6 курс / Диетология и нутрициология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf250 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
Клиентка. Я не понимаю, почему ничто не работает. Я чувствую себя лучше на некоторое время, но это ненадолго... и в каком-то смысле все становится хуже...
Терапевт. Это похоже на попытку выбраться из ямы с помощью
лопаты...
Клиентка. Когда вы находитесь в яме, не копайте. (Улыбается.)
Терапевт. Да, копание делает яму глубже. Самое смешное, что нам всем дали лопаты и сказали, что лопаты — это путь! Что
делать, если решение — это что-то совсем другое? ( Пау-
за.) Найти способ жить внутри своей кожи? Найти спо-
соб жить с самим собой, своими мыслями и чувствами...
Может ли это быть?
Клиентка. ( Задумчиво молчит.)
Терапевт. Вы видели эти китайские ловушки для пальцев. Что
происходит, когда вы тянете?
Клиентка. Она затягивается...
Терапевт. Как можно выбраться из нее?
Клиентка. Толкать пальцы внутрь?
Терапевт. Да, это так нелогично. Все в вас говорит: “Беги прочь!” Но это затягивает... душит вас.
Диалог Г
Терапевт. Мне интересно, является ли учеба в медицинском вузе чем-то вроде НА? В каком-то плане ее смысл в том, что-
бы избегать осуждения... Избегать стыда, который вы почувствовали бы, выбрав что-то другое.
Клиентка. Да, я думаю, что это так. Я знаю, что это неправильно. Это на самом деле ужасно.
Терапевт. Я задаюсь вопросом, работают ли эти попытки избе-
жать осуждения?.. В более общем смысле... Возможно,
их стоимость для вас слишком велика?
Клиентка. (Описываетиздержкиизбегания,каконаихиспытывает.)
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
251 |
Терапевт. Интересно, каково было бы попробовать другой путь?..
Что-то противоречащее интуиции... Например, вместо того чтобы работать, чтобы избегать осуждения всеми
этими различными способами, быть открытой для осу-
ждения или его возможности... Или открыться мыслям/ чувствам, которые возникли бы у вас в случае, если бы
другие не согласились с вашим выбором.
Упражнение “ Карты избегания”
Терапевт работает с клиентом над тем, чтобы составить колоду карт. Каждая карта содержит стратегию, которую клиент использу- ет для изменения внутреннего опыта (например, поведения, которое
сводит к минимуму контакт с болезненными мыслями/чувствами,
делает вещи более предсказуемыми или контролируемыми и т.д.).
Акт создания колоды сам по себе является вмешательством и по-
могает отделить поведение от клиента, что упрощает оценку эф-
фективности репертуара избегания/избегания. Это также помогает клиенту начать воспринимать свое поведение как набор реакций,
определяемых их функцией. Клиент и терапевт вместе группируют карты на столе или на полу, что позднее позволяет терапевту и кли- енту обращаться к поведенческому репертуару в сокращенном виде или сочувственно отмечать избегание или контроль поведения, про- являющийся во время сеанса (рис. 6.1). Карты также могут быть сде- ланы для сложных внутренних переживаний (например, мыслей/ чувств/телесных ощущений, которые невыносимы для клиента).
На картах, возможно, будет легче увидеть, как трудные внутренние переживания могут “задерживаться”.
Карты избегания/контроля обычно включают в себя следующее.
•Поведение, связанное с НА (включая разговоры о жире, беспо-
койство, связанное с телом, подсчет калорий и так далее в до-
полнение к ограничениям в еде, слишком интенсивной работе/ учебе или другим видам поведения).
•Поведение, связанное с коморбидными клиническими пробле- мами, такими как ОКР или социальная фобия (например, счет в уме, уборка, избегание социальных ситуаций).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
252ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
•Поведение, связанное с плохим уходом за собой (например, от-
сутствие перерывов).
•Межличностное поведение (например, отвернуться, не выра-
жать чувства или мнения, уделять внимание исключительно нуждам других).
•Клинически значимое поведение, наблюдаемое во время сеан- са, например вопрос “Почему?” (“Почему я такой?” и “Почему я должен набирать вес?”) или слова “Я не знаю”.
Отключение/ |
Руминаци^ |
Изоляция |
диссоциация |
||
|
Поиски признаков |
|
|
измененийв теле |
|
Сдаваться |
|
рвота |
|
УиЩе |
|
Отвлека'{ьСЙ |
Обвинять или |
Прят*ться |
|
искать |
|
|
ответственных |
|
Рис. 6.1. Репертуар избегания на карточках
Диалог (с упражнением “Карты избегания” )
Клиентка. Ох... Я и понятия не имела, что делаю такую кучу вещей!..
Терапевт. Вы чувствуете себя подавленной?
Клиентка. Это очень много.
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
253 |
Терапевт. Ну, я бы сказал, что это говорит о том, как трудно чув-
ствовать неуверенность или потерю контроля и как много вы делаете, чтобы держать их подальше от себя.
Какие еще чувства или мысли у вас появляются?
Клиентка. Я просто удивляюсь, почему я не могу быть нормаль- ной. Другие люди не парятся по этому поводу.
Терапевт. Если вы не против, я предлагаю добавить эту мысль
к нашей колоде переживаний, которые трудно испыты-
вать.
Клиентка. ( Соглашается и делает карточку.)
Терапевт. Еще мне интересно, а что если это часть человеческого
бытия? Мы уходим от того, что причиняет нам боль.
Я не ожидаю, что ваш ум примет это — он уже давно говорит вам, что с вами что-то не так, и нам не нужно
убеждать его в обратном. Я думаю, что вместо этого
мы могли бы посмотреть, действительно ли это то, чего
вы хотите, — то, что вы хотите делать. Я чувствую, что карты как бы загоняют вас в угол. Что со всеми эти-
ми обязанностями и правилами остается мало места для чего-то еще...
Клиентка. (Описывает свой опыт этого.)
Терапевт. Самое смешное, что выход на самом деле может заклю- чаться в переживании неопределенности, например. В дружбе с ней, в некотором смысле.
Неработающая система, а не неработающий человек
Когда клиенты сталкиваются с издержками избегания и контро-
ля (или осознают, в чем они застряли), это может вызвать чувство
вины и стыда. Важно подчеркнуть, что любое поведение может быть понято в контексте, в котором оно находится, и это вопрос не-
работающей системы, а не неработающего человека. В самом деле,
люди с EIA очень чувствительны к социально-вербальному сооб-
ществу, которое высоко ценит самодисциплину (определяемую
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
254 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
как “акт дисциплины или способность дисциплинировать свои чувства, желания и так далее, часто с целью самосовершенствова-
ния”) и внешние маркеры успеха. Действительно, люди с НА дела-
ют именно то, что, как им сказало общество, делает человека или его жизнь хорошей. Вот почему НА часто запутывает людей, кото- рые наблюдают ее со стороны. Со стороны кажется, что жизнь лю-
дей с НА идет очень хорошо, но их страдания часто очень глубоки, о чем свидетельствует необычайно высокий уровень самоубийств. Таким образом, для терапевта чрезвычайно важно вербализовать
ощущение клиента, что, несмотря на все его усилия, ему не хватает жизненной силы. Клиент делает все, что говорит ему делать обще-
ство, чтобы прийти к “хорошей жизни”, но это не делает жизнь луч-
ше. Мы проиллюстрируем этот момент диалогами и примерами из практики, приведенными ниже.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А
Клиентка. Я не понимаю. У меня нет причин чувствовать так...
Со мной ничего плохого не случилось... Я поступила в юридическую школу...
Терапевт. Как будто это неправильно — просто чувствовать то, что вы чувствуете: это должно быть оправдано или что- то еще... { Пауза.) Наш разум хочет оценить все (вклю-
чая наши чувства), и, возможно, это не очень эффек- тивно... И наши умы перенапрягаются. { Долгая пауза.) Кажется, нам всем рассказали одну и ту же историю:
историю о том, что помогает создать хорошую жизнь или делает нас хорошими людьми. Интересно, однако,
по вашему опыту, то, что вы соответствовали этим иде-
ям, игнорировали себя и свои чувства на этом пути,
привело вас к наполненной, стоящей жизни? Может быть, вы чувствуете себя “лучше”, потому что вы чув-
ствуете, что поступаете правильно и являетесь “хоро- шей”, но это связано с тем, что в противном случае вы
чувствуете себя плохой. В этом не много смысла, так сказать?..
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
255 |
Клиентка. Иногда я чувствую как будто какой-то щелчок внутри...
Что я делаю что-то не так.
Терапевт. Да, есть ощущение, что это должно сработать; в конце концов, это то, что нам всем говорили! Вроде книги
“Как преуспеть в жизни и быть хорошим человеком”,
бла-бла-бла.
Клиентка. (Улыбается.)
Терапевт. Это очень понятно, что вы делаете это... Мы же живем в этом мире. Может быть, вам стоит отложить эту кни-
гу и оглядеться вокруг, чтобы решить для себя, что со- ставляет “хорошую жизнь” какую жизнь вы хотите
прожить или кем вы хотите быть в разные ее моменты?
Диалог Б
Клиентка в следующем диалоге имеет историю суицидальных мыслей и самоповреждений.
Терапевт. Вы делали именно то, что вам говорило делать обще-
ство, чтобы прийти к хорошей жизни... “Работай усерд-
но (действительно усердно). Будь самой лучшей. Быть
совершенной. Твои потребности не имеют значения...
На самом деле, если тебе нужно отдохнуть, это просто означает, что ты ленивая, слабая... жалкая...” И я слышу, как вы говорите, что во многих отношениях это работа- ет... Вы отлично учитесь. Вы теряете вес, вы чувствуете,
что выглядите как надо... Имеет смысл продолжать де-
лать все это... ( Пауза.) Все эти невероятно человеческие
вещи...
Клиентка. Все хвалили меня, когда я начала худеть...
Терапевт. И все же...
Клиентка. ( Понимающе вздыхает.)
Терапевт. Иногда вы хотите умереть...
Клиентка. Это утомительно, вы знаете... Все должно быть подсчи-
тано. Составлять списки. И ничто никогда не бывает
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
258 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
|
|
|
Ограничение в еде,рвота,наказание себя, |
||||
(А) |
|
|
самоповреждения,не принимать |
||||
"Я недостаточно хороша,глупа, |
лекарства,принимать слабительные |
||||||
слаба,грязна,безнравственна". |
и мочегонные средства, |
|
|||||
Страх,чувство |
,стыд |
чрезмерно мыться, |
оставаться бдительной, |
||||
|
вины |
. |
улыбаться,избегать социальных ситуаций, |
||||
Мучительные воспоминания |
|||||||
соответствовать,планировать, |
|||||||
|
|
|
репетировать разговоры, |
Ш |
|||
|
|
|
спрашивать"Почему?" |
V |
|||
|
|
|
скрывать истинное"я", |
I |
|||
|
|
|
размышлять о том, |
|
|||
I |
|
|
является ли влечение |
|
|||
|
|
к мужчинам"неправильным" Ш |
|||||
V |
|
|
в |
|
М/ |
||
Мощное краткосрочное облегчение |
А |
||||||
|
от ненависти к себе/отвращения |
|
|
|
|||
|
|
к себе.Чувство,что она "чиста", |
|
|
|
||
|
|
чувство,как будто она раскаялась. |
|
|
|
||
|
|
Какое-то чувство мастерства |
|
|
|
||
|
и контроля.Избегание отвержения. |
^ |
|
|
|||
Плохое здоровье,отсутствие
осмысленной деятельности или отношений (взаимодействие в первую очередь с лечащими врачами и в качестве"больного"
члена семьи),опыт разобщенности и непонимания другими
и отчуждения от своего истинного селф
Рис.6.2. Система, которая захватила Бритни (клинический случай 6.1)
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Терапевт. Похоже, вы действительно боялись боялись быть
самой собой и того, что это будет означать, и поэтому вы прятались и пробовали все больше и больше разных стратегий, надеясь на некоторое облегчение.
Клиентка. Я знаю, я такая идиотка.
Терапевт. Это то, что часто говорит вам ваш ум, поэтому неудиви-
тельно, что он делает это и сейчас. {Пауза.) И я думаю
ГЛАВА б. Создание контекста для изменений |
259 |
о том, насколько это похоже на то, чтобы быть челове- ком: иметь глубокое желание принадлежать кому-то,
истрадать, когда кажется, что этому что-то угрожает...
Иуходить от этой боли, какими бы способами мы это ни делали. Может быть, это тоже часть того, чтобы быть
человеком.
Заглядывая вперед
В главе 7 мы опишем интервенции, направленные на развитие способности клиента позволять внутренним переживаниям быть такими, какие они есть, без ненужных попыток изменить их фор-
му, частоту или ситуационную чувствительность. Эти переживания
включают в себя эмоциональную боль (например, чувство печали,
вины или стыда), а также другие сигналы, исходящие от тела, кото- рые клиент может осудить и отвергнуть (например, чувство физиче-
ского удовлетворения или полноты). Способность позволять опыту быть тем, чем он является, позволяет людям участвовать в поведе-
нии, которое эффективно удовлетворяет их потребности и согласу-
ется с их глубоко укоренившимися личными ценностями.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/