4 курс / Дерматовенерология / Пузырные_дерматозы_Федотова_Л_Н_2013

назначения преднизолона можно попробовать лечение азатиоприном или ДДС (авлосульфон). В последние годы в англоязычной литературе появились сообщения об эффективности при лечении больных буллезным пемфигоидом комбинации ударных доз ни-котинамида (500 мг х 3 раза в день) и тетрациклина 500 мг х 4 раза в день. Такое лечение проводят в течение месяца и более. Наружная терапия такая же, как и при пузырчатке.

Рубцующий пемфигоид

Рубцующий пемфигоид (РП)-это редкое, хронически протекающее пузырное заболевание видимых слизистых оболочек, изредка и кожи, пожилых людей, приводящее впоследствии к рубцеванию.

Большинство авторов рассматривают РП как самостоятельную нозологическую форму, подчеркивая сходство в гистологических и иммунологических изменениях с буллезным пемфигоидом. Заболевание встречается реже буллезного пемфигоида. Поражаются преимущественно женщины старше 60 лет (2:1).

Этиология РП неизвестна.

Патогенез - аутоиммунный, сходный с БП. Образуются антитела к 2 белкам, входящим в состав базальной мембраны эпидермиса (нижней части lamina lucida). В зоне базальной мембраны методом прямой ИФ выявляют линейное отложение Ig G и С3-комплемента, редко - также lg А и lg M. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови чаще не удается обнаружить аутоантитела к базальной мембране в отличие от БП. До сих пор неясны причины образования рубцовой атрофии на слизистой оболочке при формировании субэпителиального пузыря.

Клиника. У 60-90% пациентов заболевание начинается с поражения конъюнктивы или слизистой оболочки рта, хотя может поражаться и слизистая оболочка пищевода, гортани, носа, гениталий и ануса. Первичным высыпным элементом является небольшой напряженный пузырь с прозрачным содержимым, который, в отличие от вульгарной пузырчатки, сравнительно долго не вскрывается. Чаще пузыри возникают на фоне небольшой гиперемии окружающей слизистой оболочки. При разрыве покрышки пузыря образуются мясо-красного цвета глубокие эрозии, внешне напоминающие поверхностные язвы. Они не склонны к периферическому росту, со временем покрываются серовато-белым фибринозным налетом (особенно на слизистой рта и глотки). Характерной клинической особенностью рубцующего пемфигоида является способность к повторным возникновениям пузырей и эрозий на одних и тех же местах. Это в конечном итоге приводит к деструктивным рубцовым изменениям с существенным нарушением функции пораженного органа (слепота, стрик тура пищевода, уретры и др.).

Глаза. Они могут поражаться изолировано. Чаще заболевание начинается с одностороннего поражения в виде катарального конъюнктивита. Через 1-2 года поражается и другой глаз. При тщательном исследовании на конъюктивит можно обнаружить прозрачные пузыри, которые вскрываются, появляются новые высыпания

бокаловидных клеток, что вызывает сухость конъюнктивы с развитием ксерофтальмии и панофтальмии. Возникает помутнение и изъязвление роговицы, что приводит к утрате зрения (более 20% больных).

Слизистая оболочка рта. И здесь возникают рецидивирующие пузыри, которые вскрываются и образуют болезненные эрозии, заживающие рубцеванием. При

31

локализации высыпаний на уздечке языка, образуются спайки, приводящие к ограничению его подвижности; при поражении пищевода постепенно формируется его стриктура, что при водит к нарушению питания.

Область гениталий. у мужчин в результате рецидивирования пузырей на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена развивается слипчивый хронический баланопостит с формированием рубцовых изменений и спаекмежду головкой и крайней плотью. У женщин аналогичный процесс в области вульвы при водит к развитию рубцового сужения или расширения входа во влагалище.

Помимо слизистых оболочек иногда может поражаться и кожа, что обычно происходит после поражения слизистых (обычно через несколько лет). Локализация высыпаний преимущественно в области естественных отверстий, кожных складок, области пупка. При этом высыпания (стойкие, напряженные пузыри на гиперемированном фоне) клинически такие же, как и при буллезном пемфигоиде, но оставляют после себя атрофические рубцы. Кроме этого они протекаютлегче и быстрее регрессируют. Обычно про явления на коже распространенные, но встречаются и ограниченные варианты РП с рецидивированием пузырей в пределах одного и тогоже очага поражения и формированием на неzм атрофических рубцов. Симптомы Никольского (краевой и на неизмененной коже) всегда отрицательные. Известны два варианта РП: локализованный рубцующий пемфигоид с поражением кожи головы, лба и затылка (Brunsting и Реггу, 1959 г.) иочень редкий диссеминированный рубцующий пемфигоид(Provost и соавт., 1979 г.).

Течение РП обычно волнообразное на протяжении ряда лет без существенного нарушения общего состояния. Лишь при поражении пищевода постепенно развивается истощение и кахексия.

Цитологическое исследование. В мазках-отпечатках со дна эрозий акантолитические клетки пемфигуса отсутствуют.

Гистологическое исследование. При гистологическом исследовании поражен ной слизистой оболочки или кожи обнаруживают субэпителиальную полость без признаков акантолиза. В верхней части подслизистого слоя или дермы - воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток с примесью эозинофильных лейкоцитов. Позднее в подслизистом слое (дерме) - выраженная активность фибробластов с фиброзом, ангиоплазией и дегенерацией коллагеновых волокон под базальной мембраной.

Иммунологические исследования. С помощью прямой ИФ в 60-80% биопсий пораженной слизистой оболочки в зоне базальной мембраны можно обнаружить линейное отложение иммуноглобулинов G и С3 комплемента, одних или в комбинации с Ig А. Непрямая ИФ малоинформативна, так как циркулирующие пемфигоидные антитела в сыворотке больных обнаруживают редко (около 10-20%).

Дифференциальный диагноз. И начале заболевания при изолированном поражении слизистой оболочки рта РП необходимо отграничивать от вульгарной пузырчатки, эрозивного красного плоского лишая, хронической красной волчанки и

(роаккутаи и неотигасон). В поздней, рубцовой стадии заболевания рационально оперативное вмешательство с последующей пластикой дефект».

Наружная терапия. На очаги поражения применяют ГК в форме растворв (внутриочаговые инъекции),суспензии, геля или крема в зависимости от стадии и локализации очага. При поражении глааа при поражении глаза лечение у офтальмолога.

32

диагностируются чаще.

Герпетиформныи дерматоз Дюринга

(Duhring, 188/1; Brorq, 1888)

повышенной чуиствительности к глютену.

Встречается редко (1 на 800 дерматозов), несколько чаще - у мужчин (3 : 2). Этиология неизвестна. Показано, что ГД и целиакия связаны генетически более чем у

90% больных.

Патогенез. Современные иммунологические, гистологические и генетические исследования помогли сделать вывод, что ГД представляет собой особую форму целиакии с характерными кожными проявлениями. Патология тонкой кишки с нарушением процессов всасывания (синдром мальабсорбции) обусловлена повышенной чувствительностью к глютену - смеси белков клейковинки входяшей в состав злаков. Из него выделен белок глиадин, играющий наиболее важную роль сенсибилизации при энтеропатии и обусловливающий повышенную чувствительность к глютену. Аллергия

запускается благодаря активации комплемента, что приводит к усилению

свою очередь, приводит к отслоению эпидермиса от дермм и формированию субэпидермального пузыря.

35

Клиническая картина заболевания характеризуется истинным полиморфизмом высыпаний, их групировкой (как при герпесах), симметричностью расположения, сильным зудом и жжением. Высыпания обычно распологаются симмеирично на разгибательных поверхностях конечностей, верхней части спины, животе ягодица.

возникают напряженные крупные пузыри (до 2 см диаметром) с прозрачным содержимым (буллезный, или пемфигоидный, вариант ГД).

Ведущей жалобой является сильный зуд с одновременным ощущением жжения и боли в очагах писыпанпй. Зуд столь интенсивен, что нарушается сон больных, возникают многочисленные кровянистые экскорации элементов сыпи.

Появляются кровянистые корки, отдельные эрозии, возможны очаги лихенификации и развитие вторичной пиодермии. При регрессе высыпаний на их ме сте остается стойкая пигментация. Общее состояние больных обычно мало нарушается, хотя в период распростаранений высыпания повышается тампература тела, больные теряют в весе. Симптомы Никольского отрицательные. Слизистая рта не поражается. Достойна внимания частая эозинофилия в переферической крови, содержимом пузыря, а также в костном мозге.

Достаточно характерной для ГД является повышенная чувствительность больных (помимо глютена) к препаратам Йода. Так, при их применении в общей терапии может наблдаться резкое обострение поражений кожи, появление свежих многочисленных высыпаний. С диагностической целью используют накожную

компресную пробу с мазью, содержущую йодистый калий (20 -50%)(проба Ядассона).Через 24-48 часов в месте постановки пробы появляется гиперемия и характреные для ГД сгрупированные пузыри.

У 70% больных ГД при биопсии тонкой кишки обнаруживают такие же изменения, как и при целиакии. К ним относятся атрофия ворсинок эпителия разной выраженности, лимфоцитарная воспалительная инфильтрация и нарушение ферментативной активности эпителия тонкой кишки. Поэтому у больных ГД необходимо подробное исследование желудочно-кишечного тракта для исключения другой патологии: стриктур или дивертикула пищевода, атрофического гастрита, стеатореи, липодистрофии, ректоколита, лимфомы.

Цитодиагностика. В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий акантолитические клетки отсутствуют, обычно обнаруживают большое количество эозинофилов.

Гистопатология. Субэпидермально расположенные пузыри, в полости которых обнаруживают многочисленные эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты. В сосочковом слое отек и воспалительный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, лимфоцитов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Типичными являются микроабсцессы на вершинах сосочков дермы, состоящие из эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов.

Иммунологические исследования. При прямой ИФ пораженной кожи обнаруживают зернистое отложение Ig А и С3-фракции комплемента на вершинах сосочков дермы; реже выявляют зернисто-линейное его отложение в зоне базальной мембраны.

С помощью непрямой ИФ у 80% больных ГД выявляют Ig A - антитела против эндомизия (межфибрилярной субстанции гладких мышц).

Диагностика и дифференциальная диагностики. Симметричность высыпаний,

36

рецидивирующее доброкачественное течение помогают заподозрить ГД. Подтвердить диагноз помогают результаты цитологического, гистологического, иммунологического и аллергологического исследований. Диагноз ГД может быть также подтвержден и с помощью лечения ex jivantibus так как после назначения ДДС высыпания и зуд регрессируют в течении нескольких дней.

При мелкопузырном варианте ШД его следует дифференцировать от чесотки, почесухи взрослых и пруригинозных высыпаний при атопическом дерматите, от субкорнеального пустулеза.

При буллезном варианте ГД – от вульгарной пузырчатки, пемфигоида, иногда и от многоформной эксудативной эритемы.

Лечение. Во всех случаях комплексного лечения больных ГД рекомендуется аглютеновая диета, т.е. исключение из рациона больного пищи из пшеницы, риса, овса, ржи, ячменя, проса и других элаков, а также продуктов питания и напитков из них (хлеб, макароны, пиво, квас и др.). Необходимо также уменьшить содержание повареной соли в пище и полностью исключить продукты, богатые солями йода (морская рыба, кальмары, крабы, креветки и др) и медикаменты.

Быстрый терапевтический эффект получают при назначении препар атов сульфонового ряда: диаминодифенилсульфона (ДДС, дапсон, авлосульфон) по 100 - 150 мг/день или диуцифона (комплексное соединение ДДС и 6 -метилурацила). Так как терапевтический эффект после отмены препарата длится недолго, лечение назначают курсами, определяя поддерживающую дозу препарата. Следует помнить о токсичности ДДС и влиянии его на гематологические показатели (образование меигемаглобина, анемия с характерными тельцами включениями, гемолиз.). В случаях торпидного течения и вынужденно недостаточной дозы сульфонов допустимо их сочетание с небольшими дозами ГК. Наружное лечение: противозудное и противомикробные средства в форме кремов на нежирной основе.

Субкорнеальный пустулез

(Син.: Sneddon-Wilkinson Sindrom, 1956)

Субкорнеальный пустулез (СП) – весьма редкий, хронический рецидивирующий доброкачественно протекающий распространенный дерматоз, возникающий приемущественно у женщин после 40 лет и проявляющийся сгруппированными в кольца и дуги стерильными пустулами.

Заболевание сравнительно недавно (1956 г.) было выделено Sneddon n Wilkinson в самостоятельную нозологическую форму. До этого его рассматривали как своеобразную форму пустулезного псориаза, бактерида или герпетиформного дерматоза. Этиология и патогенез СП пока не изучены.

В специальной литературе высказывают предположение об иммунноаллергическом патогенезе заболевания, о связи с эндокринными расстройствами, иногда со злокачественными опухолями (паранеопластический дерматоз). В свежих пустулах возбудителей не обнаруживают! С П в о з н и к а е т п р е и м у щ е с т в е н н но у женщин (4:1) между 30 и 70 годами жизни, очень редко - у детей.

Клинические проявления. Преимущественно поражаются туловище, проксимальные отделы конечностей, а также крупные складки. Голова, ладони и подошвы, а также слизистая оболочка полости рта почти всегда остаются свободными от высыпаний. В дебюте заболевания высыпания диссеминированные и располагаются симметрично. Первичным элементом является небольшая (0,5-1 см) поверхностная пустула с мутным или гнойным содержимым. Сначала она напряженная, но по мере увеличения становится плоской, окруженной узким венчиком гиперемии. Большей частью пустулы-фликтены группируются, разрастаются, сливаясь друг с другом, быстро вскрываются, покрываются корками и образуют фигуры в виде колец, полудуг, гирлянд.

37

Очаги поражения постепенно увеличиваются в размерах за счет высыпания по периферии свежих элементов с образованием тонких поверхностных коричневатых корок и заживлением в центре. Так как покрышка пустул очень тон кая и быстро вскрывается, вокруг корок, образовавшихся на эрозиях, видны остатки пузырной покрышки в виде своеобразного воротничка из отслоившегося рогового слоя. После разрешения на месте очагов остается пигментация, и преде лах которой могут вновь рецидивировать пустулы. Заболевание протекает длительно, самопроизвольные ремиссии сменяют рецидивы. Больных беспокоит зуд разной интенсивности. Общее самочувствие не нарушено.

Симптомы Никольского отрицательные.

Мазки из содержимого пустул выявляют многочисленные нейтрофильные лейкоциты, микроорганизмы отсутствуют, акантолитические клетки в мазках - отпечатках не обнаруживают. Накожная проба с йодистым калием - отрицательная. Прием KJ внутрь не обостряет СП.

Гистопатологические изменения. Обнаруживают субкорнеальную прямо под роговым слоем пустулу, полость которой массивно заполнена нейтрофильными лейкоцитами. Зернистый слой не изменен, незначительный акантоз, ино гда - незначительный спонгиоз, но нет проявлений аканто лиза. В верхних частях дермы обнаруживаю периваскулярно воспалительно-клеточную инфильтрацию.

Дифференцировать СП необходимо с пустулезным псориазом (типа Цумбуша), себорейной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом, контагиозным цирцинарным импетиго и некролитической эритемой при глюкагонсиндроме..

Терапия. Больных тщательно обследуют в клинике для выявления сопутствующей патологии в особенности эндокринных расстройств, злокачественных опухолей дефектов в образовании иммуноглобулинов. Морбистатический эффеки наблюдают при применении сульфонов (ДДС по 50-150 мг/день), ретиноидов. Применять. ГК внутрь следует избегать, так как они вызывают многочисленные осложнения, чего не бывает при длительном течении СП. Наружно применяют стероидные кремы, ПУВА -терапию надежного эффективного лечения пока нет.

38