4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

зàинтересовàнности позвоночной àртерии подтверждàются нàличием нистàгмà, пробой Äе Êлейнà (появление нистàгмà при зàпрокидывàнии головы нàзàд с резким поворотом ее в сторону).

Ö е р в и к о б р à х и à л г и я. Áоль в шейном отделе позвоночникà с иррàдиàцией в плечевой пояс, руку. Íередко могут нàблюдàться плече-лопàточные периàртрозы, плечевой эпикондилит, стилоидиты костей предплечья. Â этих случàях боль может локàлизовàться в облàсти сустàвà, иррàдиируя по руке, усиливàясь при àктивных движениях. Ïри вовлечении в процесс вегетàтивных обрàзовàний боль приобретàет жгучий хàрàктер, сопровождàясь пàрестезиями, ощущением «жàрà» или повышенной зябкостью рук.

Íеобходимо подчеркнуть, что во всех случàях рефлекторных проявлений остеохондрозà отсутствуют двигàтельные нàрушения (нет пàрезов и пàрàличей), сохрàнены рефлексы и чувствительность.

Õàрàктеристикà корешковых синдромов

Êорешковые синдромы – дискогенный рàдикулит – рàзвивàются обычно остро после физического усилия, нередко при учàстии пàрààллергического фàкторà, и сопровождàются болезнью рàзличной вырàженности в сочетàнии со стàто-динàмическими реàкциями, нàрушением конфигурàции позвоночникà, мышечно-тоническими и вегетàтивно-сосудистыми реàкциями. Õàрàктерными для дискогенного рàдикулитà являются изменения со стороны чувствительности, рефлекторной (снижение или угàсàния рефлексов) и двигàтельной (пàрезы, пàрàличи) сферы.

Îсновной причиной дискогенных рàдикулитов, кàк прàвило, являются рàзрыв волокон фиброзного кольцà и вторичное сдàвление (компрессия) спинномозгового корешкà грыжей дискà.

Íàиболее чàсто в шейном отделе порàжàются Ñ4-Ñ8 корешки. Ïри порàжении Ñ4-Ñ5 корешков отмечàется проксимàльный

пàрез руки с огрàничением подвижности руки выше горизонтàли, сгибàния в локтевом сустàве, супинàции предплечья, снижение или утрàтà лопàточного рефлексà. ×увствительные рàсстройствà по корешковому типу в нàдплечье и по нàружной поверхности плечà в зоне Ñ5. Çàинтересовàнность Ñ4 корешкà приводит к пàрезу диàфрàгмы.

Ñиндром корешкà Ñ6 – боль с иррàдиàцией в большой пàлец, огрàничение ротàции плечà кнутри, слàбость большого пàльцà, снижение рефлексà с двуглàвой мышцы, полосà гипестезии с зàхвàтом большого пàльцà.

431

Ïорàжение Ñ7 корешкà – боль с иррàдиàцией в укàзàтельный пàлец, огрàничение рàзгибàния в локтевом сустàве, выпàдение или снижение рефлексà с трехглàвой мышцы, рàсстройство чувствительности в виде полоски с зàхвàтом укàзàтельного пàльцà.

Ïри сочетàнном порàжении Ñ6–Ñ7 корешков нàрушàется функция мышц, иннервируемых преимущественно лучевым нервом («свисàющàя кисть»).

Ïорàжение Ñ8 корешкà – боль по нàружной поверхности плечà, предплечья и III-V пàльцев руки, пàрез в кисти с огрàничением сгибàния пàльцев, особенно III-V, выпàдение рефлексà с трехглàвой мышцы. Ðàсстройство чувствительности в виде полоски нà плече, предплечье с зàхвàтом III-V пàльцев руки. Â результàте порàжения Ñ8-Ä1 кисть принимàет вид «когтистой».

Äля сочетàнного порàжения ветвей Ñ5-Ä1 корешков, формирующих срединный нерв, хàрàктернà àтрофия более отчетливàя в облàсти тенор, кисть приобретàет хàрàктер «обезьяньей лàпы». Ïри этом возникàют вырàженные боли с кàузàлгическим оттенком.

Õàрàктеристикà корешково-сосудистого синдромà

Êорешково-сосудистый синдром (рàдикулоишемию) следует диàгностировàть, когдà нà фоне исчезновения болевого синдромà остро возникàют двигàтельные и чувствительные рàсстройствà по корешковому типу. Ïри локàлизàции процессà в корешкàх Ñ5-Ñ6 возникàет слàбость в мышцàх плечевого поясà (синдром ÏерсонейджÒернерà). Ïри порàжении корешков Ñ7-Ñ8 слàбость и онемение рàзвивàются в пàльцàх кисти.

Ëечение

1.иммобилизàция (воротник Øàнцà)

2.обезболивàние (нестероидные противоревмàтические средствà)

3.дегидротàция

4.витàминотерàпия

5.сосудистые препàрàты

6.медиàторные средствà

7.хондропротекторы

8.мàссàж

9.ËÔÊ

10.Ôизиотерàпия

11.Ñàнàторно-курортное лечение.

432

внутригрудных лимфàтических узлов, контàктный – при специфическом порàжении костей черепà и среднего ухà (Ì.Á.Öукер, 1986), что бывàет крàйне редко.

Ïàтологическàя àнàтомия. Ïорàжàются в основном мягкие мозговые оболочки основàния головного мозгà в облàсти ножек мозгà, мостà, гипотàлàмической облàсти, зрительного перекресткà, обонятельных трàктов, бàзàльных отделов полушàрий большого мозгà, сосудов и сосудистых сплетений.

 очàгàх воспàлительного порàжения выявляются туберкулезные грàнулемы, нередко с кàзеозным рàспàдом в центре и перифокàльной лимфоцитàрной инфильтрàцией нà периферии. Ìягкàя мозговàя оболочкà отекшàя, пропитàнà экссудàтом. Æелудочки мозгà рàсширены, содержàт цереброспинàльную жидкость желтого цветà (иногдà желеобрàзной консистенции) вследствие большого содержàния белкà.

Ê л и н и к à. Â большинстве случàев хàрàктерно нàличие продромàльного периодà, который продолжàется от 1-3 до 4-6 недель. Îн проявляется симптомàми àдинàмии и àстении в виде общего недомогàния, слàбости, вялости, снижения интересà к окружàющему, нàрушения снà (чàще в виде сонливости), снижения àппетитà, диспептических рàсстройств. Âозникàет общàя гиперестезия, дети плохо переносят громкий рàзговор, шум, яркий свет. ×ерез несколько дней возникàет головнàя боль, которàя внàчàле непостояннà и неинтенсивнà, темперàтурà телà субфебрильнàя с периодическими подъемàми в дневное время или к вечеру, нàблюдàется беспричиннàя рвотà. Ñостояние ребенкà постепенно ухудшàется, он стàновится все более вялым и àдинàмичным.

Ïродромàльный период постепенно или (реже) остро переходит в нàчàльную стàдию туберкулезного менингитà (менингеàльный период по È.Ã.Âàйнштейну и Í.È. Ãрàщенкову, 1962). Ýтот период не всегдà можно четко констàтировàть. Îбычно он сопровождàется резким усилением головной боли, которàя стàновится постоянной, повышением темперàтуры до 38-39°Ñ и возникновением менингеàльных симптомов.

 дàльнейшем при отсутствии специфического лечения или его недостàточности вследствие прогрессировàния туберкулезного процессà выявляется конкретнàя клиническàя формà туберкулезного менингитà, которàя может быть бàзàльной, менингоэнцефàлической и менингоэнцефàломиелитической. Íàиболее чàсто встречàется бàзàльный туберкулезный менингит, при котором воспàлительный

434

процесс локàлизуется нà основàнии мозгà и сопровождàется порàжением черепных нервов, преимущественно глàзодвигàтельного, отводящего и лицевого.

Òуберкулезный менингоэнцефàлит хàрàктеризуется, нàряду с общемозговыми и менингеàльными симптомàми, очàговым порàжением веществà головного мозгà (пàрàличи и пàрезы, гиперкинезы, судороги, эндокринные нàрушения).

Òуберкулезный менингоэнцефàломиелит встречàется относительно редко и проявляется, кроме укàзàнных выше рàсстройств, корешковыми симптомàми и признàкàми порàжения спинного мозгà. Ñ прогрессировàнием туберкулезного процессà при любой форме туберкулезного менингитà рàзвивàются комàтозное состояние, кàхексия, трофические рàсстройствà, возможнà децеребрàционнàя ригидность.

Ïри туберкулезном менингите цереброспинàльнàя жидкость прозрàчнàя, бесцветнàя, иногдà бывàет опàлесцирующей или ксàнтохромной. Ëикворное дàвление до 300-500 мм вод.ст. Ñодержàние белкà повышено и колеблется от 0,6-1,0 до 8-10 и дàже 20-30г/л. Öитоз лимфоцитàрно-нейтрофильный; лимфоцитов 70-80%, нейтрофилов 20-30%, иногдà встречàются плàзмàтические клетки. Ñодержàние сàхàрà в 1,5-2 рàзà ниже по срàвнению с нормой, что является прогностическим признàком. Ñнижàется тàкже уровень хлоридов.

Ä и à г н о с т и к à туберкулезного менингитà основывàется нà дàнных àнàмнезà, результàтàх клинических и пàрàклинических обследовàний. Îбрàщàется внимàние нà нàличие туберкулезà внутренних оргàнов, контàкт с больным туберкулезом. Ïри нàличии в цереброспинàльной жидкости плеоцитозà и микобàктерий туберкулезà диàгноз туберкулезного менингитà считàется окончàтельно устàновленным

Òуберкулёмà головного мозгà – слияние туберкулезных бугорков в единый конгломерàт диàметром от нескольких миллиметров до 3-4 см., локàлизующийся в головном (мозговой ствол, мозжечок) и крàйне редко в спинном мозге. Ó детей нàблюдàется чàще, чем у взрослых, но в последние годы встречàется крàйне редко.

Ï à т о г е н е з, п à т о л о г и ч е с к à я à н à т о м и я. Òуберкёлемà головного мозгà возникàет вследствие гемàтогенного диссеминировàния микобàктерий туберкулезà в мозг из первичного

435

туберкулезного очàгà. Ñостоит из туберкулезной грàнуляционной ткàни, четко отгрàниченной от веществà мозгà. Â облàсти туберкулемы происходит кàзеозный некроз, иногдà онà преврàщàется

винкàпсулировàнный туберкулезный àбсцесс.

Êл и н и к à может иметь 2 типà проявлений: острое нàчàло с повышением темперàтуры, общемозговыми и очàговыми симптомàми порàжения головного мозгà, в последующем с волнообрàзным течением; медленное рàзвитие симптомàтики с дàльнейшими ремиссиями. Â большинстве случàев протекàет кàк внутричерепной объемный процесс.

Àтипичные формы порàжения нервной системы при туберкулезе – рàзличные изменения центрàльной, периферической и вегетàтивной нервной системы, нàблюдàемые при легочной и внелегочной формàх туберкулезà при отсутствии хàрàктерных для туберкулезного менингитà морфологических изменений нервной ткàни. Îни обознàчàются кàк инфекционно-àллергические или пàрàинфекционные токсико-àллергические порàжения нервной системы при туберкулезе. Èх морфологическàя основà – туберкулезные церебрàльные вàскулиты, имеющие признàки гиперергического воспàления, à тàкже отек и нàбухàние головного мозгà токсичного происхождения. Â зàвисимости от клинических проявлений и предполàгàемого хàрàктерà морфологических изменений рàзличàют рàзлитой хронический туберкулезнотоксический àрàхноидит, огрàниченный àрàхноидит, энцефàлит и менингоэнцефàлит.

Òуберкулезный спондилит возникàет в результàте гемàтогенного зàносà микобàктерий туберкулезà в губчàтое вещество позвонков, где рàзвивàется первичный костный очàг. Îбрàзующиеся в результàте возникшего воспàлительного процессà кàзеозные мàссы постепенно зàполняют очàг деструкции в теле позвонков. Èз первичного очàгà туберкулезный процесс может рàспрострàняться через переднюю, зàднюю и боковую поверхность телà позвонкà или через межпозвоночный диск. Åсли очàг прорывàется под зàднюю продольную связку, то кàк прàвило, возникàют неврологические нàрушения, обусловленные сдàвлением спинного мозгà гнойными мàссàми, секвестрàми, остàткàми рàзрушенных позвонков или отеком спинного мозгà. Ïорàженные позвонки отстàют в росте, что приводит к диспропорции между конечностями и туловищем.

436

Ê л и н и к à. Â клинической кàртине спондититà существуют знàчительные рàзличия, которые обусловлены локàлизàцией воспàлительного процессà в позвоночнике и рàспрострàненностью костных рàзрушений. Òуберкулезный спондилит рàзвивàется медленно и незàметно. Ó детей с определенного времени проявляется повышеннàя рàздрàжительность, плàч, неопределенные боли в животе. Ïозже ребенок ищет опору в окружàющих предметàх, стàрàется при нàклонàх туловищà упирàться рукàми в свои колени, зàтрудняется походкà. Äàвление нà остистые отростки и нà плечи или нà голову вызывàет боль. Ïри порàжении шейных позвонков ребенок избегàет движений головой, иногдà поддерживàет подбородок рукàми, боли отрàжàются в верхние конечности. Ïри порàжении поясничного отделà чàсто ошибочно диàгностируется рàдикулит. Ñ течением времени появляется кифотичное искривление позвоночникà в виде остроконечного горбà. Ïри сдàвлении корешков или спинного мозгà рàзвивàются рàдикулит, иногдà пàрàличи, которые приковывàют больного нà месяцы и годы к постели, с рàзвитием тяжелой àтрофии мышц, трофическими рàсстройствàми в виде пролежней и язв. Íеврологические рàсстройствà при спондилите, особенно корешковые, нàблюдàются примерно у 15% больных, чàще всего при порàжении грудного отделà позвоночникà в нàчàльной стàдии зàболевàния. Ðàзвивàющиеся срàвнительно быстро пàрезы и пàрàличи являются чàсто первыми клиническими признàкàми спрондилитà. Ïри спондилите неврологические нàрушения проявляются двусторонним спàстическим пàрезом, медленно переходящем в пàрàлич.

Ë е ч е н и е включàет использовàние современных противотуберкулезных средств: изониàзидà, рифàмпицинà, пирàзинàмидà, à при низком эффекте добàвляется этàмбутол.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1.Áрильмàн Äж., Ñкотт Êоэн. Ãрибковàя и туберкулезнàя инфекции// Íеврология; Ïер. с àнгл.- Ì.: ÌÅÄпресс-информ, 2007.- Ñ.94.

2.Òуберкулезный менингит// Ôеничел Äж.Ì. Ïедиàтрическàя неврология: Îсновы клинической диàгностики: Ïер. с àнгл.- Ì.: ÎÀÎ Ìедицинà, 2004.- Ñ.183-185.

3.Øàнько Ã.Ã. Ïорàжение нервной системы при туберкулезе// Ýнциклопедия детского неврологà: Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько.- Áелàрус. энцыкл., 1993.- Ñ.357-360.

437

25.Ìозжечок, его связи, методы исследовàния координàции движений, симптомы порàжения

26.Ãерпетический энцефàлит: клиникà, диàгностикà и лечение

27.Îргàнизàция и основные принципы лечения детских церебрàльных пàрàличей

28.Êомпьютернàя томогрàфия в диàгностике зàболевàний нервной системы у детей

29.Íейро-эндокринные синдромы: клàссификàция, клиникà, лечение

30.Ýпидемический энцефàлит: клиникà острого периодà и хронической стàдии у детей

31.Îсновные принципы лечения эпилепсии у детей

32.Âрожденные миопàтии

33.Ïути глубокой проприоцептивной чувствительности, методы ее исследовàния и симптомы порàжения

34.Êлàссификàция энцефàлитов у детей

35.Íàследственные болезни обменà

36.Ïрофилàктическое лечение мигрени

37.Îсновные безусловные рефлексы периодà новорожденности

38.Öереброспинàльнàя жидкость, методы ее исследовàния, виды нàрушений

39.Íевропàтия лицевого нервà: этиология, клиникà, топическàя диàгностикà, лечение

40.Êупировàние приступà мигрени

41.Òопическàя диàгностикà порàжения спинного мозгà

42.Ðàссеянный склероз: этиология, пàтогенез, клиникà, диàгностикà, лечение

43.Êлàссификàция головных болей

44.Òрàвмы периферических нервов

45.Âегетàтивнàя нервнàя системà: àнàтомия, физиология, методы исследовàния

46.Ïодострый склерозирующий пàнэнцефàлит: этиология, пàтогенез, клиникà, лечение

47.Îсновные методы лечения рàзличных клинических форм детских церебрàльных пàрàличей

48.Áолезнь Ëешà-Íихàнà

49.Àльтернирующие синдромы порàжения стволà головного мозгà

50.Îсновные клинические формы миодистрофий

51.Ìигрень: клàссификàция, клиникà, лечение

52.Áолезнь Ôридрейхà

439

53.Çрительный нерв: àнàтомия, семиотикà, методы исследовàния, топическàя диàгностикà

54.Ðевмàтическàя хорея: клиникà, диàгностикà, особенности течения, диф-ференциàльнàя диàгностикà, лечение

55.Íейрофибромàтоз

56.Áульбàрные и псевдобульбàрные пàрàличи

57.Ïолиомиелит: клиникà, диàгностикà, лечение, профилàктикà. Îсобенности течения нà современном этàпе

58.Ãоловные боли нàпряжения

59.Ýнцефàлотригеминàльный àнгиомàтоз Ñтердж-Âеберà

60.Âнутренняя кàпсулà: строение и синдромы порàжения

61.Îсобенности зàболевàний пояснично-крестцового отделà периферической нервной системы у детей: клиникà, диàгностикà, принципы лечения

62.Ëечение энцефàлопàтии новорожденных

63.Áолезнь Òуреттà

64.Äобàвочный и подъязычный нервы: àнàтомия, семиотикà,

методы исследовàния, топическàя диàгностикà 65. Ïолиневропàтии: этиология, клиникà, диàгностикà и лечение

66.Ôàкомàтозы: основные клинические формы, диàгностикà, принципы лечения

67.Âертеброгенные порàжения периферической нервной системы

нà шейном уровне

68.Òройничный нерв: àнàтомия, семиотикà, методы исследовàния, топическàя диàгностикà

69.Íàрушения мозгового кровообрàщения у детей: клàссификàция, этиология, клиникà основных форм, диàгностикà и лечение

70.Òрàвмàтические порàжения в родàх плечевого сплетения: клиникà, диàгностикà и лечение

71.Ýсенциàльный тремор (болезнь Ìинорà)

72.Áлоковой и отводящий нервы: àнàтомия, семиотикà, методы исследовàния, топическàя диàгностикà

73.Ñпинàльнàя àмиàтрофия Âерднигà-Ãоффмàнà

74. Àрàхноидиты: этиология, клиникà, диàгностикà и лечение

75.Ðеспирàторно-àффективные припàдки

76.Îбонятельный нерв: семиотикà, методы исследовàния, топическàя диàгностикà

77.Íеврàльнàя àмиàтрофия Øàрко-Ìàри: клиникà, диàгностикà и лечение

440