4 курс / Дерматовенерология / Пузырные_дерматозы_Федотова_Л_Н_2013
.pdfГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России
Кафедра кожных и венерических болезней
Федотова Л.Н., Мельниченко Н. Е., Корнеева Л. С., Ковалева В. В.
Учебное пособие
«ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ»
Для студентов лечебного факультета
Благовещенск 2013 г.
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России
Кафедра кожных и венерических болезней
Федотова Л.Н., Мельниченко Н. Е., Корнеева Л. С., Ковалева В. В.
Учебное пособие
«ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ»
Для студентов лечебного факультета
Благовещенск 2013 г.
2
УДК 616.5
Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Амурская ГМА: зав. кафедрой, к.м.н., доц. Мельниченко Н. Е., ассистентами кафедры к. м. н. Федотовой Л. Н., к.м.н. Корнеева Л. С., Ковалевой В. В.
Рецензенты:
к. м. н., доц. кафедры терапии ФПДО ГБОУ ВПО Амурская ГМА Батаева В. В.
зав. каф. инфекционных болезней ГБОУ ВПО Амурская ГМА, к. м. н., доц. Марунич Н. А.
Пособие предназначено для студентов лечебного факультета
Пособие одобрено, утверждено и рекомендовано к печати центральным координационным методическим советом ГБОУ ВПО Амурская ГМА
21. 04.2013 г.
@ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России
@Федотова Л.Н., Мельниченко Н. Е., Корнеева Л. С., Ковалева В. В.
3
СОДЕРЖАНИЕ: |
|
Введение…………………………………………………………………3 |
|
Истинная (акантолитическая) пузырчатка……………………………3 |
|
Обыкновенная пузырчатка…………………………………………………3 |
|
Вегетирующая истинная пузырчатка…………………………………11 |
|
Листовидная пузырчатка…………………………………………………12 |
|
Бразильский пемфигус……………………………………………............13 |
|
Себорейная пузырчатка……………………………………………………14 |
|
Принципы терапии истинной пузырчатки……………………………17 |
|
Тактика лечения больных пузырчаткой при сопутствующей |
|
патологии желудочно-кишечного тракта.................................. |
20 |
Хроническая доброкачественная пузырчатка.................................. |
22 |
Пемфигоиды.................................................................................. |
24 |
4
ВВЕДЕНИЕ
В группу пузырных дерматозов входят неинфекционные заболевания кожи, основным высыпным элементом которых является: пузырь. К ним относятся следующие дерматозы: 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка:
а) вульгарная б) вегетирующая
в) листовидная и эндемический вариант листовидной пузырчатки - бразильская пузырчатка г) себорейная пузырчатка
2. |
Хроническая доброкачественная (семейная) пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли |
3. |
Пемфигоиды: |
а) буллезный пемфигоид б) рубцующий пемфигоид в) herpes gestationis
4. Герпетиформные пузырные дерматозы: а) герпетиформный дерматоз Дюринга
б) субкорнеальный пустулѐз Снеддона-Уилкинсона
ИСТИННАЯ (АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ) ПУЗЫРЧАТКА Этиология истинной пузырчатки остается невыясненной. Существуют
инфекционная, нейрогенная, эндокринная, энзимная, токсическая и наследственная теории развития заболевания. Однако ни одна из них не имеет убедительных подтверждений.
Патогенез истинной пузырчатки аутоиммунный. Аутоагрессия направлена против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого слоя эпидермиса и многослойного плоского эпителия видимых слизистых оболочек разной локализации. Отложение иммунных комплексов и комплемента на десмосомах приводит к активации межклеточных протеаз и разрушению межклеточной субстанции, разобщению кератиноцитов (акантолизу) и формированию внутриэпителиальной щели, затем супрабазальной полости. С помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции в сыворотке крови и в пузырной жидкости больных можно обнаружить антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G. С помощью прямой РИФ на криостатных срезах биоптата пораженной и непораженной кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения иммуноглобулинов класса G и комплемента.
Обыкновенная
пузырчатка
(Pemphigus vulgaris)
Тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, проявляющееся образованием на неизмененной коже и видимых слизистых оболочках внутриэпителиальных пузырей, формированием распространенных поражений кожи и
слизистых, что без адекватного лечения приводит больных к гибели в течение 1-2 лет. Частота вульгарной пузырчатки составляет около 0,6% всех кожных больных. Несколько чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет. Первичным высыпным элементом является вялый пузырь, возникающий на негиперемированной слизистой или коже. При вскрытии пузыря образуются эрозии медленно увеличивающиеся по площади и длительно существующие, на них формируются корки; после эпителизации эрозий - пигментные пятна.
У большинства больных вульгарной пузырчаткой дебют заболевания отмечается на слизистой оболочке рта и красной кайме губ (более 60% случаев), реже
— на слизистой оболочке гортани, задней стенке глотки, трахеи, слизистой носа, половых органов, прямой кишки. Просуществовав с такими относительно локализованными высыпаниями 1-3 месяца (иногда и более), заболевание распространяется на кожные покровы.
Поражение слизистых оболочек при вульгарной пузырчатке наблюдается, как правило, при всех стадиях развития заболевания. Излюбленной локализацией пузырей является слизистая оболочка щек, особенно ее нижние отделы в ретромалярной области, боковая поверхность языка, зев, твердое и мягкое небо, подъязычная область. Приблизительно у 10% больных поражения локализуются на слизистой оболочке десен, окаймляя зубы, и на переходной складке нижней и верхней губы. В этой локализации эрозии очень медленно эпителизируются, даже при адекватной глюкокортикостероидной терапии. На слизистой рта обнаруживают болезненные круглые или овальные эрозии на негиперемированной слизистой. Они - с глянцевой красной или "сальной" поверхностью. По периферии эрозий можно увидеть беловатые обрывки пузырной покрышки. При потягивании пинцетом за нее можно легко вызвать отслоение эпителия дальше границ эрозии ("+" симптом Никольского). Местами покрышки вскрывшихся пузырей остаются на эрозиях, создавая впечатление серовато-белого налета. Однако при осмотре их можно легко снять шпателем, обнажив ярко-красную эрозию. Обычно увидеть невскрывшийся пузырь на слизистой рта при вульгарной пузырчатке удается редко из-за его нестойкости. Преобладание пузырных элементов на слизистой оболочке рта над эрозиями всегда заставляет усомниться в диагнозе пузырчатки. При появлении свежих тонкостенных пузырей в стадии прогрессии развивается обширное поражение слизистой оболочки рта, сопровождающееся сильной болезненностью, саливацией, невозможностью нормально разжевывать и глотать пищу, проводить гигиеническую обработку рта. Появляются гнойно-фибринозные налеты на эрозиях со зловонным запахом. Пораженные участки на губах покрываются гнойными и кровянистыми корками. При поражении гортани появляются охриплость голоса. В более редких случаях поражения слизистой оболочки носа, пузыри подсыхают в корки, которые затрудняют дыхание, травмируют слизистую и могут приводить к кровотечениям из носа.
В дальнейшем без лечения закономерно наступает поражение кожных покровов. Высыпания носят мономорфный характер и представлены беспорядочно расположенными на голове, туловище и конечностях пузырями на невоспаленной коже с серозным содержимым, которое затем мутнеет. При присоединении пиококковой флоры экссудат приобретает гнойный характер, появляются корки и гиперемия в окружности высыпных элементов. Пузыри могут быть мелкими и крупными, покрышка у них чаще дряблая (при небольшой площади пузыря покрышка может выглядеть относительно напряженной). Пузыри имеют тенденцию к
периферическому росту, слиянию между собой. Так как они располагаются интраэпителиально, покрышка их тонкая, легко вскрывается, образуя эрозии с красным длительно не эпителизирующимся дном, по периферии которых остаются белесоватые обрывки пузырной покрышки. В этой стадии заболевания почти всегда положительные симптомы Никольского - на непораженной коже и краевой. Суть этого феномена, описанного в 1896 г. П.В. Никольским, заключается в отслойке части клинически не измененного эпидермиса при скользящем давлении (трении) пальцем рядом с очагом поражения и в отдалении. Верхний слой эпидермиса сдвигается под пальцем в виде тонкой пленки (как бы соскальзывает), образуя эрозию (положительный симптом Никольского на неизмененной коже). Краевой симптом Никольского воспроизводится при потягивании пинцетом за покрышку пузыря, когда эпидермис отслаивается за пределы пузыря более 0,5 см. Менее информативен симптом, описанный Асбо-Ханзеном. При давлении пальцем или покровным стеклом сверху на пузырь, площадь его основания увеличивается. Этот симптом положительный не только при пузырчатке, но и при пемфигоидах за счет перифокальной отслойки эпидермиса возрастающим давлением
пузырного содержимого в краевой зоне. Эрозии постепенно увеличиваются в
размерах, покрываются рыхлыми серозными и серозно-гнойными (импетигинозными) корками (при присоединении вторичной инфекции). Площадь поражений неуклонно увеличивается, особенно в местах давления и трения (спина, поясница, складки). Появление новых пузырных высыпаний может сопровождаться повышением температуры. В разгар заболевания появление свежих пузырей, периферический рост эрозий, медленная их эпителизация приводят к образованию обширных эрозивных участков. Эти проявления сопровождаются выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, адинамией, потерей
аппетита, нарастающим истощением, сильными болями в пораженной коже, нарушением сна. В этой стадии больные без адекватной терапии погибают (интоксикация, кахексия, сепсис).
Описывая динамику развития клинических проявлений вульгарной пузырчатки, многие авторы выделяют 3 фазы в течении заболевания:
I фаза - дебют заболевания, как правило, на слизистой оболочке рта, глотки, носа и др. Высыпания локализованы, общее самочувствие удовлетворительное. Иногда заболевание начинается с поражения кожи, а слизистые оболочки вовлекаются в процесс позднее. Протекает эта фаза обычно несколько месяцев (2-3, иногда - больше).
II фаза - появление высыпаний на коже и постепенное их распространение при сохранении относительно удовлетворительного состояния.
III фаза - разгар заболевания, распространение пузырей и эрозий на кожные покровы и видимые слизистые оболочки, образование обширных эрозивных участков из-за периферического роста и медленной эпителизации эрозий. Нарастает интенсивность болей в зонах пораженной кожи. Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка, потеря веса. Без адекватного лечения в этой стадии больные быстро погибают.
Критерии диагностики вульгарной пузырчатки включают в себя клинические и лабораторные доказательства наличия акантолиза в эпидермисе и эпителии видимых слизистых оболочек.
7
Выделяют 7 основных критериев:
1. Характерная клиническая картина поражения: пузыри на видимо не измененной коже, длительно существующие эрозии на коже и на видимо не измененной слизистой оболочке рта, конъюнктивы, слизистой носа, гениталий. По краю эрозий могут наблюдаться остатки покрышек пузырей.
2. Симптом Никольского на видимо не пораженной коже. При скользящем давлении (трении) пальцем в зоне видимо не измененной кожи рядом с очагом поражения (при II и III фазах болезни - и в отдалении от очага поражения) под пальцем сдвигается верхний слой эпителия в виде тонкой пленки, образуя эрозию. Этот симптом считается наиболее информативным при диагностике всех разновидностей пузырчатки.
3. Краевой симптом Никольского - при потягивании пинцетом за обрывки пузырной покрышки происходит краевая отслойка эпителия за пределы видимых границ пузыря более 0,5 см.
|
4. |
Цитологический метод |
диагностики |
|||
|
(цитодиагностика по Тцанку) предусматривает |
|||||
|
получение мазков-отпечатков со дна свежей |
|||||
|
эрозии. Для этого используют сухие, |
|||||
|
обезжиренные спиртом стекла, которые |
|||||
|
плотно прикладывают к поверхности свежей |
|||||
|
эрозии. Для получения мазков с эрозий на |
|||||
|
слизистой твердого, мягкого неба и зева |
|||||
|
используют |
опосредованный |
способ |
их |
||
|
получения. Проводят мягкое поскабливание |
|||||
|
поверхности эрозии тупым шпателем или |
|||||
|
фолькмановской |
ложечкой |
(не допуская |
|||
|
видимого |
травмирования поверхности |
и |
|||
|
кровотечения). После чего полученный со дна |
|||||
|
эрозии материал аккуратно наносят на |
|||||
|
предметное стекло в виде мазка. Полученные |
|||||
|
мазки подсушивают и окрашивают по методу |
|||||
Гимза-Романовского. |
При последующей |
микроскопии |
препаратов |
обнаруживают |
||
акантолитические клетки, которые впервые описал С.Т. Павлов в 1932 г. Акантолитические клетки - это изменившиеся клетки шиповатого слоя, которые подверглись акантолизу и дегенерировали, поэтому приобрели морфологические и тинкториальные свойства, отличающие их от нормальных клеток этого слоя:
-они круглые (овальные), разобщены, величина акантолитических клеток меньше величины нормальных эпидермоцитов;
-ядра акантолитических клеток интенсивно окрашены;
-в увеличенном ядре можно обнаружить 2-3 крупных ядрышка;
-цитоплазма клеток резко базофильна, окрашивается неравномерно; вокруг ядра образуется светло-голубая зона, а по периферии - сгущение окраски в виде интенсивного синего ободка;
-акантолитические клетки при пузырчатке могут образовывать клетки-симпласты, содержащие несколько ядер.
8
5. Гистологический метод исследования является одним из основных и обязательных при подтверждении диагноза пузырчатки. Необходимо биопсировать свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо не пораженной кожи. Наиболее ранними гистологическими изменениями в эпидермисе при вульгарной пузырчатке являются внутри клеточный отек и исчезновение межклеточных мостиков в нижней части шиповатого слоя. Вследствие развивающегося акантолиза внутри эпидермиса образуются щели, а затем и пузыри, имеющие супрабазальное расположение (т.е. над базальным слоем клеток, интраэпителиально). Характерным гистологическим признаком при вульгарной пузырчатке является также обнаружение отдельных измененных шиповатых клеток, которые, утратив связь друг с другом, остаются прикрепленными к слою неизмененных базальных клеток.
6. Иммуноморфологические исследования в ряде случаев играют решающую роль в диагностике вульгарной пузырчатки. Даже на ранних стадиях развития заболевания метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) позволяет выявить на криостатных срезах кожи или слизистой оболочки (в очаге поражения и за его пределами) отложение иммуноглобулинов класса G и комплемента, локализующиеся в межклеточных пространствах эпидермиса (зеленоватое свечение).
7. Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявить в крови и жидкости пузыря больных высокие титры аутоантител (Ig G) к белкам элементов десмосом (к плакоглобину и десмоглайну-3). Высота их титров прямо коррелирует с тяжестью течения вульгарной пузырчатки.
Указанные выше диагностические критерии используют при диагностике всех клинических разновидностей пузырчатки, а также других пузырных дерматозов (см. соответствующие разделы).
Дифференциальный диагноз проводят с другими клиническими разновидностями истинной (акантолитической) пузырчатки (см. схему и табл.1), а также с другими пузырными заболеваниями (пемфигоидами, хронической доброкачественной (семейной) пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, герпетиформным дерматозом Дюринга, а также с проявлениями синдромов Лайелла, Стивенса-Джонсона, буллезной токсидермией и др.
Дифференциальный диагноз пузырных дерматозов представлен в табл. 1, 2.
9
10