6 курс / Кардиология / АЛГОРИТМ_ДИАГНОСТИКИ_И_ЛЕЧЕНИЯ_ОСТРОГО_КОРОНАРНОГО_СИНДРОМА

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

•Инфекционный эндокардит.

•Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация.

•Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного

года и более) или аллергическая реакция на нее.

Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи рекомендуется всех пациентов, у которых был проведен догоспитальный фибринолизис, транспортировать в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ.

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ)

•Фондапаринукс - 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки. Или

•Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. Для больных старше > 75 лет не применяется в/в болюсное введение, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. Или

•Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем внутривенная инфузия в дозе 12 ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. ед/ч.

Госпитальный этап

При обоснованном подозрении на ОКС сп ST/ИМ сп ST необходима транспортировка пациента минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию, в лечебных учреждениях без возможностей ЧКВ в ОРИТ/БИТ/ ПИТ.

Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии

(при отсутствии – палата интенсивной терапии)

•Обеспечить постельный режим, мониторинг жизненно-важных функций и многоканальный мониторинг ЭКГ.

•Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

•Морфин - 4-8 мг внутривенно с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 минут в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Одновременно с опиоидами следует назначать противорвотные препараты (метоклопрамид в дозе 5-10 мг внутривенно). При тревожном состоянии – транквилизаторы.

•Аспирин в дозе 150-325 мг перорально или по 250-500 мг внутривенно, если пероральный прием противопоказан (I В).

•Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг с переходом на ежедневный прием в дозе 90 мг дважды в сутки (I В) или Клопидогрель (когда другие препараты тикагрелор, прасугрел недоступны или противопоказаны) перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300мг. При ЧКВ как можно быстро 600 мг (I С).

•Нитраты – нитроглице¬рин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбид динитрат 1-10 мг/ч с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (ишемии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). Стандартное введение нитратов в острой фазе ИМ сп ST не рекомендуется.

•Бета-блокатор - метопролол тартрат в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Раннее внутривенное

21

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

введение β-блокаторов противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотонии или СН.

•Фибринолитическая терапия на госпитальном этапе - при отсутствии возможности первичного ЧКВ, отсутствии противопоказаний и если не выполнена на догоспитальном этапе. Критерии успешного фибринолизиса (исчезновение боли в грудной клетке, возникновение реперфузионных аритмий - пробежки идиовентрикулярного ритма, уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ более чем на 70% в течение 60-90 мин) должны быть документированы в истории болезни.

Антикоагулянтная терапия при фибринолитической терапии

Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 мин п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч до выписки из стационара, максимум 8 дней для пациентов в возрасте < 75 лет и с уровнем креатинина ≤ 2,5 мг/мл или 221 мкмоль/л (мужчины) и ≤ 2,0 мг/мл или 177 мкмоль/л (женщины). Первые две п/к дозы не должны превышать 100 мг.

Для больных старше 75 лет не применяется в/в болюсное введение, а подкожная доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. Независимо от возраста если клиренс креатинина < 30 мл/мин режим введения должен быть изменен на каждые 24 ч. Или

Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем в/в инфузия в дозе 12 ед./кг/ч, максимально – 1000 ед./ч, затем скорость введения подбирается с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне в 1,5-2,0 pаза выше контрольного (примерно 50-70 с) каждые 3, 6, 12 и 24 ч (при реперфузионной терапии и без нее). Или

Фондапаринукс - 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки (при условии, что креатинин сыворотки < 3,0 мг/мл) до выписки из стационара или до 8 суток. Применение фондапаринукса в поддерживающей дозе должно быть продолжено до выписки из стационара или до 8 суток, если уровень креатинина ≤ 3 мг/мл или 265 мкмоль/л.

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии

- в последовательности: фондапаринукс, при отсутствии - эноксапарин, при отсутствии - НФГ (в тех же дозировках как при фибринолитической терапии).

Антикоагулянтная терапия при первичном ЧКВ

Нефракционированный гепарин (I С) - начальный в/в болюс составляет 100 ед./кг (60 ед./кг, при одновременном назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa). Если процедура проводится под контролем АВС, гепарин назначают в дозе, которая бы поддерживала этот показатель на уровне 250-350 с. Введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры. Для получения быстрого антиагрегантного эффекта во время ЧКВ у больных с признаками внутрикоронарного тромбоза следует использовать в/в инфузионное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатида) под контролем АВС 200-250 с. (IIa В) Или

22

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Бивалирудин – препарат выбора при первичном ЧКВ (особенно при повышенном риске тромбоцитопений и кровотечений) (I В). В/в болюсно в дозе 0,75 мг/кг с переходом на инфузионное введение со скоростью 1,75 мг/кг/ч (без контроля активированного времени свертывания), введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры. Возможно продление инфузии на скорости по крайней мере 0,25 мг/ кг/ч до 4-12 часов, особенно если не известна точная нагрузочная доза и за сколько часов до процедуры были даны клопидогрель с аспирином.

Первичное ЧКВ – ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии оптимальная стратегия лечения при условии:

•проведения в течение 90 мин, если пациент поступил в сроки < 2 ч с момента возникновения симптомов заболевания и у него обширный инфаркт миокарда и низкий риск возникновения кровотечений;

•у больных в кардиогенном шоке;

•при противопоказаниях к фибринолитической терапии;

•наличия опытной команды, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал блока интенсивной терапии и реанимации;

•стационара с развитой интервенционной программой (24 ч 7 дней), выполняющего первичное ЧКВ в качестве рутинного метода пациентам с ОКС сп ST как

можно раньше (в течение 60 мин от момента первичного обращения пациента) (I В):.

•Рекомендуется у пациентов с болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) (I А). Может быть проведена у пациентов при продолжающемся болевом синдроме > 12 ч и < 24 ч со стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) ( IIb В).

Неотложное ЧКВ следует проводить как можно раньше при отсутствии эффекта (неуспешного) фибринолизиса (IIа А).

ЧКВ после фибринолизиса (фармакоинвазивная стратегия) необходимо выполнять в пределах от 3 ч до 24 ч после успешно проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома/дискомфорта в грудной клетке и снижением подъема сегмента ST на ЭКГ) (I А).

Избирательное ЧКВ показано пациентам перед выпиской из стационара при положительных провокационных пробах (стресс-индуцируемой ишемии миокарда) (I В).

ЧКВ не рекомендовано пациентам с полностью сформированным инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда в зоне повреждения, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания (III В).

Проведение интервенционного вмешательства рекомендуется в инфаркт-зависи- мой (симптом-связанной) артерии, идентифицированной методами ангиографии и ЭКГ (II а В). При наличии ангиографически значимых, но несимптомных стенозов или поражений, степень выраженности которых трудно оценить, рекомендуется использование FFR-измерение для принятия решения о стратегии лечения.

23

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

У пациентов с кардиогенным шоком рекомендуется проведение наряду с критически стенозированной артерией полной реваскуляризации (многососудистое стентирование при наличии значимых стенозов) независимо от проведенного им ранее фибринолизиса (I В). Оптимальное лечение требует ранней реперфузии, также как и гемодинамической поддержки внутриаортальным баллонным контрпульсатором (ВАБК) у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью (I С). Инотропные препараты используют в случае крайней необходимости, поскольку они повышают потребность миокарда в кислороде, вызывают тахикардию и увеличивают риск аритмий. Их следует назначать при неэффективности ВАБК, при этом обязательно необходим инвазивный контроль гемодинамики (катетер Сван-Ганца в легочную артерию). При артериальной гипотонии и ДЗЛА менее 15 мм рт. ст., а также при нижних ИМ с поражением правого желудочка вводят физиологический раствор в/в струйно. Если после введения жидкости ДЗЛА становится выше 15 мм рт. ст., а признаки СН и артериальная гипотония сохраняются, можно начать инфузию дофамина (от 3мг/кг/ мин до 20 мг/кг/мин. В некоторых случаях используется норадреналин. При ДЗЛА более 18 мм рт. ст. на фоне легкой и умеренной артериальной гипотонии (70-90 мм рт. ст.) предпочтение отдают добутамину (от 2,5 мг/кг/мин до 30 мг/кг/мин). При неэффективности для поддержания сердечного выброса и АД можно использовать милринон. Левосимендан показан при ОСН с низким СВ у больных с си¬столической дисфункцией ЛЖ (низкой ФВ ЛЖ) при отсутствии тяжёлой артериальной гипотонии (САД < 85 мм рт.ст.). Препарат обычно вводят в/в в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 мин с по¬следующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/

(кг•мин). При необходимости скорость инфузии может быть увеличена до 0,2 мкг/ (кг•мин).

Следует рассмотреть перспективу проведения ангиографии/первичного ЧКВ у пациентов с восстановленной спонтанной циркуляцией после остановки сердца (в том числе у пациентов находящихся в коме). При острой сердечной недостаточности следует всегда проводить Эхокардиографическое исследование для оценки функции левого желудочка и исключения жизнеугрожающих механических осложнений, которые могут потребовать хирургического лечения. Признана потенциальная роль ультразвукового контроля при проведении реанимационных мероприятий у взрослых. Острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярных мышц, приводит к острому отеку легких и требует немедленного хирургического лечения.

Экстренное АКШ в случаях неподходящих анатомически для ЧКВ или при безуспешности первичного ЧКВ следует рассматривать только тогда, когда опасности подвержена очень большая зона миокарда и хирургическая реваскуляризация может быть завершена до некротизации этой области. При невозможности или безуспешности первичного коронарного вмешательства экстренная хирургическая реваскуляризация может быть выполнена в течении первых 3-4 ч от начала заболевания.

24

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Ургентное АКШ при ОКС сп ST. Имеется обратная связь между хирургической смертностью и временем от начала развития ИМ c Q, при отсутствие персистирующей боли или ухудшения гемодинамики компромиссным решением является период ожидания в 5-7 дней. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла, после проведения первичного ЧКВ или ургентного постфибринолитического ЧКВ, необходимо проведение риск-стратификации и дальнейшей механической или хирургической реваскуляризации (таблица 7). Пожилой возраст, сниженная функция ЛЖ и сопутствующие заболевания ассоциируются с высоким хирургическим риском.

Выбор метода реваскуляризации ЧКВ/АКШ должен быть разработан в протоколах каждого лечебного учреждения (Heart Team). При выборе стратегии лечения пациента при многососудистом поражении коронарного русла использование шкалы SYNTAX SCORE (http://www.syntaxscore.com/) способно помочь для определения оптимального терапевтического подхода по достижению реваскуляризации миокарда путем отбора пациентов с повышенным риском возникновения побочных явлений после выполнения ЧКВ. При SyntaxSCORE 0-22 баллов предпочтительно ЧКВ, 23-32 баллов – оптимальное медикаментозное лечение, затем АКШ, ≥33 баллов

– АКШ. Однако, окончательное решение должно выноситься с учетом всей совокупности имеющейся клинической информации, процесс принятия решения должен быть сбалансированным мультидисциплинарным с участием всех необходимых специалистов, принятое соглашение должно быть документировано.

Применение антитромбиновых препаратов после выполнения ЧКВ по поводу ИМ с подъемом ST можно прекратить, за исключением некоторых клинических ситуаций (аневризма и/или тромб в полости ЛЖ, фибрилляции предсердий, длительный постельный режим, отсроченное извлечение защитного чехла для стента).

Перевод в кардиологическое отделение рекомендуется после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении.

Длительная медикаментозная терапия:

Аспирин - постоянно (75-100 мг/день) для всех пациентов, если нет аллергической реакции на его введение (I А).

Клопидогрель - (75 мг/день) на протяжении 12 месяцев независимо от проводившегося лечения в остром периоде (I А). Или Тикагрелор с ежедневным приемом в дозе 90 мг дважды в сутки (в зависимости от наличия того или иного препарата) не менее 1 года.

Пероральные антикоагулянты - под контролем MHO (в пределах 2,0-3,0) рекомендованы дополнительно к терапии аспирином (75-100 мг) у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболии (фибрилляции предсердий, тромбозе ЛЖ, наличии искусственных клапанов сердца).

Бета-блокаторы - всем больным в первые 24 ч, если нет гипотонии, брадикардии или кардиогенного шока. В дальнейшем перорально всем пациентам, которые чувствительны к этой группе препаратов и не имеют противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ, поскольку они улучшают долгосрочный прогноз (I А).

25

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

ИАПФ - внутрь в первые 24 ч следует назначать всем пациентам без артериальной гипотонии, острой почечной недостаточности и др. противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ (IIа А). Особенно показано у пациентов с высоким риском (I А). При нечувствительности к терапии ИАПФ БРА необходимо назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний.

Статины - следует назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от уровня холестерина. Лечение начинают как можно раньше, уровень ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл).

Мероприятия по вторичной профилактике должны начинаться во время пребывания пациента в стационаре, когда у него сохраняется высокий уровень мотивации. Каждому пациенту должен быть разработан индивидуальный план вторичной профилактики с интерактивным обучением и рекомендациями по модификации образа жизни и имеющихся у него факторов риска.

26

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Литература

1.Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2011.

2.Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, 2011.

3.Рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по изучению проблем реваскуляризации миокарда при содействии Европейской ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств, 2010.

4.Руководство Европейского Совета по реанимации, 2010. Первичная терапия острого коронарного синдрома.

5.Обновление руководства Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по лечению инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST и чрескожными коронарными вмешательствами, 2009.

6.Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST электрокардиограммы Европейского общества кардиологов, 2008.

7.Кардиология. Под редакцией Б.Гриффина, Э.Тополя. М., 2008: 31-59.

8.Стратегии ведения больных с острым коронарным синдромом. Методические рекомендации. Абсеитова С.Р., Джолдасбекова А.У. Астана, 2011: С. 43.

9.Ведение больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. Абсеитова С.Р. Астана, 2011: С. 25.

Приняты во внимание предложения Экспертного совета интервенционных кардиологов в рамках мастер-класса «Стратегии лечения острого коронарного синдрома в свете последних международных рекомендаций», проведенного 28-29 ноября 2011 г. в АО «ННМЦ» и Экспертного совета кардиологов от 21 декабря 2011г.

Составлены руководителем отдела по координации кардиологической и кардиохирургической служб Национального Научного Медицинского Центра Абсеитовой С.Р. с учетом изучения потребностей практических врачей по неотложной кардиологии.

27

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Приложения

Таблица 1. Классы клинических рекомендаций

Таблица 2. Уровни доказательности

28

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Таблица 4. Шкала GRACE

29

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Таблица 5. Оценка риска согласно шкале GRACE

Таблица 6. Алгоритм, используемый для определения шкалы риска сильного кровотечения в условиях стационара по шкале CRUSADE

30