в ряде ранних работ(Thurlbeck W. Ji. M., Castleman В., 1957 г.; Imparato A. M., 1973 г.). По-видимому, это

180

связано с трудностями клинической диагностики указанных состояний. Нельзя исключить, что некоторые случаи ОПН или ишемии кишечника после резекций АБА могут быть объяснены именно эмбологенными осложнениями в указанных артериальных бассейнах(Казанчян П. О.

и др., 1993 г.).

Эмбологенные осложнения и тромбозы протезов в ряде случаев

сопровождается высокой летальностью, достигающей, по некоторым наблюдениям, 70% (Franklin H., 1993 г.).

Тромбозы сосудистых протезов встречаются и в отдаленном послеоперационном периоде. Поданным J. W. Hallett (1996 г.) на 307 операций по поводу АБА, отдаленные тромбозы протезов возникли в 5 наблюдениях (1,6%).

Средний срок тромбоза составил1,4 года (0,34—8,5 лет). Среди них только у одного больного был линейный протез, у остальных — бифуркационные. Во всех случаях отмечены положительные исходы повторных тромбэктомий.

Редким, но очень драматичным осложнением являетсяинфекция сосудистого протеза, которая при реконструктивных сосудистых операциях встречается, по данным различных авторов, в 0,8-6% случаев всех реконструкций(Покровский А. В. и др., 1996 г.;

Затевахин И. И., Комраков В. Е., 1996 г.; FleitcherJ. P. et al., 1991 г.; O'Bnen Т., Collin J., 1992 г.; Clagett G. P. et al., 1993 г.;

Balas P., 1997 г.; Hicks R. С., Greenaigh R. M., 1997 г.). Чаще всего инфицируются аортобедренные эксплантаты и инфекция локализуется на бедре. Инфекция линейных и аортоподвздошных протезов по встречаемости не превышает1 % случаев (Calligaro К. D., Veth F. J., 1991 г.). По этим причинам инфицированные протезы встречаются при резекциях АБА относительно реже, чем при аортобедренных реконструкциях по поводу окклюзирующих поражений. Инфекция в течение первых четырех месяцев после вмешательства, или ранняя инфекция, встречается значительно чаще(90—96% случаев), чем поздняя инфекция. Инфекция сосудистого протеза сопровождается высокой летальностью

181

(33—58%) и большой частотой ампутаций, достигающей 79%. Результатом развития инфекции является деструкция стенки сосуда с разрушением анастомозов. Воспалительный процесс стенки приводит к развитию аневризм сосудов, кровотечениям, образованию фистул.

Смерть наступает от прогрессирования септического процесса и кровотечения.

Бактериальная инфекция является основным типом инфекции сосудистого протеза, а основным бактериальным агентом является Staphylococcus epidermidis, который встречается на сегодняшний день

в 60% всех случаев инфекции. В случаях ранней инфекции часто

Pseudomonas aeruginosa. В случаях поздней инфекции в основном выделяется Staphylococcus epidermidis и очень редко грибки. Ранняя

Инфицирование синтетического протеза может возникнуть на различных стадиях хирургического лечения. Наиболее часто оно возникает во время вмешательства, при этом главенствующую роль играют эндогенные патогены, преимущественно с кожи пациента. Инфицирование происходит путем прямого контакта протеза с кожей или через руки хирурга. Более редкой причиной инфекции протеза является плохая стерилизация или контаминация воздушным путем.

Немалое значение последнее время придают возможности инфицирования гематогенным и лимфо-генным путем из эндогенных источников инфекции в организме. Особо значимым этот механизм считается для позднего инфицирования сосудистого протеза. Именно благодаря этим путям инфицирования больные с наличием гангрены, целлюлита, трофических язв, несанированных зубов, бактериальных очагов в мочеполовой системе подвергаются особой опасности развития инфекции протеза. Микробиологические исследования выявили бактерии в тромбах из полости аневризматического мешка и са-

182

мой стенке аневризмы. Высказываются предположения о возможной

Существующие методы лечения инфекции протеза в аортальной позиции ниже почечных артерий направлены на:

—удаление источника инфицирования;

—санацию всех гнойных очагов;

—предотвращение ишемии нижних конечностей. Основной

методикой лечения является удаление инфицированного протеза, однако последнее время появляются сообщения и о возможности консервативного лечения инфекции аортальных протезов (Pistolese О.

R. et al., 1997 г.).

Ложные аневризмы анастомозов считаются одним из наиболее частых осложнений, связанных с имплантацией синтетического протеза. Наиболее часто ложные аневризмы возникают в зоне дистальных анастомозов с бедренными артериями. Реже возникают ложные аневризмы аортальных анастомозов, частота которых, по последним литературным данным, колеблется от 0,6 до 5,9%

(Покровский А. В. и др., 1994 г.; Hagino R. Т. et al., 1993 г.;

Sciannameo F. et al., 1993 г.; Hoed P. Т., Veen H. F., 1992 г.;

Hallett J. W. et al., 1997 г.; Broek N. Th., Eikelboom В. С., 1997 г.) в

сравнении с бедренными анастомозами— от 6 до 44%. Причинами образования ложных аневризм анастомозов считаются:

1)инфекция;

2)дегенерация сосудистой стенки;

3)протяженная эндартерэктомия в зоне анастомоза;

4)несоответствие упругоэластических свойств протеза и -аор

тальной стенки, приводящее к повышенным механическимна пряжениям в зонах анастомозов;

5)артериальная гипертензия;

6)деградация шовного материала;

раций по поводу окклюзирующих поражений и реже— после АБА. Сроки выявления ложных аневризм колеблются от1 до 336 мес,

составляя в среднем 10 лет (Hallett J. W. et al., 1997 г.).

Единственно возможным методом лечения ложных аневризм является резекция с реконструкцией анастомоза.

Редким, но крайне тяжелым осложнением имплантации протеза является протезная аортокишечная фистула, которая возникает в

0,3—2% случаев всех реконструкций брюшной аорты(Menawat S. S. et al., 1997 г.).

Приведем выписку из истории болезни больного, у которого имел место прорыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку.

Больной С., 58 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, температуру. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38° С. При пальпации живота

При лапаротомии обнаружена аневризма брюшной аорты дистальнее почечных артерий(размер 8х6 см), которая была

кровотечения в стенке аневризмы отмечено два дефекта, которые сообщались с двенадцатиперстной кишкой(размером 2—2 см и 1,5—1 см). Двенадцатиперстная кишка была отведена и изолирована от аневризмы. Произведена резекция аневризмы с боковой пластикой стенки аорты эксплантатом (рис. 65).

Вшитый протез окутан сальником. Затем произведено ушивание дефектов в стенке двенадцатиперстной .кишки Дальнейшее течение операции без особенностей.

Послеоперационный период осложнился перитонитом и почечной недостаточностью, которые явились причиной смерти больного.

184

Рис. 65. Схемы поражения при разрыве аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку и произведенной операции у больного С., 58 лет.

Патогенез развития аортокишечной фистулы малоизучен, однако, основываясь на литературных данных, можно сказать, что имеют значение механические и инфекционные факторы. Предполагается, что петли кишечника припаиваются к аортальным анастомозам (чаще к проксимальным) и образуют единый конгломерат. С течением

времени неинфицированный пульсирующий протез пенетрирует в

аневризмы, которая уже затем пенетрирует в кишечник. Большинство фистул являются аорто-дуоденальными (до 90%).

Фистула может образоваться после операции в сроки от1 дня до