6 курс / Диетология и нутрициология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
121 |
Принятие (эмпирическое избегание)
Рассматриваемые через призму принятия, люди с НА могут быть описаны как боящиеся пережить опыт, поскольку боятся испы-
тывать чувства (эмоции, желания или побуждения) и вести такой
образ жизни, который непредсказуем или не контролируется, как
следует. Отвращение относится как к позитивному, так и к негатив- ному аффекту, который может ощущаться одинаково неизбежным или неконтролируемым. Те, у кого есть НА, могут особенно бояться нуждаться или хотеть “слишком многого”, быть эгоцентричными
ибыть осужденными или отвергнутыми. Страхи управляются навя- зыванием структуры (“правил”) для поддержания эмоционального
иповеденческого контроля и предотвращения ошибок.
Определение мишеней для принятия
Терапевт идентифицирует специфические внутренние пережи- вания (т.е. мысли, чувства и телесные ощущения), которых клиент избегает с помощью того или иного жесткого контролирующего
поведения. Эти внутренние переживания являются мишенями для принятия (или готовности) вмешательства. В табл. 3.5 обобще-
ны мишени для принятия при НА.
Таблица 3.5. Общие мишени для принятия при НА
Мишень |
Описание |
Тревога |
Боязнь совершить ошибку, быть |
|
отвергнутым или осужденным |
Вина |
Ощущение того, что делаешь что-то |
|
не так, расстраиваешь или обременяешь |
|
других |
Стыд |
Ощущение себя плохим человеком, |
|
не оправдывающим ожиданий или |
|
терпящим неудачу |
Неопределенность |
Чувство неуверенности в ежедневных |
|
решениях и в новых ситуациях, |
|
переходах и изменениях |
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
122 Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
Мишень |
Окончание табл.35 |
Описание |
|
Недостаточность контроля |
Ощущение ограниченного влияния |
|
на ситуацию, людей (их реакции и т.д.) |
|
или чье-то тело |
Подавленность |
Чувство неспособности справиться |
|
с ситуацией или удовлетворить |
|
требования |
Положительные эмоции |
Чувство удовлетворения или |
|
наслаждения вещами, получения |
|
удовольствия, комфорта или |
|
расслабленности |
Биологические |
Чувство влечения или потребности |
управляющие факторы |
в еде, сексе, отдыхе и т.д.* |
Отсутствие дистресса в отношении биологических побуждений может и не
свидетельствовать о высоком уровне принятия. Скорее влечения могут быть приглушены как биологическая адаптация к голоданию (и, таким образом, менее мучительны). Дистресс будет обнаруживаться по мере того, как кли- ент восстанавливает вес и тело пробуждается. В то время как клиенты могут испытывать отвращение к влечению/позыву к еде, они могут считать голод
привлекательным (желательным), потому что он сигнализирует о само-
дисциплине и самоограничении. Точно так же потребность в отдыхе может вызывать отвращение, в то время как усталость или болезненность (после физической нагрузки) может вызывать успокоение.
Оценка способности клиента к принятию
Способность клиента к принятию отражается в диапазоне при-
емлемых внутренних переживаний (т.е. разрешены ли некоторые
чувства или разрешены ли они в некоторых контекстах). Терапевт
может также оценить способность клиента к принятию, исполь- зуя размерную шкалу (рис. 3.12), которая может быть полезна при планировании лечения и наблюдении за изменениями с течением
времени.
124 Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
Определение мишеней для разделения
Терапевт выявляет когнитивное слияние, которое способствует
возникновению проблем у клиента (табл. 3.6). Стратегии разделе-
ния снижают привязанность к содержанию этой психической дея-
тельности (когда эта психическая деятельность не служит личности
и ее ценностям) и повышают способность клиента использовать
прямой опыт в принятии решений.
Таблица 3.6. Общие мишени для разделения при НА
Мишень |
Примеры |
|
Правила самоуправления |
• Нужно есть менее 400 калорий |
|
|
вдень |
|
|
• Нельзя останавливаться, пока ты |
|
|
не удвоишь расстояние со вче- |
|
|
рашнего дня |
|
|
• Нужно всегда прислушиваться |
|
|
к нуждам другого человека |
|
|
• Нельзя обременять других |
|
|
• Работа — это приоритет |
|
Грубый разговор с самим собой, |
• “Ты — слабак. Вставай!” |
|
чтобы заставить соблюдать |
• “Ты — жирная свинья. Перестань |
|
правила |
жрать!” |
|
|
• “Заткнись, тебе это не нужно!” |
|
Мысли, связанные с телом |
• “Я — отвратительна” |
|
|
• “Мои бедра [живот, руки и т.д.] |
|
|
слишком большие” |
|
|
• “Я — уродина” |
|
Мысли об ожиданиях |
• “Все должно быть совершен- |
|
и последствиях ошибок |
ством” или “Несовершенства |
|
|
недопустимы” |
|
|
• “Все нужно заслужить” |
|
|
• “Ошибки непоправимы” |
|
|
• “Я совершу ошибку, которая |
- |
|
будет иметь разрушительные по |
|
следствия”
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
125 |
Мишень
Мысли о своей приемлемости или базовой ценности/самооценке
Мысли о чувствах и их
последствиях
Вербально приписываемые функции удовлетворения
физических и эмоциональных
потребностей доминируют
над доступом к удовлетворению
этих нужд
Окончание табл.3.6
Примеры
•“Я ничего не стою”
•“Я — неприятный человек”
•“Я — неудачник”
•“Меня слишком много, я — обуза”
•“Я — плохой или неправильный (например, слабый, эгоистичный,
ленивый, нуждающийся или жад-
ный)”
•“Я не заслуживаю этого” или
“Я заслуживаю наказания”
•“Чувствам нельзя доверять”
•“Чувства ведут к поведению, которое выходит за рамки дозво-
ленного”
•“Чувства вызывают ошибки”
•“Чувства — это слабость или лич-
ная неудача”
•Удовлетворение потребностей
(есть, спать/отдыхать, получать поддержку) — это жадность, по-
такание, эгоизм, лень, нужда и т.д.
Оценка способности клиента к разделению
Способность клиента к разделению отражается в его способно-
сти распознавать мысли как умственную деятельность (а не собы- тия, которые они представляют) и различать, когда слушать мысли полезно, а когда нет. Терапевт может оценить способность клиента к разделению, используя шкалу (рис. 3.13), которая может быть
полезна при планировании лечения и наблюдении за изменениями с течением времени.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
127 |
Выявление трудностей клиента в осознании настоящего момента
Терапевт определяет области узкого и жесткого или отвлечен-
ного внимания. Эти области предоставляют возможности для фор-
мирования у клиента способности гибко реагировать на события,
происходящие в данный момент (табл. 3.7). Способность гибко
присутствовать позволяет клиенту расположить события в их бо-
лее широком контексте и, таким образом, лучше понять их значение. Это также расширяет стимулы, которые доступны для управления поведением, например клиент может осознавать привлекательное лицо, в дополнение к дискомфорту, который он испытывает в своем
кишечнике.
Таблица 3.7.Общие области узкого или жесткого внимания
Область
Прошлые ошибки
Ежедневные
решения
Пугающее далекое
будущее
Тело
Оценка/отзыв
Межличностные
сигналы угрозы
Описание/примеры
•Что-то, что было сделано и сказано, было “неправильным”
•Включает незначительные предполагаемые
нарушения, такие как неправильное питание, неправильное высказывание на собрании или
вклассе или выражение мнения
•Что есть или что надеть
•Что сказать
•Провал в карьере
•Сильно набрать вес
•Вес
•Отдельные части тела
•Внутренние ощущения в животе
•Негативный отзыв о работе
•Менее оптимальная оценка
•Сигналы конфликта или недовольства от других
(например, двусмысленное выражение лица у человека, имеющего другую точку зрения)
•Проблемы социального статуса (например,
худощавый индивид)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
129 |
испытывают трудности с самосостраданием и могут рассматривать мир как полный осуждения, суровый и небезопасный.
Выявление трудностей клиента в области селф как контекста
Психотерапевт определяет чрезмерную привязанность клиента
к самоописанию. Это включает в себя чрезмерную идентификацию
срасстройством пищевого поведения или другими представления- ми о себе. Психотерапевт также выявляет области недостаточного
контента или ограниченного самопонимания (табл. 3.8).
Оценка способности клиента отклоняться от устойчивых
представлений о себе, использовать самопознание и участвовать в гибком восприятии перспективы
Возможности клиента в области селф как контекста могут быть
оценены с помощью шкал (рис. 3.15). Возможности могут отслежи-
ваться между сессиями и внутри них.
Таблица 3.8. Общие области чрезмерной привязанности и обедненных представлений о себе при НА
Область |
|
Примеры/описание |
||
Общие области чрезмерной |
|
|
|
|
привязанности (или чрезмерной |
|
|
|
|
идентификации) |
|
• Я — аноректик [пациент с РПП, |
||
Питание и контроль веса/лич- |
||||
ность РПП |
|
веган] |
|
|
|
|
• Я ем только “чистую” пищу |
||
Внешний вид (т.е. то, что другие |
• Только тело |
|
||
люди “видят”, а не то, кем они |
|
• Достижения, награды |
||
себя ощущают) |
|
• Я не сдаюсь |
|
|
Представление о себе как о на- |
|
|||
стойчивом человеке |
|
• Я — [плохой, неудачливый, неа- |
||
Представление о себе как |
|
|||
об ущербном (см. также приве |
- |
декватный |
|
д |
|
|
и т. .] |
||
денный выше раздел “Разделение (когнитивного слияния)”)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/