6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_беременных_Пристром_А_М_

•Олигогидроамнион или ЗВРП плода по результатам УЗИ

Втаком случае должен быть решен вопрос, либо о пролонгировании беременности, либо об экстренном родоразрешении.

Показания для консервативного ведения женщин с преэклампсией в стационаре:

•Стабильное хорошо контролируемое АД (менее 160/100 мм рт. ст.) при использовании немаксимальной дозы 2 антигипертензивных препаратов

•Протеинурия менее 1 г/сут при альбумине более 20 г/л

•Уровень тромбоцитов более 100000/мл

•Невыраженные изменения у плода

Наиболее значимым фактором, определяющим возможность консервативного ведения беременных, является срок гестации. При достижении 34 недель беременности наличие ПЭ считается показанием к родоразрешению. Если гестационный срок составляет менее 34 недель, то необходимо соотнести материнский и фетальный риск.

5.3.5 Поражение органов и систем при преэклампсии Центральная нервная система. Изменения центральной и

периферической нервной системы могут возникать периодически и быстро исчезать, но в ряде случаев они носят стойкий патологический характер. Проявления со стороны центральной нервной системы включают головные боли и зрительные нарушения, в том числе неясное зрение, скотому и изредка кортикальную слепоту. Иногда могут развиваться очаговые неврологические симптомы. Женщинам с ПЭ, имеющим предшественники судорог, такие как, гиперрефлексия, вазоспазм сетчатки, выпадение полей зрения, транзиторные головные боли, рекомендуется с профилактической целью использовать сульфат магния, который в этом направлении зарекомендовал себя лучше других препаратов. Диазепам в основном используется для купирования судорог, а в их профилактике уступает сульфату магния, особенно за счет меньшего влияния на материнскую смертность [317]. Фенитоин также уступает сульфату магния в профилактике осложнений, поэтому рекомендуется при непереносимости последнего. Вначале используется нагрузочная доза сульфата магния, затем его поддерживающая доза.

Печень. Повреждение печени, сопровождающее ПЭ, может варьировать от мягкого гепатоцеллюлярного некроза с изменением сывороточных ферментов (аминотрансферазы и лактатдегидрогеназы) до угрожающего гемолиза, с высоким уровнем ферментов печени и снижением количества тромбоцитов (HELLP-синдром), и значительного повышения уровня ферментов печени и субкапсулярного кровотечения или разрыва печени. Последний

61

синдром представляет серьезное осложнение беременности и сопровождается высокой материнской заболеваемостью и смертностью.

При оценке функции печени у женщин с ПЭ можно выявить ее раннее нарушение. Появление таких симптомов, как боль в эпигастрии или верхнем правом квадранте живота, часто описываемая как атипичное расстройство пищеварения, у женщин с ПЭ свидетельствует о вовлечении печени и может быть связано с прогрессированием тромбоцитопении или коагулопатии. В ряде случаев подобные боли могут быть вызваны быстрым снижением АД вазодилататорами. Могут развиваться субкапсулярные гематомы и даже разрыв печени. В таких ситуациях требуется экстренное родоразрешение.

Наиболее характерными признаками поражения печени является нарушение ее белково-образовательной и антитоксической функции. Количество белка в плазме крови у беременных с ПЭ значительно снижается, так же как и величина коллоидно-онкотического давления плазмы. Наиболее резко уменьшается содержание альбумина. Гипопротеинемия является не только следствием нарушения белково-образовательной функции печени, но и зависит от потери белка во внеклеточное пространство и выделения его с мочой за счет повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Появление гиперурикемии и возобновление рвоты в III триместре гестации, особенно у женщин с многоплодной беременностью, может быть следствием развития острого жирового гепатоза [92]. В случаях прогрессирования печеночной недостаточности также необходимо экстренное родоразрешение.

Почки. О степени тяжести ПЭ можно судить по нарушению функции почек. Типичное поражение почек при ПЭ – это «гломерулярный эндотелиоз» клубочковых капилляров. Вследствие гипертрофии межкапиллярных клеток, которые сдавливают капиллярную мембрану, клубочки увеличены и отечны. Отмечается увеличение диаметра клубочков с выбуханием гломерулярных окончаний в шейку проксимальных канальцев и различная степень набухания эндотелиальных и мезангиальных клеток. Над и под эндотелиальными клетками наблюдаются отложения фибриноидных частиц.

Объем почечного кровотока и уровень клубочковой фильтрации у больных с ПЭ значительно ниже, а сопротивление почечных сосудов выше, чем у женщин с нормальной беременностью в соответствующем периоде, что ведёт к задержке натрия и избыточного количества жидкости, к возникновению гипоксии почечной паренхимы. Снижение почечного кровотока связано с сужением афферентных артериол. Это приводит к нарушению клубочковых мембран, в результате чего повышается их проницаемость для белка. Уменьшение фильтрационной фракции обычно умеренное (25%) даже в том случае, когда имеются выраженные морфологические изменения. Раньше

62

других страдает концентрационная функция почек. О нарушении азотовыделительной функции почек при ПЭ судят по повышению концентрации мочевины и креатинина в крови. Так как функция почек возрастает во время неосложненной беременности на 35-50%, уровень креатинина при ПЭ может оставаться ниже верхней границы нормы для беременности (0,07 ммоль/л). Прогрессирование поражения почек (креатинин > 0,09 ммоль/л) требует экстренного родоразрешения с контролем АД и жидкости для предотвращения развития острой почечной недостаточности. Это происходит вследствие повреждения клубочков и острого тубулярного некроза, развивается почечная вазоконстрикция, внутрисосудистая гиперкоагуляция, снижается сердечный выброс. Формируется злокачественная АГ, что затем может привести к острой почечной недостаточности. Клиренс уратов уменьшается, приводя к гиперурикемии, которая является важным маркером ПЭ [291], определяющим как потенциальный риск для плода [251], так и являющимся одним из диагностических критериев, поскольку уровень мочевой кислоты в плазме различается у беременных с разными формами АГ [291]. Наиболее частым проявлением поражения почек при ПЭ является также наличие протеинурии [306]. Для определения выраженности протеинурии целесообразно исследование суточной мочи, так как выделение белка в течение суток может значительно варьировать. ПЭ ассоциирована с гипокальциурией, в противоположность повышенному выделению кальция с мочой при нормальной беременности. Параллельно нарастанию тяжести ПЭ снижается суточный диурез.

Рутинное определение мочевой кислоты считается необходимым, так как увеличение мочевой кислоты в течение нескольких дней, как правило, свидетельствует о прогрессировании ПЭ.

Кровь. При ПЭ тромбоциты у матери представлены молодыми и крупными клетками. Тромбоцитопения сопровождает преимущественно HELLP-синдром и тяжёлую ПЭ. Тромбоцитопения разной степени тяжести отмечается почти у 1/3 беременных с ПЭ. Более того, она может на несколько недель «опережать» другие проявления этого осложнения. Причина тромбоцитопении не ясна, считается, что она может быть связана с отложением тромбоцитов на участках поврежденного эндотелия и с развитием иммунологических процессов. Степень тромбоцитопении соответствует степени риска для плода, независимо от тяжести клинического состояния беременной. Нет убедительных данных, что у женщин с тяжелой ПЭ, имеющих выраженную тромбоцитопению, дети также будут иметь низкий уровень тромбоцитов. Чем тяжелее ПЭ, тем более выражено уменьшение количества тромбоцитов. Их уровень менее 100000 клеток/мл свидетельствует о тяжести заболевания, и если такую беременную не родоразрешить, тромбоцитопения

63

будет прогрессировать. In vivo тромбоциты являются активированными, у них повышена экспрессия молекул клеточной адгезии (Р-селектина и CD63), увеличена концентрация β-тромбоглобулина сыворотки и тромбоксана А2 в крови. В дополнение к повышению концентрации циркулирующего тромбоксана А2 тромбоциты больных ПЭ резистентны к действию простациклина. Концентрация ионизированного кальция внутри тромбоцитов при ПЭ повышена по сравнению с таковой при нормально протекающей беременности. Считается также [158], что снижение числа тромбоцитов является признаком генерализованного артериолоспазма и повреждения эндотелия. Тромбоцитопения может отмечаться и при отсутствии выявляемых изменений в системе свертывания. Поэтому анализ на содержание тромбоцитов считается обязательным в рамках общего обследования беременных.

Появление тромбоцитопении обычно свидетельствует о начинающемся ДВС-синдроме. Так как ДВС-синдром может развиваться в течение нескольких часов, в таких случаях обычно рекомендуется экстренное родоразрешение. Тромбоцитопения и удлинение активированного частичного тромбинового времени могут также наблюдаться при антифосфолипидном синдроме.

Сердце. Сердце обычно остается неповрежденным при ПЭ. Изредка сердечная декомпенсация может осложнить течение ПЭ, однако, в большинстве случаев это развивается на фоне предшествующего заболевания сердца.

5.3.6 Плод при преэклампсии

Неонатальная выживаемость для новорожденных с массой тела 500-599 г при рождении в Австралии и Новой Зеландии в 1995 году составила 47%, а для новорожденных с массой тела 600-699 г – 64% [90]. Данный показатель для детей, родившихся в сроке 24-25 недель, составлял 53-70%. Поскольку ранняя ПЭ ассоциируется с неблагоприятными исходами, рекомендуется госпитализация таких беременных в перинатальные центры третьего уровня

[238].

Стабилизация состояния беременной с ранней тяжелой ПЭ может приводить к улучшению плодовых исходов без увеличения материнской заболеваемости [69].

Было опубликовано первое большое рандомизированное контролируемое исследование по применению глюкокортикостероидов (ГКС) у беременных с ПЭ [80]. 218 женщин с тяжелой ПЭ в сроке беременности 26-34 недели были рандомизированы на группы бетаметазона и плацебо. В группе, получаемой ГКС, был ниже риск респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной гибели. Не было отмечено увеличения частоты мертворождений. Поэтому при преждевременных родах (до 34 недель) для

64

ускорения созревания легких новорожденного рекомендуется применение ГКС. Лечение прекращается в течение недели после родов.

Наблюдение за плодом должно быть частью ведения беременных с АГ. Не существует общепринятого оптимального режима мониторинга за плодом. Однако, в большинстве случаев рекомендуется женщинам с ПЭ выполнять УЗИ

идопплер кровотока плода. Многие клиницисты также рекомендуют КТГ [229].

Всвязи с тем, что при ПЭ у беременных часто рождаются дети с низким весом, каждые 2 недели должно выполняться УЗИ для оценки роста плода. Снижение объема амниотической жидкости (обычно связано с ЗВРП) ассоциируется с увеличением риска развития осложнений у плода. Тяжелая ЗВРП с нормальным или повышенным объемом амниотической жидкости и тяжелая ПЭ имеют повышенный риск генетических нарушений у плода. В таких случаях рекомендуется амниоцентез.

Нарушения, выявленые при допплеровском исследовании артерий пуповины, связаны с неблагоприятными перинатальными исходами у беременных с ПЭ и являются показанием для более частых исследований у плода [323]. Применение допплерометрии кровотока плода у беременных высокого риска снижает перинатальную смертность [222]. Отсутствие конечнодиастолического потока в умбиликальной артерии или его реверсия ассоциируются с высокой перинатальной заболеваемость и смертностью. Хотя окончательно не установлено, следует ли это считать показанием для преждевременного родоразрешения.

Применение КТГ не приводит к снижению перинатальной заболеваемости и смертности [222], однако рекомендуется использовать у беременных с высоким риском развития осложнений. Между 24-й и 26-й неделями беременности в норме у плода наблюдается максимальная ЧСС, которая в ответ на шевеления может увеличиваться на 15 уд/мин [281]. В тоже время у плода, который отстает в развитии, вариабельность ритма сердца может быть снижена [171]. Отсутствие реактивности ЧСС плода на КТГ в течение 40 минут требует более детального обследования плода или может быть показанием для срочного родоразрешения. Наличие брадикардии у плода также является показанием для родоразрешения [313]. Кратность проведения КТГ будет зависеть от клинической ситуации с увеличением при наличии ЗВРП или нарушений допплерометрии у плода.

5.3.7 Ведение родов при преэклампсии Срок родоразрешения. ПЭ, развивающаяся после 37 недель

беременности, требует родоразрешения. Если плод недоношенный, особенно в сроке до 32 недель, рекомендуется консервативное ведение с контролем за состоянием матери и плода. В то время как каждый случай ПЭ должен

65

рассматриваться индивидуально, существуют общие показания для родоразрешения:

•невозможность контроля АД при адекватной антигипертензивной

терапии

•нарушение функции печени

•нарушение функции почек

•прогрессирование тромбоцитопении

•отслойка плаценты

•неврологические осложнения или развитие эклампсии

•патология плода.

Известно, что роды недоношенным плодом приводят к развитию ацидоза, что может увеличивать длительность неблагоприятных неврологических исходов [154]. В одном из проспективных исследований беременных с синдромом ЗВРП была выявлена последовательность развития нарушений у плода [313]. Первыми обычно появляются нарушения при доплеровском исследовании кровотока плода с/без признаков ЗВРП. За этим обычно следует снижение вариабельности ритма сердца плода, брадикардия и снижение двигательной активности плода. Среднее время от появления первых признаков отсутствия конечно диастолического кровотока до родов – 14 суток для плода при сроке гестации менее 28 недель и 5 суток – для плода со сроком беременности 28 и более недель [84].

В исследованиях, использующих компьютерную оценку ритма сердца плода, было показано, что нарушения вариабельности ритма сердца плода (< 30 мс) появляются в то же время, что и брадикардия. Если в это время проводится родоразрешение, большинство плодов имеют признаки гипоксии, но ацидоз не развивается [115]. Некоторые исследователи [313] рекомендуют проводить родоразрешение, как только выявляются первые признаки брадикардии у плода, другие [84] считают необходимым делать это раньше.

Способ родоразрешения зависит от клинической ситуации. Если ПЭ развивается на позних сроках беременности, предпочтение отдается родам через естественные родовые пути. Если рано развивается ПЭ и страдает плод, лучшим способом родоразрешения является кесарево сечение.

Контроль артериального давления во время родов. Во время физиологических родов АД должно повышаться. Однако АД ≥ 170/110 мм рт. ст. требует парентерального введения антигипертензивных препаратов для снижения риска развития материнских осложнений. Затем используются оральные антигипертензивные препараты до тех пор, пока АД не снизится. Кровопотеря, аналгезия и анестезия будут оказывать влияние на АД в родах.

Эпидуральная анестезия может снижать АД во время родов. При этом не меняется сердечный индекс и легочное сосудистое сопротивление, в то же

66

время уменьшается высвобождение эндогенных катехоламинов и снижается ОПСС. В родах АД необходимо контролировать каждые полчаса, а при отделении плаценты и чаще, поскольку в ответ на увеличение ОЦК в этот момент АД может резко упасть. Эргометрин не используется у беременных с ПЭ, даже если АД нормальное в родах, поскольку может вызвать гипертензивный криз. Окситоцин может быть использован.

Анестезиологическое пособие при преэклампсии. Люмбальная эпидуральная анестезия (ЛЭА), при взвешенном назначении, как правило, обеспечивает надежный контроль АД и хорошие условия для операционного вмешательства. Предварительное введение жидкости (кристаллоидов или иногда коллоидов), использование мониторинга гемодинамики, внимательное отношение к аорто-кавальной компрессии, могут предотвратить развитие гипотензии у матери. При этих условиях ЛЭА не приводит к нарушению маточно-плацентарного или фетального кровообращения [308]. Для избежания чрезмерной гипертензивной реакции с осторожностью следует использовать адреналинсодержащие растворы, поскольку женщины с ПЭ имеют повышенную чувствительность к экзогенным прессорным агентам, а также вазопрессоры.

При кесаревом сечении предпочтение следует отдавать быстро наступающей и наиболее широко используемой субарахноидальной анестезии, отдельно, либо в комбинации со спинальной/эпидуральной анестезией. При обеспечении должного контроля за ОЦК, аорто-кавальной компрессией, предотвращении или быстрой ликвидации гипотензии у матери этот метод считается наиболее безопасным для женщин с ПЭ. Однако, несмотря на это, в ряде ситуаций (при выраженной тромбоцитопении, выраженном дистрессе плода, требующем немедленного родоразрешения, нарушении гемодинамики при отслойке плаценты и т.д.) внутриспинальная анестезия может быть противопоказана и тогда потребуется проведение общей анестезии.

Подготовка женщины с тяжелой ПЭ перед общей анестезией при кесаревом сечении должна включать: определение группы крови, скрининг антител, профилактику кислотной аспирации в легкие (синдром Мендельсона) посредством назначения чистых антацидов с (или без) ранитидином и метоклопрамидом, исключение спинального гипотензивного синдрома путем применения левого латерального наклонного положения при правом тазовом предлежании, несколько минут преоксигенации. Для предотвращения подъемов АД может потребоваться инфузия вазодилататоров.

Кетамин не следует использовать, поскольку он вызывает быстрое повышение АД. У женщин с печеночной и почечной недостаточностью предпочтительнее применение препаратов с низкой биотрансформацией (изофлюран), минимальной почечной экскрецией (атракуриум), коротким

67

периодом полужизни (пропофол) и отсутствием активных метаболитов. Все миорелаксанты потенциально взаимодействуют с сульфатом магния.

5.3.8 Лечение преэклампсии

Ранняя диагностика, тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение – кардинальные направления в лечении ПЭ, поскольку к ее окончательному излечению приводят только роды.

Основные принципы лечения преэклампсии

1.Профилактика судорожного синдрома. С этой целью используется сульфат магния.

2.Обеспечение венозного возврата, чему способствует положение на левом боку, венотоники, мышечная активность. Известно, что умеренная физическая активность во время беременности существенно увеличивает темпы роста и массу плода и плаценты [97].

3.Поддержание адекватного внутрисосудистого объёма. Этому способствует расширение питьевого режима, достаточное потребление

поваренной соли. Известно, что нагрузка солью увеличивает экспрессию АТ1- рецепторов в почках, причем больше у лиц с отсутствием гена ангиотензиногена [146].

Существует также проблема восполнения ОЦК. С одной стороны, у беременных с ПЭ объем циркулирующей плазмы уменьшается [163], и его восполнение может быть необходимым в регуляции АД [162]. Однако не у всех женщин с ПЭ имеется низкий ОЦК, что трудно оценить без соответствующих исследований [104].

С другой стороны, считается, что инфузионная терапия, направленная на увеличение объёма плазмы крови, не имеет решающего значения в лечении ПЭ

ипрофилактике ее осложнений так как: должна начинаться с момента появления гиповолемии и быть постоянной, что практически невозможно; необходимо вводить препарат, длительно (сутками) находящийся в сосудистом русле, но такого препарата не существует; если она проводится после появления АГ, это не устраняет артериальной гиповолемии, но ведёт к перегрузке венозного русла и нарастанию отёков. Кроме того, у беременных с ПЭ увеличивается проницаемость капилляров [102], и назначение больших объемов внутривенной жидкости может вызвать отек легких и мозга. В исследовании [131] было показано, что материнская смертность ассоциировалась с агрессивным введением жидкости.

Поскольку среднее снижение ОЦК при ПЭ составляет приблизительно 500-600 мл, то, соответственно, переливание такого же объема будет безопасным. Несмотря на то, что клинические исследования в данном направлении ограничены, в настоящее время считается, что введение жидкости

68

в объеме до 500 мл и со скоростью не более 80 мл/кг/час должно проводиться у женщин с тяжелой ПЭ, получающих парентеральную антигипертензивную терапию, эпидуральную анестезию в родах, а также при начальном ведении беременных с развившейся олигурией.

4. Родоразрешение. ПЭ не поддается лечению, к тому же может быстро прогрессировать, приводя к внезапному ухудшению состояния, как матери, так и плода, поэтому при достижении срока гестации 37 недель женщину необходимо родоразрешать. При меньшем сроке беременности оценивается тяжесть ПЭ, а также состояние матери и плода. В случае их ухудшения в независимости от срока беременности и зрелости легких плода, а также при наличии ее осложнений, таких как нарушения зрения, нарушения коагуляции и дисстресс плода, может быть показано преждевременное родоразрешение [299]. Роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов. Отсрочка родоразрешения для повышения степени зрелости плода создает риск для жизни, как матери, так и плода.

Однако возможность консервативного ведения тяжелой ПЭ полностью не исключается, хотя это может быть опасно. Лечение должно быть таким, чтобы с минимальным риском пролонгировать беременность до срока, при котором значительно снижается риск для новорожденного без увеличения риска для матери. Как было показано в ряде исследований [249, 250] длительная консервативная терапия приводит к нивелированию симптомов ПЭ и возникновению рецидива в более тяжелой форме. Кроме того, попытки консервативного лечения женщин с развитием тяжелой ПЭ в сроке беременности 18-27 недель приводили к серьезным осложнениям, включая отслойку плаценты (22%), эклампсию (17%), коагулопатию (8%) и почечную недостаточность (5%) [210]. У одной женщины отмечалась гипертоническая энцефалопатия, у другой – внутричерепное кровоизлияние, а уровень перинатальной смертности составил 87%.

Однако в двух других исследованиях с участием 133 женщин [74, 268] сохранение беременности при тяжелой ПЭ в течение двух недель показало, что агрессивный подход (родоразрешение) по сравнению с выжидательной тактикой (сохранение беременности) сопровождается эквивалентной материнской заболеваемостью, уменьшением срока вынашивания и увеличением заболеваемости новорожденных. Данные последних рандомизированных контролируемых исследований также говорят о том, что выжидательная тактика (то есть беременность пролонгируют до тех пор, пока позволяет состояние и матери, и плода) улучшает исходы для новорожденного [211]. Тем не менее, несмотря на пролонгирование беременности, рост плода замедляется, и большинство детей рождается с гипотрофией.

69

С учетом этого развитие ПЭ у беременной является показанием для родоразрешения, которое считается единственным методом радикального лечения, после чего сразу начинается обратное развитие всех проявлений. Если принимается решение о консервативном лечении беременных с ПЭ, оно должно проводиться в перинатальных центрах и предусматривать очень тщательное наблюдение за матерью и плодом.

По общепринятым подходам в акушерстве, которые используются в России и Беларуси [49, 53, 56], основными направлениями терапии ПЭ являются:

•создание лечебно-охранительного режима,

•лечебная диета,

•ликвидация гиповолемии,

•антигипертензивная терапия,

•нормализация реологических и коагуляционных свойств крови,

•нормализация сосудистой проницаемости,

•регуляция водно-солевого обмена,

•нормализация метаболизма,

•профилактика и лечение полиорганной недостаточности,

•антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия,

•профилактика и лечение ФПН.

5.Антигипертензивная терапия при преэклампсии

Контроль АД при тяжелой ПЭ не останавливает прогрессирование болезни, но может уменьшить частоту жизнеугрожающих осложнений у беременных. Важно также, что антигипертензивную терапию не рекомендуется начинать при впервые диагностированной АГ у беременной после 20 недель гестации без полного клинико-лабораторного обследования. Что касается выраженного повышения АД (более 180/110 мм рт. ст.), то это должно рассматриваться как неотложное состояние и подлежать обязательной госпитализации.

Антигипертензивная терапия ПЭ имеет две основные задачи: 1) снижение материнской заболеваемости и смертности, связанной с присоединением судорог, легочной эмболии и нарушениями мозгового кровообращения; 2) снижение перинатальной заболеваемости и смертности, связанной с ЗВРП, инфарктом и отслойкой плаценты.

Поэтому применяемые антигипертензивные препараты должны снижать риск возможных осложнений для матери, а также быть безопасными для плода [127]. В литературе известны случаи развития неблагоприятных осложнений у матери и плода при лекарственной терапии беременных [310]. Например, В.Н.Ивченко и Г.Ю.Богданова [17] при анализе причин, способствующих гибели женщин от эклампсии, в каждом третьем случае нашли, что в среднем

70