4 курс / Дерматовенерология / ПУЗЫРНЫЕ_ЗАБОЛЕВАНИЯ_С_ПРОЯВЛЕНИЯМИ_НА_СЛИЗИСТОЙ_ОБОЛОЧКЕ_РТА
.pdfМЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
А. И. Каспина, В. А. Гордеева, Н. А. Бухарцева
ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ
НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ РТА
Учебное пособие
Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2012
УДК 616. 311-002.191-001-07-08 (075.8) ББК 56.6 я 73 К28
К28 Каспина А. И., Гордеева В. А., Бухарцева Н. А. Пузырные заболевания с проявлениями на слизистой оболочке рта: учеб- ное пособие. — СПб.: Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. — 44 с.
Авторы:
Каспина Алевтина Игнатьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии общей практики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова;
ГордееваВераАнатольевна— канд. мед. наук, доценткафедры стоматологииобщейпрактикиГБОУ ВПОСЗГМУим. И. И. Меч- никова;
Бухарцева Наталья Аркадьевна — аспирант кафедры стомато-
логии общей практики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
Рецензенты:
Б. Т. Мороз— д-рмед. наук, профессор, заведующийкафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Меч- никова;
А. Н. Родионов — д-р мед. наук, профессор кафедры дермато- венерологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
В настоящем учебном пособии в краткой форме, но достаточ- но информативно для понимания патогенеза, клинических про- явлений, диагностики и лечения, изложен материал о различных пузырных заболеваниях с проявлениями на слизистой оболочке рта (пузырные стоматиты).
Учебное пособие предназначено для врачей-стоматологов, а также студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов вузов.
Утверждено в качестве учебного пособия МетодическимсоветомГБОУВПОСЗГМУим. И. И. Мечникова, протокол № 2 от 2 декабря 2011 г.
© Коллектив авторов, 2012 © Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012
СОДЕРЖАНИЕ |
|
Условные сокращения................................................................................... |
5 |
Механизмы развития пузырных заболеваний........................................ |
6 |
Пузырные заболевания аллергического генеза.................................... |
10 |
Аллергический буллезный стоматит.................................................... |
10 |
Многоформная экссудативная эритема............................................... |
12 |
Методы определения аллергенов........................................................... |
14 |
Пузырные заболевания аутоаллергического генеза............................ |
15 |
Пузырчатка истинная (акантолитическая).......................................... |
15 |
Вульгарная пузырчатка......................................................................... |
16 |
Вегетирующая пузырчатка................................................................... |
18 |
Себорейная (эритематозная) пузырчатка ........................................ |
19 |
Диагностика акантолитической пузырчатки.................................. |
19 |
Пузырные стоматиты при пемфигоидах............................................. |
22 |
Буллезный пемфигоид.......................................................................... |
23 |
Рубцующийся пемфигоид.................................................................... |
24 |
Герпесоподобный пемфигоид (пемфигоид беременных) ........... |
25 |
Диагностика пемфигоидов.................................................................. |
25 |
Буллезная (пемфигоидная) форма красного плоского лишая....... |
25 |
Диагностика буллезной формы красного плоского лишая......... |
26 |
Паранеопластическая пузырчатка......................................................... |
27 |
4
Лечение пузырных заболеваний слизистой оболочки рта................ |
28 |
Лечение пузырных стоматитов аллергической |
|
и инфекционно-аллергической этиологии........................................... |
28 |
Лечение акантолитической пузырчатки................................................ |
30 |
Лечение пемфигоидов................................................................................. |
31 |
Лечение паранеопластической пузырчатки.......................................... |
31 |
Лечение красного плоского лишая.......................................................... |
32 |
Список литературы...................................................................................... |
35 |
Тестовые вопросы.......................................................................................... |
36 |
Ситуационные задачи................................................................................. |
39 |
Ответы на тестовые вопросы...................................................................... |
42 |
Ответы на ситуационные задачи.............................................................. |
42 |
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
БП — буллезный пемфигоид БПА — буллезного пемфигоида антитела ГК — глюкокортикостероиды ИФА — иммуноферментный анализ ККГ — красная кайма губ КПЛ — красный плоский лишай
КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография
МЭЭ — многоформная экссудативная эритема НИФ — непрямая флюоресценция ПИФ — прямая иммунофлюоресценция ПЦР — полимеразная цепная реакция РП — рубцующийся пемфигоид
СИПСО— симптом перифокального субэпителиального отслоения
СОР — слизистая оболочка рта УЗИ — ультразвуковое исследование
6
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПУЗЫРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Пузыри (bulla), как первичные патоморфологические элемен- ты на слизистых оболочках и коже, являются главными в начале формирования клинических признаков различных пузырных за- болеваний (рис. 1, 2). Вторичные патоморфологические элементы вразвитииклиническихпроявленийпузырныхстоматитов— эро- зии с покрышками пузырей.
1
2
3
Рис. 1. Интраэпителиальный пузырь.
1 — базальный слой; 2 — шиповатый слой; 3 — поверхностный слой
1
2
3
Рис. 2. Субэпителиальный пузырь.
1— базальный слой; 2 — шиповатый слой; 3 — поверхностный слой
Все пузырные (или буллезные) заболевания на слизистой обо- лочке рта возникают при изменении реактивности организма и появленииповышеннойчувствительности(сенсибилизации) к по-
7
вторному воздействию отдельных аллергенов, которые подразде- ляются на экзо- и эндоаллергены.
Экзоаллергены неинфекционного происхождения (лекарствен- ные средства, пищевая, парфюмерная, химическая продукция и др.) вызывают аллергические пузырные стоматиты.
Эндоаллергены инфекционного происхождения (бактерии, ви- русы, простейшие, грибы) способствуют появлению инфекционно- аллергических заболеваний, в том числе пузырных.
К эндоаллергенам также относятся аутоаллергены, образующи- еся в организме (продукты хронических воспалительных процес- сов, нарушения обмена веществ или распада опухолей и т. д.) и вызывающие развитие различных аутоиммунных процессов, среди которых могут быть и буллезные стоматиты.
В развитии аллергии важная роль отводится общесоматической патологии (заболеваниям эндокринной системы, печени, желудоч- но-кишечного тракта, почек и др.), а также наследственности, со- стоянию экологии, профессиональным вредностям.
Пузырные стоматиты являются следствием чаще 1-го или 3-го типов реакций гиперчувствительности (всего четыре вида). При этом аллергические и инфекционно-аллергические пу-
зырные стоматиты появляются на фоне преобладания 1-го типа гиперергии; аутоаллергические — связаны с развитием 3-го типа реакции иммунной патологии. При пузырной форме крас- ного плоского лишая преобладает 4-й тип реакции гиперчувстви- тельности замедленного типа, связанной с сенсибилизацией Т-лимфоцитов.
Между тем известно, что все типы гиперергии имеют общие патогенетические механизмы, так как последовательно проходят три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизио- логическую.
Иммунологическая стадия 1-го и 3-го типа гиперчувствитель- ности заключается в образовании иммунных комплексов аллер- ген–антитело:
—при1-мтипепроисходитобразованиекомплексоваллергена
сIg Е и Ig G;
—при 3-м типе реакции в иммунологической стадии происхо- дит образование в системе кровеносного русла циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) аутоаллергена с Ig М, Ig G и компле- мента;
8
—при 4-м типе (ГЗТ) в иммунологической стадии возникает повышеннаясенсибилизацияТ-лимфоцитовприконтактеихсал- лергеном.
Патохимическая стадия
—при 1-м типе реакции заключается в фиксации иммун- ных комплексов избирательно на базофилах, тучных клетках, эозинофилах и последующей их дегрануляции с образованием чрезмерно высокого титра биологически активных веществ (ги- стамина, серотонина, брадикинина и др.), способных при их вы- сокой концентрации инициировать различные патологические процессы;
—при 3-м типе гиперергия приводит к образованию лизосо- мальных ферментов, стимулированию системы комплемента, а также выделению гистамина и других медиаторов воспаления;
—при 4-м типе реакции происходит стимуляция пролифера- ции лимфоцитов, угнетение миграции макрофагов, выработки цитокинов и т. д.
Патофизиологическая стадия возникает в результате воздей- ствия медиаторов аллергии на ткани и организм в целом.
При 1-м типе гиперергии в патофизиологической стадии про- исходят изменения, связанные с воздействием гистамина: спазмы гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменение состава сыворотки крови, нарушение ее свертываемости, повышение про- ницаемости сосудов, выраженная подэпителиальная экссудация.
Всвязи с этой особенностью при данном типе реакции патомор- фологическое расположение пузырей — подэпителиальное.
При 3-м типе реакции гиперчувствительности патологическое действие лизосомальных ферментов и других медиаторов приво- дит к лизису как десмосом шиповатых клеток при акантолити- ческой пузырчатке (внутриэпителиальное расположение пузырей), так и базальной мембраны при неакантолитической пузырчатке (расположение пузырей — подэпителиальное).
При 4-м типе аллергической реакции медиаторы воспаления способствуют появлению выраженного подбазального отека и появ- лению пузырной формы красного плоского лишая.
Известно, что заболевания 3-го и 4-го типа аллергии связаны с аутоиммунными механизмами. Именно поэтому важным и не- обходимым для дифференциальной диагностики пузырных за- болеваний является выявление симптома перифокального (от края
9
эрозии) отслоения эпителия, который при акантолитической пу- зырчатке носит название симптом Никольского (рис. 3, 4).
Рис. 3. Схема образования симптома Никольского. Внутриэпидермальное (вутриэпителиальное) расслоение в результате акантолиза (акантолитическая пузырчатка)
Рис. 4. Схема образования симптома перифокального субэпидермального отслоения. Отслаивается весь эпидермис (эпителий) в результате лизиса части волокон базальной мембраны (неакантолитическая пузырчатка)
10
ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Аллергический буллезный стоматит
Так как аллергический буллезный стоматит относится к реак- ции гиперчувствительности немедленного типа — ГНТ, происхо- дит быстрое развитие процесса (в среднем от 15 мин до 24 ч после контакта с аллергеном) с выраженными альтеративно-экссудатив- ными явлениями, такими как возникновение анафилактического шока, бронхиальной астмы, отека Квинке, крапивницы, токсидер- мии, в том числе аллергических буллезных стоматитов.
Аллергические пузырные (буллезные) стоматиты чаще всего вызывают лекарственные препараты — сульфаниламиды, йод, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, бромиды, барбитураты и т. д., поступающие в организм перораль- но и парентерально; пищевые аллергены — молоко, яйца, шоко- лад, цитрусовые и т. д.; бытовые — шерсть домашних животных, пыль, стиральныйпорошок, пыльцарастений, редкостоматологи- ческие материалы и др.
При аллергии на лекарственные препараты стоматит называют медикаментозно-буллезным. Он возникает в ответ на введение лекар- ственного препарата в предварительно сенсибилизированный им организмприпоявленииворганизме«разрешающей» дозы. Иногда аллергия на данный препарат появляется, казалось бы, при первом его поступлении, но это может быть объяснено перекрестной сен- сибилизацией организма с другими аллергенами, имеющими сход- нуюспоследнимхимическуюструктуру. Так, например, поданным ВОЗ, наиболее часто перекрестные аллергические реакции дают пенициллин, ацетилсалициловая кислота и новокаин, сульфанила- мидные препараты — с анальгином, амидопирином, бутадионом, витаминамигруппыВ, барбитуратами. Возможныперекрестныере- акции с пищевыми, бытовыми и микробными аллергенами, поэто- муследуетвнимательноотноситьсякналичиюванамнезебольного указаний на аллергические реакции как на данный препарат, так и надругиелекарственныесредстваивещества.
Клинические проявления на слизистой оболочке рта (СОР)
аллергического буллезного (в том числе медикаментозно-буллезно- го) стоматита характеризуются возникновением на фоне отечной и