6 курс / Кардиология / Бокерия Л.А. Аневризмы аорты
.pdfПроизведена операция резекции аневризмы брюшн аорты с аортоподвздошным протезированием, вшивании в протез добавочной почечной артерии и с ушиваниемet ща между аневризмой и нижней полой веной. В брюшн полости имелась асцитическая жидкость до 400мл. Am ризма располагалась в инфраренальном отделе и рос/?/ странялась на общие подвздошные артерии (рис. 66, а).
Над ней определялось систолодиастолическое дрол ние. Место соустья было пережато снаружи. После и деления аневризмы аорта и подвздошные артерии бы пережаты. Вскрыт просвет аневризмы, удалены mpOMt тические массы, обнаружен разрыв правой стенки длин 1,5до см. Соустье
ушито изнутри аневризмы(рис. |
66, i Затем |
наложен |
||||
анастомоз |
аорты |
с основной |
браншей< фуркационного |
|||
протеза. Далее произведена эндартер. томия из добавочной |
||||||
левой почечной артерии и импланп ция ее в основную браншу |
||||||
протеза. |
Бранши |
|
бифуркацш |
ного |
протеза |
|
анастомозированы |
с |
общими |
подвздошны |
артериями. |
||
Дрожание |
над нижней |
полой |
веной . исчезДальнейшее |
|||
течение операции без особенностей. |
|
|
|
|||
Послеоперационный |
период |
протекал |
гладко, исча |
отечность нижних конечностей, одышка, уменьшилась i чень. Больной был выписан в удовлетворительном состоян
Рис. 66. Схемы патологии брюшной аорты(а.) и выполнен!- операции (6) у больного М., 66 лет.
Легочные осложнения
Частота легочных осложнений после операций по поводу АБА обусловлена возрастом больных, длительным курением, наличием сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.
В связи с этим следует придавать большое значение анамнезу
больного, |
данным |
рентгенологического |
исследования |
,легких |
|
проводить |
тщательное |
исследование |
функции внешнего |
дыхания. |
|
При этом |
могут быть выявлены снижение объема |
и объемной |
|||
скорости форсированного выдоха за |
счет |
нарушений проходимости |
бронхиального дерева мелкого и среднего калибра.
При достаточно хорошем оснащении клиник целесообразно применение у таких больных высокоинформативного методаис следования вентиляционно-перфузионного процесса в легких с помощью гамма-сцинтиграфии.
Вплане подготовки больных к операции необходимы специальная лечебная гимнастика, массаж грудной клетки, ингаляционная терапия
сбронхолитиками.
Впослеоперационном периоде профилактика легочно-сер-дечной
недостаточности |
достигается |
только |
путем |
самой |
тщательной |
санации трахеобронхиального дерева, проведения по показаниям |
|||||
регулярных |
бронхоскопий, |
ранней |
активизацией |
больных, |
|
применением аэрозольных ингаляций. |
|
|
|
9. Профилактика осложнений
По мнению .А В. Покровского (1992 г.), оперировавшего 130 больных, в снижении летальности, которую ему удалось уменьшить до 5%, основную роль играют следующие факторы:
—сокращение числа бифуркационных шунтирований (линейное в 3,5 раза чаще);
—применение аутогемотрансфузии с помощью аппарата«Гемонетикс» (США) с возвратом эритроцитарной массы(при этом переливание донорской крови не превышало480 мл; благодаря реинфузии отмытых эритроцитов не наблюдаются нарушения со стороны функции почек);
188
— для снижения риска операции целенаправленное проведение защиты миокарда нитратами и неотоном. При адекватной инфузионной терапии и комплексной кардиальной терапии за последние3 года процент кардиальных осложнений снизился в 2 раза.
Результаты по хирургическому лечению аневризм брюшной аорты, полученные нами при подведении итогов собственной работы к 1994 г., представлены в таблицах 26, 27.
Таблица 26
Причины летальности у больных с неосложненной формой АБА
Причины смерти |
Летальность |
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1975-1982 гг. |
1983-1993 гг. |
|
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
Летальность Причины смерти 1975-1982 гг. 1983-1993 гг. Всего абс. % абс. %
Сердечная недостаточность 7 |
5,9 4 |
4,8 11(5,4%) |
Кровотечение |
|
|
из проксимального анастомоза 5 |
4,2 |
5 (2,5%) |
Полиорганная недостаточность 2 |
1,7 |
- 2 (0,99%) |
Тромбоэмболия легочной |
|
|
артерии 1 |
0,8 |
1 (0,5%) |
Почечная недостаточность 1 |
0,8 |
1 (0,5%) |
Сепсис 1 |
0,8 |
1 (0,5%) |
Итого ... 17 |
14,4 4 |
4,8 |
|
|
|
Таблица 27
Удельный вес умерших больных с неосложненной формой АБА среди всех умерших после операции
Причина смерти |
Число |
Удельный вес, % |
|
больных |
|
|
|
|
Сердечная недостаточность 11 52,4 |
|
|
Кровотечение 5 23,8 |
|
|
Полисистемная недостаточность 2 9,5 |
|
|
Тромбоэмболия легочной артерии 1 4,8 |
|
|
Почечная недостаточность 1 4,8 |
|
|
Сепсис 1 4,8 |
|
|
Всего ... 21 100,0 |
|
|
189
В период 1994—1999 гг. на 103 операции по поводу аневризм брюшной аорты нам удалось снизить летальность 0,97%до (1 больной умер на3-й сутки после операции от острой сердечной недостаточности). Вероятно, удерживать такие показатели в дальнейшей работе нам будет трудно, однако бесспорным является факт, что современные подходы по профилактике осложнений со стороны жизненно важных органов позволяют достичь хороших результатов в плановой хирургии аневризм брюшной аорты.
С нашей точки зрения, к основным факторам снижения частоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной летальности относятся следующие:
—накопление опыта хирургического лечения АБА;
—тщательное изучение, планомерное и целенаправленное
выявление |
основных |
описанных |
факторов |
риска(сосудисто- |
|
мозгового, коронарного, легочного |
и |
почечного) и |
их устранение |
||
медикаментозным или оперативным путем; |
|
||||
— выработка алгоритма |
этапности хирургического лечения |
||||
больных с мультифокальным атеросклерозом; |
|
—оптимальный выбор хирургического доступа и тактикина ложения анастомозов;
—пред- и интраоперационное изучение центральной и пери-
ферической гемодинамики у больных с |
АБА |
и |
соответствующая |
||||||
тактика ведения их как во время, так и после операции; |
|
|
|
|
|||||
— целенаправленное |
выявление и«агрессивный» |
подход |
к |
||||||
оперативному лечению АБА малых размеров в асимптомной стадии |
|||||||||
заболевания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
За период 1975—1993 гг. число |
оперированных |
больных |
с |
-ти |
|||||
пичной картиной АБА, протекавшей с болевым симптомокомп-лексом, |
|||||||||
составило 111 (54,9%) против 91 (45,1%) |
оперированного |
|
с |
||||||
асимптомной |
и |
безболевой |
формой |
заболевания. Однако |
|
в |
|||
последнее десятилетие, благодаря |
целенаправленному скри-нингу |
||||||||
больных с малыми размерами АБА, повышению «агрессивности» в |
|||||||||
отношении |
показаний |
к оперативному |
лечению |
и |
стремлению |
||||
оперировать их именно в безболевой |
стадии |
заболевания для |
|||||||
снижения летальности, число больных, оперирован- |
|
|
|
|
|||||
190 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных в этой стадии, составило более половины всех оперированных — 40,7% против 51,2% оперированных за период с1975 по 1982 г., а в
болевой стадии — соответственно 48,8 и 59,3%. |
|
|||
За последний |
период работы(1994-1999 |
гг.) на 103 опери- |
||
рованных |
больных |
удалось достичь нулевой летальности при |
||
безболевой |
форме |
заболевания |
и умер1 больной из 58 опериро- |
|
ванных с болевой формой аневризмы брюшной аорты. |
||||
С нашей точки зрения, наряду с увеличением опыта хирургичес- |
||||
кого лечения больных с АБА |
именно этот |
фактор— стремление |
оперировать больных в асимптомной и безболевой стадии заболевания и, следовательно, при более малых размерах АБА— в значительной степени позволил снизить в последнее десятилетиепо слеоперационную летальность больных с асимптомной и безболевой формой АБА до 2,3%, а затем и до 0 против 8,3% за период с 1975 по 1982 г. Аналогичная тенденция к снижению летальности отмечается и в группе больных с болевой формой .АБАПроцент летальности снизился с 18,6 до 7,3% и далее до 1,7%.
В завершение работы хотелось бы подробнее рассмотреть некоторые моменты операции, так как именно они нередко решают ее успех, уменьшая травматичность, кровопотерю и ненужные манипуляции и сокращая время операции.
При рассечении заднего листка брюшины необходимо избежать
бесконтрольного травмирования |
нижней |
брыжеечной |
.веныОна |
|
должна быть смещена или перевязана и пересечена под контролем. |
||||
Весьма осторожного выделения |
требует |
левая |
почечная, |
вена |
распластанная на аневризматическом мешке. Лучше мобилизовать и перевязать гонадную ветвь, впадающую в почечную по нижней
поверхности, |
а |
также |
в ряде |
|
случаев, при |
необходимости, и |
||
надпочечниковую |
ветвь |
для |
отведения |
вены |
в |
каудальном |
||
направлении. Если, несмотря на мобилизацию левой почечной вены и |
||||||||
ее отведение, выделение интактного сегмента проксимальной аорты |
||||||||
затруднено, вена на сосудистых зажимах может быть пересечена |
||||||||
временно, |
а |
после |
наложения |
прокси-мального |
|
анастомоза |
||
восстановлена. |
|
|
|
|
|
|
|
|
С целью |
предупреждения ранения ретроаортально располо- |
|||||||
женных поясничных вен можно применять специальный маневр — |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
191 |
аорту осторожно обходят пластиковым или резиновым катетером, |
|
||||||||||
который |
одет |
|
на |
браншу |
сосудистого . зажимаЭтот |
мало- |
|
||||
травматичный прием позволяет надежно пережать проксималь-ный |
|
||||||||||
сегмент аорты выше мешка. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Следует с большой осторожностью выделять общие подвздошные |
|
||||||||||
артерии, так как они интимно сращены с одноименными венами. |
|
||||||||||
Выделяют только переднюю и боковые их поверхности, которые |
|
||||||||||
пережимают |
прямыми |
сосудистыми |
зажимами. Если |
общие |
|
||||||
подвздошные артерии |
поражены |
и анастомозы |
бифуркационного |
|
|||||||
протеза будут накладывать с наружными подвздошными артериями, |
|
||||||||||
внутренние подвздошные артерии не выделяют. Проще ушить или |
|
||||||||||
проксимальный и дистальный отрезки артерий, или устье внутренней |
|
||||||||||
подвздошной артерии изнутри. При интимном сращении нижней полой |
|
||||||||||
вены со |
стенкой |
аневризмы |
внутримешковый |
метод |
достаточно |
|
|||||
надежно избавляет оператора от ее ранения, но необходимо быть |
|
||||||||||
максимально |
внимательным |
при |
подготовке |
|
места |
для |
|||||
проксимального и особенно дистального анастомоза |
в |
области |
|
||||||||
бифуркации. При поперечном рассечении передней и правой боковой |
|
||||||||||
стенки аорты возможно ранение наружной подвздошной артерии в |
|
||||||||||
области ее бифуркации. При ранении вены на нее не накладывают |
|
||||||||||
зажимы, кровотечение останавливают путем прижатия тупфером или |
|
||||||||||
специальными зеркалами. Наложение швов нецелесообразно до |
|
||||||||||
момента пережатия аорты и рассечения мешка. Обычно после этого |
|
||||||||||
место ранения становится лучше видимым и может быть быстро и |
|
||||||||||
адекватно ушито. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особое внимание следует уделить венозным аномалиям: ре- |
|
||||||||||
троаортальному |
расположению |
левой |
почечной |
, |
веныранение |
|
|||||
которой возможно при выделении шейки аневризмы, |
также ве- |
|
|||||||||
нозному кольцу левой почки, удвоенным нижним полым венам. |
|
|
|
||||||||
Артериальное кровотечение возможно из аорты, поясничных, |
|
||||||||||
нижней брыжеечной, подвздошных артерий, анастомозов и протеза. |
|
||||||||||
Обычно |
основные |
трудности |
возникают при |
выделении |
шейки |
|
аневризмы, когда вероятно ранение пары поясничных артерий. Для того чтобы избежать этого осложнения, выделяют аорту как можно ближе к почечным артериям, так как пояснич-
192
ные артерии здесь отсутствуют. Значительное кровотечение может возникнуть при проходимых поясничных артериях в тех случаях, когда
в аневризматическом мешке нет |
обычного тромбоза. Они должны |
быть надежно ушитыZ-образными |
швами, иногда на прокладках, |
поскольку стенка аорты в этих местах крайне де-генерирована и обычные швы прорезаются. Если в области устья имеется кальциноз, производят эндартерэктомию и декальцинацию и лишь затем ушивают устья поясничных артерий. После пуска кровотока по протезу следует обязательно проверить гемо-стаз из поясничных артерий, так как
коллатеральный кровоток увеличивается. |
|
|
|
При наложении |
проксимального |
анастомоза по |
задней его |
поверхности возможно |
прорезывание |
стенки аорты. При |
развитии |
такого осложнения следует немедленно пересечь аорту и наложить адекватный анастомоз обычным обвивным швом. При необходимости проводят коррекцию прорезанных швов дополнительными швами на прокладках из тефлона.
Кроме того, могут возникать следующие сложности:
1. Высоко расположенная проксимальная граница аневризмы, при
которой |
пережатие |
аорты |
затруднено, поэтому следует более |
||
обычного мобилизовать левую почечную вену или временно пересечь |
|||||
ее для адекватного обнажения шейки мешка и пережатия аорты ниже |
|||||
или выше почечных артерий. При последнем варианте почечные |
|||||
артерии |
должны |
быть |
выделены, пережаты зажимами, после |
||
наложения |
проксимального |
анастомоза |
необходимо |
проверить |
наличие ретроградного кровотока в них, почечной кровью замочить протез. На момент проверки проксимального анастомоза почечные артерии должны быть пережаты для профилактики эмболии. Затем протез пережимают ниже почечных артерий и восстанавливают антеградный кровоток в почках, после чего протезирование аорты идет по обычной схеме.
2. Воспалительный процесс в стенке аневризмы и окружающих тканях и органах, встречающийся не столь редко— в 10% случаев
(Wolker, 1972 г.; Goldstoyn, 1978 г.). Обычно в воспалительный конгломерат вовлечены двенадцатиперстная кишка, нижняя полая и левая почечная вена. Наличие воспалительно-
193
го процесса хорошо |
видно по белесоватой отечной стенке - анев |
|
||||
ризмы. Не надо стремиться выделить стенку аорты и вовлеченные в |
|
|||||
процесс подвздошные артерии. Единственной целью должно стать |
|
|||||
деликатное, осторожное выделение проксимальной аорты. После |
|
|||||
пережатия |
аорты полость аневризмы вскрывают продольно, так |
|
||||
чтобы |
вместе |
со |
стенкой |
отошли |
латерально |
вправо |
двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена, а влево — нижняя |
|
|||||
брыжеечная |
артерия. |
Подвздошные артерии не пережимают, |
|
|||
ретроградное давление восстанавливают с помощью катетера Фолея. |
|
Если выделить шейку аневризмы невозможно, аорту выше пережимают специальным аортальным крючком и в ее центральный просвет также вводят необходимого диаметра баллонный катетер Фолея.
3.Подковообразная почка и аневризма брюшной аорты—
подобный вариант отмечается довольно редко. При этом, если аневризма достаточно мала, возможна ее резекция, но с обязательным до- и интраоперационным изучением кровоснабжения почки.
При больших размерах аневризмы для сохранения дис-тального сегмента аорты, где отходят устья почечных артерий к среднему ее отделу, можно накладывать шунт к подвздошным или бедренным артериям. Если возможно разделение перешейка подковообразной почки, то его производят с максимальной осторожностью с целью сохранения мочевыделительной системы.
4.При наличии проходимой нижней брыжеечной артерии и дополнительной почечной артерии в зоне резекции аневризмы необходима их имплантация в протез по методу Карреля— на площадке из стенки аорты.
5.Ранение мочеточников, профилактика которого включает
предоперационное |
обследование |
и |
детальное |
изучениевнут |
ривенных урограмм, которым многие не придают большого значения,
иизучение особенностей положения мочеточников.
6.Расслаивающая аневризма нисходящей аорты(радикальная операция по поводу этой патологии аорты описана выше) — если она не была диагностирована(экстренность ситуации или отсутствие
ангиографических данных) и хирург сталкивается с данным вариантом аневризматического расширения аорты,
194
схема операции должна быть следующей: проксимальный анастомоз протеза накладывается с обоими просветами аорты, а дис-тальный анастомоз направляет кровоток по истинному руслу. Это обычно имеет место на уровне подвздошных артерий. Про-ксимальная фенестрация при этом должна быть корригирована вторым этапом.
Не |
следует |
расширять |
оперативное |
вмешательство, так |
как |
особенности операции при данной патологии совершенно различны. |
|
Заключение
За последние три десятилетия количество операций по поводу аневризм брюшной аорты резко возросло за счет увеличения общей продолжительности жизни, прогрессирования атеросклероза, создания и усовершенствования новых неинвазивных методов ультразвуковой диагностики и изменения хирургической тактики в
отношении АБА — от выжидательной к более активной |
и даже |
||
«агрессивной». |
|
|
|
Доказано, что |
послеоперационная |
летальность |
зависит от |
размеров оперируемых аневризм: 2,4% при аневризме менее 7 см в |
|||
диаметре, 5,2% — |
при аневризмах большего диаметра. Именно |
поэтому выжидательная тактика считается в настоящее время
обоснованной |
только |
при выявлении аневризм менее4 см в |
||||
диаметре и тогда, когда длительность жизни больного из-за тяжести |
||||||
сопутствующих заболеваний составляет 1,5—2 года. |
|
|||||
Операционная |
смертность |
при |
осложненных |
аневризмах |
||
брюшной аорты колеблется в пределах30—60% и ниже в тех |
||||||
клиниках, где имеется большой опыт хирургического леченияне |
||||||
осложненных аневризм данной локализации, |
также |
детально |
||||
отработана |
тактика |
анестезиологического |
|
пособия, применения |
||
аутоинфузии крови, перитонеального диализа в послеоперационном |
периоде.
Большую роль в улучшении непосредственных результатов
хирургического |
лечения |
этих |
аневризм |
играет |
своевременное |
выявление гемодинамически |
и |
клинически |
значимых |
сочетанных |
поражений сонных, коронарных артерий и артерий брюшной аорты и их коррекция.
195
Благодаря именно этим новым достижениям в хирургии аневризм брюшной аорты улучшились отдаленные результаты. Если в группе неоперированных АБА к 10-му году после установления заболевания погибают 100% больных, то при оперативном лечении как неосложненных, так и осложненных форм патологии выживают до 35—42% оперированных больных.
Прогресс в диагностике и хирургическом лечении аневризм брюшной аорты позволяет распространить опыт ведущих клиник и центров сосудистой хирургии в сосудистых центрах многих стран.