23

Отмечаются полнокровие и некоторая вздутость легких. Селезенка не увеличивается. Характерным для бешенства считают появление цитоплазматических включений – телец Бабеша-Негри, представляющих собой резко очерченные базофильные цитоплазматические включения овальной или удлиненной формы диаметром от 2 до 10 мкм. В одном нейроне может быть несколько таких образований. Тельца могут встречаться в слое пирамидных клеток коры большого мозга, в мозжечке (слой грушевидных нейронов), крупных нейронах базальных ганглиев, нейронах спинного мозга, однако в максимальных количествах тельца Бабеша-Негри обнаруживаются в гиппокампе.

Восприимчивость населения

Восприимчивость людей к бешенству, по-видимому, не является всеобщим и, в частности, определяется локализацией укуса. По усредненным данным, при укусах в лицо заведомо больным животным, бешенство возникало в 90%, при укусах в кисти рук – 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног – лишь в 23% случаев. В РФ обращаемость за медицинской помощью по поводу нанесенных животными повреждений достигает сотен тысяч случаев в год. Среди обратившихся от 30 до 40% лиц считаются подозрительными на заражение вирусом бешенства, и им назначают курсы антирабических прививок.

В мире ежегодно кусают 10 млн. человек, из которых только 4 млн. обращаются за медицинской помощью.

Естественный иммунитет к бешенству существует у хладнокровных животных. Редко наблюдающаяся невосприимчивость человека и теплокровных животных свидетельствует о наличии естественного иммунитета, более выраженного у птиц, чем у млекопитающих. Естественный приобретенный иммунитет к бешенству неизвестен, хотя в литературе имеется хорошо документированный один случай выздоровления человека от бешенства. Показано, что вирус вызывает продукцию интерферона в культуре тканей и организме лабораторных животных.

Клиническая картина

В течении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, период развившейся болезни или стадию возбуждения, период параличей, заканчивающийся летальным исходом.

Продолжительность инкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще 30 – 90 дней, причем у иммунизированных людей – в среднем 54 дня, а у не иммунизированных – 77 дней. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах в лицо, голову; наиболее длительный – при одиночных укусах туловища и нижних конечностей; он короче так же при значительных повреждениях тканей у детей.

24

Почти всегда первыми признаками болезни являются: зуд, тянущие и ноющие боли в месте укуса, боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски, появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются, присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, но реакция на свет при этом сохраняется.

Первый клинически выраженный приступ болезни («пароксизм бешенства») чаще развивается внезапно под влиянием какого – либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд, сопровождаясь чрезвычайно болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке. В дыхании принимает участие все вспомогательные мышцы. Лицо цианотично, выражает страх и страдание, взгляд устремлен в одну точку, заметен экзофтальм. Больной мечется, умоляет о помощи. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая и вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим и могут быть вызваны даже колебаниями воздуха. Малейшее дуновение, даже на расстоянии 3-4 метров от больного, вызывает описанные пароксизмы (аэрофобия).

Аналогичные явления вызывает попытка сделать глоток воды. Затем судороги начинают возникать только при виде воды или даже упоминании о ней (гидрофобия). Такие же приступы могут вызвать яркий свет (фотофобия) и звуковой раздражитель (акустикофобия). После окончания приступа больные приходят в состояние относительного покоя. Продолжается обильное слюноотделение. В результате обезвоживания черты лица больного заостряются, мочи выделяется мало; снижается масса тела. Через 1 – 2 дня слюна становится более жидкой и обильной, больной ее не заглатывает, а непрерывно сплевывает или она стекает по подбородку. Усиливается потоотделение, учащается рвота.

Если смерть не наступает во время приступа, болезнь переходит в паралитический период. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидро- и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. «Успокоение» продолжается 1-3 дня. Одновременно наступают вялость, апатия, появляются параличи мышц конечностей, гипертермия. Сердечно – сосудистая деятельность продолжает ухудшаться: нарастает тахикардия, падает АД.

Смерть обычно наступает на 6-8 день болезни, реже в 1-ый день внезапно от паралича дыхательного и сосудистого центров.

25

В развитии клинической картины бешенства не всегда наблюдается постоянство: может отсутствовать продромальный период, не наблюдаются буйства и аэрофобия. Значительно реже наблюдается картина паралитического или "тихого" бешенства. В таких случаях болезнь протекает без явлений возбуждения и характеризуется в основном развитием параличей различной распространенности, чаще по типу восходящего паралича Ландри. Гидро - и аэрофобия отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни более длительное, смерть наступает вследствие бульбарных расстройств. Эта форма бешенства встречается чаще в Южной Америке и при укусах вампиров.

Повышение температуры тела при бешенстве прогрессирует параллельно течению болезни, но типичной температурной кривой нет.

Психические нарушения при бешенстве постоянны. Они могут появляться раньше всех симптомов болезни. В начале развивается состояние астении: общее недомогание, чувство дискомфорта, неопределенное беспокойство, раздражительность, истощаемость, постоянно выраженная гиперестезия различных органов чувств. Вскоре появляются аффективные расстройства, проявляющиеся интенсивнее в тех случаях, когда они сочетаются с сознанием болезни (тоска, тревога, страх). Через некоторое время на фоне резко усиливающейся гиперестезии возникают спонтанно или при незначительных внешних раздражителях пароксизмы резчайшего возбуждения. В этот период часто отмечается бред: больные порываются бежать, их трудно удержать в постели, присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда явления беспокойства могут принимать агрессивный характер и даже перейти в состояние буйства. Зрачки резко расширены, лицо выражает страдание, изо рта в обильных количествах выделяется слюна.

Пароксизмы бешенства сменяются состоянием резкой астении и адинамии, близкими к прострации. Сознание обычно сохраняется.

Представление о возможности существования иных форм инфекционного процесса, кроме острой, медленно и трудно завоевывали позиции среди рабиологов. Это объясняется длительно господствовавшим мнением о неизбежности смертельного исхода при заболевании бешенством. Тем не менее, в литературе постепенно накапливались примеры, во-первых, выздоровления от бешенства, во-вторых, возможности существования латентной рабической инфекции. Кроме того, описанные случаи так называемого хронического бешенства, которое вместе с примерами заболевания с необычно продолжительным инкубационным периодом очень точно соответствует понятию "медленная рабическая инфекция".

Уже в начале 30-х годов был введен термин "абортивный тип бешенства ". Под ним понимают развитие такой формы рабической инфекции, при которой после инкубационного периода появляются признаки бешенства, не заканчивающегося летально в обычные сроки этой болезни. После заражения числа животных, примерно 16 % из них остаются либо внешне здоровыми, либо выживают с признаками параличей, тремора, вялости. При этом

26

вирусспецифический антиген обнаруживается в мозге в течение 30 дней после внутрибрюшного введения вируса. Случаи абортивного бешенства описаны и у человека.

Известна еще одна клиническая форма бешенства - латентная. Еще в 1882 г. Л. Пастер и соавторы описали случай, когда из группы здоровых собак, дважды покусанных бешенными собаками, несколько животных выжили и последующее экспериментальное введение таким собакам вируса бешенства не привело к развитию у них заболевания. Еще более убедителен так называемый случай в Фонтенбло с собакой, покусавшей солдата: пойманную собаку долгое время держали в карантине и она все это время выглядела внешне здоровой, хотя солдат погиб от бешенства.

Более 50 лет назад было установлено, а затем неоднократно подтверждено, что летучие мыши-вампиры в Бразилии, Мексике и Аргентине могут быть носителями вируса бешенства в течение длительного времени. Они способны передавать вирус через укусы, сами при этом оставаясь внешне совершенно здоровыми. Бессимптомными носителями вируса бешенства могут быть также насекомоядные летучие мыши. Позднее латентная рабическая инфекция описана у летучих мышей на острове Куба и на территории Польши. Бессимптомная рабическая инфекция описана у крыс в Тайланде, у диких мышевидных грызунов в некоторых районах Центральной Европы и у многососковых крыс в районах Африканской саванны.

Большой вклад в представление о латентной рабической инфекции внесен благодаря исследованиям внешне здоровых собак-вирусоносителей. При этом описаны случаи заболеваний со смертельным исходом лиц, укушенных внешне здоровыми животными, в слюне которых был обнаружен вирус бешенства.

Иногда латентная рабическая инфекция может поддерживаться в организме и при этом вирус не удается выделить из органов и тканей.

Кроме того, существует еще одна форма проявления бешенства - это так называемая хроническая рабическая инфекция, соответствующая по всем показателям медленной вирусной инфекции.

В литературе уже давно имеются хорошо документированные сообщения о случаях бешенства с необычно продолжительным инкубационным периодом, составляющим 8 месяцев, 11 месяцев более 2-х лет и даже более 3-х лет. К этому следует добавить и случаи бешенства у людей, развившегося после проведения полного курса иммунизации спустя еще более продолжительный инкубационный период: от 100 до 833 дней и даже от 4 до 19 лет.

Название "хроническая" для этой формы бешенства нельзя признать удачным, так как, согласно определению хроническая инфекция представляет собой персистенцию вируса, сопровождающуюся одним или несколькими симптомами заболевания. Упомянутая выше форма рабической инфекции характеризуется длительной (месяцы и годы) бессимптомной персистенцией вируса в организме с последующим развитием характерных симптомов бешенства, заканчивающегося летальным исходом. Если к этому добавить и

27

безусловное своеобразие поражения внутренних органов и ЦНС, то достоверно можно говорить о медленной рабической инфекции.

Клиническая и лабораторная диагностика

Бешенство диагностируют на основании комплекса данных эпидемиологического, клинического и лабораторного исследований.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможность ослюнения без укуса, болевые ощущения на месте бывшего укуса в продромальном периоде болезни, эмоционально-психическое состояние больного в этом периоде. Выявляют дальнейшую судьбу животного. При осмотре обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, потливость, слюнотечение. Следует учитывать, что больной вследствие длительного инкубационного периода может забыть о незначительных повреждениях или об их ослюнении, особенно если контакт был с внешне здоровым животным в течение короткого промежутка времени.

Наибольшее значение для диагностики имеют общая возбудимость, приступы гидро- и аэрофобии, акустикофобии, бурного аффективного возбуждения с двигательным беспокойством, яростью, склонностью к агрессии. На 2-3-й день болезни начинают развиваться вялые параличи и парезы различного характера и локализации.

Лабораторная диагностика бешенства предусматривает применение комплекса методов исследования. Для прижизненной диагностики бешенства используют определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА. Возможно также выделение вируса из цереброспинальной жидкости, слюны и слезной жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденнях животных.

При постмортальной установке диагноза, помимо серологических и иммунологических методов, проводят гистологические исследования с целью обнаружения телец Бабеша-Негри. Выявление положительной флюоресценции и выделение из головного и спинного мозга, а также из подчелюстных слюнных желез вируса, вызывающего у белых мышей типичную картину бешенства с инкубационным периодом 7 дней и более.

Для выявления телец Бабеша-Негри чаще применяют окраску по Селлерсу: на влажный отпечаток или мазок наносят смесь реактива А (2 г метиленового синего и 100 мл метилового спирта) и реактива В (0,5 г основного фуксина и 100 мл этилового спирта), через 4-5 сек. промывают и высушивают. В окрашенном препарате тельца Бабеша-Негри выглядят пурпурно-красными с отчетливой базофильной структурой.

Приемлемым для экспресс-диагностики бешенства является метод флюоресцирующих антител (МФА) – высокоспецифичный и чувтвительный. Метод основан на специфическом взаимодействии антигена с меченными антителами. При люминесцентной микроскопии мазков, обработанных

28

флюоресцирующей антирабической сывороткой, антиген вируса бешенства представляет собой яркие желтовато-зеленые гранулы различной формы и величины – от едва заметных до имеющих 15-20 нм в диаметре.

Может быть использована методика выявления телец Бабеша-Негри антителами, меченными ферментом пероксидазой (реакция энзиммеченных антител – РЭМА).

Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для работы с возбудителями особо опасных инфекций.

Дифференциальную диагностику бешенства необходимо проводить со столбняком, истерией, отравлением атропином, энцефалитами, лиссафобией (боязнь заболеть бешенством).

Лечение

Эффективных методов терапии бешенства пока нет. Особое значение приобретают первичная обработка ран, а также ранняя активная и пассивная иммунизация.

Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и защищают от любых внешних раздражителей. Устанавливают постоянное наблюдение. Назначают симптоматическое и патогенетическое лечение: снижение возбудимости нервной системы, поддержание водно-электролитного баланса, дезинтоксикация, витаминотерапия.

В последние годы делаются попытки лечить больных бешенством антирабическими гамма-глобулинами в сочетании с комплексом реанимационных мероприятий, но и эти меры эффекта не дают.

Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор – основа любой программы борьбы с бешенством. Эпидемиологические данные должны накапливаться, оцениваться, обрабатываться, наноситься на карту, когда это возможно, и быстро распространяться. Такие данные особенно важны для врачей, принимающих решения о постэкспозиционной защите, и для ветеринарных работников, которые должны принимать решение о мерах в отношении животных, создающих опасные контакты.

Эта информация необходима также для планирования, организации и выполнения программ борьбы с бешенством.

Эпидемиологический надзор за бешенством, как и за другими зоонозами домашних животных и человека, носит комплексный эпизоотологоэпидемиологический характер. Надзор осуществляется совместно ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службами.

29

Деятельность по эпизоотолого-эпидемиологическому надзору за бешенством регламентирована Санитарными (СП 3.1.089-96) и Ветеринарными (ВП 13.3.1320-96) правилами "Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 13. Бешенство".

Упомянутыми Правилами регламентировано, что при организации мероприятий по профилактике и борьбе с бешенством следует различать эпизоотический очаг, неблагополучный пункт и угрожаемую зону, а также эпидемический очаг.

Эпизоотические очаги бешенства – квартиры, жилые дома, личные подворья граждан, животноводческие помещения, скотобазы, летние лагеря, участки пастбищ, лесных массивов и другие объекты, где обнаружены больные бешенством животные.

Неблагополучный пункт – населенный пункт или часть крупного населенного пункта, отдельная животноводческая ферма, фермерское хозяйство, пастбище, лесной массив, на территории которых выявлен эпизоотический очаг бешенства.

В угрожаемую зону входят населенные пункты, животноводческие хозяйства, пастбища, охотничьи угодья и другие территории, где существует угроза заноса бешенства или активизации природных очагов болезни.

Эпидемическим очагом называют эпизоотический очаг бешенства, в котором возникли заболевания людей.

Эпизоотолого-эпидемиологический надзор за бешенством включает сбор, анализ и обмен информацией:

–о состоянии популяции диких животных на территориях природных очагов инфекции и безнадзорных домашних животных – на территориях антропургических очагов;

–о выявленных случаях заболевания бешенством людей и животных;

–об обращаемости населения за антирабической помощью и ее эффективности;

–об организации и эффективности противоэпизоотических мероприятий. Обмен такой информацией должен осуществляться не только на уровне

районного звена надзора, но и между странами.

В целях своевременного выявления случаев бешенства среди диких животных сотрудники органов лесного хозяйства, охраны природы, охотничьего хозяйства, заповедников и заказников обязаны:

–немедленно сообщать специалистам ветеринарной службы о случаях заболевания или необычном поведении диких животных (отсутствие страха перед человеком, неспровоцированное нападение на людей или животных);

–направлять в ветеринарные лаборатории для исследования на бешенство трупы диких хищников (лисиц, енотовидных собак, песцов, волков, корсаков, шакалов), обнаруженные в охотничьих угодьях, на территориях заповедников, заказников, в зеленых зонах крупных населенных пунктов.

30

Руководители животноводческих хозяйств, предприятий, учреждений и граждане-владельцы животных обязаны немедленно сообщать ветеринарному специалисту, обслуживающему хозяйство (населенный пункт), о подозрении на заболевание животных бешенством и случаях покуса сельскохозяйственных и домашних животных дикими хищниками, собаками или кошками, принимать необходимые меры к надежной изоляции подозрительных по заболеванию или покусанных животных.

Ветеринарные учреждения в случае карантирования животного, покусавшего людей или животных, результаты наблюдения за ним регистрируют

вспециальном журнале, в письменном виде сообщают учреждению, где прививают пострадавшего человека, и в Центр Госсанэпиднадзора по месту жительства пострадавшего.

Диагноз "бешенство" у животного ставят на основании комплекса эпизоотологических, клинических, паталогоанатомических данных и результатов лабораторных исследований. Для исследования на бешенство в лабораторию направляют свежий труп или голову мелких животных, а от крупных – голову или головной мозг. Лабораторное исследование на бешенство проводят немедленно. О результатах исследования сообщают ветеринарному учреждению или ветеринарному специалисту, направившему биоматериал в лабораторию, и главному государственному ветеринарному инспектору района (города).

Главный государственный ветеринарный инспектор района (города) при получении информации о выявлении случая бешенства у животных обязан:

– немедленно сообщить о заболевании животных территориальному Центру Госсанэпиднадзора, главным государственным ветеринарным инспекторам соседних районов и вышестоящему ветеринарному органу;

– совместно с представителями службы Госсанэпиднадзора выехать на место, провести эпизоотолого-эпидемиологическое обследование эпизоотического очага и неблагополучного пункта, определить границы угрожаемой зоны и разработать план мероприятий по ликвидации эпизоотического очага и предупреждению новых случаев болезни;

– оформить материалы по установлению карантина и внести их для утверждения в органы местной администрации.

Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, получивших повреждения кожных покровов от животных или на слизистые которых попал материал от больных бешенством животных или людей, обязаны

втечение 12 ч. передать на каждого обратившегося телефонограмму и направить письменное "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (учетная форма 058/у) в Центр Госсанэпиднадзора, в районе которого находится данное учреждение.

Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии – хирургические кабинеты или отделения обязаны:

31

–заполнять на каждого пострадавшего "Карту обратившегося за антирабической помощью" (учетная форма 045/у);

–оформлять и выдавать пациенту справку о проведении курса антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполнять учетный листок (учетная форма 45/у);

–вести учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов;

–определять потребность в антирабических препаратах и своевременно направлять заявки на антирабические препараты;

–информировать Центры Госсанэпиднадзора, в районе деятельности которого находится травматологический пункт (кабинет), хирургический кабинет или хирургическое отделение:

–в случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс антирабических прививок,

–в случае возникновения поствакцинального осложнения,

–о прививающихся, не закончивших курс прививок,

–о каждом случае отказа от антирабических прививок направлять копии

всех заполненных "Карт обратившихся за антирабической помощью" (учетная форма 045/у) в территориальные Центры Госсанэпиднадзора.

Центры Госсанэпиднадзора обязаны на основании экстренных извещений из лечебно-профилактических учреждений проводить эпизоотологоэпидемиологическое расследование каждого случая обращения за медицинской помощью лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, с заполнением "Карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания" (учетная форма 391/у). Одной из задач такого обследования является выявление круга лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, и направление их в травматологический пункт (кабинет), хирургический кабинет или хирургическое отделение для оказания антирабической помощи.

ЦГСЭН обязаны обеспечить контроль:

–первичной явки пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), при отсутствии такового – в хирургический кабинет (отделение) для назначения и прохождения курса антирабических прививок;

–своевременности и обоснованности назначения курса антирабических прививок, его выполнения;

–госпитализации всех пострадавших, которым курс лечебно-профилактической иммунизации должен проводиться в стационарных условиях;

–полноты учета, своевременности представления экстренных извещений о каждом пострадавшем, обратившемся в лечебно-профилактическое учреждение;

–своевременности получения информации травматологическими пунктами (кабинетами), хирургическими кабинетами (отделениями) от ветеринарных

32

учреждений о результатах наблюдения за животными или исследований биоматериала от животных;

–обеспеченностью и соблюдением условий хранения антирабических препаратов в травматологических пунктах (кабинетах), хирургических кабинетах (отделениях).

ЦГСЭН обязаны информировать:

–территориальную станцию по борьбе с болезнями животных о животных, нанесших повреждения человеку, с целью установления 10-ти дневного наблюдения (карантирования) за последними;

–травматологические пункты (кабинеты), хирургические кабинеты (отделения), оказывающие антирабическую помощь, о результатах 10-ти дневного наблюдения за животными и лабораторного исследования биоматериалов от павшего или убитого животного, подозрительного на заболевание бешенством, полученных от главного ветеринарного врача города (района).

–Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту пребывания пострадавшего, не закончившего курса прививок, в случае смены им места жительства.

Профилактические мероприятия. Мероприятия по профилактике заболевания людей и животных бешенством регламентированы Санитарными (СП 3.1.083-96) и Ветеринарными (ВП 13.3.1320-96) правилами "Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 13. Бешенство". Кроме того, деятельность медицинских учреждений в этой области регламентируется приказом Минздрава РФ от 07.10.1997 N 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством».

В целях своевременной профилактики распространения бешенства диких животных сотрудники органов лесного хозяйства, охраны природы, охотничьего хозяйства, заповедников и заказников обязаны:

–регулировать численность диких хищных животных, проводить отстрел бродячих собак и кошек, браконьерствующих в охотничьих угодьях;

–отстранять от участия в охоте невакцинированных собак.

Руководители животноводческих хозяйств, предприятий, учреждений,

организаций и граждане-владельцы животных обязаны:

–соблюдать установленные местной администрацией правила содержания собак, кошек, пушных зверей и хищных животных;

–доставлять принадлежащих им собак и кошек в сроки, устанавливаемые местной администрацией по представлению главного государственного ветеринарного инспектора района (города), в ветеринарные лечебнопрофилактические учреждения для осмотра, диагностических исследований и предохранительных прививок антирабической вакцины;

33

–регистрировать принадлежащих им собак в порядке, устанавливаемом местной администрацией;

–не допускать собак, не привитых против бешенства, в личные подворья, на фермы, в стада, отары и табуны;

–принимать меры к недопущению диких животных к стадам, отарам, табунам, животноводческим помещениям; с этой целью выпасать сельскохозяйственных животных и содержать их на фермах, откормочных площадках, в летних лагерях под постоянной охраной с использованием вакцинированных против бешенства собак.

Порядок содержания, регистрации и учета собак и кошек в населенных пунктах определяет местная администрация. Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб контролируют соблюдение этого порядка. Правила содержания обязательно предусматривают, что служебные собаки вне территории хозяйств (предприятий, учреждений), которым они принадлежат, должны находиться на поводке. Без поводка и намордника разрешается содержать собак при стадах, отарах, табунах сельскохозяйственных животных, во время натаски и на охоте, на учебно-дрессировочных площадках, при оперативном использовании собак специальными организациями.

Собаки, находящиеся на улицах и в иных общественных местах без сопровождающего лица, и безнадзорные кошки подлежат отлову. Порядок отлова этих животных, их содержания и использования устанавливает местная администрация.

Органы коммунального хозяйства, жилищно-эксплутационные организации, администрация рынков, мясо- и молокоперерабатывающих предприятий, магазинов, столовых, ресторанов, коменданты общежитий домовладельцы обязаны содержать в надлежащем санитарном состоянии территории предприятий, рынки, свалки, площадки для мусора и других отходов, не допускать скопление безнадзорных собак и кошек в таких местах, принимать меры, исключающие возможность проникновения собак и кошек в подвалы, на чердаки и в другие нежилые помещения.

Во всех населенных пунктах Российской Федерации все собаки, независимо от их принадлежности, а в необходимых случаях и кошки подлежат обязательной профилактической иммунизации против бешенства в порядке и в сроки, предусмотренные в зонах стационарного неблагополучия по бешенству диких хищников проводят плановую профилактическую вакцинацию сельскохозяйственных животных (прежде всего крупного рогатого скота), подвергающихся риску заражения. При наличии хозяйственных возможностей регулярно повторяют кампании оральной иммунизации диких хищников против бешенства.

Продажа, покупка и вывоз собак за пределы области (края, республики) разрешается при наличии ветеринарного свидетельства с отметкой о вакцинации собаки.

34

Курс профилактической иммунизации людей против бешенства должен проводиться лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, почтальоны, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, егеря и др.) и состоит из трех внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 5 мл (вводят по 2,5 мл в два места) в день обращения, на 7-й и 30-й дни. Спустя 3 недели после третьего введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее 0,5 МЕ (1:50), то рекомендуется введение четвертой дозы вакцины (3 мл). Однократная повторная иммунизация рекомендуется через 1 год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.

Мероприятия при обращении людей за антирабической помощью.

Покусавшие людей или животных собаки, кошки и другие животные (кроме явно больных бешенством) подлежат немедленной доставке владельцем или специальной бригадой по отлову безнадзорных собак и кошек в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования под наблюдением специалистов в течение 10 дней.

В отдельных случаях, по разрешению ветеринарного лечебного учреждения, животное, покусавшее людей или животных, может быть оставлено у владельца, выдавшего письменное обязательство содержать это животное в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять его для осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом, осуществляющим наблюдение.

По окончании срока карантирования клинически здоровые животные после предварительной вакцинации могут быть возвращены владельцам – при условии их изолированного содержания в течение 30 дней. Животных, заболевших бешенством, уничтожают.

Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства обязаны:

–немедленно оказать первую помощь пострадавшему – обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70º спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям: при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов; в целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов;

–провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией о ее проведении;

35

–направить пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок.

Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты и хирургические отделения обязаны:

–назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов. Для антирабических прививок применяют сухую

инактивированную культуральную антирабическую вакцину РАБИВАК–Внуково-32 (КАВ), сухую инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину (КОКАВ) и антирабический иммуноглобулин;

–обеспечить госпитализацию следующих категорий пострадавших для проведения курса прививок:

–лиц, получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;

–лиц, проживающих в сельской местности;

–прививающихся повторно;

–имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.)

–уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения Центра Госсанэпиднадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного;

–обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины;

–оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного заверенной подписями 2-х врачей и печатью лечебнопрофилактического учреждения.

Территориальный Центр Госсанэпиднадзора на основании оперативного сообщения (телефонограмма и др.) из лечебного учреждения о случае обращения за антирабической помощью обязан немедленно провести эпидемиологическое обследование каждого случая с целью выявления лиц, нуждающихся в антирабической помощи, и направления их в травмотологический пункт (кабинет) или хирургический кабинет. При этом заполняется «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания» (ф. 391-У).

Территориальный Центр Госсанэпиднадзора должен также обеспечить контроль за:

–первичной явкой пострадавшего для назначения и прохождения курса прививок антирабическими препаратами;

–проведением назначенного курса;

36

–госпитализацией всех пострадавших, которым она показана;

–полнотой учета, правильностью и своевременностью извещения Центра Госсанэпиднадзора о каждом пострадавшем;

–доставкой животного, нанесшего повреждение человеку, в ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования его в течение 10 дней;

–своевременностью информации о результатах наблюдения или обследования животных в ветеринарном учреждении.

Мероприятия в эпизоотическом очаге

Внаселенном пункте, в котором выявлено заболевание животного бешенством, решением местной администрации объявляется карантин. По условиям карантина в неблагополучных по бешенству населенных пунктах не допускается проведение выставок собак и кошек, выводок и натаски собак. Прекращается торговля домашними животными, запрещается вывоз собак и кошек за пределы неблагополучного пункта и отлов (для вывоза в зоопарки, с целью расселения в других районах и т.д.) диких животных на карантированной территории и в угрожаемой зоне.

Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб организуют в неблагополучных по бешенству пунктах:

–разъяснительную работу среди населения об опасности заболевания бешенством и мерах его предупреждения;

–подворный (поквартирный) обход для выявления лиц, нуждающихся в прививках против бешенства, проверки условий содержания собак, кошек и других животных, выявления больных бешенством, подозрительных по заболеванию и подозреваемых в заражении животных;

–умерщвление всех выявленных больных бешенством животных, а также собак

икошек, подозрительных по заболеванию, кроме покусавших людей или животных, которых изолируют и оставляют под наблюдением. Трупы умерщвленных и павших от бешенства животных сжигают или утилизируют на предприятиях по производству мясокостной муки. Допускается захоронение на скотомогильниках. Снятие шкур с трупов запрещается;

–при выявлении случаев бешенства диких животных совместно с органами охраны природы и охотничьего хозяйства мероприятия по снижению численности диких хищников, независимо от сроков охоты, установленных в данной местности (отстрел, отлов, затравка в норах).

Вэпизоотическом очаге бешенства устанавливают постоянное наблюдение за группой животных (ферма, стадо, гурт, отара, табун), из которой выделены больные или подозрительные по заболеванию бешенством. Этих животных осматривают не реже трех раз в день и подвергают вынужденным прививкам антирабической вакцины в соответствии с наставлением по ее применению. После прививок обязательна 60-дневная изоляция животных.

Места, где находились животные, больные и подозрительные по заболеванию бешенством, предметы ухода за животными, одежду и другие вещи, загрязненные слюной и другими выделениями больных бешенством

37

животных, подвергают дезинфекции в соответствии с действующей «Инструкцией по проведению ветеринарной дезинфекции объектов животноводства».

Карантин снимают решением органов местной администрации (на основе совместного представления главного ветеринарного врача района или города и руководителя территориального Центра Госсанэпиднадзора) по истечении двух месяцев со дня последнего случая заболевания животных бешенством при условии выполнения запланированных противоэпизоотических и профилактических мероприятий.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Информация о заболевшем. О каждом случае заболевания человека бешенством выявившее его лечебно-профилактическое учреждение в течение 12ч сообщает в территориальный Центр Госсанэпиднадзора, а последний - в областной (краевой, республиканский) Центр, который, в свою очередь, извещает об этом Министерство здравоохранения РФ.

Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага направлено на поиск животного, послужившего источником возбудителя инфекции, установление факта и условий укуса (оцарапывание, ослюнение) диким или домашним животным, а также выявление лиц, которые могли быть в контакте с этим животным. Целесообразно проведение обследования совместно с ветеринарным специалистом.

Госпитализация больного. Больного изолируют в отдельную палату. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек, а при попадании на них слюны больного показана экстренная профилактика антирабическими иммунопрепаратами.

Проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Экстренная профилактика проводится лицам, у которых установлен факт попадания инфицированной вирусом бешенства слюны на кожу или слизистые оболочки, а также контакта с больным или подозреваемым на бешенство животным.

Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано, так как случаи выздоровления не известны.

При назначении курса антирабических прививок необходимо учитывать обстоятельства укуса (спровоцированный или неспровоцированный), тяжесть, локализация и характер инфицирования (укус, ослюнение, вид животного, условие его содержания, эпизоотологические данные и т.д.).

Характер укуса, его локализация, вид больного бешенством животного являются ведущими факторами, обуславливающими длительность инкубационного периода. Вместе с тем, в независимости от характера, локализации и тяжести повреждения специфическая профилактика бешенства должна быть начата в максимально короткие сроки после возможного.

38

Необходимо учитывать, что непременным условием для ее эффективности является тщательная обработка раны.

Внашей стране для профилактики бешенства используются две вакцины:

вакцина антирабическая, культуральная очищенная инактивированная сухая Рабивак-Внуково-32 (КАВ);

вакцина антирабическая, культуральная инактивированная концентрированная очищенная сухая (КОКАВ).

Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (Внуково-

32), выращенный в культуре клеток сирийского хомяка. Однако концентрированная вакцина имеет высокую активность (не менее 2,5 МЕ), что позволяет сократить курс иммунизации с 24 до 6 инъекций.

Кроме того, в России зарегистрирована зарубежная вакцина Рабипур фирмы "Chiron Behring"(Германия), содержащая инактивированный вирус бешенства, выращенный на культуре куриных фибробластов, активностью более 2,5 МЕ.

Из других зарубежных препаратов интерес представляют антирабические вакцины, приготовленные из штамма Wistar, Rabies PM/W1 38-1503-3М, выращенного в культуре клеток Vero (вакцина Верораб) или в культуре диплоидных клеток человека (вакцина ХД СБ). Эти вакцины выпускаются фирмой "Aventis Pasteur", (Франция) во флаконах (1 флакон содержит 1 дозу вакцины), со шприцем с 0,5 мл растворителя (для подкожных и внутримышечных инъекций).

Во всех антирабических вакцинах, кроме иммунизирующего антигена, могут содержаться минимальное количество белка культуры клеток, используемый для выращивания вакцинных штаммов вируса, мальтоза или сахароза, человеческий альбумин, канамицин или неомицин.

Необходимо иметь в виду, что эффективность лечения в значительной мере будет зависеть от продолжительности инкубационного периода. В случае короткого инкубационного периода напряженный активный иммунитет образовываться не успевает, поэтому для решения проблемы недостаточной эффективности антирабической вакцинации при тяжелых укусах опасной локализации с целью создания пассивного иммунитета пострадавшему вводят также иммуноглобулин антирабический. Содержащиеся в этом препарате вируснейтрализующие антитела обеспечивают создание быстро наступающего, хотя и кратковременного, пассивного иммунитета.

Для пассивной иммунизации используют:

1) Антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, который поставляется из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной. В России зарегистрирован антирабический иммуноглобулин из плазмы человека Имогам Рапс, производства фирмы "Aventis Pasteur" (Франция), активным веществом которого является человеческий иммуноглобулин для профилактики бешенства, выпускается в ампулах (1

39

ампула содержит 2 мл. препарата) для внутримышечных инъекций и рекомендуется в качестве дополнения к вакцине.

2)В России также зарегистрирован иммуноглобулин человека для профилактики бешенства (ИМОГАМ РАБИС) производства фирмы Каситер-Мерье, Франция. Препарат изготавливают из сыворотки крови доноров, иммунизированных антирабической вакциной, вводят однократно в дозе 20 МЕ/кг независимо от возраста, массы тела. При этом половину дозы инфильтрируют вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно в другие участки тела (ягодицу, бедро, плечо). Форма выпуска: 1 ампула, содержащая 2 мл препарата или 1 ампула, содержащая 10 мл препарата (150 МЕ/мл). Иммуноглобулин хранят в сухом темном месте при температуре (5±3)ºС. Срок годности 1 год 6 месяцев.

3)Антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий. Препарат представляет собой белковую фракцию иммунной сыворотки крови лошади. Прозрачная или слабо опалесцирующая бесцветная или слабо желтой окраски жидкость. Активность препарата составляет не менее 150 МЕ/мл.

Терапевтическая доза - 40 МЕ/кг массы.

Перед введением препарата обязательна постановка внутрикожной пробы с иммуноглобулином, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин назначенную дозу не разведенного препарата, подогретого до 37±0,5ºС. Для каждого введения используют препарат из новых ампул.

При положительной кожной пробе или появлении аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации.

Перед первой инъекцией препарата рекомендуется внутримышечное введение антигистаминных средств. С целью предупреждения шока перед введением рекомендуется подкожная инъекция 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке.

Больным бронхиальной астмой, ревматизмом, экссудативным диатезом, гепатитом, нефритом, аллергическими заболеваниями, препарат вводят только по витальным показаниям.

Форма выпуска. Ампулы по 5 и10 мл. Упаковка содержит 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина разведенного 1:100.

Иммуноглобулин хранят и транспортируют при температуре от 3 до 7ºС. Срок годности 2 года.

С учетом приведенных особенностей патогенеза и срока инкубации при бешенстве укусы делятся на:

легкие – одиночные поверхностные царапины, осаднение плеча, предплечья, ног, туловища, нанесенные домашними животными; к этой же группе относится разделка и употребление в пищу термически необработанного мяса от больного или подозрительного на бешенство животного;

40

средней тяжести – поверхностные одиночные укусы плеча, предплечья, ног, туловища, поверхностный одиночный укус или царапина кисти, глубокие одиночные повреждения плеча, предплечья, туловища, ног, нанесенные домашними животными;

тяжелые – любые укусы или царапины, множественные глубокие повреждения лица, головы, шеи, кисти, пальцев и других частей тела, повреждения слизистых оболочек, нанесенные домашними животными; любые повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными и летучими мышами.

При осложнении степень опасности зависит от попадания слюны на поврежденную кожу или слизистую оболочку.

Поскольку вирус бешенства появляется в слюне животного не раньше чем, за 10 дней до клинических проявлений заболевания, при укусе средней тяжести или тяжелом, нанесенным известным, здоровым в момент укуса животным, при использовании вакцины Рабивак-Внуково-32 (КАВ) проводят 1 инъекцию вакцины (5 мл в 2 места под кожу живота по 2,5) и наблюдают за животным в течении 10 дней (так называемый "условный курс"). Если в этот период появляются признаки заболевания, или животное погибает от бешенства (неизвестной причины) или убегает (исчезает), немедленно начинают полный курс вакцинации в соответствии с "Инструкцией по применению препарата". Если в течение 10 дней животное осталось здоровым, дополнительные прививки не проводят.

Схема лечебно-профилактической иммунизации вакциной антирабической культуральной очищенной концентрированной сухой предусматривает три категории повреждений с учетом различного характера контакта.

При отсутствии повреждений, или указание на непрямой контакт с животным лечение не назначают. Лечение не назначают и при 2 категории повреждений, если животное в момент укуса и в последующие 10 дней наблюдения осталось здоровым. Если же в течение 10-дневного периода наблюдения у животного появились какие-либо признаки заболевания или оно в этот период исчезло, назначают курс лечения по схеме на 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни. При наличии подозрения, что в момент укуса животное могло быть больно бешенством, лечение назначают немедленно, прекращая его, если животное по истечении 10 дней осталось здоровым.

При 3 категории укусов во всех случаях лечение начинают немедленно с введения антирабического иммуноглобулина в дозе 40 МЕ/кг массы тела в 0 день (день обращения) в этот же день начинают иммунизацию КОКАВ по схеме 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Лечение прекращают, если животное по истечении 10 дней наблюдения осталось здоровым. Дозы и схемы иммунизации КОКАВ при всех категориях укусов одинаковы для детей и для взрослых – разовую дозу вакцины (1 мл), вводят медленно в дельтовидную мышцу (детям до 5 лет в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра).

41

При укусах без повреждения кожи, но с наличием поверхностных царапин без признаков кровотечения или в тех случаях, когда имеет место ослюнение кожи, вакцинацию проводят без введения иммуноглобулина. Важно иметь в виду, что начатую иммунизацию антирабической вакциной можно прекратить, если у подозреваемого животного (кошка или собака) после 10-дневного наблюдения заболевания не выявлено или когда серологические методы исследования животного дали отрицательный результат.

При назначении антирабических прививок необходимо учитывать данные о спровоцированности укуса (собаку дразнили, отнимали пищу или щенка и т.п.), содержание животного (в квартире, во дворе), эпизоотологическую обстановку территории и т.д. Перечисленные сведения позволяют решить вопрос о необходимости срочного назначения лечения при одновременном проведении ветеринарного наблюдения или возможности ограничения только ветеринарным наблюдением.

Из всего вышеизложенного вытекают конкретные показания к антирабическим прививкам:

при всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешенными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными;

при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешенных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и др.);

при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами;

при укусах через тонкую или вязаную одежду;

при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;

при укусах дикими грызунами;

при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

При укусах любой тяжести, нанесенных здоровыми животными при неблагоприятных данных начинают иммунизацию и 10-дневное ветеринарное наблюдение за животными.

Прививки не проводят:

–при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;

–при ранении нехищными птицами;

–при укусах домашними мышами и крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;

–при случайном употреблении молока или термически необработанного мяса бешенных животных;

–если в течение 10 дней после укуса, ослюнения или нанесения царапины животное осталось здоровым;

42

–при укусе, ослюнении или нанесении царапины животным за 10 дней и более до их заболевания;

–при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (эпизоотическое благополучие местности, изолированное содержание, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Однако в этом случае за животными устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы немедленно начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;

–при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в местностях, стойко благополучных по бешенству;

–в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.

Лицам, заболевшим гидрофобией, антирабические прививки не проводят. Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и в условиях

стационара. Госпитализации подлежат тяжело укушенные лица, проживающие в сельской местности; прививающиеся повторно; имеющие отягощенный анамнез (заболевания нервной системы, аллергические заболевания), беременные, а также лица, привитые другими препаратами в течении предшествовавших двух месяцев.

Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. При жалобах на ухудшение состояния его следует госпитализировать, а прививки временно приостановить.

Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. Вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом.

При повышении температуры у лиц с отягощенным неврологическим или аллергическим анамнезом при легких укусах допускается сделать перерыв в применении КАВ на 2-3 дня и обязательно госпитализировать больного.

Для того чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым запрещается применение любых спиртных напитков в течение курса прививок и 6 месяцев после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных ситуациях рекомендуется его перевод на более легкую работу или выдача больничного листа.

Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Однако в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка.

Механизм формирования поствакцинального иммунитета ничем не отличается от такового при использовании других инактивированных вакцин. Продукция антител начинается через 3-5 дней, титр постепенно нарастает, достигая протективного уровня к концу 1-го началу 2-го месяца. После