опубликованных с 1990 по 2005 гг. ПЭ, перенесенная во время беременности, ведет к двукратному повышению риска ИБС (шотландское исследование 129 290 первородивших женщин, наблюдавшихся 15-19 лет), а также является фактором риска развития инсульта. В 50% случаев тромбофилия во время беременности среди женщин Западной Европы является манифестацией наследственной тромбофилии, связанной с патологией V Leiden фактора. Дебют ревматоидного артрита в 5 раз чаще наступает в первый год после родов по сравнению с другими периодами жизни. Женщины, перенесшие гестационный СД (ГСД), имеют значительно более высокий риск развития СД 2-го типа (от 6% до 92% в зависимости от диагностических критериев, расы, национальности и срока наблюдения).

Наличие АГ во время беременности создает предпосылки к раннему формированию метаболического синдрома (МС), повышая риск сердечнососудистых осложнений у относительно молодых женщин. Доказано [139, 318], что существует достоверная положительная корреляция между патологическим повышением АД в период беременности и последующим риском развития АГ и МС. В настоящее время обсуждается концепция о том, что АГ во время беременности является дебютом МС у женщин. Более того, существует мнение [149], что одной из причин повышения АД во время беременности является инсулинорезистентность (ИР), как известно, играющая ключевую роль в патогенезе МС. В ряде исследований показано, что с наступлением беременности у всех женщин снижается инсулиночувствительность, что заложено генетически. Таким образом, даже во время нормальной физиологически протекающей беременности организм женщины на время «погружается в МС». При наличии скрытых дефектов в обмене веществ и функционировании ССС ИР, развивающаяся во время беременности, провоцирует их манифестацию. Доказано, что наряду с ЭД, вазоспазмом, патологией в системе коагуляции и системным воспалительным ответом, ИР является одним из ключевых компонентов патогенеза ГГ и ПЭ. Кроме того, у 70% пациенток с сохраняющейся после родов АГ выявляются метаболические нарушения (ожирение, дислипидемия).

Таким образом, у некоторых женщин, имевших гипертензивные расстройства в период беременности, после родов сохраняется АГ, сопровождающаяся ИР, метаболическими нарушениями, нарушением функции почек и ЭД, что значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в последующем. Синдром АГ во время беременности должен рассматриваться как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [28]. Женщины с АГ в период беременности требуют пристального внимания кардиолога, даже в том случае, если АД после родов

21

нормализовалось. Необходимо проводить регулярное обследование и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток этой категории.

4 Методы обследования матери и плода

4.1 Измерение артериального давления у беременных

Процедура измерения АД при постановке диагноза тоже может иметь немаловажное значение. Ключевыми рекомендациями по измерению АД у беременных женщин являются [103, 120, 296]:

1.положение тела беременной;

2.определение V фазы тона Короткова для оценки ДАД;

3.адекватный выбор размера манжетки;

4.выбор прибора для измерения АД.

4.1.1 Положение тела беременной

АД необходимо измерять после периода отдыха. Следует избегать физических нагрузок, перед измерением АД женщина должна отдыхать в кресле не менее 5 минут. Пациентки не должны курить или употреблять кофеин-содержащие напитки, по меньшей мере, в течение 30 минут, предшествующих измерению АД. Беременная женщина должна находиться в удобной позе. Руку необходимо держать на уровне сердца, предпочтительно в сидячем положении (имеются данные о воздействии на АД сдавления нижней полой вены у беременной в положении лежа) [200]. Тем не менее, у беременных АД можно измерять на левой руке в положении лёжа на левом боку. Однако, если в это время измерить АД на правой руке, то будут получены ошибочно низкие значения. Рекомендуется измерение АД на обеих руках для минимизации вероятности ошибки и определения его асимметрии. При разных значениях истинным АД считают большее [18]. Важно, чтобы на протяжении всей беременности измерение АД проводилось на одной и той же руке. Если же при измерении АД у беременной на разных руках получены существенные различия в значениях, то в таком случае, в первую очередь, необходимо исключить такие заболевания, как коарктация аорты, стеноз подключичной артерии и расслоение аорты. Повторное измерение АД производится через 3-5 минут. Если различие ДАД при первых двух измерениях составят более 5 мм рт. ст., то производится третье измерение АД, и средняя величина между тремя измерениями заносится в индивидуальную карту пациента.

4.1.2 Тоны Короткова

Споры о том, какую фазу тона Короткова IV (K4 – приглушение тонов) или V (K5 – исчезновение тонов) следует использовать для определения ДАД к

22

настоящему времени практически окончены. Исследования [248, 295] выявили значительные различия между IV и V фазой тонов Короткова в оценке ДАД, особенно у беременных с АГ [129]. Однако у небольшого числа беременных К5 регистрировался у нулевой отметки [106]. Большинство исследователей склоняются к тому, что именно V фазу тонов Короткова следует использовать для оценки ДАД [165], приводя достаточно веские доводы. Во-первых, K5 во время беременности выявляется наиболее четко, чем K4 [177]. Во-вторых, K5 в большей степени, чем К4, отражает истинное ДАД и уменьшает число ложноположительных результатов, что, соответственно, снижает гипердиагностику АГ [215]. В-третьих, использование К4 гораздо меньше, чем К5, коррелировало с другими проявлениями ПЭ [198]. В-четвертых, смещение акцента с K4 на K5 у беременных с АГ не привело к увеличению материнской, либо перинатальной заболеваемости [244].

Поэтому на сегодняшний день для определения ДАД у беременных рекомендуется использовать фазу K5 [290]. В том случае, если К5 не определяется, ДАД оценивается по фазе K4.

4.1.3 Размер манжеты

Правильный выбор манжеты влияет на результаты измерения. Манжету для измерения АД накладывают на руку с наибольшим значением АД при наличии значимых различий этого показателя на руках. Манжета подбирается соответственно размеру руки и должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Стандартная манжета должна быть шириной 13-15 см и длинной 30-35 см. Если манжета не покрывает плечо по ширине, может произойти ошибочное определение высокого АД (искажение результатов на 10-30%). Имеются также манжеты большего и меньшего, чем стандартный, размеров. Манжета большого размера используется при окружности плеча более 33 см [188]. Нижний край манжеты должен находиться на 2 см выше локтевой ямки. При несоблюдении этих условий показатели измерений могут быть искажены – слишком маленькая манжета дает переоценку, а большая – недооценку реального АД [263]. Кроме того, большинство исследователей не рекомендуют использовать манжеты на запястье и пальцевые манжеты из-за большого числа ошибочных измерений [100].

Стравливание воздуха следует производить медленно (на 2 мм рт. ст. в секунду) для уменьшения погрешности измерения и регистрировать АД с точностью до 2 мм рт. ст. без округления [18].

Для констатации АГ рекомендованы 4-6-часовые интервалы между измерениями, что позволяет минимизировать эффект тревоги пациентки или так называемую ГБХ [67, 185]. Необходимо также измерять вечернее АД, так как при АГ беременных часто отмечается его вечернее повышение.

23

4.1.4 Методики измерения артериального давления

Для измерения АД должны использоваться исправные фонендоскопы, сфигмоманометры следует регулярно подвергать калибровке. Человеческий фактор – персонал, измеряющий АД, – может приводить к большим различиям в измерениях у одного и того же пациента в одно и то же время, и может быть исключен применением измеряющих электронных тонометров и СМАД.

Автоматические приборы измерения АД пользуются успехом в диагностике АГ в общей популяции населения и также могут быть использованы у беременных женщин [325]. Несколько исследований сравнивали автоматические измерители АД с ртутными сфигмоманометрами. Несмотря на то, что первые имели возможность определять средние значения АД, уровень индивидуальной ошибки измерения был выше, чем у ртутных сфигмоманометров [101], что было особенно важно у женщин с ПЭ [70]. Анероидные сфигмоманометры также давали подобные ошибки. Поэтому в настоящее время ртутные сфигмоманометры считаются «золотым стандартом».

Измерение артериального давления в домашних условиях.

Исследования W.F.Rayburn с соавторами [247] продемонстрировали, что АД, измеренное в домашних условиях, в 52% случаев ниже по сравнению с офисным измерением. Это важно, поскольку оценка «истинного» АД необходима для принятия решения о назначении медикаментозной терапии беременной с АГ. Если фиксируется только офисная АГ, а при домашнем измерении АД получаются нормальные его значения, назначение антигипертензивной терапии считается преждевременным. Только при повышении АД в обоих случаях следует рассматривать вопрос о необходимости назначения медикаментозной терапии [246]. Измерение АД в домашних условиях рекомендуется женщинам с пограничным повышением АД, либо мягкой АГ. Двухлетнее исследование [246] показало, что при наличии

убеременных женщин АГ домашний контроль АД в 50% случаев позволяет снизить медикаментозную терапию.

Офисное измерение АД не позволяет оценить особенности суточного профиля АД. Кроме того, применение только этого метода в ряде случаев может приводить к гипердиагностике АГ, в связи с существованием ГБХ. Поэтому, у беременных женщин также может быть использовано неинвазивное амбулаторное СМАД [77].

СМАД является безопасным и наиболее информативным методом для раннего выявления АГ при беременности. Показаниями для проведения СМАД

убеременных можно считать:

•исключение ГБХ (white coat hypertension);

•выявление ночной гипертензии;

•кратковременные подъемы АД;

24

•лечение резистентной АГ;

•оценка эффективности антигипертензивной терапии;

•синкопальные состояния;

•диагностика чрезмерной гипотензии.

Помимо диагностики и оценки эффективности лечения АГ, СМАД у

беременных может быть использован для прогнозирования развития ПЭ. Относительные противопоказания:

•отказ беременной от обследования;

•тромбофлебит;

•острые инфекционные заболевания;

•выраженная дыхательная недостаточность. Из возможных осложнений следует указать на:

•отек предплечья и кисти;

•петехиальные кровоизлияния;

•контактный дерматит.

Методика СМАД позволяет тщательно изучить суточный профиль АД, вариабельность, степень ночного снижения и утренних подъемов АД, а также предоставляет средние показатели за сутки и по отдельным периодам (ночь, день, предутренние часы). У пациентов при нормальных дневных показателях АД возможно отсутствие его адекватного снижения в ночные часы, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Эти данные можно получить только с применением СМАД [226], что, впрочем, не заменяет собой данные стандартного измерения АД. Полученная информация может быть расценена как дополнительные клинические данные, поскольку результаты длительных проспективных наблюдений показали, что связь между показателями офисного АД и СМАД весьма ограничена [206].

Ряд исследований доказали, что показатели СМАД: 1) более тесно коррелируют с ПОМ, чем «офисное» АД [75, 151], 2) могут выступать как более значимые предикторы сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с «офисным» измерением [176, 233], 3) являются более адекватным методом оценки эффективности лечения, поскольку устраняют эффект ГБХ [192], эффект плацебо [193] и имеют лучшую воспроизводимость [181]. СМАД следует рекомендовать при этих обстоятельствах на этапе диагностического поиска и в ряде случаев на фоне лечения [27].

Интервалы измерений в дневные часы должны составлять 15 минут, а в ночные часы – 30 минут (рекомендации Объединенного Национального Комитета VI пересмотра, 1997 г.) [185]. Именно при соблюдении таких интервалов результаты будут статистически достоверны. Устанавливать монитор необходимо в утренние часы. Исследование должно продолжаться 2628 часов. Его целесообразно проводить в течение обычного рабочего дня и для

25

сравнения в течение выходного дня. Пациентка должна вести дневник, в котором будут отражены ее действия, периоды отдыха и сна, жалобы. Данные СМАД можно анализировать при наличии 85% успешных измерений. Различные приборы для измерения СМАД имеют свою программу обработки результатов.

При проведении СМАД следует обращать внимание на следующие обстоятельства:

•Использовать только приборы, которые были валидизированы по международным протоколам.

•Использовать манжеты соответствующего размера и первоначально проводить сравнение автоматических измерений с данными сфигмоманометра, при этом отличия не должны превышать 5 мм рт. ст.

•Устанавливать интервал измерений не более 30 мин для получения достаточного количества измерений и наличия данных по всем часам мониторирования в случае необходимости удаления некоторых данных при появлении артефактов.

•Инструктировать пациента придерживаться стандартного режима дня, но избегать больших нагрузок, а также держать руку расслабленной и выпрямленной в момент выполнения измерений.

•Попросить пациента отметить в дневнике все необычные события в течение дня, а также продолжительность и качество сна.

•Повторить процедуру в случае, если при мониторировании вследствие артефактов валидны менее 70% измерений.

•Помнить о том, что результаты СМАД, как правило, на несколько мм рт. ст. ниже, чем при «офисном» измерении АД [79, 219]. Так, «офисным» значениям 140/90 мм рт. ст. соответствуют среднесуточные показатели 125/80 мм рт. ст. при СМАД и 135/85 мм рт. ст. при измерении на дому. Средние показатели днем и ночью на несколько миллиметров

соответственно выше и ниже среднесуточных значений, но при этом пороговые значения установить сложнее, поскольку они существенно зависят от поведения в течение дня и ночи.

Необходимо учитывать, что нормальные значения АД, полученные при СМАД, будут различаться по триместрам беременности [78]. И хотя СМАД может дать полезную информацию, тем не менее, в настоящее время оно пока не может быть рекомендовано для рутинного использования у беременных женщин.

Существует четыре основных группы стандартных показателей СМАД.

1.К средним показателям относятся средние, максимальные и минимальные показатели САД, ДАД, пульсового АД, ЧСС за сутки, а также отдельно в дневные и ночные часы;

26

2.показатели нагрузки давлением (индекс площади (площадь фигуры,

ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД), индекс времени (процент измерений с повышенным уровнем АД), индекс измерений) в разные периоды суток;

3.кратковременная вариабельность АД: вариабельность САД, ДАД,

пульсового АД и ЧСС в разное время суток, определяемые по величине стандартного отклонения от средней величины, рассчитанной автоматически;

4.показатели суточного ритма АД: суточный индекс (СИ),

характеризующий степень ночного снижения АД.

Для расчета степени ночного снижения АД используются показатели СИ,

рассчитываемые по формулам 1 и 2:

В зависимости от показателей СИ по степени ночного снижения АД пациенты делятся на:

1.«диппер» – достаточное ночное снижение АД (СИ 10-20%),

2.«нон-диппер» – недостаточное ночное снижение АД (СИ <10%),

3.«овер-диппер» – чрезмерное снижение ночного АД (СИ >20%),

4.«найт-пикер» – устойчивое повышение ночного АД (отрицательное значение СИ).

Клиническое решение может приниматься на основании среднедневных и средненочных значений, но предпочтительно – по данным среднесуточных показателей.

В соответствии с рекомендациями [12, 185, 226, 300] за норму приняты показатели СМАД, приведенные в таблице 1.

Таблица 1 – Нормальные показатели суточного мониторирования артериального давления

27

Наконец, немаловажным для применения СМАД в широкой клинической практике является вопрос его безопасности и переносимости. По данным Ж.Д.Кобалава и Ю.В.Котовской [19] за 9 лет проведения СМАД (более 1000 мониторирований) наблюдалось 3 случая развития гематом в области локтевого сгиба, 12 случаев возникновения мелких кровоизлияний на предплечье и под манжетой, 1 случай развития тромбофлебита поверхностных вен предплечья. По данным S.Luders и соавторов [76], около 25% пациентов отказываются от повторных СМАД. По результатам Ж.Д.Кобалава и Ю.В.Котовской [19] 75% больных не возражают от повторного СМАД, а частота категорического отказа составляет порядка 10%. Из наиболее часто предъявляемых жалоб пациенты отмечают значительные помехи обычной активности (25%), нарушение сна (48%), шум от работы прибора (42%), болезненность при измерении АД (30%). Однако есть довольно многочисленная группа пациентов (26%), которые отмечают «чувство психологической защищенности» во время проведения СМАД.

Рекомендации по измерению артериального давления у беременных:

1.Беременная женщина должна находиться сидя в удобной позе после отдыха минимум в течение 5 минут.

2.Необходимо правильно выбрать размер манжеты с учетом окружности

плеча.

3.В манжету нагнетается воздух под давлением, превышающем САД на 20 мм рт. ст., под контролем пульсации плечевой артерии.

4.Стравливать воздух следует медленно, примерно на 2 мм рт. ст. в

секунду.

5.Идеальным для измерения считается ртутный сфигмоманометр.

6.Оценку ДАД следует проводить по V фазе тонов Короткова (то есть до полного исчезновения тонов). Если V фаза не определяется, можно использовать IV фазу (ослабление тонов).

7.При первом обращении АД необходимо измерять на обеих руках, в дальнейшем, при отсутствии существенной разницы, проводить измерения только на одной руке.

8.В настоящее время аппараты для СМАД не могут быть рекомендованы для рутинного использования у беременных, пока не будет получена более детальная информация об их точности и эффективности.

4.2 Методы обследования плода 4.2.1 Кардиотокография

Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Нарушения сердечной деятельности являются признаком нарушения состояния плода во

28

время беременности или родов. Кардиотокография (КТГ) представляет собой одновременную регистрацию ЧСС плода, двигательной активности плода и тонуса матки. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера. Кардиотокограф автоматически высчитывает ЧСС плода в минуту между каждыми двумя последующими ударами и регистрирует на графике в виде кривой.

При изучении КТГ оценивают три основных параметра:

•Базальный ритм (средняя величина между мгновенными значениями ЧСС плода за 10 минут без стрессорных воздействий)

•Вариабельность сердечного ритма (его регулярность по амплитуде и частоте)

•Периодические изменения сердечного ритма (обычно связаны с

сокращением матки и/или движением плода)

Причинами отклонениями этих параметров от нормальных значений могут быть:

•Различной степени гипоксия плода

•Повышение температуры тела у матери

•Повышение функции щитовидной железы у матери

•Амнионит

•Анемия плода

•Врожденные аномалии ССС плода

•Нарушения сердечного ритма плода

•Применение некоторых лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, парасимпатолитики, β-симпатомиметики, антидепрессанты, барбитураты, наркотические анальгетики, транквилизаторы, седативные и антигистаминные препараты, общие анестетики)

•Цикл сна плода Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно

охарактеризовать состояние плода, можно только с 32-й недели беременности, так как у плода с этого срока происходит становление цикла «активностьпокой». Запись проводится в положении женщины на левом боку в течение 4060 минут. Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью КТГ можно оценивать реактивность плода во время беременности, по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления (нестрессовый тест).

4.2.2 Допплерометрия

Допплеровское исследование (допплерометрия, допплерография) – является разновидностью ультразвукового исследования (УЗИ). Во время беременности УЗИ и допплерометрия достаточно быстро, безболезненно и

29

самое главное безвредно как для матери, так и для плода, позволяют получить информацию о состоянии ребенка. Широкое использование допплерометрии в клинической практике позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как фетоплацентарная недостаточность (ФПН), ЗВРП и внутриутробная гибель плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Допплеровское УЗИ позволяет оценить состояние кровотока в плаценте и вывить ранние признаки нарушения кровотока и функции плаценты. Поскольку нарушение плацентарного кровообращения лежит в основе многих видов акушерской патологии, своевременная диагностика состояния кровотока позволяет спрогнозировать риск осложнений в каждом конкретном случае.

При проведении исследования на экране аппарата появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двухфазной кривой с максимальным уровнем в систолу – максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент – и минимальным в диастолу

– конечная диастолическая скорость. Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока.

При оценке состояния кровотока наибольшее значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла.

В клинической практике для оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы) [153]:

•Систолодиастолическое отношение (СДО) – отношение максимальной систолической (Vсист.) к конечной диастолической (Vдиаст.) скорости кровотока (формула 3);

•Пульсационный индекс (PI) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к средней (Vср.) скорости кровотока (формула 4);

•Индекс резистентности (IR) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока (формула 5).

IR = (Vсист. – Vдиаст.) / Vсист. (5)

30