6 курс / Кардиология / АЛГОРИТМ_ДИАГНОСТИКИ_И_ЛЕЧЕНИЯ_ОСТРОГО_КОРОНАРНОГО_СИНДРОМА

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

АО «Национальный научный медицинский центр»

Абсеитова С. Р.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

(методические рекомендации)

для практического здравоохранения

Астана, 2012

3

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

УДК: 616.12-07.08 ББК 54.101

A17

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Г.К. Жусупова – заведующая кафедрой внутренних болезней №3 АО «МУА», доктор медицинских наук.

Б.Г. Купенов – руководитель отдела кардиологии АО «ННМЦ», кандидат медицинских наук.

Утверждены на заседании Республиканского центра инновационных технологий медицинского образования и науки, протокол №3 от 26 марта 2012 г.

Абсеитова С.Р.

Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома: Методические рекомендации для практического здравоохранения. – Астана. – 2012. – с.34. ISBN

Руководство составлено с учетом последних международных рекомендаций, основанных на научно–обоснованных принципах доказательной медицины, для оптимального лечения пациентов с острым коронарным синдромом. Рекомендуется для врачей ПМСП, СМП, реаниматологов, интервенционных кардиологов и рентген-хирургов, кардиологов, терапевтов, резидентов, студентов медицинских вузов.

С.Р. Абсеитова. 2012

4

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Содержание

5

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Список сокращений

6

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

7

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) является угрожающим жизни состоянием и главной причиной экстренных вызовов и госпитализаций больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Значительная распространенность этих форм ИБС неизбежно приводит к тому, что с ними приходиться сталкиваться медицинским работникам как скорой помощи, так и врачам на амбулаторном и госпитальном этапах. Учитывая большое количество пациентов с симптомами ОКС, разнородность популяции и высокую вероятность неблагоприятных событий, особое значение приобретает четкая стратегия ранней диагностики и лечения, включающая в себя критерии отбора пациентов и оценку риска неблагоприятного прогноза. Чрезвычайно важно своевременно распознать угрожающие жизни симптомы и принять решение о срочной транспортировке пациента в лечебное учреждение, в котором созданы условия (оборудование, опытный персонал) для оказания помощи больным с ОКС. Система неотложной помощи при ОКС должна работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов. Быстрая диагностика и ранняя стратификация риска играют важную роль в выборе наиболее оптимальных методов лечения для пациента, принимая во внимание влияние на результат, а также соотношение риска/пользы конкретных стратегий для улучшения исхода. Предложенные алгоритмы обобщают имеющиеся в настоящее время данные научно-обоснован- ной (доказательной медицины) с целью оказания помощи врачам в выборе наиболее оптимальных стратегий лечения (таблицы 1, 2).

Определение. Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) используют для обозначения периода выраженного обострения ишемической болезни сердца (ИБС) с клиническими, электрокардиографическими и лабораторными данными, позволяющими подозревать развивающий инфаркт миокарда (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию. Острые коронарные синдромы в различных клинических проявлениях имеют общую патофизиологическую основу с разрывом/ эрозией атеросклеротической бляшки с различной степенью повторного тромбоза и дистальной эмболизации, ведущие к недостаточной перфузии миокарда. Клинические признаки зависят от степени и объема ишемии миокарда. Повышение уровня высокочувствительных маркеров некроза миокарда (тропонины) рассматривается как показатель некроза кардиомиоцитов и служит составной частью определения инфаркта миокарда.

Классификация:

•Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) (ОКС сп ST) – это группа пациентов с наличием ангинозной боли или дискомфорта в грудной клетке и стойкими (>20 минут) подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ.

•Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКС бп ST) – это достаточно большая категория пациентов с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, либо нормальная ЭКГ без изменений.

•Нестабильная стенокардия (НС) – это остро возникшая ишемия, не приводящая к

8

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

развитию некроза миокарда. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМ бп ST) – остро возникшая ишемия, выраженность и продолжительность которой достаточна для формирования некроза миокарда, при этом начальная ЭКГ не выявляет подъема сегмента ST. НС и ИМ бп ST имеют общность клинических и патофизиологических проявлений, но различаются по значимости повреждения миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонинов (Т или I), либо изофермента МВ фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК).

Показания для госпитализации: экстренное - наличие острого коронарного синдрома, в зависимости от риска:

•ОКС сп ST в ангиографическую лабораторию или в отделение реанимации и интенсивной терапии (I А)

•ОКС бп ST высокого и промежуточного риска – в отделение реанимации и интенсивной терапии (I С).

•ОКС низкого риска – возможна госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделение.

Диагностические критерии:

•Длительная (> 20 минут) ангинозная боль в состоянии покоя.

•Впервые возникшая (de novo) тяжелая стенокардия III функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS).

•Клиническое ухудшение или прогрессирование ранее стабильной стенокардии с характеристиками, присущими по крайней мере III ФК стенокардии CCS (прогрессирующая стенокардия напряжения).

•Стенокардия после острого ИМ (ранняя постинфарктная стенокардия), возникшая после 24 ч и до 2 недель от начала заболевания.

•Стенокардия возвратная после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)/ аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Типичные клинические симптомы острого коронарного синдрома:

•давление, тяжесть или дискомфорт за грудиной;

•иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть;

•проявления со стороны вегетативной нервной системы (потоотделение,

•тошнота, затруднение дыхания, реже - рвота и синкопе);

•клинические симптомы, обусловленные ишемией миокарда: гипотензия, брадикардия, отек легких, свидетельствуют о высоком риске коронарных событий.

Атипичные клинические симптомы:

•боли в эпигастрии, расстройства пищеварения;

•колющие боли в грудной клетке;

•одышка.

Атипичные симптомы отмечаются особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), больных сахарным диабетом, хронической болезнью почек, деменцией и у лиц женского пола.

При диагностике и стратификации риска, помимо клинических признаков, важны анамнестические данные:

•предшествующие ИМ, нестабильная или стабильная стенокардия, АКШ, ЧКВ, перенесенные нарушения мозгового кровообращения, атеросклероз некоронарных артерий (сонных, периферических);

•факторы риска: пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, сахар-

9

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

ный диабет, нарушения липидного обмена, курение, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, отягощенный семейный анамнез ранних сердечно-со- судистых заболеваний.

При физикальном исследовании важно оценить общее состояние больного и произвести тщательный осмотр, пальпацию грудной клетки, перкуссию, аускультацию сердца и легких. Появление аускультативных феноменов, обусловленных ишемией миокарда, таких как: шум митральной регургитации, ритм галопа, хрипы в легких, гипотензия, брадикардия, указывает на возможное развитие гемодинамической нестабильности и нарушение функции левого желудочка. Так как группы больных с ОКС гетерогенные целью физикального обследования также является проведение дифференциального диагноза ОКС с другими сердечными и несердечными заболеваниями (таблица 3):

•выявление заболеваний сердца, не связанных с поражением коронарных артерий (перикардит, поражение клапанов сердца, миокардит, кардиомиопатии и т. д.);

•исключение или обнаружение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмония, пневмоторакс, миозит, межреберная невралгия, травмы грудной клетки, заболевания пищевода и желудка и др.);

Кроме того, важно выявление экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде (повышение температуры тела, анемия, инфекци- онно-воспалительные процессы, артериальная гипертензия или гипотензия, тахиаритмии, аортальный стеноз, тиреотоксикоз, эмоциональная стрессовая ситуация, сердечная и дыхательная недостаточность).

Электрокардиограмма:

•При первичном осмотре больного с подозрением на ОКС незамедлительно регистрировать ЭКГ по 12 стандартным отведениям, запись исследования должна быть интерпретирована опытным врачом в течение не более 10 мин (I В).

•В случае нормальной ЭКГ или наличия косвенных признаков поражения задней стенки левого или правого желудочков и т.д. необходима запись ЭКГ в дополнительных отведениях (I С) (правые грудные отведения - V3R и V4R; задние отведения V7-V9; S1-S4 по Слэпаку-Партилла; V1-V6 на 2 межреберья выше, по Небу), особенно у пациентов с персистирующей болью в груди.

•При стратификации риска учитываются динамические изменения ЭКГ (смещение сегмента ST выше и ниже изолинии, патологические изменения зубца Т). При наличии предшествующих ЭКГ следует провести сопоставление и анализ вновь выявленных изменений, в том числе сегмента ST и зубца T.

•Запись ЭКГ должна проводиться на фоне выраженных клинических проявлений (во время сердечного приступа) и сравнена с записью после их исчезновения.

•Необходим непрерывный, мониторинг сегмента ST ЭКГ, но это не должно замедлять проведение инвазивного вмешательства у симптомных пациентов.

•ЭКГ необходимо повторять через (3 ч) 6–9 ч и 24 ч с момента первых проявлений и немедленно в случае повторения боли в груди или других симптомов, а также перед выпиской из больницы.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) следует проводить незамедлительно при поступлении пациента в стационар в блоке интенсивной терапии (I С):

•во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка;

•снижение систолической функции левого желудочка (ФВ <40%) указывает на высокий риск.

10