6 курс / Диетология и нутрициология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf1ВО Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
Область |
Окончание табл.3.8 |
Примеры/описание |
|
Общие области обедненных |
|
представлений о себе/дефициты |
|
в самопонимании |
• Ссылается или сообщает о том, |
Ограниченная осведомленность |
|
о собственных мнениях или пред- |
что, по его мнению, является мне- |
почтениях |
нием или желанием других лю- |
|
дей, когда его спрашивают о его |
|
личном мнении |
Ограниченное понимание своих |
• Сообщает об ощущении, что |
эмоций |
он “толстый” или “расстроен”, |
|
а не использует более конкрет- |
|
ный язык эмоций |
Оценка способности клиента отклоняться от устойчивых
представлений о себе, использовать самопознание и участвовать в гибком восприятии перспективы
Возможности клиента в области селф как контекста могут быть
оценены с помощью шкал (рис. 3.15). Возможности могут отслежи- ваться между сессиями и внутри них.
Ценности
Рассматривая людей с НА через призму ценностей, можно сказать,
что они мало осознают то, что приносит смысл, жизненную силу или истинную радость. Вместо этого их ценности основаны на воспри- нимаемых обществом определениях того, что является “хорошим” и “правильным” или будет соответствовать ожиданиям/нравить- ся другим. Боязнь неудачи или совершения ошибок препятствует
более глубокому исследованию личностного смысла. Избегание эмоций может также сделать чрезвычайно трудным для клиентов понимание того, чего они хотят или что для них важно. Если НА
развивается рано, отсутствие ясности в отношении ценностей мо-
жет отражать остановленную или задержанную индивидуализацию
или формирование идентичности. Ценности также могут быть пере-
путаны годами пребывания в НА и ее требованиями.
132 Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
по шкале. Возможности отслеживания во время сеанса и между се- ансами могут помочь в планировании лечения (рис. 3.16).
Таблица 3.9. Общие трудности с прояснением ценностей при НА
Трудность
Формирование ценностей определяется другими людьми или правилами
Избегание ошибочно при-
нимается за ценности
Избегание формирования ценностей из-за потенци- ального дискомфорта
Развитие ценностей, на- рушенных расстройством
пищевого поведения
Снижение осознания цен- ностей из-за многолетней
борьбы с болезнью
Примеры/описание
•Адаптирует родительские ценности
•Основывает ценности на том, что “должен”
•Формирует, как “ценности” худобу, до-
стижения, перфекционизм или контроль, потому что они ограничивают эмоцио-
нальную боль
•Отрицает ценность отношений, потому что отношения эмоционально сложны или потому что чувствует, что потерпит
неудачу
•НА мешает типичному процессу форми- рования подростковой идентичности
•Уменьшение контактов с потенциальны-
ми источниками смысла из-за длитель- ного состояния истощения (например, потеря отношений или работы)
Целенаправленное действие
Люди с НА чрезмерно ответственны в своих действиях и упорно преследуют цель, несмотря на высокие личные издержки и умень-
шающуюся отдачу. Время непропорционально распределяется
на достижение цели и часто чрезмерно распланировано/структури-
ровано таким образом, что обязательства не учитывают потребно-
сти человека. Иногда люди с НА могут отвергнуть свой чрезмерный подход и вести себя импульсивно или расторможенно. Это более вероятно среди клиентов с подтипом переедание/рвота.
136Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
еедрузей — клиенты клиники,и Абигейл описывает себя как"непопулярную"
в школе,потому что она"неуклюжая" или"странная".Толпа заставляет ее испы- тывать крайний дискомфорт,и она избегает ситуаций с большим количеством
людей,когда это возможно.Она ушла из государственной школы и в течение нескольких лет обучалась на дому из-за тревоги и ее сообщения отом,что она покончит с собой,если ей придется остаться в государственной школе. Аби- гейл чувствует, что она "меньше" своих сверстников.Она описывает желание увидеть"как далеко может зайти ее тело",хотя ей неясно,что она будет делать дальше (как только она достигнет такого опасного веса).Она сообщает о неко-
тором ощущении,что это может заставить ее чувствовать себя особенной или
более совершенной и что она будет наслаждаться уменьшенной ответствен-
ностью или ожиданиями.Это было бы особенно освобождающим, учитывая
высокие стандарты,которых она придерживалась для себя в том,что касается
учебы (до НА),и карательной манеры в общении с собой,когда она пыталась мотивировать себя учиться.
Абигейл описывает чувство,как будто в жизни нет радости,отчасти не только
потому, что она чувствует, что ей приходится все подсчитывать, но и потому,
что есть так много потерь и боли;она говорит,что если"это все, что есть", она
предпочла бы умереть.Она отрицает активный план или намерение.Она го-
ворит, что "все время беспокоится", боясь, что может "что-то испортить". Аби- гейл беспокоится, что она "выдумывает"и что на самом деле в глубине души она просто ленива и не хочет как следует работать (в школе ит.д.).Она боится,
что если бы была добрее к себе,то никогда бы не перестала есть и не двига-
лась бы.Она жалуется на недостаток энергии и на то,что у нее"депрессия".Ее
особенно беспокоят трудности с концентрацией внимания и туманность со-
знания,из-за которых ей сложнее выполнять учебные задания.По мере того
как Абигейл все больше овладевает искусством ограничения себя в еде, она испытывает все больше неудач в своей школьной работе.Она хотела бы"чув-
ствовать себя лучше"(меньше усталости и депрессии) и может быть готова из- менить свое поведение, чтобы помочь себе в этом (например,столкнувшись
со страхами относительно еды).
Формулировка задачи
Абигейл управляют чувства вины, стыда и страха, а также мысли о том, что она — плохой человек (жадный,эгоистичный,ленивый или некомпетентный)
или неприятный (неуклюжий,уродливый), держа на коротком поводке ее по-
ведение;используя строгие правила,структуру и рутину и попытки улучшить
себя.Потеря веса,которую она испытала, а также ее возросшее чувство кон-
троля,очень подкрепили ее поведение.Абигейл также испытывала снижение
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
137 |
ожиданий к себе (в учебном плане) и меньше заботилась о своих социальных трудностях.Однако когнитивный туман,вызванный ее низким весом,только усилил ее чувство некомпетентности и желание избежать задач, в которых она могла бы потерпеть неудачу.Это также привело к большей изоляции от ее сверстников и большему страху при общении с ними.Абигейл ценит свою се- мью и свои отношения с другими,но она не определила, что это значит,глу- боко (т.е.кем она является или хочет быть в этих отношениях).Ее поведение иногда негативно влияет на ее отношения,и это беспокоит ее.
Принятие и разделение
Абигейл имеет ограниченную способность позволять себе беспокойство.Она
привязана к повествованию о себе как о плохом, нежелательном или неспо-
собном человеке,что усиливает ее боль и удерживает ее в тупике.Интервен-
ции принятия помогут Абигейл разрешитьтревожные чувства,включая страх
отпустить жесткие ограничения в ее поведении,и принять личные,социаль-
ные и учебные риски (например,более гибкое питание и взаимодействие со
сверстниками).Стратегии разделения помогут Абигейл наблюдать за ее по- стоянным сравнением и за оценкой как умственной деятельностью и легко
удерживать такиемысли,как"Я запуталась,эгоистка,неспособная".Это снизит
общий уровень ее страданий,а также поможет ей быть больше в настоящем моменте (осознавать свое окружение и то, что может быть эффективным
для данной ситуации).Интересуясь своим чувством вины (и вообще своими
источниками боли), Абигейл может определить свои личные ценности.
Селф как контекст и присутствие в настоящем моменте
Абигейл потребуется помощь в соединении с чувством собственного"я",кото-
рое превосходит сиюминутные мысли/чувства (включая ее категоричные су-
ждения о себе),и в практике принятия позиции наблюдателя ("Я замечаю,что у меня есть мысль,что я — ленивая").Более глубокое сострадание к себе воз- можно, когда она научится отличать себя от своих мыслей, чувств и действий и принимать собственную точку зрения во времени (оценивая различные
контекстуальные переменные,влияющие на ее поведение).Это также может
быть усилено практикой применения сострадания к себе в более раннем ме-
сте и в более раннее время. Вмешательства, связанные с присутствием в на- стоящеммоменте,помогут Абигейл оставаться здесь и сейчас,а не проводить все свое время в голове,сожалея о прошлом или беспокоясь о будущем.Вме-
шательства,связанные с присутствием в настоящем моменте,также помогут
ей практиковать широкое и гибкое внимание,а не чрезмерно фокусировать- ся на своем теле или сигналах отторжения или некомпетентности.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
138 Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
Ценности и целенаправленные действия
Чувство вины Абигейль может влиять на ее личные ценности в отношениях, учебе и других областях.Ценности следует отличать от правил относительно того, что она "должна" делать, и от жестких выражений (например,"Ценить отношения — это значит всегда отказываться от себя"). Целенаправленные
действия будут включать употребление большего количества еды и, скорее
всего,нарушение навязанных самой себе правил,которые являются чрезмер-
но жесткими и не удовлетворяют ее потребности.Они также будут включать
в себя практику принятия решений, которые потенциально могут привести
кошибкам, и инвестиции в отношения. Это будет означать отказ от других временных вложений (например,навязчивый подсчет калорий и питательных
веществ) и эксперименты с новым поведением.Ценностно-ориентированная
поведенческая активация может также использоваться для увеличения аль-
тернативных (адаптивных) источников компетентности и мастерства.
Другие элементы, которые следует учитывать при
планировании лечения
•Весиподдержка окружающих.Абигейл,вероятно,потребуется некоторая поддержка извне (по крайней мере, на начальном этапе) для восстановле- ния веса. Ее родители не раз позволяли ей оставить лечение вопреки ме-
дицинским показаниям, и это может свидетельствовать о необходимости
родительского психообразования об опасности низкого веса их дочери и о
том, как они могут помочь с теплыми,но твердыми ограничениями,связан-
ными с НА.Может также возникнуть необходимость устранения психологи-
ческих барьеров для родителей (трудные мысли и чувства,которые мешают
постоянству в ожиданиях/границах, такие как боязнь нарушить отношения
сдочерью или причинить ей больше боли). Помощь междисциплинарной
команды с четкими и последовательными ожиданиями в отношении питания
(например, план питания, контроль физиологических параметров) и веса
также будет иметь большое значение.
•Мотивация к переменам.Мотивация Абигейл к переменам невелика, что повышает важность родительской поддержки на ранних стадиях лечения.
Ее отвращение к усталости, когнитивному туману и общим депрессивным
чувствам может быть использовано для повышения готовности эксперимен-
тировать с менее карательными попытками справиться с собой и улучшить
питание. Абигейл также могла бы быть мотивирована своими ценностями,
связанными с отношениями,или ценностями,которых она придерживается,
связанными с обучением/образованием, если бы она была готова прибли- зиться к своим страхам в этих областях.
