5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Патогенез,_диагностика_и_терапия_урогенитального_хламидиоза_Исаков

Глава 4. Лечение урогенитального хламидиоза

вспомнить экспериментальные данные о том, что инактивированные нагреванием до 38°С хламидии сохраняют жизнеспособность, но те ряют свойство блокировать слияние лизосом с эндосомой, то можно использовать эти особенности в лечении. Патогенетически, очевидно, было оправданным применение пиротерапии при всех свежих, торпид но текущих и хронических инфекциях нижних отделов мочеполового тракта (продигиозан, пирогенал), назначаемой до начала антибактери альной терапии и в период ее применения, также рационально исполь зовать менструальный цикл во время лечения антибиотиками.

Повышение температуры тела будет способствовать гибели части популяции вирусов герпеса, активации процессов фагоцитоза, выра ботке эндогенных интерферонов и вирус-нейтрализующих ингибито ров сыворотки крови. Однако в связи с побочными реакциями на про дигиозан и пирогенал от их использования отказались.

Следующий момент, который может быть использован, это внекле точное существование хламидий в форме элементарных телец. Они не чувствительны к антибиотикам, но чувствительны к антителам, ци токинам, ИФН-γ, ФНО-α, интерлейкину-1 и комплементу, поскольку при хламидийной инфекции основной иммунный ответ индуцируют богатые цистеином белки наружной мембраны (60 кД), синтезируемые в конце ростового цикла и определяемые только на внеклеточном эле ментарном тельце (Глазкова Л. К., Герасимова Н. М., 1996). Что касает ся ИФН-γ — цитокина, который высокоактивен против элементарных телец — хламидий, то, к сожалению, известна лишь одна лекарствен ная форма на его основе (имукин, Boenhringer Ingelheum). Доступные для практического использования интерфероны относятся, в основ ном, к α- и β-классам. Некоторые исследователи отмечают их неплохую эффективность как при системном, так и при местном применении. Терапия ИФН-γ должна быть весьма активной и продолжительной, т. к. малые дозы этого цитокина только индуцируют образование пер систентных форм хламидий. Доказано, что хламидийная инфекция хотя и вызывает выработку ИФН-γ (подобно вирусным инфекциям), но далеко не достаточную для уничтожения микроорганизма.

71

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

В связи с вышеизложенным считаем обоснованным использование индукторов интерферонов, способствующих синтезу эндогенных α- и γ-интерферонов, при лечении хламидиоза. В частности, нами с успехом применялся циклоферон, являющийся супериндуктором интерферо нов и других цитокинов.

Показано, что заметная активация комплемента, увеличение про дукции антител происходит при использовании биологических и био физических методов терапии — пиротерапии, локальной гипертермии, ультрафиолетовом и лазерном облучении крови. Аутотрансфузии уль трафиолетом облученной крови (АУФОК) проводились в первую фазу менструального цикла в количестве 3–5 процедур перед антибиоти котерапией (Глазкова Л. К., Герасимова Н. М., 1996). Данные авторы, основываясь на собственном опыте и учитывая данные литературы, убеждены в том, что терапия хламидийной инфекции должна исполь зовать уникальные особенности биологии микроорганизма и патогене тического взаимодействия его с макроорганизмом, а именно: снимать блокирование лизосомного слияния, усиливать опсонизацию антитела ми внеклеточных элементарных телец, увеличивать интерфероногенез, активность комплемента и лизоцима. Только на фоне этих процессов будет эффективной и антибиотикотерапия.

4.2. Этапное лечение хламидиоза

1-й этап — назначение иммуномодуляторов — важный фактор по вышения эффективности этиотропной терапии и предупреждения пер систенции возбудителя. Она может проводиться до химиотерапии (ХТ) или параллельно ей с учетом известных изменений в иммунитете.

Используют тималин (либо тимоген по схеме) по 1 мл парентерально ежедневно в течение 5 дней, перед месячными. Хорошо себя зарекомен довали индукторы интерферона циклоферон, ридостин. Мы назначали за 2 дня до месячных по 1 ампуле (150 мг) циклоферона внутримышеч но 1 раз в день 2 дня подряд и затем еще 4–5 инъекций препарата с ин тервалом в 48 часов на фоне антибиотикотерапии (см. ниже).

72

Глава 4. Лечение урогенитального хламидиоза

Возможна интерферонозаместительная терапия. Виферон-3 содержит

вректальных свечах по 1 500 000 МЕ человеческого рекомбинантного ИФН α-2b, 5 % токоферола ацетата и аскорбиновую кислоту. Применяют ежедневно по 1 свече 2 раза в сутки (10 дней), затем в той же дозе через день (3 раза в неделю) до 3–12 недель (Занько С. Н. и др., 2003).

Применяют вакцину солкотриховак (Швейцария) — лиофилизат инактивированных штаммов Lactobacillus acidophilus. Вакцинация по казана при хроническом УГХ при снижении уровня IgA в шеечной сли зи, вагинальном секрете и низком ответе на ФГА, при микст-инфекции. Цель — стимуляция неспецифической резистентности организма. Препарат вводят параллельно антибиотику для нормализации биоце ноза гениталий. Вакцинация обеспечивает в течение года защиту от повторного инфицирования и рецидивов, вызывает гибель патогенных микроорганизмов, нормализует экосистему и рН влагалища. Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 мл внутримышечно с интервалом

в2 недели; спустя 12 месяцев ее повторяют — 0,5 мл однократно. Используют другие иммуномодуляторы.

2-й этап — антибиотикотерапия. Требования к химиотерапии (ХТ):

—высокая активность в отношении возбудителя;

—хорошее проникновение химиопрепарата (ХПП) в клетку, созда ние в ней концентрации, необходимой для подавления размноже ния патогена;

—лечение должно перекрывать 4–6 циклов развития паразита (цикл составляет 48–72 часа);

—низкая токсичность и доступная цена;

—выбор ХПП должен быть ориентирован на сроки инфицирования и клиническую картину болезни;

—учет данных лабораторного обследования.

Показаны препараты тетрациклиновой группы: доксициклин (юни докс, вибрамицин) назначают по 100 мг 2 раза в день, или метациклин (рондомицин) по 0,3 г 4 раза в день в течение 7 дней (острые формы) и 15–20 дней (хронические, осложненные формы). Побочное действие

73

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

этих ХПП на желудочно-кишечный тракт, развитие устойчивости хла мидий ограничивает их применение. Эффективность ХПП тетрацикли новой группы 60–70 % и ниже.

Макролиды. Эритромицин по 0,25–0,5 г 4 раза/сутки 10–14 дней под ряд. Джозамицин (вильпрафен) внутрь по 1 г (2 таблетки) однократно, затем по 0,5 г 2 раза/сутки 10 дней подряд. Используют азитромицин (сумамед) по схеме 2 недели. Возможно использование фторхиноло нов, курс 3 недели. Препаратами резерва считают рифампицин, да лацин С, сульфаниламидные средства (бисептол). В последние годы при лечении урогенитальных инфекций широко используется новый высокоэффективный антибиотик макропен (мидекамецин), который синтезирован и производится фирмой КРКА (Словения). Макропен от носится к группе макролидных антибиотиков, которые имеют в своей химической структуре макроциклическое лактоновое кольцо с 16 зве ньями. Главным представителем этой группы является эритромицин. Макропен связывается с рибосомами и таким образом ингибирует син тез белков в бактериальных клетках. В низких дозах препарат действует бактериостатически, а в более высоких — бактерицидно.

После перорального приема 600 мг макропена его максимальная концентрация в сыворотке взрослых достигается через 40 минут, в раз мере 2,7–3 мкг/мл. Прием пищи не оказывает существенного влияния на уровень сывороточных концентраций препарата. Макропен быстро распределяется по тканям, концентрация в которых существенно пре вышает его концентрацию в плазме. Макропен в процессе метаболизма дает еще два метаболита, также обладающие противомикробным дей ствием. Макропен выводится через печень и почки.

Следует подчеркнуть широкий противомикробный спектр дей ствия макропена. Так, препарат высокоактивен в отношении грампо ложительных аэробных и анаэробных микроорганизмов и некоторых грамотрицательных бактерий, а также внутриклеточных патогенов — микоплазм (уреаплазм), хламидий и легионелл. Препарат активен по отношению к стафилококкам, резистентным к пенициллину, тетраци клинам и т. п.

74

Глава 4. Лечение урогенитального хламидиоза

Макропен активен в отношении возбудителя гонореи, независимо от резистентности гонококков к пенициллину. Препарат назначается по 400–600 мг 3 раза в день в течение 3 недель.

Используют рокситромицин (рулид) — по 150 мг 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 10 дней. Важно отметить, что азитромицин и рокситромицин обладают низкой токсичностью и стимулируют фаго цитоз, что выгодно отличает их от других антибиотиков. Хорошо себя зарекомендовал новый антибиотик из группы макролидов — ровами цин (спирамицин). Ровамицин обладает лучшим сродством к тканям

иклеткам, не дает специфических и очень неприятных побочных яв лений, которые вообще присущи группе макролидов. Ровамицин на значают по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 10 дней. Кларитромицин (клацид) — по 250 мг 2 раза/сутки в течение 10–14 дней.

Фторхинолоны — эффективность 72–95 % (курс до 3 недель). Вы­ соко­эф­фективен­ офлоксацин (таривид) в дозе 200 мг 2 раза в день, курс 10 дней. Используют норфлоксацин (норилет) по 400 мг 2 раза в день до еды, курс 10–18 дней. Умеренная эффективность выявлена у пефлоксацина в дозе 400 мг 2 раза в день после еды, курс 10–18 дней. С 5-го дня приема антибиотиков назначают нутролин Б по 2 капсулы 2 раза в день во время антибиотикотерапии (для уменьшения явлений дисбактериоза).

Считают, что в настоящее время применение пульс-терапии необо снованно, т. к. достоверная разница в эффективности лечения пульстерапии и комплексной отсутствует (Чеботарев В. В., 1997). На фоне приема антибиотиков назначают инъекции трипсина кристаллического 1 раз в день в течение 10 дней. Трипсин помогает антибиотикам актив но проникать внутриклеточно, усиливая противохламидийный эффект лечения.

3-й этап — всем больным в связи с развитием дисбактериоза ки шечника и нарушением биоценоза влагалища применяют эубиотики первого, второго поколения. Назначают также биопрепараты внутрь

иместно. Рекомендуют нутролин Б по 1 капсуле 1 раз в день в тече ние 10 дней. Местно во влагалище: 1,5 чайных ложки живой культуры

75

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

лактобактерина в сочетании с 0,5 чайной ложки бифидумбактерина. Добавляют в стакан 10–15 мл охлажденной кипяченой воды, после чего смоченные тампоны оставляют во влагалище на 2 часа. Процедуры вы полняют в течение 10 дней. Можно рекомендовать 10 сеансов оксигено баротерапии по 40 минут.

Некоторые авторы рекомендуют местное применение иммуномоду ляторов в комплексном лечении хламидийных уретритов у мужчин. Так, назначение 21 больному ежедневных инстилляций в мочеиспуска тельный канал раствора тимогена или тимоптина в течение 10–15 дней в составе комплексной терапии уретритов усиливало регенерацию эпи телиальной ткани, стимулировало нормальную дифференцировку эпи телиальных клеток и способствовало восстановлению морфологиче ской структуры эпителия мочеиспускательного канала у мужчин.

Местное лечение кремом. Крем «Флер Энзим», или «Флер Энзим с Витамедином», или «Вителла» наносится на головку полового члена, включая губки устья уретры, венечную борозду и крайнюю плоть. 3–4 раза в день тонким слоем в течение всего срока основного лечения — 30 дней (Ремезов А. П., 1996).

Возможная схема лечения хламидиоза (микоплазмоза).

1-й этап

1)Полиоксидоний (флаконы по 6,0 мг). Содержимое флакона разве сти в 1–2 мл воды для инъекций. Внутримышечно 1 раз в день по схеме — 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 14 й дни лечения.

2)Вобэнзим по 5 драже 3 раза в день за 40 мин до еды до окончания

2-го этапа.

2-й этап

3)С 6 го дня — левофлоксацин (таваник) по 0,5 г 1 раз в день через 40–60 мин после еды. Курс 10 дней.

4)с 11 го дня — сумамед (табл. по 0,25 г) по схеме: 1 й день — 0,5 г 1 раз в день через час после еды. Затем по 0,25 г 1 раз в день еще 4 дня подряд. Курс 5 дней.

5)Прегнавит по 1 драже 1 раз в день во время еды (в обед или вече ром). Курс 1 месяц.

76

Глава 4. Лечение урогенитального хламидиоза

6)Хилак-форте по 30 капель на воде 3 раза в день за 10 минут до еды. Курс — до конца 2 го этапа. Препарат принимается при от сутствии гастрита с повышенной кислотностью.

7)Нистатин (табл. по 500 тыс. ЕД) по 1 табл. 3 раза в день вне связи с приемом пищи. Курс — до конца 2 го этапа.

8)«Здравушка» (расторопша, гепатопротекторное действие) по 1 капсуле 1 раз в день утром до еды. Курс — до конца 2 го этапа. Либо гепасил экспресс (расторопша пятнистая с рибофлавином) по 1 капсуле 1 раз в день в конце еды. Курс 1 месяц.

3-й этап (после 15 го дня лечения, восстановление микробиоцено за).

9) Линнекс по 1 капсуле 3 раза в день после еды. Курс 21 день Через 2 недели после окончания лечения контрольное обследование

(ПЦР на хламидиоз, микоплазмоз). Существуют и другие схемы лече ния урогенитального хламидиоза.

4.3. Лечение гарднереллеза

Хороший эффект оказывают препараты из группы 5 нитроимидазо ла. Курс лечения тинидазолом следует проводить по схеме: в первые 2 дня по 2,0 г одномоментно, на 3–4-е сутки по 0,5 г 2 раза в день. Лечение длится 4 дня, на курс необходимо 6,0 г препарата. Применение у жен щин 1 %-ного раствора перекиси водорода в виде вагинального ороше ния способствует раннему исчезновению гарднерелл.

При осложненных и хронических формах заболевания назначают тинидазол по следующей схеме: 1-й день — по 0,5 г 4 раза в день, 2 й день — по 0,5 г 2 раза в день, 3-й день — по 0,5 г 4 раза в день, 4 й день — по 0,5 г 2 раза в день. Курсовая доза 6,0 г. Параллельно назнача ют ε-аминокапроновую кислоту внутрь по 2,0 г 3 раза в день в течение 6 дней. Местно проводят вагинальные орошения раствором томоцида (6–8 процедур). Либо назначают курс метронидазола по 0,5 г 3 раза в день 6 дней подряд, на 7 й день — по 0,5 г 2 раза в день. Местно реко мендуют влагалищные свечи клиона Д на ночь в течение 7 дней. После

77

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

курса лечения гарднереллеза проводят терапию биопрепаратами (как указано выше). Хороший эффект оказывает местное использование ва гинального крема далацина (клиндамицина фосфат 2 %). Применяют по одному аппликатору вагинального крема на ночь 7 дней подряд. Противопоказания: гиперчувствительность к клиндамицину или лин комицину.

Лечение микоплазмоза (уреаплазмоза). Принцип лечения такой же, как при терапии хламидиоза, но курс антибиотикотерапии короче, от 10 до 14 дней. Хорошо зарекомендовали себя макропен, доксициклин, азитромицин.

Лечение трихомоноза. Применяют атрикан 250 (Франция) по 250 мг 2 раза в день в течение 4 дней во время месячных. Через 1 месяц повто ряют курс лечения. Назначают тиберал (после еды) по схеме: а) разовый прием — 3 таблетки (по 500 мг) однократно вечером; б) пятидневный курс — по 1 таблетке 2 раза в день. Могут возникать слабо выраженные головные боли, желудочно-кишечные расстройства.

При смешанной трихомонадно-уреаплазменно-хламидийной ин фекции рекомендуют следующую методику лечения: вначале проводят курс протистоцидной терапии (метронидазол, на курс лечения — 5,5 г) на фоне диаминодифенилсульфонотерапии: первые 2 дня — по 0,1 г 2 раза в день, далее — по 0,05 г 2 раза в день; на курс — 1,2 г. С 3 го дня добавляют эрициклин по 0,5 г 4 раза в сутки, курс лечения — 16 г. Нередко используются гепатопротекторы, в частности эссенциале фор те по 1 капсуле 3 раза в день во время приема антибиотиков.

Хорошо себя зарекомендовал тержинан (производство Lab. du Docteur E. Bouchara, Франция) при комплексном лечении вагинитов и кольпитов. В состав тержинана входят тернидазол, нистатин, неомици на сульфат и преднизолон. Поэтому тержинан используют при лечении трихомониаза, грибковой и бактериальной инфекциях урогенитально го тракта. Препарат назначают по одной вагинальной таблетке перед сном 10 дней подряд. Не прекращать лечение даже во время менстру ации. При подтверждении микозов лечение продолжают до 20 дней. Перед введением во влагалище таблетку необходимо смочить в воде

78

Глава 4. Лечение урогенитального хламидиоза

20–30 секунд. После введения тержинана во влагалище следует поле жать 10–15 минут.

4.4. Этиотропная терапия хронического урогенитального хламидиоза

Внедрение в клиническую практику высокочувствительных методов диагностики, изменение биологических свойств возбудителя, сложив шаяся в мире эпидемиологическая ситуация позволили в настоящее время отнести хламидии к наиболее часто встречающимся возбуди телям ИППП. Так, только в США ежегодно выявляется более 4 млн. случаев урогенитального хламидиоза (УГХ). В Санкт-Петербурге за пе риод с 1993 по 1995 г. зарегистрировано более 25 000 случаев острого и хронического УГХ.

Хламидии размножаются в цилиндрическом, а также многослойном плоском эпителии, что обусловливает широкий спектр клинических проявлений хламидиоза (Кира Е. Ф. и др., 1998). При УГХ поража ются различные отделы мочеполового тракта, следствием заболевания является мужское и женское бесплодие, неблагоприятное течение и исход беременности. Выявление УГХ у пациента требует назначения рациональной этиотропной и патогенетической терапии, при этом вы бор эффективных антибиотиков нередко имеет решающее значение, учитывая возможность формирования резистентности хламидий к ле карственным препаратам (Исаков В. А. и др., 1999; Прохоренков В. И., Шапран М. В., 2002).

Ниже приводим результаты наших исследований по оценке клини ческой эффективности современных противомикробных препаратов в терапии больных хроническим УГХ (ХУГХ). Проводился клиниколабораторный контроль в динамике с определением чувствительно сти возбудителей к противохламидийным препаратам (Исаков В. А. и др., 2003). Обследовано 120 больных обоего пола в возрасте от 18 до 45 лет, продолжительность болезни от 1 года до 3 лет. Подтверждение диагноза проводили лабораторно с помощью реакции ПИФ, выявляя

79

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

в мазках соскобах из уретры, цервикального канала, шейки матки и прямой кишки цитоплазматические включения, морфологические из менения и процент инфицированных клеток. Классическим культу ральным методом обследовали сок простаты, отделяемое из уретры и цервикального канала. В работе использовали противохламидийные моноклональные антитела сыворотки «ХламоноСКРИН» производства «НИАРМЕДИК». До лечения проводилось исследование чувствитель ности хламидий к препаратам путем культивирования выделенных от больных штаммов возбудителя в присутствии исследуемых химиопре паратов. Лекарственные средства считались эффективными в случае полного подавления ими размножения бактерий (Крылова Т. А. и др., 1998).

102 пациента (85 %) из 120 обследованных больных ранее уже ле чились антибиотиками тетрациклиновой группы и макролидами. В 75 (63 %) случаях было рецидивирование УГХ, у 34 (28 %) − повторное ин фицирование, у 11 (9 %) больных не удалость установить причину по вторного выделения хламидий. У 38 (55 %) из 70 женщин возбудитель выделен из уретры, боковых сводов влагалища, шейки матки и церви кального канала, у 22 (32 %) − из шейки матки, цервикального канала и уретры, у 6 (9 %) женщин хламидии обнаружены только в цервикаль ном канале и шейке матки.

Лабораторное обследование 50 мужчин дало следующие результаты. В 30 случаях (60 %) хламидии выделены только из уретры, у 12 (25 %) больных − из уретры и секрета простаты, у 5 (10 %) − лишь из секрета предстательной железы, у 2 (5 %) − одновременно из уретры и прямой кишки.

Клинические проявления заболевания были слабо выражены. Так, 56 (80 %) женщин жаловались на различные выделения из половых пу тей. В то же время у 64 (92 %) больных этой группы при специальном исследовании микрофлоры влагалища отмечено снижение содержания лакто- и бифидумбактерий, дисбиоз влагалища по типу анаэробного вагиноза. В 29 (42 %) случаях отмечено чувство дискомфорта в области половых органов, у 24 (35 %) женщин выявлена эрозия шейки матки.

80