6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_беременных_Пристром_А_М_

Для разных видов нарушений кровотока имеются характерные изменения кривой. Так, для повышения резистентности в сосудах характерно снижение скорости кровотока, увеличение PI, появление выемки на кривой в раннюю диастолу, как проявление патологического взаимодействия приходящей и отраженной волны, а при уменьшении радиуса маточной артерии наблюдается увеличение скорости кровотока, увеличение PI и СДО, отсутствие диастолической выемки [298, 303].

Критерием нарушения кровотока является повышение периферического сосудистого сопротивления, а в мозговых сосудах – снижение соответствующих значений более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с нормой [303]. Степень нарушения гемодинамики в системе мать – плацента – плод оценивается согласно классификации А.Н. Стрижакова с соавт. [60]. Для оценки используются следующие степени нарушений: IA – изолированное нарушение маточно-плацентарного кровотока; IБ – изолированное нарушение фето-плацентарного кровотока; II – нарушение маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений и III – декомпенсированное нарушение с централизацией кровотока.

Таким образом, обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в пупочной артерии и маточно-плацентарных сосудах допплерометрия включает оценку кровотока в аорте плода, церебральных артериях, что позволяет диагностировать ряд пороков развития.

Первое проведение допплерометрии рекомендуется на сроках 16-18 недель гестации. Обследование в эти сроки гестации наиболее желательно проводить в группах риска по развитию осложнений.

4.3 Задержка внутриутробного развития плода

Известно, что АГ в период беременности значительно повышает риск развития патологии плода [53]. ЗВРП – заметное отставание размеров плода от средних величин, соответствующих его гестационному возрасту. Эти дети могут быть недоношенными, рождёнными в срок или переношенными.

5-17% детей, рожденных живыми, в числе которых более двух третей недоношенных, развиваются внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Перинатальная смертность при ЗВРП в сравнении с таковой в общей популяции возрастает в 10 раз [53] и составляет 1,9-28,7% в зависимости от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности [23, 164].

31

Чем тяжелее степень ЗВРП, тем хуже не только перинатальный прогноз, но и прогноз для здоровья ребенка в будущем. Как указывает большинство авторов, дети, родившиеся с признаками ЗВРП, имеют высокую вероятность нарушения неврологического развития, у них чаще встречаются аномалии развития, внутриутробная гипоксия, аспирация меконием, холодовой стресс, дыхательные нарушения и легочные кровотечения. Впоследствии эти дети требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии [148]. По данным А.Ashworth [245] у новорожденных с весом 20002499 г риск неонатальной смертности в 4 раза выше, чем у детей с весом 25002999 г и в 10 раз выше, чем у детей с весом 3000-3499 г. Риск постнатальной смертности у новорожденных с низким весом выше в 2 и 4 раза соответственно. У 1/3 детей, рожденных с признаками ЗВРП, в течение года сохраняется отставание в физическом развитии, дефицит массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста – от 2 до 7 см. У 8-10% пациенток ЗВРП диагностируется при видимом благополучии течения беременности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов.

Формирование плода с низкой массой тела зависит от многих процессов и далеко не всегда уменьшение его массы тела свидетельствует о патологии. S.Moddley [217] выделил 3 основные группы причин, приводящих к развитию ЗВРП:

1.Материнские

•демографические (возраст, социально-экономический статус, расово-этнические особенности);

•конституциональные (генетические особенности, рост, масса при рождении);

•заболевания (АГ, аутоиммунные болезни, анемия, хронические сердечно-легочные заболевания, хронические заболевания почек, СД с сосудистыми изменениями);

•неадекватное питание и другие факторы (курение, алкоголь, лекарственные средства).

2.Маточно-плацентарные

•инфаркты плаценты и плацентарный мозаицизм;

•аномалии развития матки;

•многоплодная беременность.

3.Плодовые

•конституциональные (генетические особенности, пол, положение);

•наследственные синдромы (трисомия по 21,18 или 13-й хромосоме);

•внутриутробные инфекции;

•аномалии плода (врожденные пороки ССС, единственная артерия пуповины, фето-фетальный трансфузионный синдром).

32

По времени действия на плод все патогенные факторы разделяют на ранние и поздние. К ранним факторам относят генетические нарушения, инфекции, социально-экономические и бытовые факторы (недостаточное питание, курение, алкоголизм, наркомания), а также применение некоторых лекарственных препаратов в I триместре беременности. К поздним факторам относятся экстрагенитальные заболевания матери, ПЭ и другие осложнения беременности, действие которых начинается во второй половине беременности

[55, 57].

Анализ современной литературы показал, что подавляющее большинство случаев ЗВРП (28-62%) развивается на фоне ПЭ. ЗВРП развивается у каждой 5- 6-й женщины с угрозой прерывания беременности, а в случае начала данного осложнения во II триместре – у каждой второй. Для ПЭ характерно более раннее начало ЗВРП [55, 57]. По данным А.Н.Стрижакова и соавторов [65] на фоне ПЭ ЗВРП в 100% случаев развивается до 35-й недели беременности, при этом в 35,9% – уже во II триместре.

5 Клинические типы артериальной гипертензии у беременных женщин

5.1 Хроническая артериальная гипертензия

Распространенность ХАГ у беременных по данным экспертов Европейского Общества Кардиологов [167, 299] составляет 1-5%. По информации VL.Burt с соавторами [239] в США примерно 8% всех беременных женщин в возрасте 18-49 лет имеют ХАГ. Причем среди черных ХАГ встречается чаще, чем среди белых и испанок. Этот показатель может увеличиваться у женщин, желающих иметь детей в более позднем репродуктивном возрасте, а также при ожирении.

ХАГ определяется как гипертензия, которая имелась до беременности, или повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и более диагностируется в течение первой половины гестации. Повышенное АД сохраняется более 6 недель после родов. АГ, которая выявляется впервые во время беременности и которая не исчезает после родов, также классифицируется как ХАГ. В то же время женщины, имеющие рецидивирующую АГ при каждой беременности, также должны рассматриваться как страдающие ХАГ.

Очень сложно диагностировать ХАГ у беременных, если АД до беременности неизвестно. В таких случаях диагноз обычно основывается на наличии АГ в сроке до 20-й недели беременности. Однако у некоторых пациенток АГ в первой половине беременности может быть первым проявлением ПЭ. Возможна ситуация, когда у женщины с

33

недиагностированной АГ до беременности на ранних ее сроках АД может попадать в пределы нормы, что связано с физиологическим его снижением, начинающимся в I триместре гестации. И тогда выявление повышенного АД в более поздние сроки беременности нередко интерпретируется как ГГ, а окончательный диагноз ставится спустя несколько месяцев после родов, когда не происходит снижения АД до нормальных значений, чего следовало бы ожидать при ГГ. Отсутствие физиологического снижения АД в течение I триместра беременности должно насторожить доктора, так как это может быть первым проявлением ХАГ у беременной.

5.1.1 Классификация хронической артериальной гипертензии

На основании уровня АД ХАГ дифференцируется на степени АГ в соответствии с классификацией экспертов Европейского Общества Кардиологов 2003 и 2007 годов [167, 299, 300], а также клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Республики Беларусь 2010 года

[12, 58] (табл. 2).

Таблица 2 – Классификация хронической артериальной гипертензии

Примечания:

1. Если уровни САД и ДАД соответствуют разным категориям, по уровню АД данного пациента относят к более высокой категории.

2. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов.

Уровень АД является важным, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. При оценке общего сердечного риска беременной с АГ важно оценить не только степень АГ, но и наличие факторов риска, ПОМ, а также наличие ассоциированных клинических состояний (АКС), так как именно эти факторы будут иметь решающее значение при определении тактики ведения беременности [12, 58, 167, 299, 300].

Косновным факторам риска у беременных относятся:

•курение,

34

•общий ХС > 5,0 ммоль/л,

•семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет),

•абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 88 см)

К поражениям органов-мишеней относятся:

•ГЛЖ (ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнелльское произведение > 2440 мм × мс; ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 110 г/м2 );

•ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ≥ 0,9 мм);

•атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;

•небольшое повышение сывороточного креатинина (107-124 мкмоль/л);

•МАУ (30-300 мг/сут);

•отношение альбумин/креатинин в моче (≥ 31 мг/г; ≥ 3,5 мг/ммоль)

К ассоциированным клиническим состояниям относятся:

•Цереброваскулярная болезнь: ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки;

•Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность;

•Поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови > 124 мкмоль/л, протеинурия > 300 мг/сут);

•Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий;

•Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Индивидуальный риск развития осложнений определяется согласно критериям, изложенным в таблице 3.

Вгруппе низкого риска вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%, в группе среднего – 1520%, при АГ с высоким риском – 20-30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.

Влитературе гораздо чаще используется другая классификация ХАГ у беременных, выделяющая мягкую (умеренную) и тяжелую степени, что имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения (таблица 4).

Всоответствии с рекомендациями экспертов Европейского Общества Кардиологов [167, 299] при АГ у беременных выделяют группы низкого и высокого риска развития ПЭ. К группе низкого риска относят беременных с АД

впределах 140-159/90-109 мм рт. ст. с нормальными результатами физикального обследования, ЭКГ и эхокардиографии, отсутствием протеинурии. Беременные группы низкого риска нуждаются в постоянном и

35

тщательном наблюдении, так как не исключается возможность их перехода в группу высокого риска из-за нарастания АД и развития ПЭ. В группу высокого риска развития ПЭ входят женщины, имеющие АД 160/110 мм рт. ст. и выше с признаками ПОМ, ПЭ, сопутствующими заболеваниями почек, СД, коллагенозами, отягощенным акушерским анамнезом. При высоком риске развития ПЭ дальнейшее обследование беременных должно проводиться в специализированном стационаре.

Может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме

Злокачественное течение АГ у беременных встречается крайне редко [67] и, в основном, наблюдается при симптоматической АГ у женщин с патологией почечных артерий, хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом [98].

В большинстве случаев у женщин с ХАГ, как и при физиологическом течении беременности, АД во II триместре снижается. И если этого не происходит или в любом сроке беременности АД начинает повышаться, то, в первую очередь, необходимо исключать симптоматическую АГ, либо развитие

36

ПЭ. Исключение симптоматической АГ также требуется в ситуациях, когда повышенное АД определяется у небеременных женщин в возрасте до 35 лет.

Причины симптоматической АГ у беременных:

•заболевания почек (гломерулонефрит, поликистоз почек) [197];

•стеноз почечных артерий (у молодых женщин обычно фибромышечная дисплазия) [231];

•системные заболевания с почечными проявлениями (такие как СД, системная красная волчанка);

•эндокринные заболевания, включая феохромомцитому и первичный альдостеронизм. Феохромоцитома имеет наибольшее число осложнений, как у матери, так и у плода [265], поэтому ее исключение должно обязательно проводиться при выявлении АГ у беременных;

•коарктация аорты.

Наиболее частыми причинами развития симптоматической АГ в период

беременности являются феохромоцитома, реноваскулярная гипертензия и первичный альдостеронизм [88].

5.1.2 Перинатальный и материнский риск при хронической артериальной гипертензии

Беременные с ХАГ имеют высокий риск развития ПЭ и отслойки плаценты, а у их детей отмечается повышенная перинатальная заболеваемость и смертность. Вероятность этих осложнений особенно велика у женщин, в течение длительного времени страдающих тяжелой АГ или имеющих сердечнососудистую и почечную патологию. В то же время даже наличие мягкой АГ в анамнезе удваивает риск развития ПЭ, а также увеличивает риск отслойки плаценты и гипотрофии плода [3]. Новорожденные от женщин, страдающих ХАГ, часто имеют неблагоприятный прогноз, что обусловлено, главным образом, присоединением ПЭ. Вместе с тем, при хорошо контролируемом АД у пациенток с АГ в анамнезе исходы у женщин и у их детей соответствуют показателям для здоровых беременных.

Наиболее значимыми фетальными и неонатальными осложнениями АГ у беременных являются: преждевременные роды, ФПН, ЗВРП, отслойка плаценты [267]. Так, связанное с повышением АД самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки отмечается у 5,5% пациенток с АГ, ФПН – у 37% беременных, ЗВРП – у 10-20% женщин [53].

По данным А.М.Пристрома и соавторов [44] в первой половине гестации ХАГ сопровождалась увеличением числа случаев досрочного прерывания беременности: в 2,23% по медицинским показаниям были выполнены аборты в сроки до 12 недель, еще в 2,23% отмечались самопроизвольные аборты в сроки 12-22 недели гестации, перинатальная смертность составила 0,06‰. Кроме

37

того, наличие ХАГ у женщин сопровождалось высокой частотой ФПН (40,48% беременных), что приводило к развитию ишемии головного мозга новорожденных, а также более высокой частоте рождения недоношенных и маловесных к сроку гестации детей.

По данным D.Harvey [169] ОР ЗВРП у беременных с ХАГ составил 2,7 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,8-4,0).

Многие исследователи отмечают связь между тяжестью ХАГ и исходами беременности, которые в основном касаются плода [144, 230, 288]. А.М.Пристромом и соавторами [43, 45] было выявлено, что женщины с ХАГ 1- й степени статистически значимо различались с контрольной группой только по частоте развития ишемии головного мозга новорожденных. В то время как у беременных с ХАГ 2-й степени по всем показателям, характеризующим перинатальные осложнения, были достоверные различия с контрольной группой.

Исследование [82] продемонстрировало замедление роста плода и уменьшение массы тела новорожденных в случаях, если лечение атенололом начиналось в I триместре беременности, однако при начале терапии со II триместра этого нежелательного действия не обнаружено. В других исследованиях с применением атенолола на ранних сроках беременности (в первом и в начале второго триместра) [87, 142, 241] было обнаружено снижение массы новорожденных и плаценты. Негативное влияние атенолола на развитие плода носит дозозависимый характер [38].

5.1.3 Ведение беременных с различной тяжестью хронической артериальной гипертензии

В ведении беременных с ХАГ в настоящее время нет единых подходов, поскольку при мягкой (умеренной) степени ХАГ в литературе отсутствуют убедительные данные о пользе антигипертензивной терапии с целью улучшения перинатального прогноза [272], особенно это касается случаев повышения АД в пределах 1-й степени, коррекции АГ в I триместре беременности, а также выбора конкретной антигипертензивной группы или препарата. В то же время, в исследовании А.Л.Верткина с соавторами [28] было показано, что получаемая большинством беременных с АГ антигипертензивная терапия достоверно не влияла на риск развития акушерских осложнений, исход родов и отдаленный прогноз у матери.

По данным ряда исследований [124, 152] для матери снижение АД приносит определенную выгоду, однако слишком низкое давление может уменьшать плацентарное кровообращение и тем самым нарушать нормальное развитие плода.

38

Единодушным считается необходимость назначения лекарственной терапии беременным с повышением АД более 160/110 мм рт. ст. Причем крайне важно интенсивное лечение тяжелой ХАГ в I триместре беременности, поскольку частота потери плода у таких пациенток достигает 50%; а вероятность риска материнской смертности и значительная часть неблагоприятных исходов связаны с присоединившейся ПЭ. Кроме того, установлено, что у женщин с ХАГ высока вероятность гибели плода и прогрессирования почечной недостаточности у матери, если с I триместра беременности наблюдается протеинурия, либо уровень креатинина сыворотки в период зачатия превышал 1,4 мг/дл. Повышение АД более 180/110 мм рт. ст. должно рассматриваться как неотложное состояние с обязательной госпитализацией и проведением срочных лечебных мероприятий.

Данные литературы по антигипертензивному лечению мягкой (умеренной) АГ неоднозначны. С одной стороны выполненные исследования [166, 258] показали, что проводимая лекарственная терапия не уменьшила частоту преждевременных родов, случаев отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами медикаментозно нелеченных. К тому же антигипертензивная терапия у беременных с мягкой АГ не приводила к снижению случаев присоединения ПЭ [134]. С другой стороны некоторые исследователи свидетельствовали, что антигипертензивная терапия при мягкой (умеренной) ХАГ позволяет предотвратить усугубление развития АГ [275], неонатальных осложнений [138], а также риск присоединения ПЭ [261]. В мета-анализе [81], сравнившем антигипертензивную терапию с плацебо, либо с отсутствием приема препаратов, было продемонстрировано, что в случае применения антигипертензивных препаратов риск развития тяжелой АГ был ниже, но при этом практически не было влияния ни риск развития ПЭ, преждевременных родов и риск рождения детей с низкой массой тела.

Считается [134, 273], что адекватный контроль АД позволяет снизить риск материнских и фетальных осложнений. Полученные А.М.Пристромом и соавторами [35, 36] данные продемонстрировали, что у беременных с ХАГ наименьший риск развития осложнений беременности и перинатальных осложнений наблюдался при немедикаментозном лечении с достижением целевого уровня АД при 1-й степени ХАГ у женщин с отсутствием эхокардиографических признаков ГЛЖ. Применение антигипертензивных препаратов при 1-й степени ХАГ у беременных не приводило к снижению частоты развития гестационных и перинатальных осложнений. При ХАГ 2-й степени требуется применение антигипертензивных препаратов с достижением целевого уровня АД и стойким его контролем, так как нестойкий его контроль сопровождается увеличением частоты развития преждевременных родов (ОР

39

3,13 (95% ДИ 1,29-7,55), р<0,05), ишемии головного мозга новорожденных (ОР

1,56 (95% ДИ 1,07-2,09), р<0,05), рождения недоношенных (ОР 4,67 (95% ДИ

1,46-14,9), р<0,05) и маловесных к сроку гестации детей (ОР 6,12 (95% ДИ 1,6922), р<0,01), а также достоверно меньшими (р<0,01) массой тела и ростом новорожденных.

При анализе сроков начала лекарственной терапии А.М.Пристромом и соавторами [37, 41] было показано, что назначение антигипертензивных препаратов с I триместра беременности не приводило к снижению гестационных и перинатальных осложнений.

А.М.Пристром и соавторы [32-34] показали, что у пациенток с ХАГ 1-й степени наиболее эффективна и безопасна антигипертензивная комбинированная терапия (комбинации амлодипина с метилдопа, либо с метопрололом). Назначение атенолола в сравнении с метопрололом у беременных с ХАГ 1-й и 2-й степенью приводило к увеличению частоты развития ФПН (ОР 3,14 (95% ДИ 1,01-10,1), р<0,05), достоверно (р<0,05) более низкой массе тела новорожденных.

Немедикаментозное лечение [86] рекомендуется назначать женщинам с уровнем АД выше 140/90 мм рт. ст.

5.1.4 Проведение лабораторных исследований беременным с хронической артериальной гипертензией

Всем женщинам с установленной ХАГ при первичном обращении к доктору должен быть проведен ряд лабораторных тестов, что позволяет с одной стороны оценивать тяжесть АГ, а с другой – прогноз развития осложнений ХАГ. Необходимым считается выполнение следующих исследований:

•общий анализ мочи с оценкой протеинурии, гематурии и глюкозурии;

•анализ мочи по Нечипоренко;

•бактериологический посев мочи;

•суточная протеинурия, или суточное соотношение альбумин/креатинин, если протеинурия определена только качественным методом (тестполосками);

•анализ крови с определением электролитов, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы;

•определение катехоламинов в суточной моче при подозрении на феохромоцитому.

При последующих визитах беременной к доктору обязательным

считается исследование общего анализа мочи. Повторные же анализы крови назначаются только при наличии изменений в первичных анализах, либо при наличии сопутствующей патологии.

40