5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

Литература

Ananworanich J, Gayet-Ageron A, Le Braz M, et al. CD4-guided scheduled treatment interruptions compared with continuous therapy for patients infected with HIV-1: results of the Staccato randomised trial. Lancet 2006, 368: 459-65.

Ananworanich J, Phanuphak N, Nuesch R, et al. Recurring thrombocytopenia associated with structured treatment interruption in patients with HIV infection. Clin Infect Dis 2003; 37:723-5.

Angus B, Lampe F, Tambussi G, et al. TILT: a randomized controlled trial of interruption of antiretroviral therapy with or without interleu- kin-2 in HIV-1 infected individuals. AIDS 2008;22:737-40.

Beatty G, Hunt P, Smith A, et al. A randomized pilot study comparing combination therapy plus enfuvirtide versus a treatment interruption followed by combination therapy plus enfuvirtide. Antivir Ther 2006; 11: 315-9.

Benson CA, Vaida F, Havlir DV, et al. A randomized trial of treatment interruption before optimized antiretroviral therapy for persons with drug-resistant HIV: 48-week virologic results of ACTG A5086. J Infect Dis 2006, 194: 1309-18.

Bernasconi E, Vernazza PL, Bernasconi A, Hirschel B. HIV transmission after suspension of highly active antiretroviral therapy. J AIDS 2001;27:209.

Birk M, Svedhem V, Sonnerborg A. Kinetics of HIV-1 RNA and resistance-associated mutations after cessation of antiretroviral combination therapy. AIDS 2001, 15: 1359-68.

Bloch MT, Smith DE, Quan D, et al. The role of hydroxyurea in enhancing the virologic control achieved through structured treatment interruption in primary HIV infection: final results from a randomized clinical trial (Pulse). J AIDS 2006; 42: 192-202.

Bonhoeffer S, Rembiszewski M, Ortiz GM, Nixon DF. Risks and benefits of structured antiretroviral drug therapy interruptions in HIV-1 infection. AIDS 2000, 14:2313-22.

Burman W, Grund B, Neuhaus J, et al. Episodic antiretroviral therapy increases HIV transmission risk compared with continuous therapy: results of a randomized controlled trial. J AIDS 2008, 49:142-50.

Burman WJ, Grund B, Roediger MP, Friedland G, Darbyshire J, Wu AW. The impact of episodic CD4 cell count-guided antiretroviral therapy on quality of life. J AIDS 2008;47:185-93.

Cardiello PG, Hassink E, Ananworanich J, et al. A prospective, randomized trial of structured treatment interruption for patients with chronic HIV type 1 infection. Clin Infect Dis 2005, 40:594-600.

Charreau I, Jeanblanc G, Tangre P, et al. Costs of intermittent versus continuous antiretroviral therapy in patients with controlled HIV infection: a substudy of the ANRS 106 Window Trial. AIDS 2008, 49:416-21.

Chun TW, Davey RT Jr, Engel D, Lane HC, Fauci AS. Re-emergence of HIV after stopping therapy. Nature 1999, 401:874-5.

Chun TW, Davey RT Jr, Ostrowski M, et al. Relationship between pre-existing viral reservoirs and the re-emergence of plasma viremia after discontinuation of HAART. Nat Med 2000, 6:757-761.

Cohen CJ, Colson AE, Sheble-Hall AG, McLaughlin KA, Morse GD. Pilot study of a novel short-cycle antiretroviral treatment interruption strategy: 48-week results of the five-days-on, two-days-off (FOTO) study. HIV Clin Trials 2007;8:19-23.

Colven R, Harrington RD, Spach DH, Cohen CJ, Hooton TM. Retroviral rebound syndrome after cessation of suppressive ART in three patients with chronic HIV infection. Ann Intern Med 2000, 133: 430-4.

Cote HC, Brumme ZL, Craib KJ, et al. Changes in mitochondrial DNA as a marker of nucleoside toxicity in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002, 346:811-20.

Danel C, Moh R, Minga A, et al. CD4-guided structured antiretroviral treatment interruption strategy in HIV-infected adults in west Africa (Trivacan ANRS 1269 trial): a randomised trial. Lancet 2006; 367: 1981-9.

DART. Fixed duration interruptions are inferior to continuous treatment in African adults starting therapy with CD4 cell counts < 200 cells/microl. AIDS 2008;22:237-47.

Davey RT Jr, Bhat N, Yoder C, et al. HIV-1 and T cell dynamics after interruption of HAART in patients with a history of sustained viral suppression. PNAS 1999, 96:15109-14.

De Jong MD, de Boer RJ, de Wolf F, et al. Transient overshoot of HIV-1 viraemia after early discontinuation of antiretroviral treatment: role of target cell availability. AIDS 1997, 11:F79-84.

Deeks SG, Wrin T, Liegler T, et al. Virologic and immunologic consequences of discontinuing combination antiretroviral-drug therapy in HIV-infected patients with detectable viremia. N Engl J Med 2001, 344: 472-80.

Delaugerre C, Valantin MA, Mouroux M, et al. Re-occurrence of HIV-1 drug mutations after treatment re-initiation following interruption in patients with multiple treatment failure. AIDS 2001, 15: 2189-91.

Devereux HL, Youle M, Johnson MA, Loveday C. Rapid decline in detectability of HIV-1 drug resistance mutations after stopping therapy. AIDS 1999, 13: F123-7.

Dorman KS, Kaplan AH, Lange K, Sinsheimer JS. Mutation takes no vacation: can structured treatment interruptions increase the risk of drug-resistant HIV-1? J AIDS 2000, 25: 398-402.

Dybul M, Chun TW, Yoder C, et al. Short-cycle structured intermittent treatment of chronic HIV infection with highly active antiretroviral therapy: effects on virologic, immunologic, and toxicity parameters. PNAS 2001, 98: 15161-6.

Dybul M, Nies-Kraske E, Daucher M, et al. Long-cycle structured intermittent versus continuous HAART for the treatment of chronic infection with HIV: effects on drug toxicity and on immunologic and virologic parameters. J Infect Dis 2003, 188:388-96.

Dybul M, Nies-Kraske E, Dewar R, et al. A proof-of-concept study of short-cycle intermittent antiretroviral therapy with a once-daily regimen of didanosine, lamivudine, and efavirenz for the treatment of chronic HIV infection. J Infect Dis 2004, 189:1974-82.

El-Sadr W et al (SMART Study Group). Re-initiation of ART in the CD4-guided ART interruption group in the SMART study lowers risk of opportunistic disease or death. Abstract 36, 14th CROI 2008, Boston.

El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006; 355: 2283-96.

Fagard C, Bandelier CY, Ananworanich J, et ak. Biphasic decline of CD4 cell count during scheduled treatment interruptions. AIDS 2005, 19:439-41.

Fernandez Guerrero ML, Rivas P, et al. Long-term follow-up of asymptomatic HIV-infected patients who discontinued antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005, 41:390-4.

Foli A, Maserati R, Barasolo G, et al. Strategies to decrease viral load rebound, and prevent loss of CD4 and onset of resistance during structured treatment interruptions. Antivir Ther 2004, 9:123-32.

Garcia F, Plana M, Arnedo M, et al. Effect of mycophenolate mofetil on immune response and plasma and lymphatic tissue viral load during and after interruption of HAART for patients with chronic HIV infection: a randomized pilot study. J AIDS 2004, 36:823-830.

Garcia F, Plana M, Ortiz GM, et al. The virological and immunological consequences of structured treatment interruptions in chronic HIV- 1 infection. AIDS 2001, 15: F29-40.

231

2 6. АРТ в 2009 году. 10. Когда прерывать АРТ

2 Антиретровирусная терапия

Garcia F, Plana M, Vidal C, et al. Dynamics of viral load rebound and immunological changes after stopping effective antiretroviral therapy. AIDS 1999, 13: F79-86.

Ghosn J, Wirden M, Ktorza N, et al. No benefit of a structured treatment interruption based on genotypic resistance in heavily pretreated HIV-infected patients. AIDS 2005, 19:1643-7.

Goujard C, Marcellin F, Hendel-Chavez H, et al. Interruption of antiretroviral therapy initiated during primary HIV-1 infection: impact of a therapeutic vaccination strategy combined with interleukin (IL)-2 compared with IL-2 alone in the ANRS 095 Randomized Study. AIDS Res Hum Retroviruses 2007;23:1105-13.

Grund B, Carr A, and the Insight SMART Study Group. Continuous antiretroviral therapy (ART) decreases bone mineral density: results from the SMART study. Abstract H-2312, 48th ICAAC 2008, Washington.

Halfon P, Penaranda G, Khiri H, Xerridat B. Long-term persistence of HIV with drug resistance after CD4 cell count-guided structured treatment interruption. AIDS 2005, 19:1713-4.

Harrer E, Bauerle M, Ferstl B, et al. Therapeutic vaccination of HIV-1-infected patients on HAART with a recombinant HIV-1 nef-expressing MVA: safety, immunogenicity and influence on viral load during treatment interruption. Antivir Ther 2005; 10:285-300.

Harrer T, Jaeger H, Helm M, et al. Immunogenicity and efficacy of an MVA-nef vaccine in a randomized controlled phase-II-study in HIV- 1-infected patients with CD4 counts >250/µl followed by structured treatment interruption. Abstract 716, 15th CROI 2008, Boston.

Harrigan PR, Whaley M, Montaner JS. Rate of HIV-1 RNA rebound upon stopping antiretroviral therapy. AIDS 1999, 13: F59-62.

Haslett PA, Nixon DF, Shen Z, et al. Strong HIV-specific CD4+ T cell responses in a cohort of chronically infected patients are associated with interruptions in anti-HIV chemotherapy. J Infect Dis 2000, 181: 1264-72.

Hatano H, Miller KD, Yoder CP, et al. Metabolic and anthropometric consequences of interruption of HAART. AIDS 2000, 14: 1935-42.

Hatano H, Vogel S, Yoder C, et al. Pre-HAART HIV burden approximates post-HAART viral levels following interruption of therapy in patients with sustained viral suppression. AIDS 2000, 14: 1357-63.

Henry K, Katzenstein D, Cherng DW, et al. A pilot study evaluating time to CD4 T-cell count <350 cells/mm(3) after treatment interruption following antiretroviral therapy +/- interleukin 2: results of ACTG A5102. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42: 140-8.

Ho DD, Zhang L. HIV-1 rebound after anti-retroviral therapy. Nat Med 2000, 6:736-737.

Imamichi H, Crandall KA, Natarajan V, et al. HIV type 1 quasi species that rebound after discontinuation of HAART are similar to the viral quasi species present before initiation of therapy. J Infect Dis 2001, 183: 36-50.

Izopet J, Massip P, Souryis C, et al. Shift in HIV resistance genotype after treatment interruption and short-term antiviral effect following a new salvage regimen. AIDS 2000, 14: 2247-55.

Jacobson JM, Pat Bucy R, Spritzler J, et al. Evidence that intermittent structured treatment interruption, but not immunization with ALVACHIV vCP1452, promotes host control of HIV replication: the results of AIDS Clinical Trials Group 5068. J Infect Dis 2006; 194: 623-32.

Katlama C, Dominguez S, Gourlain K, et al. Benefit of treatment interruption in HIV-infected patients with multiple therapeutic failures: a randomized controlled trial (ANRS 097). AIDS 2004, 18:217-26.

Kilby JM, Bucy RP, Mildvan D, et al. A randomized, partially blinded phase 2 trial of antiretroviral therapy, HIV-specific immunizations, and interleukin-2 cycles to promote efficient control of viral replication (ACTG A5024). JID 2006; 194:1672-6.

Kim MJ, Leclercq P, Lanoy E, et al. A 6-month interruption of antiretroviral therapy improves adipose tissue function in HIV-infected patients: the ANRS EP29 Lipostop Study. Antivir Ther 2007;12:1273-83.

Lawrence J, Hullsiek KH, Thackeray LM, et al. Disadvantages of structured treatment interruption persist in patients with multidrug-resi- stant HIV-1: final results of the CPCRA 064 study. J AIDS 2006; 43: 169-78.

Lawrence J, Mayers DL, Hullsiek KH, et al. Structured treatment interruption in patients with multidrug-resistant HIV. NEJM 2003; 349: 837-46.

Lisziewicz J, Rosenberg E; Lieberman J, et al. Control of HIV despite the discontinuation of antiretroviral therapy. NEJM 1999, 340:1683-4.

Lori F, Lewis MG, Xu J, et al. Control of SIV rebound through structured treatment interruptions during early infection. Science 2000, 290:1591-3.

Maggiolo F, Airoldi M, Callegaro A, et al. CD4 cell-guided scheduled treatment interruptions in HIV-infected patients with sustained immunologic response to HAART. AIDS 2008 Dec 24.

Maggiolo F, Ripamonti D, Gregis G, Quinzan G, et al. Effect of prolonged discontinuation of successful antiretroviral therapy on CD4 T cells: a controlled, prospective trial. AIDS 2004, 18:439-46.

Martinez-Picado J, Morales-Lopetegi K, Wrin T, et al. Selection of drug-resistant HIV-1 mutants in response to repeated structured treatment interruptions. AIDS 2002, 16:895-9.

Miller V, Sabin C, Hertogs K, et al. Virological and immunological effects of treatment interruptions in HIV-1 infected patients with treatment failure. AIDS 2000, 14: 2857-67.

Molina-Pinelo S, Vivancos J, De Felipe B, et al. Thymic volume predicts CD4 T-cell decline in HIV-infected adults under prolonged treatment interruption. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42: 203-6.

Mussini C, Bedini A, Borghi V, et al. CD4 cell-monitored treatment interruption in patients with a CD4 cell count > 500 x 106 cells/l. AIDS 2005, 19:287-94.

Mussini C, Pinti M, Bugarini R, et al. Effect of treatment interruption monitored by CD4 cell count on mitochondrial DNA content in HIVinfected patients: a prospective study. AIDS 2005, 19:1627-1633.

Negredo E, Rodriguez-Santiago B, Puig J, et al. Effect of prolonged interruption of ART on mitochondrial toxicity. Abstract 758, 13th CROI 2006, Denver.

Neumann AU, Tubiana R, Calvez V, et al. HIV-1 rebound during interruption of HAART has no deleterious effect on reinitiated treatment. AIDS 1999, 13: 677-83.

Ortiz GM, Nixon DF, Trkola A, et al. HIV-1-specific immune responses in subjects who temporarily contain virus replication after discontinuation of HAART. J Clin Invest 1999, 140, R: 13-18.

Oxenius A, Price DA, Gunthard HF, et al. Stimulation of HIV-specific cellular immunity by structured treatment interruption fails to enhance viral control in chronic HIV infection. PNAS 2002, 99:13747-52.

Palmisano L, Giuliano M, Bucciardini R, et al. Determinants of virologic and immunologic outcomes in chronically HIV-infected subjects undergoing repeated treatment interruptions: the ISS-PART study. J AIDS 2007, 46:39-47.

Ruiz L, Paredes R, Gomez G, et al. Antiretroviral therapy interruption guided by CD4 cell counts and plasma HIV-1 RNA levels in chronically HIV-1-infected patients. AIDS 2007; 21: 169-78.

Ruiz L, Ribera E, Bonjoch A, et al. Role of structured treatment interruption before a five-drug salvage antiretroviral regimen: the Retrogene Study. J Infect Dis 2003, 188:977-985.

232

2 Антиретровирусная терапия

11. Лабораторный контроль за течением ВИЧ-инфекции

Кристиан Хоффман, Кристиан Ноах

Какие лабораторные показатели следует регулярно определять при ВИЧ-инфекции? Каких результатов следует ожидать? Этот раздел посвящен лабораторному контролю вирусной нагрузки и количества лимфоцитов CD4, регулярным осмотрам и определению сывороточной концентрации препаратов. Тесты на резистентность вируса рассматриваются в другой главе (глава 10, «Определение резистентности ВИЧ»). Первичному обследованию впервые обратившегося за помощью ВИЧ-инфицированного пациента также посвящена отдельная глава (см. главу 30 «Первичное обследование ВИЧ-инфицированного»).

Вирусная нагрузка

Вирусная нагрузка — это количество вирусных частиц в крови. Наряду с количеством лимфоцитов CD4, вирусная нагрузка является важнейшим косвенным показателем (суррогатным маркером) активности ВИЧ-инфекции (Hughes, 1997; Mellors, 1997; Lyles, 2000; Ghani, 2001; Phillips, 2004). Она позволяет оценивать риск прогрессирования болезни и определять показания к началу антиретровирусной терапии. Кроме того, вирусная нагрузка служит важнейшим критерием эффективности лечения. Раньше с этой целью использовали другие косвенные показатели — p24, неоптерин или бета2-микроглобулин. В настоящее время их не определяют, поскольку они не дают никакой дополнительной полезной информации.

Методы определения вирусной нагрузки определяют концентрацию РНК ВИЧ (генетического материала ВИЧ), которая напрямую коррелирует с количеством вирионов. Вирусная нагрузка измеряется числом копий РНК ВИЧ (геномных эквивалентов) в 1 миллилитре. Результат сообщают либо в виде количества копий/мл, либо в виде значения десятичного логарифма (lg). Изменение вирусной нагрузки на какую-либо величину десятичного логарифма означает, что она изменилась в количество раз, равное десяти в степени, равной этой величине. Многие лаборатории предоставляют результаты как в копиях/мл, так и в десятичных логарифмах копий/мл. Вирусная нагрузка ВИЧ не измеряется в стандартизованных международных единицах в 1 мл, как вирусная нагрузка при гепатитах В или С.

Интерпретация

Чем больше вирусная нагрузка, тем выше риск снижения количества лимфоцитов CD4 и, следовательно, прогрессирования ВИЧ-инфекции и возникновения СПИД-индикаторных заболеваний (Mellors, 1997; Lyles, 2000, Phillips, 2004). Высокой считается вирусная нагрузка, превышающая 100 000 копий/мл или 5,0 lg (иногда даже выше 50 000 копий/мл), низкой — ниже 10 000 копий/мл (иногда меньше 5000 копий/мл). Однако это только ориентировочные значения.

Вирусная нагрузка может по-разному влиять на состояние иммунной системы: у одних пациентов количество лимфоцитов CD4 достаточно долго не меняется, несмотря на высокую вирусную нагрузку, а у других оно быстро снижается даже при относительно невысокой вирусной нагрузке. Даже у так называемых «элитных контроллеров», у которых вирусная нагрузка остается ниже порога определения в отсутствие АРТ, наблюдается медленное, но стабильное снижение количества лимфоцитов CD4 (Stellbrink, 2008).

234

По-видимому, вирусная нагрузка у женщин в целом ниже, чем у мужчин. По данным метаанализа, различие между мужчинами и женщинами составило 41% или 0,23 lg (95% доверительный интервал 0,16–0,31 lg) (Napravnik, 2002). Причина такого различия пока не установлена. Кроме того, до сих пор специалисты не пришли к единому мнению о том, следует ли учитывать это различие при определении показаний к лечению.

Методы определения

На сегодняшний день применяются три метода определения вирусной нагрузки: полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР), метод разветвленной ДНК (рДНК) и, реже, метод изотермической амплификации нуклеиновых кислот (NASBA). У этих методов разные пороги чувствительности и линейные диапазоны, в пределах которых результаты надежны и воспроизводимы (см. таблицу 6.11.1). В реакциях ОТ-ПЦР и NASBA вирусная РНК сначала проходит несколько этапов обработки ферментами, а затем амплифицируется до измеримого количества. Детектирование конечных продуктов осуществляется путем связывания меченых фрагментов ДНК. Метод разветвленной ДНК не требует предварительного расщепления вирусной РНК ферментами; амплификация сигнала происходит путем связывания разветвленных фрагментов ДНК с вирусной РНК.

Рынок лабораторных технологий не стоит на месте. Появляются новые тест-системы, постоянно совершенствуются уже существующие. Например, компания Siemens предлагает проводить ОТ-ПЦР в дополнение к методу рДНК. Компания Roche сосредоточилась на усовершенствовании технологии ОТ-ПЦР, в том числе на разработке модификации «обнаружения двойной цели» (dual-target detection) для получения более точных результатов. Это означает, что теперь одновременно будут амплифицироваться два участка вирусной РНК, а не один, как раньше. Если один участок РНК не удастся амплифицировать по причине высокой вариабельности генома ВИЧ (результат в этом случае будет ложноотрицательный), то будет амплифицирован второй участок. Помимо уже известных производителей лабораторного оборудования, рынок пытаются завоевать и пока неизвестные компании, например, Qiagen. Опыт покажет, насколько надежны тест-системы их производства.

Вариабельность результатов в пределах каждого из трех методов невелика, поэтому в целом ожидаются воспроизводимые результаты, но при интерпретации результатов помнить о ней все-таки следует. Изменение вирусной нагрузки менее чем на 0,5 lg не считают значимым. К примеру, уменьшение вирусной нагрузки с 4,3 lg до 3,9 lg (то есть с 20 000 до 8 000 копий/мл) необязательно свидетельствует об истинном снижении вирусной нагрузки. То же самое справедливо и для увеличения этого показателя. Таким образом, изменения вирусной нагрузки в 3 раза несущественны. Это очень важно объяснять пациентам.

Вариабельность результатов, полученных тремя разными методами определения вирусной нагрузки, очень велика (Coste, 1996), поэтому пользоваться то одним методом, то другим не рекомендуется. Обычно данные, полученные методом разветвленной ДНК, в 2 раза меньше, чем результаты ПЦР. Кроме того, методы отличаются чувствительностью к разным подтипам вируса (Parekh, 1999). Особого внимания требует обследование пациентов из Африки и Азии, где часто встречается ВИЧ не-B-подтипа — у них при первом обращении вирусная нагрузка часто оказывается неожиданно низкой. В таких случаях сменить метод определения вирусной нагрузки как раз необходимо. Новые диагностические наборы с усовершенствованными праймерами, вероятно, более чувствительны к редким подтипам ВИЧ.

У всех методов есть линейный динамический диапазон, за пределами которого результаты не так точны. Важно следовать правилу: определять вирусную нагрузку всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории. Лаборатория должна иметь опыт в проведении этих исследований и постоянно выполнять их в достаточном количестве. Анализ должен проводиться как можно скорее после забора крови; также важно соблюдать правила забора крови и транспортировки центрифугированной плазмы в лабораторию (все это следует предварительно выяснить в самой лаборатории).

235

2 6. АРТ в 2009 году. 11. Лабораторный контроль за течением ВИЧ-инфекции

2 Антиретровирусная терапия

Таблица 6.11.1. Методы измерения вирусной нагрузки

1 В мае 2009 ожидалось появление версии 2.0 с порогом обнаружения 35 копий/мл (линейный диапазон 15– 3 000 000 копий/мл).

кПЦР – кинетическая ПЦР или «ПЦР в реальном времени».

Факторы, влияющие на величину вирусной нагрузки

На величину вирусной нагрузки влияют не только особенности метода определения, но и множество других факторов. В частности, она меняется после вакцинации и на фоне сопутствующих инфекций. Особенно высокой она бывает при острой оппортунистической инфекции. По данным одного исследования, при активном туберкулезе вирусная нагрузка повышается в 5– 160 раз (Goletti, 1996). Кроме того, она значительно повышается при сифилисе и уменьшается после успешного лечения (Buchacz, 2004; Kofoed, 2006; Palacios, 2007). В одном крупном ретроспективном исследовании было обнаружено, что в 26% случаев транзиторная виремия у пациентов, получающих АРТ, наблюдалась на фоне интеркуррентных инфекций (Easterbrook, 2002). В такое время определять вирусную нагрузку нет смысла.

После вакцинаций, например, против гриппа (O’Brien, 1995) или пневмококка, (Farber, 1996) наблюдается преходящее повышение вирусной нагрузки (Kolber, 2002). Наиболее высокой она становится через 1–3 недели после вакцинации, поэтому контрольное исследование необходимо назначать не раньше, чем через 4 недели после введения вакцины. Необходимо отметить, что повышение вирусной нагрузки не всегда свидетельствует о вирусологической неэффективности лечения и резистентности вируса к препаратам. Кратковременные повышения вирусной нагрузки («всплески») обычно безвредны для пациента, что подтверждено результатами многочисленных исследований последних лет (см. раздел 4 «Цели и принципы лечения», глава 6). Кроме того, всегда следует допускать возможность перепутывания проб. При получении неправдоподобно высоких или низких результатов необходимо обратиться в лабораторию за разъяснениями. Если лаборатория подтверждает эти результаты, необходимо повторить анализы крови — людям свойственно ошибаться. При наличии сомнений в правильности конкретного результата можно попросить лабораторию повторить анализ с тем же образцом крови.

Динамика вирусной нагрузки на фоне АРТ

Определение вирусной нагрузки, введенное в клиническую практику в 1996–1997 годах, полностью изменило подходы к лечению ВИЧ-инфекции. Передовые исследования группы под руководством Дэвида Хо (David Ho) показали, как развивается ВИЧ-инфекция in vivo (Ho, 1995; Perelson, 1996). Изменение вирусной нагрузки на фоне антиретровирусной терапии отражает соотношение процессов репликации и элиминации вируса. Уже через две недели после начала АРТ концентрация ВИЧ-1 в плазме крови уменьшается на 99% (Perelson, 1997). По данным одного крупного когортного исследования, через 4 недели лечения у 84% больных вирусная нагрузка стала ниже 1000 копий/мл. Кривая снижения вирусной нагрузки носит двухфазный характер: в первые 3–6 недель после начала лечения вирусная нагрузка падает очень резко, а затем —на протяжении долгого времени — медленно снижается (Wu, 1999).

Чем выше была вирусная нагрузка перед началом терапии, тем дольше она остается определимой. По данным одного исследования, вирусная нагрузка 1000 копий/мл падает до неопределимого уровня через 15 дней, а 1 000 000 копий/мл — через 113 дней (Rizzardi, 2000). На рис. 6.11.1 показана типичная двухфазная кривая снижения исходно высокой вирусной нагрузки.

236

2 6. АРТ в 2009 году. 11. Лабораторный контроль за течением ВИЧ-инфекции

2 Антиретровирусная терапия

Первые несколько месяцев рекомендуется определять вирусную нагрузку каждые четыре недели до тех пор, пока она не станет неопределимой (целевой уровень вирусной нагрузки). Неопределимый уровень вирусной нагрузки должен быть достигнут не более чем через 6 месяцев. Затем вирусную нагрузку достаточно определять один раз в 3 месяца. При повторном повышении вирусной нагрузки исследования вновь необходимо проводить чаще. В случае подъема вирусной нагрузки необходимы более частые измерения. Через месяц после начала АРТ вирусная нагрузка должна стать меньше 5000 копий/мл. Если этого не произошло, высока вероятность вирусологической неэффективности лечения (Maggiolo, 2000).

Кроме того, можно определять вирусную нагрузку не в крови и плазме, а в других биологических жидкостях (спинномозговой жидкости, влагалищном секрете, семенной жидкости) с получением достаточно точных и надежных результатов. Тем не менее, такие исследования чаще проводят в научных целях, а в повседневной клинической практике используют редко.

Количество лимфоцитов CD4

Лимфоциты CD4 — это T-лимфоциты, несущие на своей поверхности рецептор CD4. Эту субпопуляцию T-лимфоцитов называют также T-хелперами. Количество лимфоцитов CD4, как и вирусная нагрузка, служит важнейшим косвенным показателем тяжести ВИЧ-инфекции. Оно позволяет достоверно оценивать индивидуальный риск наступления стадии СПИДа. Количество лимфоцитов CD4 у каждого ВИЧ-инфицированного следует определять каждые 6 месяцев. В качестве основных ориентиров приняты следующие значения этого показателя: если количество лимфоцитов CD4 больше 400–500 мкл-1, риск тяжелых СПИД-индикаторных заболеваний крайне мал, если меньше 200 мкл-1, риск СПИД-индикаторных заболеваний высок и возрастает пропорционально длительности иммунодефицита. Однако в большинстве случаев СПИД-индикаторные заболевания развиваются при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 мкл-1.

При определении количества лимфоцитов CD4 (обычно методом проточной цитометрии) важно соблюдать ряд правил. Образец крови должен быть обработан в течение 18 часов после забора. В зависимости от лаборатории, нижней границей нормы считается количество лимфоцитов CD4 400–500 мкл-1. Исследования необходимо проводить всегда в одной и той же (надежной и опытной) лаборатории. Правило «чем больше показатель, тем выше его вариабельность» применимо не только к показателю вирусной нагрузки, но и к показателю количества лимфоцитов CD4. Достаточно часто он колеблется на 50–100 мкл-1. По данным одного исследования, 95% доверительный интервал для количества лимфоцитов CD4 500 мкл-1 составил 297–841 мкл-1, а для 200 мкл-1 — 118–337 мкл-1 (Hoover, 1993).

Повторять измерение количества лимфоцитов CD4 необходимо только в случаях получения совсем неправдоподобных результатов. Пока вирусная нагрузка остается неопределимой, не нужно беспокоиться по поводу уменьшения количества лимфоцитов CD4. В таких случаях следует ориентироваться на относительные показатели: процентное содержание лимфоцитов CD4 и отношение лимфоцитов CD4/CD8. Относительные показатели менее подвержены случайным колебаниям и более надежны. Основной ориентир: при количестве лимфоцитов CD4 более 500 мкл-1 их процентное содержание составляет больше 29%, а при количестве менее 200 мкл-1 — меньше 14%. Лаборатории могут устанавливать собственные нормы для относительных показателей и отношения CD4/CD8. Если абсолютные и относительные показатели содержания лимфоцитов CD4 существенно расходятся, любое решение, касающееся антиретровирусной терапии, следует тщательно взвесить, а в сомнительных случаях эти показатели определить еще раз. Важно также обращать внимание на показатели клинического анализа крови — у пациента может быть лейкопения или лейкоцитоз.

Иногда врачи забывают, что для пациентов результаты определения количества лимфоцитов CD4 имеют колоссальное значение. Многие пациенты очень волнуются, когда идут на прием к врачу, чтобы узнать результаты анализов. Если врач равнодушно, безразличным тоном сообщит пациенту недостаточно хорошие (с точки зрения пациента) результаты анализов, это может привести к ухудшению состояния пациента. Именно поэтому всем пациентам с самого начала важно рассказать о вариабельности результатов анализов, обусловленных особенностями применяемого метода или физиологическими колебаниями. В случае получения неожиданно хороших результатов необходимо приложить все усилия, чтобы предотвратить прежде-

238

временную эйфорию. Это убережет врача от последующих ненужных объяснений и потерь времени, а пациента — от неоправданных надежд и разочарований. На наш взгляд, сообщать пациентам результаты анализов должен только врач, если же это поручено другому медицинскому работнику, то у него должен быть богатый опыт работы с ВИЧ-инфицированными пациентами.

450

400

350

300

250

200 январь 99 июль 99 январь 00 июль 00 январь 01 июль 01 январь 02 июль 02

Рис. 6.11.2. Случай из практики: динамика количества лимфоцитов CD4 в течение 4 лет. Вирусная нагрузка все время была ниже 50 мл-1; схема АРТ не менялась.

По нашему мнению, после нормализации количества лимфоцитов CD4 и снижения вирусной нагрузки до неопределимой контрольные исследования достаточно проводить раз в полгода. В таких случаях вероятность падения числа лимфоцитов CD4 ниже 350 мкл-1 очень мала (Phillips, 2003). Пациентов, настаивающих на более частых анализах, следует заверить в том, что на фоне неопределимой вирусной нагрузки резкое снижение количества лимфоцитов CD4 крайне маловероятно.

Факторы, влияющие на количество лимфоцитов CD4

Показатели количества лимфоцитов CD4 зависят не только от вариабельности применяемой лабораторной методики, но и от некоторых других факторов. Количество лимфоцитов CD4 снижается при сопутствующих инфекциях, лейкопении любой этиологии, на фоне приема глюкокортикостероидов и других иммунодепрессантов. Кроме того, уменьшение количества лимфоцитов CD4 могут вызвать чрезмерные физические нагрузки, хирургические вмешательства и беременность. Наконец, количество лимфоцитов CD4 подвержено суточным колебаниям: их меньше всего в полдень, а больше всего — примерно в 8 часов вечера (Malone, 1990). Психоэмоциональные нагрузки почти не влияют на этот показатель, хотя пациенты часто уверены в обратном.

Динамика количества лимфоцитов CD4 на фоне АРТ

После начала АРТ динамика повышения количества лимфоцитов CD4, также как и снижения вирусной нагрузки, носит двухфазный характер (Renaud, 1999; Le Moing, 2002): быстрый рост в первые 3–4 месяца с последующим медленным плавным увеличением. В исследовании, в котором участвовало почти 1000 пациентов, на протяжении первых 3 месяцев терапии количество лимфоцитов CD4 увеличивалось на 21 мкл-1 в месяц, а затем, в течение 21 месяца — только на 5,5 мкл-1 в месяц (Le Moing, 2002). Первоначальный быстрый рост количества лимфоцитов CD4, по-видимому, обусловлен перераспределением лимфоцитов, а последующий медленный — появлением новых, «наивных» или «девственных» лимфоцитов (Pakker, 1998). Кроме того, возможно, определенную роль играет подавление апоптоза (Roger, 2002).

Специалисты до сих пор не пришли к единому мнению о потенциале восстановления иммунной системы на фоне подавления вирусной нагрузки. Одни считают, что иммунная система непрерывно восстанавливается на фоне супрессии вируса, даже длительной, а другие считают, что через 3–4 года достигается стабилизация состояния иммунной системы, после чего никаких существенных улучшений не происходит (Smith, 2004; Viard, 2004).

239

2 6. АРТ в 2009 году. 11. Лабораторный контроль за течением ВИЧ-инфекции