5 курс / Хирургия детская / ОПЕРАЦИОННАЯ_ТЕХНИКА_И_УСЛОВИЯ_ОПТИМАЛЬНОГО_ЗАЖ_Я_РАН

А. Одним из основных требований при проведенииместногообезболиванияявляется

правильныйвыборразмеровшприцаииглы. При

условии соблюдения одинакового давления (F) давление жидкости (р), впрыскиваемой через

отверстие шприца, должно быть в обратно-

пропорциональной зависимости с диаметром поршня (d). Эта зависимость выражается

формулами, приведенными на рисунке. При

использованииоднойитойжеиглыипостоянном давлениинапоршеньобезболивающаяжидкость

из 2-мл-ого шприца будет выходить под давлением, в четыре раза большем, чем из 10-мл-ого шприца. Практически это означает, что при

использовании2-мл-огошприцаследуетприкла-

дывать значительно меньшую силу давления, чтобыввестирастворвткани. Соблюдениеэтого

закона механики позволяет ввести раствор в

ткани без боли: прилагая меньшую силу при давлении на поршень, можно лучше чувствовать

сопротивление тканей. Осторожное введение

раствора уменьшает неприятные ощущения, сопровождающие обезболивание.

нагнетания(2), длялюбойинфильтрацииналице

(3), а также во всех случаях, когда инфильтрирование тканей приходится проводить, преодо-

левая значительное сопротивление (при рубцах,

4), следует использовать 2-мл-овый шприц с иглами «Рекорд» № 20—22.

C. 10-мл-овый шприц с иглами № 8—14 применяется при проведении инфильтрационной анестезии большого участка здоровой кожи. Причем первое внутрикожное впрыскивание и в этом случае нужно выполнять с помощью 2-мл-ового шприца, и только в дальней-

шем инфильтрация тканей производится 10-мл-

овым шприцем. Для каждого последующего вкалыванияиглывнутрикожнаяинфильтрация—

«лимонная корочка» — делается изнутри (1, 2).

При инфильтрировании обезболивающую жидкость следует распределять в подкожной клет-

чатке равномерно. Продвижение иглы вперед

облегчает прием, показанный на рисунке (3). По окончании инфильтрации подкожной клетчатки

проводится инфильтрация дермы по всей линии запланированного разреза. При этом используется 10-мл-овый шприц и тонкие иглы (№ 18— 20) (4).

A. Наиболее широко распространенными в хирургической практике являются «брюшистые» скальпели, которые могут иметь различнуюформу(1, 2, 3). Дляпрепаровкитканей наиболее пригоден изогнутый нож Йозефа с

двумя остриями (4).

B. При выполнении извитых разрезов скальпель следует держать как ручку при письме. Чтобы движения скальпелем были уверенными, кисть во время выполнения разреза должна опираться на две фаланги мизинца или

же на весь палец.

опоры, и глубину разреза трудно дозировать.

Однако многие хирурги выполняют длинные, прямые разрезы (чаще всего при вскрытии

брюшной стенки), используя этот прием.

D. Разрез на всем своем протяжении — как у начала, так и в конечной точке — должен иметьодинаковуюглубину. Длядостиженияэтого скальпель следует вколоть перпендикулярно поверхности кожи на желаемую глубину (как

копье), а затем, наклонив его под углом 45°,

делать разрез до запланированной конечной точки, в которой скальпель снова приводится в положение, перпендикулярноеповерхностикожи.

E. Точность и уверенность сложных движений, необходимые всегда, ивособенности при выполнении разрезов на лице, достигаются

созданием опоры для обеих кистей: и для удерживающей скальпель, и для держащей пинцет.

таких участков кожи, которые скрыты от нашего

глаза. Втакихслучаяхконтролирующаярольглаз переходит к левой руке: прощупывая ею, мы

убеждаемся, на нужной ли глубине и нужной ли

протяженности произведено движение ножа.

G. Скальпельследует вестивсегданасебя, и никогда нельзя вести его от себя.

Разрез всегда нужно начинать от наиболее удаленной точки. В противном случае кисть принимает вывернутое положение, не имеет опоры, движения будут неуверенными, что никогда не позволит точно выполнить сложные разрезы.

A. Выполняя разрез, скальпель следует держать перпендикулярно кожной поверх-

ности.

B. Применение косого разреза оправдано только в тех случаях, когда готовится воспринимающее ложе для свободно пересаживаемого кожного лоскута средней толщины. Пересаженный лоскут кожи займет удобное положение, иприеговшиваниинеобразуется«мертвого пространства». При толстом подкожно-жировом слое сначала разрезается кожа при положении скальпеля в перпендикулярном к ней направлении, а затем скальпель переводится в косое направление и рассекается подкожная жировая

клетчатка.

C. Место разреза (линия разреза) всегда

должнобытьхорошовидимо. Если, напри-

мер, больной лежит на одной из половин тела, при разрезе тканей стекающая кровь может

ухудшить обзор операционного поля. Проводя

разрез снизу вверх, можно избежать затекания крови и ухудшения видимости.

D. При сложных разрезах их линии предварительно обозначаютсякраской. Последовательность действий хирурга, например при удалении патологического образования и замещении возникшего кожного дефекта при помощи кожного лоскута на питающей ножке в по-

ясничной области, должна быть такой: участок кожи, подлежащий иссечению вместе с образо-

ванием, обозначается краской, делается окай-

мляющий разрез кожи в нижней полуокружности до тех пор, пока вторая рука удерживает кожный

покров в неизменном положении (1, 2), затем

начальная и конечная точки этого разреза соединяются(3, 4). Нанужнойглубинеудаляется

патологическое образование.

Меняется скальпель. Выкраивается и форми-

руется кожный лоскут на ножке для закрытия

образовавшегося кожного дефекта (5). При этом хирургунесколькоразприходитсяизменятьполо-

жение своего тела и рук (6).

E. Если необходимо выполнить два парал-

лельныхразрезанаповерхноститела, рас-

положенной косо в отношении поверхности

операционногостола, товначалевсегдавыполня-

етсяразрезнаучасткетела, расположенномближе к операционному столу, а затем выполняется

верхний разрез. Таким приемом можно избежать

затекания крови (на рисунке—I, II).

правило начинать разрез в самой нижней точке.

Сначала выкраивается нижняя сторона лоскута, начиная от основания (1), затем верхняя (2). Обе

они соединяются движением скальпеля снизу вверх в направлении к хирургу (3).

F

4

3

A,В.Линии разрезов не следует размечать на

коже царапанием острием скальпеля или

инъекционной иглой, не следует наносить таким же методом и перпендикулярные разрезу линии, обозначающие линии швов. Все это приводит к ненужной травматизации эпителия, а каждая

лишняя царапина может стать входными воро-

тами для микробов и ухудшит условия заживления раны. Линии разрезов, определенные на основе плана предстоящей операции, наносятся на кожу стерильной краской при помощи специально изготовленной для этой цели заостренной деревянной палочки. Состав краски таков:

Rp.

Краска в случае необходимости легко смывается спиртом, контуры разреза могут быть изменены.

C. Длявыполнениякруговогоразрезанеобхо-

димбрюшистыйскальпель, дугаизогнутой

части которого совпадает с дугой запланированного кожного разреза (средний рисунок). (Плохо выбранным скальпелем выполнить полукруглый разрез перпендикулярно поверх-

ностикожинельзя. Скальпелькосоистончиткрая

раны на вогнутой стороне.)

Круговой разрез всегда начинают от точки, наиболееудаленнойотхирургаприданномполо-

жении его тела. Сначала выполняется разрез по одной полуокружности, а затем — по другой.

Скальпель сначала вкалывается в той точке точно нарисованного краской круга, которая при

сравнении этого круга с циферблатом часов

соответствует «12-ти часам» (1), отсюда прово-

дится через точку, соответствующую «3-м

часам», к точке, соответствующей «6-ти часам» (2—4). Разрез проводится при неподвижном

локте и запястье, при повороте руки от плеча. Четвертый и пятый пальцы руки опираются на

поверхность кожи, чем улучшается точность

проведения разреза. Затем разрезается кожа по второй полуокружности в направлении против

часовой стрелки. Обе полуокружности соединя-

ются (5, 6, 7, 8).

A. Для препаровки краев раны и для обрезания тканей следует применять остроконечныеножницы. Онибываютсамойразличной длины, и хирург может выбрать инструмент по руке. Для препаровки глубоколежащих тканей нужно пользоваться длинными ножницами. Разведением браншей ножниц иногда легко удается отделить край кожи от подлежащих тканей, особенно когда подкожный жировой слой не

сильно выражен.

B. Остроконечные ножницы удобно прим-

менять при оперировании на лице, кисти.

C. Подпрепарованные мобильные края раны скальпелем резать неудобно, кожа под

давлениемскальпеляотклоняетсяидеформиру-

ется. Для обрезания лишней кожи в таких случаяхцелесообразноиспользоватьпрямыеостро-

конечные, препаровочныеножницы. Линияобрезания намечается скальпелем. Нижняя бранша

ножниц для удобного действия ими должна под-

держиваться указательным пальцем.

D. При удалении излишков кожи не следует

забывать, что разрезая натянутую кожу, можнополучитьровныекрая, лишьпроведядугообразный, выпуклый по форме разрез. Если же обрезать натянутый край кожи по прямой, края образуются неровные.

E. Подпрепарованные края раны лучше обрезать остроконечными ножницами, а не скальпелем. При перерезании скальпелем всех тканей лоскута подкожная жировая клетчатка сокращается, при сшивании такого лоскута с

другим краем раны образуется «мертвое прост-

ранство», края раны не будут плотно соприка-

саться.

Чтобы избежать этого, кожа должна рассе-

каться скальпелем, направленным перпенди-

кулярно к поверхности кожи (1), а жировая ткань

— косонаправленнымипрямыминожницами(2).

Так формируется «выступ», нужный для вос-

полнения дефекта подкожного жирового слоя в

противоположном краю раны (3).