6 курс / Кардиология / АЛГОРИТМ_ДИАГНОСТИКИ_И_ЛЕЧЕНИЯ_ОСТРОГО_КОРОНАРНОГО_СИНДРОМА

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

По выбору: рентгенография грудной клетки (КТ, МРТ или радионуклидная визуализация) рекомендуются для проведения дифференциального диагноза и исключения других заболеваний сердца (расслаивающая аневризма аорты, эмболия легочной артерии, ревматические пороки, миокардит, эндокардит, перикардит и др.). Мультидетекторная компьютерная томография обладает высокой предсказательной оценкой для исключения поражений коронарных артерий (II а В).

Лабораторные методы исследования.

Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин (T или I), креатинкиназу и МВ фракцию КФК, гемоглобин, подсчет лейкоцитов:

•необходимо при поступлении пациента быстро взять кровь на тропонины (T или I), результаты должны быть получены в течение 60 минут (I А). Если первый результат отрицательный, анализ повторяют через 6 12 час;

•при наличии клинических признаков продолжающейся ишемии и нормальных значениях маркеров некроза контроль уровня тропонинов проводить через 1224 час;

•клинический анализ крови с подсчетом ко¬личества тромбоцитов: при поступлении и как ¬минимум на 2-е сутки. На фоне лечения гепарином определение гемоглобина (Hb), гемотокрита (Ht) и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно;

•биохимический анализ крови с определени¬ем электролитов (калий, натрий, магний), креатинина, глюкозы, высокочувствительный С-реактивный белок (вч СРБ);

•для оценки риска неблагоприятного исхода и геморрагических осложнений не-

обходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации/экскреции креатинина. Повышенный уровень биохимических маркеров некроза миокарда свидетельствует о высоком коронарном риске и позволяет решить исход ОКС. Исходами ОКС бп сегмента ST являются нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST (ИМ без зубца Q).

При дифференциальной диагностике и оценке риска следует одновременно определять:

•D-димер (тромбоэмболия легочной артерии);

•натрийуретический пептид головного мозга (НПГМ), N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (сердечная недостаточность);

•тиреоидные гормоны (заболевания щитовидной железы) и т.д.

Оценка риска.

У пациентов с подозрением на ОКС БП ST, диагноз и стратификация риска ишемии/ кровотечения в краткосрочной перспективе должны проводиться с учетом истории болезни, симптомов, физических данных, ЭКГ (повторные или постоянный контроль сегмента ST) и биомаркёров в совокупности (I А). При принятии клинических решений используется количественная оценка риска шкала GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий) при поступлении в больницу (http://www.outcomes-umassmed. org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html) и при выписке, в которую включены следующие показатели – возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД, уровень креатинина, наличие отклонения сегмента ST, биохимические маркеры, а также факт остановки сердца (таблица 4) (I В). Согласно шкале GRACE, выделяют 3 категории риска у больных ОКС (таблица 5). Предсказательная значимость шкалы GRACE получена и для ИМ с подъемом сегмента ST. Пациенты, подверженные высокому риску ишемических событий, также подвержены высокому риску кровотечения.

11

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Оценка риска кровотечения проводится по шкале риска кровотечения CRUSADE (www. crusadebleedingscore.org/) (таблица 6) (I В). Особое внимание следует уделить нарушению функции почек, которое, особенно часто встречается у пациентов пожилого возраста и больных сахарным диабетом. Поэтому важен выбор фармакологической коррекции, режима дозирования препаратов, а в случае инвазивной стратегии важен выбор лучевого сосудистого доступа.

Алгоритм острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема

сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q)

Догоспитальный этап

Первый контакт с медицинским работником

При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска. Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин. Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация в лечебное учреждение.

•Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С).

•Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

•При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

При высокой вероятности острого коронарного синдрома (ОКС):

•Аспирин - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А).

•Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг (I А) или

•Тикагрелор - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В).

• Пероральный бета-блокатор при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (I В). Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Этап скорой помощи

Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитали-

12

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

зация (не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:

•Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

•Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.).

•Морфин (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/3-х кратным приемом нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

При высокой вероятности диагноза острого коронарного синдрома:

•Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг.

•Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг.

•(или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

•Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):

Фондапаринукс (2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А). Эноксапарин (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день

•Нефракционированный гепарин (НФГ) (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД).

•При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

•Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).

•Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Госпитальный этап

Шаг 1: Первоначальная оценка.

Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии:

•качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов;

13

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

•оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ;

•ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или

другие нарушения).

На основании этих результатов, которые должны быть получены в течение 10 мин после первого медицинского контакта, пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки). Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов. В зависимости от нижеустановленных критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение. Клинические признаки высокого риска: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст > 75 лет. Промежуточный риск - приступы стенокардии в покое (> 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст > 70 лет. Низкий риск – впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.

Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии

(при отсутствии – палата интенсивной терапии)

Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на предыдущих этапах:

•Обеспечить постельный режим.

•Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

•Начать многоканальный мониторинг сегмента ST и зубца Т и мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/ БИТ/ПИТ.

•Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг (I С). При отсутствии гипотонии в/в введение нитратов более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглице¬рин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия).

•Морфин в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы введенной до госпитализации.

Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

После присвоения пациенту категории ОКС бп ST должно быть начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение.

•Аспирин - (независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний) - если не дан ранее 150–300 мг (не кишечно-растворимая форма) с последующей дозой 75–100 мг в день (допустимо в/в введение) (I А).

14

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

•Клопидогрел - если не дан ранее (300 мг нагрузочная доза, 75 мг суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 мг в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В), или

•Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В).

•Антикоагулянты прямого действия рекомендуются для всех пациентов в допол-

нение к антитромбоцитарной терапии (I А).

Выбор антикоагулянтов зависит от стратегии и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С).

•Фондапаринукс - (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А), или

•Эноксапарин - (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день), или

•НФГ (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50–70 с) на уровне в 1,5–2,5 выше контрольного (I С). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии опре-

деление времени свертываемости крови.

Если планируется ЧКВ или АКШ препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты.

•Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипер-

тензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг) (IIа С).

Дальнейшее ведение пациента будет основано на дополнительной информации/ данных: Если не взяты забор крови на тропонин, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, электролиты, глюкозу крови, креатинин и КлКр, вч СРБ, D-димеры, НПГМ, NT-proBNP, которые должны учитываться для оценки ближайшего риска ишемических и геморрагических осложнений, выбора стратегии лечения и режима дозирования препаратов. Лечение проводится индивидуально для каждого пациента с учетом его риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте, а также повторно с учетом продолжающихся или повторяющихся симптомов ишемии и других клинических признаков высокого риска и дополнительной информации по результатам клинических, биохимических анализов и методов визуализации. При

15

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

принятии клинических решений используется количественная оценка риска ишемии/ кровотечения по шкалам GRACE и CRUSADE.

Шаг 3: Инвазивная стратегия

Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.

Срочная инвазивная стратегия (ургентная КАГ) (< 2 ч после первого медицинского контакта) рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска (I С):

•Рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт).

•Повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т.

•Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок).

•Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ).

Можно рассмотреть применение ингибитора рецептора гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa (эптифибатид) у пациентов с признаками очень высокого риска при продолжающейся ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы переждать время до катетеризации (IIb С).

Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта).

Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А):

•Повышение или снижение уровня тропонинов.

•Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них).

•Сахарный диабет.

•Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м²).

•Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).

•Ранняя постинфарктная стенокардия.

•Недавно проведенное ЧКВ (6 месяцев).

•Ранее проведенное АКШ.

Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после первого медицинского контакта).

У пациентов с меньшей степенью острого риска < 140 баллов по шкале GRACE и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 часов (I А).

Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография).

Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А):

•Нет повторной боли в груди.

•Нет признаков сердечной недостаточности.

16

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

•Нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной (через 6–9 ч).

•Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6–9 ч).

•Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов)

Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии (I А).

При проведении ЧКВ НФГ - в виде в/в болюса или титровать под контролем АВС (АВС в диапазоне 250–350 с или 200–250 с при назначении ингибитора рецептора гликопротеинов IIb/IIIa) или с корректировкой дозы с учетом массы тела обычно 70–100 МЕ/ кг или 50–60 МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa. Дополнительное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатид) следует рассматривать, если повышены уровни тропонинов или при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком риске кровотечений. Или

Бивалирудин - (0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений (I В).

У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших эноксапарин, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена < 8 часов до ЧКВ, тогда как рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена > 8 часов до ЧКВ.

Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов ГП IIb/IIIa (I В).

Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина).

Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, при консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.

Шаг 4: Виды реваскуляризации

Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания, т.е. распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX SCORE - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств), в соответствии с протоколами разработанными в каждом лечебном учреждении (Heart Team) (I С).

•У пациентов с поражением одного сосуда первым выбором является ЧКВ со стентированием ведущего стеноза.

•У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в пользу ЧКВ или АКШ принимается в индивидуальном порядке.

•После ЧКВ ведущего стеноза, пациенты, имеющие баллы в двух более высоких тертилей шкалы SYNTAX, подлежат обсуждению в группе «Heart Team», с учетом функциональной оценки остальных стенозов.

•Последовательный подход, заключающийся в стентировании ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и/или функциональной

17

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

оценкой (расчет парциального коронарного резерва) остальных стенозов, может быть эффективным у ряда пациентов.

•Если планируется АКШ, следует прекратить прием клопидогрела/тикагрелора и

отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии.

Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ, который не относится к группе тиенопиридинов, и вызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов нуждающихся в проведении экстренного АКШ.

Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из-за распространенности поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать меры по вторичной профилактике. Отсутствие критических коронарных поражений не исключает диагноз, если клинические проявления напоминали ишемическую боль в груди и если тест на биомаркёры был положительным. В данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.

Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки

Пациенты с ОКС бп ST, прошедшие раннюю реваскуляризацию относятся к группе низкого риска (2,5%) развития жизнеугрожающей аритмии (80% случаев происходят в течение первых 12 ч от начала развития симптомов) и могут находиться в стационаре в течение 24 ч после успешного стентирования ведущего стеноза.

Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов после диагноза ОКС бп ST.

•Аспирин 75-100 мг - принимать на протяжении всей жизни.

•Клопидогрел 75 мг - один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения), или

•Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года.

•Бета-блокатор - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).

•ИАПФ/БРА - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).

•Антагонист альдостерона - при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек.

•Статины - титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл).

•Образ жизни - консультирование по факторам риска, направление на кардиологическую реабилитацию / программы вторичной профилактики.

•Строго рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг индикаторов выполнения для улучшения качества лечения и минимизации необоснованных изменений в лечебной помощи, основанной на доказательствах.

18

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

Алгоритм острого коронарного синдрома

сподъемом сегмента ST (инфаркт миокарда

сподъемом сегмента ST, инфаркт миокарда

сзубцом Q)

На уровне каждого региона должна быть создана система неотложной медицинской помощи (I А), которая будет контролировать сеть больниц с различными уровнями оказания помощи, и связывать их между собой эффективными путями транспортировки пациентов.

Необходимо постоянно информировать население о признаках острого сердечного приступа и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

Догоспитальный этап

Чрезвычайно необходимо сократить все задержки времени, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Организация догоспитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению сердечнолегочной реанимации, ранней дефибрилляции (при необходимости) и эффективной поддержки жизненных функций.

Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 мин от момента прибытия скорой помощи. Пять критериев с 90% достоверностью определяют смертность в первые 30 суток – возраст, уровень САД, класс cердечной недостаточности по Кillip, увеличенная ЧСС, передняя локализация инфаркта. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST (мониторинг ЭКГ для определения жизнеугрожаемых аритмий (ЖТ/ФЖ), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или в другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.

•Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

•Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт.ст.)

•Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

•Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–325 мг (I В).

•Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В) Или

•Клопидогрел – перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300 мг. При планировании ЧКВ - 600 мг для более быстрого начала действия (I С).

•При появлении гипотонии и брадикардии необходимо ввести атропин (0,5-1 мг внутривенно, общая доза не должна превышать 2 мг).

При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А), особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин, при следующих условиях:

19

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (методические рекомендации) для практического здравоохранения

1.Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;

2.На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3.Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и де-

прессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).

•Альтеплаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во¬ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). Или

•Тенектеплаза внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном тромболизисе. Или

•Стрептокиназа вводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций. Нельзя вводить повторно (уточнить анамнез).

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии:

•Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.

•Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками.

•Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (последние 3 месяцев).

•Опухоль мозга, первичная или метастатическая.

•Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.

•Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

•Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.

•Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

•Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, пояс-

ничная пункция).

Относительные противопоказания к фибринолитической терапии:

•Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев.

•Рефрактерная артериальная гипертензия (САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.).

•Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

•Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.

•Заболевание печени в прогрессирующей стадии.

•Обострение язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки.

20