4 курс / Дерматовенерология / Эффективная_лазерная_терапия_Том_2_Эффективность_лазерной_терапии

С.В. МОСКВИН

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

СЕРИЯ «ЭФФЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ»

Том 2

МОСКВА–ТВЕРЬ, 2014

Предисловие

Многие из тех, кто попытается прочитать эту книгу до конца, закроют её неудовлетворёнными, в задумчивости спрашивая себя, что я здесь преподнёс – факты, метафизические теории или мечтания.

Пьер Тейяр де Шарден

ПРЕДИСЛОВИЕ

За одиннадцать лет, прошедших с выхода в свет книги с аналогичным названием [Москвин С.В., 2003] многое изменилось. Стали понятны в деталях механизмы биологического действия (БД) низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), лазерную терапию (ЛТ) признали во всём мире, мощный импульсвсвоёмразвитииполучилалазернаятерапевтическаяаппаратура, появилисьновыелазерныеисточникисветаитехнологиипроведенияпроцедур, косметология в России теперь одно из медицинских направлений. Почти все предположения и идеи, высказанные в предыдущей работе, нашли своё подтверждение и обоснование, теперь это уже не теоретические, часто абстрактныеразмышления, асовершенноконкретныепрактическиерекомендациидля современной лазерной терапии. Всё это свидетельствует о перспективности метода, дальнейшееразвитиекотороговозможнолишьприусловииглубокого понимания принципов и способов повышения эффективности лазерной терапии, обоснованности методических рекомендаций.

Чтобы научиться прогнозировать эффективность и применимость тех или иныхпараметровНИЛИвметодикахЛТ, надовмельчайшихдеталяхпонимать механизмы биологического (терапевтического) действия НИЛИ. Изучению первичного и вторичных процессов взаимодействия лазерного света с биологическимиструктурамипосвященаперваячастькниги, ноивдругихразделах такжеобосновываютсяоптимальныепараметрыразличныхметодикнаразных уровнях организации живой материи, исходя из базового понимания исключительности и специфичности физических свойств именно лазерного света.

Попытки получить в своё время консультации у специалистов по этим вопросам не увенчались успехом, мнения настолько полярно расходились, что сделать правильные и однозначные выводы не представлялось возможным, вотношениижепервичногомеханизмаБДНИЛИвообщесуществовали лишь общие представления, касающиеся в основном вторичных эффектов. Навыручкупришёлсистемныйанализ, применениекоторогонаосновеимеющихся литературных данных позволило понять принципиальную значимость некоторых параметров НИЛИ и методик для повышения эффективности ЛТ, а также разобраться в том, какие из них несущественны. Этому и была посвящена первая книга, представляющая собой в значительной степени лишь

3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

теоретическиепредположения, наосновекоторых, впрочем, былиразработаны принципы построения лазерной терапевтической аппаратуры, используемые сегодня почти всеми производителями в России [Москвин С.В., 2003(1)].

Но оставался открытым вопрос о первичном механизме БД НИЛИ, отвечая на который, специалисты либо разводили руками, демонстрируя, таким образом, своюнеосведомлённость, либовыдвигалигипотезы, неподтверждающиесяпрактикой. Совершеннопонятно, чтопервичныймеханизм(процесс) единственный, посколькунеможетодномоментнопроисходитьнескольковзаимодействийвтотмомент, когдакакой-токомпонентживойклеткипоглощает световую энергию. Омногочисленных вторичныхпроцессах, развивающихся ворганизмепослетого, какосвечиваниеужепрекращено, информациинатот момент (начало 2000-х) было уже вполне достаточно для признания лазерной терапии как эффективного метода лечения во всём мире. Требовалось лишь предложитьтакуюобъединяющуювсетеориимодель, котораясмоглабыобъяснитьмногочисленныеэффекты, наблюдавшиесянапрактике, предсказывать наиболее эффективные параметры терапевтических методик. И эта задача нами была успешно решена.

Некоторые гипотезы необычайно живучи, особенно когда их используют в виде ширмы для прикрытия и коммерциализации ничего не стоящих лечебных или диагностических манипуляций. Но «работает» это только до первой практической проверки, как и произошло с известной теорией, «обосновавшей» назначениеиндивидуальнойдиетыпогруппекрови(т. н. гемокод). Оказалось, что у подобной избирательности нет никакой специфичности, любое ограничение еды независимо от группы крови нормализует такие показатели, как масса тела, кровяное давление, уровень холестерина, глюкозы, инсулина, триглицеридов и др. [Wang J. et al., 2014]. С критикой подобных «научных» подходов в рамках рассматриваемой темы также можно ознакомиться в 4-й части книги.

Мы же многочисленными исследованиями и уже многолетним опытом практического применения наших рекомендаций однозначно доказали, что первичным механизмом БД НИЛИ является именно термодинамический запуск Ca2+-зависимых процессов [Москвин С.В., 2003(2), 2008(2)]. Дальнейшая работа, котораяпродолжаетсяивнастоящеевремя, проводитсялишьврамках уточненияпредложенноймодели, обоснованияизвестныхиразработкиновых методиклазернойтерапии. Самоеглавное, чтотеперьнеспособывоздействия «подгоняют» подаппарат, пытаясьполучитьнекийрезультат, исходяизимеющегося в наличии оборудования, но впервые в мире аппаратура (в том числе и сами лазерные диоды) стала разрабатываться под оптимальные параметры

высокоэффективных методик лечения.

Создана комплексная система обоснования и внедрения современной методологии лазерной терапии, которая:

–базируется на понимании первичного механизма БД НИЛИ,

–предлагает оптимальные параметры методик,

4

Предисловие

–для которых разрабатывается техническое обеспечение (аппараты, лазерные излучающие головки и насадки),

–проводятся клинические исследования, подтверждающие эффективность методик и аппаратуры,

–внедряются в клиническую практику как методики, так и инструменты

для их реализации.

Такойкомплексныйподходпозволилподнятьлазернуютерапиюдоуровня по-настоящему надёжного, воспроизводимого и высокоэффективного метода лечения в самых разных областях медицины.

В книге также приведены наиболее важные результаты некоторых наших экспериментальных и клинических исследований и вытекающие из них рекомендации, как примеры, позволяющие любому практическому врачу понять логику обоснования оптимальных и максимально эффективных методик лазерной терапии. Реализовать комплексную программу порой бывает не просто, но самое главное, важно понять и принять основную идею – только все параметрыметодикивместе(5–6 иболее) итольковсовокупностипозволяют достичь наилучшего результата.

Знание первичного механизма БД НИЛИ позволило разработать «технологию» лазерной терапии, т. е. достаточно строгие, но обоснованные правила последовательности проведения процедур. Настоящая работа является развитием методологии, важнейшим дополнением в части совершенствования стандартных методик [Москвин С.В., Пономаренко Г.Н., 2014]. Проведённые запоследниегодыисследования, доказавшиесправедливостьнашихрекомендаций, позволили вполне уверенно прогнозировать результат лечения в зависимости от изменения параметров воздействия и состояния пациента, отойти отбазовоговариантаметодики. Этоявляется, пожалуй, главнымдостижением реализации комплексной программы повышения эффективности ЛТ.

Представленнаяработатакжеирезультатпочти20-летнегопреподаватель- скогоопыта. Длябезграничноленивогочеловека, уставшего отвечатьнаодни

ите же вопросы, оказалось проще их систематизировать, изложить в одной книге и дать ответы в развёрнутой и аргументированной форме. Насколько попытка представленного материала в таком виде оказалась удачной, судить читателю. Важно, что это далеко не законченный труд, а некий этап, и выводы в конце каждой главы дают лишь частичное представление о том, сколько на самом деле существует способов повышения эффективности лазерной терапии. Их перечень далеко не полный, развитие направления (методологии

иаппаратуры) происходит стремительно, метод активно внедряется в самые разные области медицины, расширяется и методологическая основа. Многие темы книги совершенно не раскрыты, это ещё предстоит сделать. Получить дополнительную информацию, не вошедшую в книгу по разным причинам, можно на специализированных курсах или по электронной почте у автора.

За прошедшее время изменилось отношение к лазерной терапии во всём мире, хотя совсем недавно метод полностью игнорировали, считали, что его

5

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

эффективность не доказана, мало достоверных исследований, механизмы неизвестны и пр. Но настоящие профессионалы давно заметили, что все работы с отрицательными результатами лишь следствие неправильно заданных параметров методики, а выводы из этих исследований часто цитируют, читая только абстракты, не вникая в истинную суть [Tunér J., Hode L., 1998]. Развивалась лазерная терапия в Японии (институт лазерной терапии успешно работает с 1980 года по сей день) [Ohshiro Т., 1993], Китае [Zhou Yo-cheng, 1991], Канаде [McKibbin L.S., Downie R., 1991(1)], Вьетнаме [Lap V.C. et al., 1994], странахЛатинскойАмерики, ВосточнойЕвропы[Ailioaie C. et al., 2006], где метод применяли всегда, пусть и не с таким размахом, как в СССР, а поз-

днее в России [Korepanov V.I., 1997; Skobelkin O., 1994]. Толчком к мировому продвижению самого (не побоимся преувеличения) перспективного направления физиотерапии стало официальное его признание в Европе в 2000 году

ив США в 2003 году, что привело к настоящему буму в распространении за рубежом. Но в связи с этим хотелось бы обратить внимание также и на несколько обстоятельств «политического», если так можно выразиться, плана.

Во-первых, резковырослочислоисследованийипубликацийвзарубежных научных журналах статей, посвящённых изучению механизмов БД НИЛИ

иклиническому применению метода, в 2011 году опубликовано уже более 400 таких работ, а это почти 20-кратное увеличение за 10 лет [Bjordal J.M., 2012]. Выполнены они в большинстве случаев в соответствии со всеми современными требованиями в отношении доказательной медицины (рандомизированные исследования с двойным слепым контролем), что, безусловно, способствует продвижению метода. Однако подавляющее большинство работ является лишь повторением исследований, проведённых ещё в СССР в 70–80-е годы прошлого века. Что эти данные публиковались практически только на русском языке и малоизвестны, не должно приводить к переоценке приоритетов, а попытки такого рода уже есть. Тем не менее отдаём должное мировойнауке: вкнигеприводитсяуникальныйвсвоёмродеобзорлитературы

иболее 1200 ссылок на иностранные источники.

Личный многолетний опыт общения с зарубежными коллегами, многочисленные поездки с лекциями и анализ зарубежной тематической литературы позволяютразобратьсявособенностяхреализацииметодиквразныхстранахи сделатьвсёжеоднозначныйвывод– российскиеучёныеипрактическиеврачи в этой области опережают весь мир с огромным отрывом. Как в понимании механизмов, так и самой сути методологии лазерной терапии, не говоря уж о богатейшем, более чем 40-летнем, практическом опыте. Ни в одной стране мира никогда не смогут даже приблизиться к тому уровню знаний, которым обладает любой российский врач, прошедший специализированные курсы, ознакомившийсяссоответствующейлитературойитольконачавшийработать. Тому есть много причин.

Во-вторых, споявлениеминтересаклазернойтерапии, вполномсоответствии с законами бизнеса, как грибы после дождя (извините за банальность)

6

Предисловие

стали появляться компании, производящие соответствующие аппараты, например, в Европе и США ежегодно таковых регистрируются десятки [Плавский В.Ю. и др., 2007]. Не имея никаких, даже минимальных, представлений о методеиусловийдляегоэффективнойреализации, темнеменеечрезвычайно активнопредлагаютсвоималоэффективные(правда, внешневполнесимпатичные) «дивайсы», в том числе и на российском рынке, главными отличительными особенностями их являются большая мощность лазерных источников и высокая цена. Изящно упакованная бесполезность – так можно сказать о всех иностранных аппаратах без исключения. Разработчики их просто не способны ничего придумать, чтобы выделиться из толпы конкурентов, кроме как увеличение мощности лазера. Действия зарубежных коллег можно сравнить с предложением кувалды хирургу, которому требуется небольшой и острый скальпель для проведения сложной операции. При этом горе-продавцы так радостно и уверенно убеждают в необходимости приобретения «кувалды» именноуних(посколькуонабольшеитяжелее), что, похоже, искренненепонимаютеёбесполезностидляданноговидалечения. Ксчастью, подавляющее большинство российских специалистов игнорируют подобные предложения (если, конечно, интересует положительный результат лечения, а не иное).

Взападныхстранахпринятовседействиямедперсоналаограничиватьстрогими рамками. Одной из причин медленного продвижения лазерной терапии там всегда было именно большое число факторов, влияющих на эффективностьлечения, исложностьпринятиярешенияневоспринимаетсяколлегами, ограничение же методик двумя параметрами, куда и сколько светить, не позволяет получить стабильный и приемлемый результат. Конечно, понимания необходимостивыполнениявсехрекомендаций, представленныхвэтойкниге, за рубежом не будет никогда, но движение в правильном направлении уже есть. И пусть не обижаются авторы некоторых (в основном англоязычных) публикаций, что часто ссылки на их работы начинаются со слов: «Даже зарубежные коллеги уже начали понимать…». Просто потому, что только сейчас онидействительнотольконачинаютосознаватьипониматьто, очёмвРоссии почти все знали ещё 30–40 лет назад и что является азбукой для начинающих, первыечасылекцийнакурсахповышенияквалификации. Проблеманетолько

вразличиях ментальности, но и в языковом барьере, публикующиеся в англоязычной печати российские авторы, как правило, сами плохо разбираются в теме, а журналы и книги специалистов, издаваемые у нас, за рубежом почти недоступны. Относительно активный обмен информацией, данными действительно стоящих исследований и эффективными методиками происходит только в пределах бывшего СССР и только на русском языке.

Включе перспектив развития лазерной терапии за рубежом радуют рекомендацииВсемирнойлазернойтерапевтическойассоциации(World Association of Laser Therapy, WALT) относительно оптимальных параметров лазерной терапии(http://www.walt.nu/dosage-recommendations.html), носящиеявнопро-

грессивный характер, хотя пока далеко несовершенны. Наши комментарии,

7

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

которые мы приводим ниже, относятся к версии от июля 2013 года, надеемся на соответствующую коррекцию рекомендаций WALT в дальнейшем.

Разделены импульсный (длина волны 904 нм) и непрерывный (спектральный диапазон 780–860 нм) режимы, что чрезвычайно важно. Однако при рекомендуемой импульсной мощности ≥ 1 Вт средняя мощность и её плотность почему-то имеют ограничение снизу (≥ 5 мВт и ≥ 5 мВт/см2 соответственно). Такиевеличиныможнополучитьтолькоприоченьвысокойчастотеповторения импульсов, тогда как многолетний российский опыт применения импульсных лазеровссамойраспространённойиэффективнойчастотой80 Гцнеучитывается. Средняя мощность в этом случае составляет порядка 0,01–0,1 мВт (в зависимостиотимпульсноймощности) ипозволяетполучатьстабильнохорошие результаты лечения, работая в гарантированно безопасной области энергетических параметров. Кроме того, в рекомендациях WALT вообще путают импульсный и модулированный режимы, что совершенно недопустимо. Именно импульсный режим в большинстве методик предпочтителен, но необходимо знатьособенностиработысним, иэтоужесталипониматьдаженашизарубежныеколлеги[Hashmi J.T. et al., 2010] (см. такжесоответствующуюглавукниги).

В рекомендацияхWALT совершенно справедливо затрагивается тема площадивоздействия, ограниченияеё1–3 см2, нотолькоприместномвоздействии или на проекцию внутренних органов. Впрочем, о других методиках в рекомендациях и не говорится. Непонятно, чем обосновано ограничение спектральных диапазонов. Если в части импульсных лазеров это можно объяснить отсутствиемзарубежомвысокоэффективныхимпульсныхЛДсдлинойволны 635 нм, то выбор спектра для непрерывных лазеров более чем сомнителен. Крометого, длянихустановлендиапазонмощностейот5 до500 мВт– уверенностьвтом, чточембольше, темлучше, наивна(мягкоговоря). Надеемся, что эта рекомендация со временем будет пересмотрена. Очень важным и разумным, на наш взгляд, является ограничение времени воздействия на одну зону и самих зон (от 1 до 8). Для импульсных лазеров рекомендуется экспозиция 30–600 с, для непрерывных 20–300 с, курс в виде ежедневных процедур в течение 2 недель или через день 3–4 недели.

Ну и в завершение рекомендацийWALT пресловутая «доза», для импульсных лазеров 2–4 Дж, а для непрерывных – 4–16 Дж (хотя это по размерности энергия). Самтерминнезаконныйипосамойсвоейсутиневерный, обоснованию этого факта мы посвятили несколько своих публикаций и рассматриваем в разных разделах книги. Забыть этот якобы «универсальный» показатель, как страшный сон – основная цель организационных мероприятий по повышению эффективности лазерной терапии. Упоминание его является тестом на уровень профессионализма, не понимающие необходимости задавать все параметры методики (длина волны, режим работы и мощность лазерного источника, экспозиция, локализация, частота для импульсных лазеров и т. д.), а не одну величину, не должны заниматься лазерной терапией, чтобы не дискредитировать метод.

8

Предисловие

На самомделе рекомендаций по тому, какполучить максимальный результат лечения, включающего лазерную терапию, существуют десятки, если не сотни. В этом и состоит идея книги – показать и обосновать, как самые разные факторы влияют на конечный результат, что нужно ограничить и строго регламентировать, например, время экспозиции, а чем можно варьировать для достижения максимального эффекта. Возможное второе название книги – «101 способ повышения эффективности лазерной терапии». Кроме параметров, представленных в рекомендациях WALT, мы рассмотрим множество других вопросов, о существовании которых за пределами России даже не подозревают. Например, хронобиологические подходы в лазерной терапии, принципы сочетания и комбинирования, особенности различных методик, из которых на Западе знакомы лишь с немногими, и т. д.

Недавно появилась ещё одна актуальная тема одновременно с признанием

вРоссии косметологии как одного из медицинских направлений (что послужило серьёзным стимулом для её развития и внедрения новых методик, в том числе лазерной терапии). Выяснилось одно интересное и важное обстоятельство – лечебные методики, разработанные для устранения различных патологических процессов в организме больного, не могут быть непосредственно реализованы для коррекции возрастных изменений, являющихся фактически нормальными с точки зрения физиологии. Потребовалось проведение дополнительных исследований с целью адаптации методик лазерной физиотерапии для косметологической практики, в ходе которых стало понятно, что НИЛИ

вкосметологии можно применять только в сочетании и комбинировании с другими методами. Рекомендации в этой части также представлены в книге наряду с рассмотрением современных взглядов на развитие сочетанных и комбинированных методов в «лечебной» физиотерапии.

Структура книги такова, что все главы, с одной стороны, являются самостоятельнымпроизведениемиобосновываютвыводы, сделанныевитоге. Это и есть те самые рекомендации по повышению эффективности ЛТ, позволяющиеразрабатыватькаждомусвоюсобственную, возможно, уникальнуюсхему лечения. С другой стороны, все утверждения, сделанные в отдельных главах, связанывединуюконцепцию, толькопонявипринявкоторую, можнодостичь настоящих вершин в реализации методик лазерной терапии. Поэтому в книге такмногоперекрёстныхссылокнаразныеглавы, которыепростонельзяразделить. Первыйважныйвыводможносделатьужеизпредисловия– необходимо применятьтолькороссийскуюлазернуютерапевтическуюаппаратуру, итолько методики, разработанные в России. При этом задавать все их параметры по отдельности (длина волны, режим работы и мощность лазерного источника, экспозиция, локализация, частота для импульсных лазеров и т. д.) и только в специфической совокупности.

Возможно, частьрекомендацийвызоветнепониманиеилисомнение, автор будет рад получить письмо с комментариями и вопросами по электронной почте: 7652612@mail.ru. Ответ гарантируется, дискуссии приветствуются.

9