6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_беременных_Пристром_А_М_

на курс лечения больные получали более 30 лекарств, нередко не совместимых между собой.

Критерии начала антигипертензивной терапии при преэклампсии.

Единой точки зрения по вопросу начала антигипертензивной терапии при ПЭ не выработано. Не все исследователи признают необходимость применения антигипертензивных препаратов, считая, что такая терапия может ухудшать перинатальный прогноз, однако большинство мнений все же склоняется в пользу проводимого лечения.

Существует несколько точек зрения – когда начинать антигипертензивную терапию:

1.Одни исследователи считают, что при отсутствии выраженных нарушений со стороны сосудов головного мозга матери и АД ниже 160/100

ммрт. ст. не обязательно назначать антигипертензивную терапию.

2.Другие в качестве критерия предлагают использовать только уровень ДАД. Показанием к проведению медикаментозного лечения может служить ДАД 105-110 мм рт. ст. и выше (но не рекомендуется снижать менее 90 мм рт. ст.). Хотя есть точка зрения, что начинать лечение с антигипертензивной терапии, ухудшающей органный кровоток, необходимо лишь в ситуациях, когда ДАД приближается к уровню 130 мм рт. ст., угрожающему матери нарушением ауторегуляции мозгового кровотока.

3.Третьи в качестве показания к началу лечения рассматривают значение среднего АД, превышающее 125 мм рт. ст. (но при этом оно не должно быть ниже 105 мм рт. ст.).

Внастоящее время большинство исследователей считают, что АД необходимо экстренно снижать, если его уровень превышает 180/110 мм рт. ст., поскольку это предотвращает риск развития материнских и фетальных осложнений [167, 299].

К сожалению, на сегодняшний день нет критериев оптимального уровня АД, до которого его необходимо снижать при ПЭ. Снижение АД не должно быть слишком быстрым и слишком интенсивным, чтобы не вызвать нарушения маточно-плацентарного кровотока и в целом состояния плода. Одними учеными признается, что оптимальным для развития плода является уровень ДАД в пределах от 90 до 100 мм рт. ст. Снижение ДАД ниже 90 мм рт. ст. сопряжено с увеличением перинатальной смертности. Другие придерживаются точки зрения, что рациональным как в предотвращении развития тяжелой материнской АГ, так и поддержании достаточного кровотока плода, считается достижение САД 120-140 мм рт. ст. и ДАД 80-90 мм рт. ст. При дальнейшем снижении ДАД (ниже 80 мм рт. ст.) развивается угроза гибели плода и маточно-плацентарной апоплексии. Есть мнение, что опасна не величина АГ, а те осложнения, которые могут возникать в связи с резкими колебаниями АД,

71

что и является причиной смерти плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Антигипертензивные препараты, применяемые при преэклампсии.

При развитии критического повышения АД более 180/110 мм рт. ст., а также при появлении у женщин таких симптомов ПЭ, как головная либо абдоминальная боль, гиперрефлексия, для снижения материнских осложнений может потребоваться быстрое и выраженное снижение АД, которое достигается, как правило, внутривенным введением препаратов. Такое контролируемое снижение АД уменьшает риск кровоизлияний в мозг у матери, но не безопасно для плода. В исследованиях было показано, что безопасным для плода является снижение САД на 20-30 мм рт. ст. и ДАД – на 10-15 мм рт. ст от исходного.

Для быстрого контроля за АД в многочисленных исследованиях применялись различные препараты. Эффективное снижение АД наблюдалось при парентеральном использовании гидралазина [68], лабеталола [68], клонидина [184] диазоксида [94], а также оральном [170], либо сублингвальном приеме нифедипина [159].

В настоящий момент для неотложного лечения тяжелой ПЭ рекомендуется внутривенное введение лабеталола или пероральный прием метилдопы или нифедипина, а внутривенное введение гидралазина больше не используется в связи с большой частотой пренатальных осложнений [293].

Последующая антигипертензивная терапия также является предметом обсуждения. Так, если удалось снизить АД ниже 180/110 мм рт. ст., по дальнейшей тактике ведения существуют различные точки зрения. Одни считают, что необходимо продолжать антигипертензивную терапию оральными препаратами, поскольку АД у беременных с ПЭ лабильно, и в дальнейшем могут быть резкие его подъемы, кроме того, применяемые артериолярные вазодилататоры улучшают перфузию внутренних органов. Другие полагают, что такая терапия не требуется, так как кратковременный подъем АД (обычно в течение нескольких дней, реже нескольких недель) существенно не повышает риск для беременной, а перфузия плода, зависящая от уровня АД, будет снижена, к тому же, контроль АД не позволит оценить тяжесть или прогрессирование ПЭ.

И хотя на сегодняшний день нет данных, которые смогли бы окончательно прекратить дебаты на эту тему, однако возобладали позиции тех исследователей, которые рекомендуют использовать антигипертензивные препараты для поддержания АД ниже 150/95 мм рт. ст. [167, 299].

Среди лекарственных препаратов, продемонстрировавших свою безопасность и эффективность для последующего контроля АД при ПЭ, наиболее приемлемыми оказались: окспренолол [161], метилдопа [252],

72

клонидин [138], лабеталол [216], празозин [117] и таблетированный нифедипин [223]. В исследовании М.Н.Негматуллаевой с соавторами [29] было показано, что применение амлодипина при ПЭ способствовало нормализации АД, восстановлению системы кровообращения матери и плода, а также улучшению исходов для новорожденных – частота их патологии уменьшилась с 20,4% до 8,4%, а частота оперативного родоразрешения снизилась в группе беременных с ПЭ с 30,1% до 11,2%.

Ингибиторы ангиотензинпрвращающего фермента при беременности не используются, так как могут вызывать почечную недостаточность либо гибель плода [108], тогда как по некоторым данным каптоприл и эналаприл могут быть использованы после родов, поскольку появляются в грудном молоке только на короткое время. Нецелесообразно также назначать диуретики, особенно у беременных с клиникой ПЭ, за исключением случаев развития отёка мозга, лёгких и острой почечной недостаточности.

Низкие дозы допамина в лечении тяжелой преэклампсии. Некоторые женщины с ПЭ имеют очень низкий диурез, что является причиной многих осложнений. Лекарственные препараты, стимулирующие диурез, могут оказаться полезными в данном случае. Применение низких доз допамина в стимуляции диуреза изучалось в одном исследовании у 40 беременных с тяжелой ПЭ. Причем, сначала этот препарат был изучен у небеременных женщин с олигурией [285].

Тромбопрофилактика. До недавнего времени считалось нецелесообразным беременным с ПЭ назначать препараты, влияющие на гемостаз, а именно антитромбоцитарные средства и гепарин, поскольку они не давали существенного положительного эффекта, а процессы, на которые они воздействуют, являются компенсаторным следствиям нарушения функции эндотелия. Тем не менее, в настоящий момент у беременных с ПЭ было выявлено повышение риска тромбоэмболических осложнений, что диктует необходимость применения гепарина. Поэтому в настоящее время появились рекомендации во время беременности женщинам с ПЭ использовать нефракционированный гепарин в дозе по 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно, а после родов – низкомолекулярные гепарины [253].

5.3.9 Осложнения преэклампсии

Основные осложнения у матери, связанные с ПЭ, касаются поражения центральной нервной системы (судороги, кровоизлияние в мозг, головная боль, гемиплегия, зрительные расстройства), почек (двухкратное увеличение перинатальной смертности и почечная недостаточность), ССС (отек легких, преэкламптическая кардиомиопатия), развитием HELLP-синдрома. Для плода наибольшую опасность представляют отслойка плаценты с ДВС-синдромом,

73

выраженная ЗВРП (в 30-80% случаев), гипоксемия, ацидоз. Частота указанных осложнений зависит от сроков беременности на момент начала ПЭ, наличия или отсутствия ассоциированных осложнений, тяжести ПЭ и качества оказания медицинской помощи. Так, у женщин с легкой ПЭ, находящихся под тщательным наблюдением, риск развития судорог составляет 0,2%, отслойки плаценты – 1%, смерти плода или неонатальной смерти – менее 1%. Частота задержки роста плода колеблется от 5 до 13%, преждевременных родов – от 13 до 54%, в зависимости от сроков беременности на момент начала и наличия или отсутствия протеинурии. В то же время при развитии ПЭ ранее 34-й недели беременности материнская и перинатальная заболеваемость и смертность значительны.

BM.Sibai [270] приводит данные о частоте развития осложнений при ПЭ (таблица 13).

Таблица 13 – Частота развития осложнений преэклампсии

По информации Департамента здоровья Великобритании ведущую причину материнской смертности (60%) от ПЭ представляет мозговой инсульт [128], риск возникновения которого у матери существенно увеличивается, если среднее гемодинамическое АД превышает 140 мм рт. ст. [221].

5.3.10 Профилактика преэклампсии

Во многих исследованиях в области генетических и молекулярных механизмов ПЭ делается упор на необходимость разработки эффективных методов профилактики этого осложнения беременности.

Ацетилсалициловая кислота (АСК). Небольшие дозы АСК (60-80

мг/сут) подавляют синтез тромбоксана А2, что, в свою очередь, повышает соотношение простациклина к тромбоксану и способствует расширению сосудов. Известно также, что низкие доза АСК снижают агрегацию

74

тромбоцитов, что может оказать позитивный эффект на предполагаемые патологические механизмы ПЭ. До настоящего времени не имеется официального решения о соотношении «риск-польза» в отношении профилактики и лечения преэклампсии низкими дозами АСК.

Небольшие выборочные исследования, проводимые в 80-х годах, указывали на то, что низкие дозы АСК положительно влияют на женщин с риском развития ПЭ. Однако, современные случайные выборки с контрольными группами, включающими тысячи женщин в США и Европе, показали небольшой эффект от приема низких доз АСК в профилактике ПЭ с низким риском данной болезни [123].

Оценка применения АСК в низких дозах (60-120 мг/сут), проведенная в больших рандомизированных клинических исследованиях, не дала обнадеживающих результатов. Однако недавно проведенный метаанализ из 39 исследований, включавших 30563 женщины, показал, что АСК снижает, как риск развития ПЭ – на 15% (32 исследования 29311 женщин), так и риск гибели ребенка – на 14% (30 исследований, 30093 женщины). Для того чтобы предотвратить один случай ПЭ у матери, необходимо было пролечить 100 женщин, а для того чтобы предотвратить один случай перинатальной смерти –

250 [133].

Э.Б.Бандеевой и О.С.Филипповым [59] предложен способ профилактики ПЭ, заключающийся в одновременном назначении малых доз АСК и омега3- полиненасыщенных жирных кислот (ω3-ПНЖК), что у беременных с высоким риском развития ПЭ привело к снижению риска ее развития, нормализации гемостазиологических параметров, улучшению реологических свойств крови, снижению частоты перинатального поражения плода.

Несмотря на одно исследование о небольшом повышении уровня отслойки плаценты у женщин, пролеченных АСК, малые дозы препарата считаются безопасными для матери и плода. В современных рекомендациях считается целесообразным назначение малых доз АСК для профилактики ПЭ в течении беременности только тем женщинам, у которых имеется высокий риск возникновения данной болезни [240].

Кальций. Рациональное добавление кальция для профилактики ПЭ описано в некоторых исследованиях, в которых отмечается, что прием кальция приводит к повышению активности гормона паращитовидной железы, а также к повышению реактивности гладкой мускулатуры сосудов. Отмечалась польза добавок кальция в профилактике АГ у небеременных женщин. В одном крупном южно-американском исследовании у беременных была показана польза применения добавок кальция в предотвращении развитии ПЭ [113]. Подобные результаты также были получены в крупном Австралийском исследовании [112] и в мета-анализе 14 клинических выборок беременных

75

женщин [86], хотя и не было установлено какого-либо влияния на перинатальную смертность, ЗВРП или преждевременные роды. В тоже время в исследовании R.J.Levine с соавторами [305], включавшем 4589 первородящих женщин, не выявили эффективности добавок кальция (2 г/сут в перерасчете на чистый кальций) в профилактике ПЭ. Дополнительное назначение кальция существенно не влияло на частоту развития ПЭ, преждевременных родов, а также массу детей при рождении.

Вместе с тем в недавно завершенном исследовании, проведенном ВОЗ, показана положительная роль дополнительного назначения препаратов кальция беременным, которые его недополучают [321]. Похожие результаты были получены в метаанализе, выполненном GJ.Hofmeyr с соавторами [175], в который было включено 12 исследований (15206 женщин). При использовании добавок кальция по сравнению с плацебо снижался риск развития высокого АД (11 исследований, 14946 женщин, ОР 0,7), регистрировалось снижение риска развития ПЭ (12 исследований, 15206 женщин, ОР 0,48). Эффект был наиболее выраженным у беременных с высоким риском развития ПЭ (5 исследований, 587 женщин, ОР 0,22), а также с низким потреблением кальция с пищей (7 исследований, 10154 женщин, ОР 0,36). Ниже были серьезные осложнения (4 исследования, 9732 женщин, ОР 0,8), особенно среди женщин с высоким риском развития ПЭ и низким содержанием кальция в пище. Материнская смертность анализировалась только в одном исследовании: в группе беременных, принимающих препараты кальция, умерла одна женщина, тогда как в группе плацебо – шесть (однако различия не были статистически достоверными). Риск преждевременных родов (10 исследований, 14751 женщин, ОР 0,81) и перинатальная смертность (10 исследований 15141 новорожденных, ОР 0,89) также достоверно не различались.

Таким образом, использование добавок кальция до 2 г в сутки может быть целесообразным у беременных с высоким риском развития ПЭ и низким содержанием кальция в пище [175].

Омега3-полиненасыщенные жирные кислоты (ω3-ПНЖК). Результаты применения ω3-ПНЖК, полученных из морских рыб, в профилактике ПЭ не столь убедительны. По результатам мета-анализа 6 исследований с включением 2755 женщин добавка беременным ω3-ПНЖК привела к незначительному удлинению срока беременности на 2-3 дня, уменьшению числа преждевременных родов, а также небольшому увеличению массы новорожденных (на 47 г). Однако эти незначительные эффекты не оказывали влияния ни на риск рождения маловесных детей, ни на риск развития ПЭ. Поэтому включение в схемы профилактики ПЭ у беременных ω3-ПНЖК считается нецелесообразным [204].

76

Таким образом, нужно признать, что на сегодняшний день эффективной профилактики ранней и тяжелой ПЭ нет, как и не существует патогенетической терапии этого осложнения беременности.

5.4 Преэклампсия наложившаяся на хроническую артериальную гипертензию

ПЭ наложившаяся на ХАГ – это существующая до беременности экстрагенитальная патология (чаще всего ХАГ), сопровождающаяся дальнейшим повышением АД и экскрецией белка с мочой более 0,3 г/сутки после 20 недели беременности.

В настоящее время накоплено достаточно данных о том, что ПЭ может развиться у женщин, имевших до этого ХАГ, и что прогноз для матери и плода в данном случае хуже, чем при каждом из этих заболеваний в отдельности.

Дифференциальный диагноз между ПЭ, наложившейся на ХАГ, и утяжелившейся ХАГ сложен, поскольку отсутствуют четкие признаки присоединения ПЭ. Подозрение на ПЭ, наложившуюся на ХАГ, требует более пристального наблюдения за беременной и решения вопроса о родоразрешении.

Диагноз ПЭ, наложившейся на ХАГ, наиболее вероятен в следующих ситуациях:

•протеинурия (0,3 г/сут белка и более) впервые возникает после 20-й недели беременности (впервые возникшая протеинурия) у беременной с ХАГ без протеинурии в ранние сроки беременности (до 20 недель);

•резкое увеличение протеинурии после 20-й недели беременности у пациентки с ХАГ и протеинурией до 20 недель беременности;

•резкое повышение АД у женщин, у которых до 20-й недели беременности АД легко контролировалось;

•тромбоцитопения менее 100000/мл;

•увеличение уровней АЛТ и АСТ.

ПЭ очень редко присоединяется к ХАГ в течение первого триместра беременности (что, как правило, имеет место при трофобластической болезни (hydatidiform mole, hydrops fetalis)) и диагностируется благодаря результатам исследования уровня человеческого β-ХГ и УЗИ. В основном это происходит во второй половине беременности. По данным ряда авторов [53, 67], ПЭ различной тяжести развивается у 36% беременных с АГ. Некоторые исследователи [8, 9] указывают на более высокую частоту присоединения ПЭ у женщин с АГ – в 86% случаев. По данным P.Vigil-De Gracia с соавторами [312] ХАГ наблюдалась у 72% женщин с повышенным АД после 20-й недели беременности, причем у трех четвертей из них развилась ПЭ.

77

5.5 Эклампсия

Эклампсия характеризуется развитием судорог (локальных или генерализованных) на фоне признаков тяжелой ПЭ. Эклампсия встречается приблизительно в 1 случае на 2000 родов в развитых странах [131]. В развивающихся странах частота эклампсии наблюдается чаще, составляя 1 случай на 100-700 родов [266]. Эклампсия является причиной ухода из жизни 50000 молодых женщин ежегодно на нашей планете [190]. В США – одной из наиболее благополучных в этом отношении стран – эклампсия осложняет 0,5- 2% ПЭ, материнская летальность составляет 1%, а перинатальная – 12% [257]. Необходимо помнить, что одно из наиболее грозных осложнений ПЭ – эклампсия может появляться у беременных не только при высоком, но и при умеренном повышении АД, а также может быть после родов [131].

Патогенез эклампсии остается предметом спора, его связывают как с коагулопатией и отложением фибрина, так и с гипертензивной энцефалопатией. Наиболее частой причиной развития судорожного синдрома является спазм сосудов головного мозга, который резко снижает ауторегуляцию мозгового кровотока в условиях АГ. Отёк мозга, как правило, развивается вторично, хотя многие исследователи его считают ведущим синдромом эклампсии. Важно отметить, что такие предположения диктуют неправильную тактику ведения женщин с эклампсией, заключающуюся в назначении мочегонных препаратов. Это часто является причиной материнской смертности, так как на фоне тяжёлой гиповолемии назначение диуретических препаратов способствует развитию тубулярного некроза почек и развитию острой почечной недостаточности.

Прижизненная томография и посмертная аутопсия головного мозга наглядно продемонстрировали первичность кровоизлияний в коре и подкорковых структурах с ишемическим размягчением головного мозга [119].

Фазы эклампсического приступа:

1.Продромальная – длится 10-20 секунд, глаза вращаются или смотрят пристально, возможны сокращения мышц лица и рук, теряется сознание;

2.Тоническая – длится 20-30 секунд, мышцы становятся твердыми и неподатливыми, спазмы диафрагмы, прекращается дыхание, слизистые оболочки губы и конечности синеют, спина может изогнуться, зубы стиснуты, глаза выпучены;

3.Клоническая – длится 1-2 минуты, сильное сокращение мышц, усиленное выделение слюны, пена изо рта, дыхание затрудненное, может вдыхать слюну, лицо налито кровью, может прикусить язык;

4.Коматозная – продолжается минуты или часы в зависимости от индивидуальных особенностей, шумное и быстрое дыхание, лицо распухшее, но не посиневшее.

78

Период разрешения – судороги прекращаются, происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена, часто с примесью крови, дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, развивается состояние постэклампсической комы той или иной продолжительности, разрешающееся, при благоприятном исходе восстановлением сознания. После приступа развивается амнезия. Поэтому если припадок произошел в отсутствие окружающих, то иногда о нем могут свидетельствовать только физические травмы (ушибы, прикушенный язык) и имеющаяся к моменту осмотра кома.

Учитывая риск появления судорог и их влияние на заболеваемость и смертность, следует уделять большое внимание состоянию центральной нервной системы.

Профилактика судорог должна проводиться всем беременным с тяжелой формой ПЭ при поступлении в больницу, а также в течение всего периода наблюдения, во время и в течение последующих 12-24 часов после родов. Исследования показали, что наиболее приемлемым препаратом для профилактики и лечения эклампсии является сульфат магния, так как он обладает наибольшей эффективностью в сравнении с другими противосудорожными препаратами и не вызывает серьезных осложнений у плода [118, 135, 208].

Таким образом, гипертензивные расстройства в период беременности, характеризуясь высокой частотой встречаемости, имеют важные особенности течения. Наблюдение за беременными женщинами с повышенным АД требует отдельных знаний по вопросам физиологических изменений в период беременности, диагностики артериальной гипертензии, классификаций гипертензивных расстройств, принципов наблюдения и выбора методов лечения, что в целом окажет влияние на исходы беременности и родов.

79

6 Список использованных источников

1.Антиперович, Т.Г. Острая цереброваскулярная патология в период беременности и после родов: ретроспективный анализ случаев материнской смертности / Т.Г. Антиперович, О.А. Пересада, А.В. Астапенко // Мед.

новости. – 2005. – № 1. – С. 88-91.

2.Арджанова, О.Н. Гемодинамика при ОПГ гестозе в процессе лечения клофеллином / О.Н. Арджанова // Проблемы ОПГ гестозов : тез. докл. –

Чебоксары, 1996. – С. 111.

3.Баранова, Е.И. Артериальная гипертензия у беременных / Е.И. Баранова // Артериал. гипертензия. – 2006. – Т.12, № 1. – С. 7-15.

4.Бернхайм, Ж. Беременность и артериальная гипертензия / Ж. Бернхайм // Междунар. семинар по нефрологии. – М., 1995. – Т.1. – С.55-58.

5.Быстрицкая, Т.С. Ранняя диагностика и профилактика ОПГ-гестозов: автореф. дис … д-ра мед. наук / Т.С. Быстрицкая; МЗ СССР, ВНИЦ ОЗМиР.

– М., 1990. – 38 с.

6.Венцковский, Б.М. Поздние гестозы беременных / Б.М. Венцковский, А.А. Ходак // Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. – Киев:

Здоров’я, 2000. – С. 155-190.

7.Вихляева, Е.М. Гестационная артериальная гипертония: клиникоэпидемиологическое исследование / Е.М. Вихляева, О.М.Супряга //

Терапевт. архив. – 1998. – Т. 70, № 10. – С. 29-32.

8.Герасименко, Ю.А. Система автоматизированного скрининга экстрагенитальной патологии ее роль в наблюдении за беременными с артериальной гипертензией / Ю.А. Герасименко // Инструментальные методы исследований во врачебной практике: сб. науч. тр. – Саратов, 1996. –

С.150-152.

9.Гипертензивные нарушения при беременности: Доклад Исследовательской

группы ВОЗ. – Женева: ВОЗ, 1989. – 121 с.

10.Давидович, И.М. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина) / И.М. Давидович, И.А. Блощинская, Т.А. Петричко // Рос. кард. журн. – 2003. – № 4. – С. 197-200.

11.Демин, А.А. Артериальная гипертензия: новая парадигма лечения / А.А. Демин // В мире лекарств. – 2001. – № 1. – С. 8-16.

12.Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии. Национальные рекомендации / А.Г.Мрочек, Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, М.М. Ливенцева, О.С. Павлова, А.М.Пристром. – Минск, 2010. – 52 с

80