6 курс / Диетология и нутрициология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf230 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
Клиент может быть мягко направлен на то, чтобы заметить, чувствует
ли он себя стесненным или ущемленным растущими требованиями
НА ко все меньшему и меньшему количеству пищи и большему ко- личеству упражнений, или же, вместе с тем как НА занимает больше
места, остается все меньше места для других аспектов жизни. Мы приводим несколько иллюстративных сценариев для терапевта на-
ряду с диалогами, которые включают метафоры о ненасытности и не- умолимости.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Это звучит так, как будто НА диктует вам работать так усердно,
как вы можете, пока вы не умрете. { Пауза.) Мне интересно, можете ли вы почувствовать это как будто нет конца — не логическим
способом (как ваш ум знает это), а на уровне чувств и опыта. Ваш
опыт говорит вам об этом...”
Сценарий для терапевта Б
“Когда вы сейчас об этом говорите, мне кажется, что НА продол- жает усиливать ограничения. И вы продолжаете медленно отсту- пать, и занимаете все меньше и меньше места. Вы чувствуете это?”
Сценарий для терапевта В
“Вы когда-нибудь чувствуете себя закончившей, способной от- дохнуть? { Пауза для ответа.) Может быть, ваш опыт говорит вам, что это обман, что нет веса, который будет достаточно низким, что- бы удовлетворить НА или заставить вас почувствовать, что вы дей-
ствительно достойны?”
Сценарий для терапевта Г
“Это знакомое чувство? Что ничего никогда не бывает достаточно?”
Диалог А (с метафорой “Голодный лев” )
Клиентка. Я не знаю, почему, но я настроена на 98 фунтов...
Я не могу представить себе больший вес. Это слишком
много.
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
231 |
Терапевт. Это не та цифра, которая была у вас раньше.
Клиентка. Да, раньше я просто хотела похудеть до 100. Но потом
я добралась туда... и...
Терапевт. Вам это знакомо, что никогда ничего не бывает доста-
точно?
Клиентка. Думаю, да...
Терапевт. На что это похоже для вас?
Клиентка. (Описывает.)
Терапевт. Это просто продолжается... Одна цель сменяется дру- гой... Это как голодный лев. Он никогда не бывает удов- летворен, и чем больше вы его кормите, тем больше он растет, требуя кусок мяса побольше. ( Длинная пауза.)
Я не прошу вас верить, что НА не будет удовлетворена.
На самом деле я не думаю, что ваш разум здесь вообще
полезен. { Мягко улыбается.). Я спрашиваю, испытыва-
ете ли вы это на себе?..
Диалог Б (с метафорой “Требовательный босс” )'
Терапевт. Кажется, требования НА никогда не прекращаются.
Она хочет все больше, больше и больше. Представьте,
что вы начинаете новую работу, и ваш босс назначил
вам проект. Вам важно сделать его хорошо, так что вы
работаете очень усердно: отменяете планы с друзьями, ложитесь поздно и выполняете проект быстро.
Вместо того чтобы похлопать вас по плечу или дать некоторое время на восстановление сил, ваш босс дает
вам следующее задание, уже в более короткие сроки.
И затем все продолжается в том же духе. Вы начинаете работать сверхурочно, по ночам и выходным, переста- ете встречаться с друзьями, отказываетесь от сна. Он
повышает ставку, и каждый раз, когда он это делает, вы
'Для подростков это может быть адаптировано как “учитель” или “препода- ватель”.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
232 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
принимаете вызов, отдаете все больше и больше своей
жизни, чтобы удовлетворить его требования.
Клиентка. Разве мы все не должны стараться стать лучше?
Терапевт. Я не прошу вас верить, что хорошо или нехорошо стре-
миться быть лучше или “совершеннее” (что бы это ни
значило, тепло улыбается). Я прошу вас обратить внима- ние на свой опыт в этом — неустанное стремление к луч-
шему... Каково это — жить под постоянными и все более высокими требованиями... И стоит ли вам это чего-то?.. Я не знаю, так ли это, но это, кажется, стоит проверить.
Контакт с кратковременностью облегчения
Терапевт помогает клиенту заметить, что облегчение, вызванное его поведением, является временным и не решает более глубокой проблемы (эмоциональной боли). Клиенты также могут заметить
постоянную угрозу потери контроля над питанием или весом. Сценарии и диалоги для терапевта приведены ниже в качестве ил- люстраций. Пример в диалоге Б можно использовать с субъектив-
ным или объективным перееданием, хотя важно быть чувствитель-
ным к этому различию, потому что это важно для лечения. Если присутствует объективное переедание, цели изменения поведения будут включать сокращение этих отдельных периодов неконтроли- руемого приема пищи. Объективное переедание может быть риском на определенных стадиях выздоровления, но является относитель- но редким явлением среди людей с НА.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Вы почувствовали облегчение... Когда вы съели только полови-
ну еды, как долго длилось это чувство облегчения (прежде чем вы
снова начали беспокоиться о еде или весе)?”
Сценарий для терапевта Б
“Это то, что происходит с вами каждый день? Просто перезагрузка?”
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
233 |
Сценарий для терапевта В
“Похоже, ваш опыт подсказывает, что вы никогда не сможете ос- лабить бдительность... Что вы должны постоянно следить [за своим телом или пищей]...”
Сценарий для терапевта Г (с метафорой “День сурка”)
“Вы видели фильм «День сурка»? Он о человеке, который про- должает просыпаться в один и тот же день снова и снова. Каждое утро начинается точно так же, и день продолжается точно так же, как и предыдущий (пока он не решит изменить то, что он делает,
и изменить свою судьбу). Кажется, что есть некоторое утешение в том, что знакомо; сначала он вполне счастлив встать и начать тот же день снова. Но есть еще скука и усталость... Интересно, бывает
ли когда-нибудь такое ощущение, что день повторяется? И, может
быть (вероятно), в этой «знакомости» есть не только некоторое успокоение, но и некоторая скука?..”
Диалог А
Терапевт. Что происходит с вашим беспокойством о теле после того, как вы его ограничиваете?
Клиентка. Я чувствую себя немного лучше.
Терапевт. Это длится долго?
Клиентка. Конечно, я имею в виду, пока меня опять не зацепит.
Терапевт. Что вы подразумеваете под словом “зацепит”? Когда я думаю о триггере, я думаю о курке пистолета. Если его нажать, вылетит пуля, — и это неизбежно.
Клиентка. Да, я думаю, что это то, что я имею в виду. Когда я вижу кого-то, кто тоньше меня, или я вижу свое тело в зерка- ле... Это отвратительно... Я нервничаю, поэтому меня тошнит.
Терапевт. ( Мягко вводя функциональную формулировку и выбор.)
Итак, в этих ситуациях вы испытываете мысли и чувства (например, “Я — отвратительна”), которые кажутся вам невыносимыми, и НА предлагает вам решение, способ...
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
234 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
Клиентка. Да, и я обычно это делаю... Я имею в виду, что чувствую
себя лучше после того, как меня вырвет.
Терапевт. Сразу же это облегчение. А что происходит затем?
Клиентка. Возможно, все будет в порядке некоторое время... А за-
тем мне снова становится плохо...
Терапевт. Как лекарство для облегчения боли... Как только его
действие проходит, боль возвращается?
Диалог Б
Терапевт. НА оставила вас в покое после того, как вы ограничили
обед?
Клиентка. Хм-м-м... На какое-то время, но я беспокоилась о том,
что будет ночью... Если я переем или выпью...
Терапевт. Я представляю, как вы наблюдаете за дверью (как ох-
ранник), чтобы убедиться, что никакие побуждения не входят. Кажется, довольно трудно быть бдительной
или настороже все время. Это не совсем то облегчение,
на которое вы надеялись.
Клиентка. Ну, это не помогло. Потому что я поела, а потом почув-
ствовала себя ужасно.
Терапевт. Итак, вы были поглощены либо возможностью перее-
дания, либо чувством вины и стыда. Это то, что вы пе-
реживали?
Клиентка. Да, и это ужасно. Я не знаю, как это остановить. Если бы я могла лучше контролировать себя, этого бы не случи-
лось.
Терапевт. То есть это ощущение, что вы не работаете достаточно
усердно и что, если бы вы просто усерднее работали над собой и своим телом, все бы получилось. Я пони-
маю, вам хочется, чтобы это сработало, но мне интерес-
но, говорит ли ваш опыт, что это неосуществимо — что
это обещает облегчение, но не приносит его? Незави-
симо от того, переедите вы в тот вечер или нет, вы либо
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
235 |
переедаете [или чувствуете себя так], либо беспокои-
тесь о переедании. Возможно, вы почувствуете некото-
рое облегчение, если проведете ночь, не нарушая своих
правил, но потом все начнется снова?.. (,Долгая пауза.) Интересно, есть ли другой способ, понимаете?
Диалог В
Клиентка. Я вроде как хочу посмотреть, как далеко может зайти мое тело.
Терапевт. И что потом?
Клиентка. Да, в том-то и дело. Я не знаю...
Терапевт. А что если там просто пустота? Как будто вы должны
почувствовать, что, вау, я действительно могу сделать это... Выйти за пределы человеческих возможностей,
и тогда я получу момент господства. И что потом?
Контакт с затратами на озабоченность
питанием, фигурой и весом
Еда, процесс принятия пищи и вес занимают много места в мен-
тальном мире людей с НА. Это может усложнять способность фо-
кусироваться на других вещах или быть вместе с другими людьми
в обычных ситуациях. Необходимо создать такой контекст в тера- пии, который позволит клиенту установить контакт с издержками
этой озабоченности и ее стоимостью для полноценной жизни, как показано в следующих терапевтических сценариях.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Столько времени и энергии (эмоционального и ментального пространства) отдано НА... Мне интересно, осталось ли там что-ни-
будь, кроме нее? Есть ли место для чего-нибудь еще?”
Сценарий для терапевта Б
“Кажется, было приятно думать только о еде и калориях, в то время как все остальное было таким сложным для вас, а это было
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
236 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
просто”. { Длинная пауза.) И теперь это все, что у вас есть: подсчет калорий, планирование питания... Интересно, на что это похоже
для вас? Хотите ли вы чего-то большего?”
Контакт с утратой самостоятельности и личного контроля
Некоторые клиенты не разрешают себе соприкоснуться с неже- лательными последствиями НА. Они могут утверждать, что жизнь именно такая, какой они хотят ее видеть, и что они могут жить пол-
ноценно с чрезвычайно низким весом, возможно, за одним исклю-
чением: нежелательный контроль. В этом случае терапевт помогает клиенту осознать потерю автономии и личного контроля, которая усиливается вместе с потерей веса, как показано в терапевтических
сценариях и диалогах ниже.
Сценарий для терапевта А
“Похоже, ваша еда привлекает к себе слишком много вашего вни- мания, и вы чувствуете себя менее свободной в том, чтобы прини-
мать собственные решения в жизни... Если бы вы смогли получить
обратно эту свободу, что бы это значило для вас?”
Сценарий для терапевта Б
“Я слышала, что футбол и ваша стипендия много значат для вас,
ивы не хотите терять их (а низкий вес грозит их утратой)... Я зада- юсь вопросом, стоят ли эти вещи того, чтобы встретиться со своим
страхом перед едой?”
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Терапевт. Интересно, каково это было для вас, когда все эти люди вмешивались в вашу жизнь?
Клиентка. Я хотела, чтобы они простооставили меня в покое. Я была в порядке, пока они не начинали совать свой нос в мою жизнь. Я ничего не могу сделать, не услышав 50 вопросов
от них.
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
237 |
Терапевт. Похоже, вы очень сильно чувствуете это: как НА от- няла у вас часть личной свободы, которая очень важна для вас. Имеет ли смысл для вас, если бы мы работали над тем, чтобы вернуть это?
Контакт с последствиями переедания
Некоторые клиентки могут быть чрезвычайно привязаны к огра- ничениям в питании (и не могут принять, что ограничения имеют нежелательные последствия), но находятся в ужасе перед эпизода-
ми переедания. В этом случае прекращение переедания может быть
использовано для усиления других изменений (до тех пор, пока
не появятся другие подкрепления). Психотерапевт помогает клиен-
ту осознать переедание как последствие ограничений, что показано в сценарии ниже.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“Я вас слышу. Кажется, что нет ничего более важного, чем ваша
способность ограничивать себя. Я также слышу, что ваше перееда-
ние причиняет вам невероятную боль... и я думаю, что вполне мо-
жет быть, что эти вещи связаны... Эти ограничения создают условия для переедания. Так говорят исследования, но мне очень интересен ваш опыт...”
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 8: установить контакт с последствиями
для личных ценностей
Клиенты в разной степени осознают свои личные ценности (или то, что еще их волнует, помимо НА), особенно на ранних стадиях ле- чения. Терапевт опирается на любое доступное клиенту понимание,
чтобы помочь ему в формировании ценностей и установить контакт
с тем, как НА может вмешиваться в жизнь. По мере того как клиент начинает лучше питаться и осознавать себя и то, что его волнует, эта
клиническая цель перестраивается.
Этот клинический разговор сосредоточен на настоящем момен-
те и на том, как НА вмешивается в процесс ценностной, важной жизни сейчас, а не на том, как НА может вмешиваться в будущие
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
238 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
цели (например, получение определенной работы, брак или рожде-
ние детей). Терапевт помогает клиенту установить эмпирический контакт с этими утраченными моментами личного смысла. За сце- нариями для терапевта следует пример диалога, который включа- ет в себя упражнения на сеансе. В диалог А включено упражнение “Мгновение НА”, а в диалог Б — упражнение “До — после”.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“НА помогает избавиться от вины и стыда (хотя бы временно).
Мне интересно, забирает ли она что-нибудь еще... другие вещи,
которые вас волнуют? Что сейчас происходит в вашем общении с друзьями или семьей? Что с работой?”
Сценарий для терапевта Б
“Вы описали, как для вас важно, чтобы вы присутствовали, на са- мом деле присутствовали со своими детьми. Мне интересно, воз-
можно ли это при всех тех расчетах и планировании, которых тре-
бует от вас НА?..”
Диалог А (с упражнением “ Мгновение НА” )
Терапевт просит клиентку приостановиться в тот момент, когда
она связывается с НА, и исследовать ее потенциальное воздействие.
Терапевт. В тот момент, когда вы считали калории и беспокои- лись об ужине... Что еще происходило в этот момент?
Клиентка. Что вы имеете в виду?
Терапевт. Ну, это было то, что происходило в вашей голове... Вы разговаривали с НА, но что происходило вокруг вас?
Вы были одна?
Клиентка. Нет, я была со своей сестрой. Ну, на самом деле она ска-
зала, что я ее не слушаю, но я пыталась.
Терапевт. Расскажите мне подробнее о том, что происходило в тот
день. Где вы с ней сидели? Что вы заметили в поведе-
нии вашей сестры и так далее?
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
239 |
Клиентка. {Уточняет.)
Терапевт. Что вы заметили в своем опыте, когда вы сидите с се-
строй, но находитесь где-то в другом месте в своей го-
лове?
Клиентка. Я не помню ничего, кроме ощущения, что мои бедра расползаются на стуле... и мыслей об ужине...
Терапевт. В этот момент НА забрала вас от вашей сестры и разго-
вора с ней... Это то, что с вами происходило?
Клиентка. Да...
Терапевт. Такие моменты утраченной связи... Как это для вас?
Для вас это нормально?
Диалог Б (с упражнением “До — после” )
Терапевт помогает клиентке противопоставить жизнь до НА и сейчас.
Терапевт. Интересно, можем ли мы вернуться назад во времени,
до НА... Еще до того, как вы начали пытаться изменить
свое питание и вес... Задолго до этого, если сможете.
Клиентка. Хорошо.
Терапевт. Расскажите мне о любом времени, которое приходит вам на ум. Сколько вам лет?
Клиентка. 9 или 10.
Терапевт. Совсем еще ребенок.
Клиентка. Ну, я начала беспокоиться о своем весе в шестом классе,
когда мне было 12 или около того... Так что лет в 9 или 10 я не помню, чтобы тогда я о чем-то таком думала.
Терапевт. Хорошо. Я хотел бы пригласить вас осмотреться. Что
происходит вокруг вас? Кто там есть? Что вы делаете? На что похожи ваши ощущения?.. Посмотрите, сможе- те ли вы почувствовать себя... Кто вы и чего хотите. Ка- ково это — быть вами?
Клиентка. { Дает описание.)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/