4 курс / Дерматовенерология / Пузырные_дерматозы_Федотова_Л_Н_2013

Вегетирующая истинная (акантолитическая) пузырчатка

Большинство авторов считает эту редкую форму разновидностью вульгарной пузырчатки, принимая во внимание общий патогенез и общие в начале заболевания клинические проявления. Особенностью этой формы является появление в очагах поражения вегетации.

Особенности клинической картины.

Начало практически ничем не отличается от начальных проявлений вульгарной пузырчатки. Пузыри возникают на видимо не измененной

слизистой оболочке и коже; они также чаще появляются впервые на слизистой оболочке рта, а затем в местах перехода ее в кожу. Одновременно с поражением слизистой оболочки рта или несколько позже высыпания обычно возникают вокруг естественных отверстий и в складках кожи на соприкасающихся поверхностях (паховобедренных, межъягодичной, подмышечных, в области пупка, под молочными железами). Различие в клинических проявлениях выявляется лишь тогда, когда в области сливающихся эрозивных очагов поражения появляются вегетирующие (папилломатозноверруциформные) образования. Дальнейшее прогрессирование заболевания на коже может протекать по двум типам.

Iтип вегетирующей пузырчатки (Neumann, 1876, классический тип). Вялые пузыри на негиперемированной коже располагаются преимущественно периорифициально и в складках кожи. Внутри пузырей, а после их вскрытия и на поверхности эрозий развиваются вегетирующие (верруциформные) очаги с гиперкератозом. Выстоящие над уровнем кожи бляшки растут по периферии, сливаются с соседними, образуя крупные сливные вегетирующие поверхности серовато-белого цвета. Отделяющийся экссудат обычно серозно-гнойный со зловонным запахом из-за почти постоянно присоединяющейся вторичной инфекции - микробной и грибковой (рода Кандида). По периферии очаги окружены узкой эрозированной каймой, за которой видны остатки покрышек пузырей. Рядом могут возникать типичные пузыри на неизмененной коже, иногда - пустулы. Бородавчато-гиперкератотические бляшки развиваются не только

вскладках, где они наиболее выражены, но и вне их (на голове, конечностях). Здесь на их поверхности образуются корки грязно-серого цвета с болезненными трещинами и зловонным запахом.

IIтип вегетирующей пузырчатки (H.Hallopeau, 1898, "вегетирующая пиодермия"). Высыпания обычно локализуются в складках кожи, однако первичным элементом сыпи является не плоский пузырь на негиперемированной коже, а сгруппированные желтоватые пустулы (по сути - мелкие акантолитические пузыри с большим скоплением в содержимом эозинофильных лейкоцитов). Внутри них, а после вскрытия - на дне эрозий развиваются верруциформные папилломатозные разрастания, поверхность которых мацерируется отделяющимся серозно-гнойным экссудатом с гнилостным запахом. Типично появление по краю очагов новых пустул, обусловливающее их периферический рост. К мокнущим вегетациям, как правило, присоединяется бактериальная и грибковая инфекция, что сопровождается сильными болями в пораженной коже.

Независимо от типа вегетирующей пузырчатки, при распространении поражений на коже общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Нарастает интоксикация, усиливается лихорадка, резко ухудшается аппетит, возникает бессонница, нарастает исхудание, присоединяется сепсис. В ряде случаев вегетирующая пузырчатка может переходить в вульгарную.

15

Диагностику вегетирующей пузырчатки проводят по тем же критериям, что и вульгарную пузырчатку, с учетом изменяющегося первичного элемента и его дальнейшей эволюции. Все симптомы Никольского воспроизводятся в очагах и рядом с ними. В мазках-отпечатках со свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки и эозинофилы.

Гистопатология. При вегетирующей пузырчатке I типа на ранних этапах развития заболевания гистологические изменения в пораженной коже (свежий пузырь!) аналогичны таковым при вульгарной пузырчатке. При исследовании папилломатозно-веррукозных очагов обнаруживают массивный акантоз и папилломатоз, гиперкератоз, часты внутриэпидермальные микроабсцессы с эозинофильными лейкоцитами. На этой, более поздней стадии супрабазальный акантолитический пузырь можно не обнаружить.

При II типе вегетирующей пузырчатки ранние очаги, представленные пузырямипустулами, характеризуются акантолизом с образованием мелких щелей, локализующихся супрабазально в шиповатом слое эпидермиса и заполненных эозинофилами и отдельными акантолитическими клетками. В дерме отмечается выраженный эозинофильный ин фильтрат, а в эпидермисе - эозинофильный спонгиоз.

При иммунологическом исследовании пораженной кожи (ПИФ) в межклеточных пространствах шиповатого слоя эпидермиса (супрабазально) обнаруживают отложения Ig G и комплемента.

В крови больных с помощью непрямой иммунофлюоресценции выявляют высокие титры аутоантител (класса Ig G) к белкам элементов десмосом (плакоглобину и десмоглайну-3).

Дифференциальный диагноз.

Вегетирующую пузырчатку типа Неймана необходимо дифференцировать от:

1.вульгарной пузырчатки;

2.широких кондилом при вторичном сифилисе;

3.некоторых форм лекарственной токсидермии (йододермы, бромодермы);

4.хронической семейной доброкачественной пузырчатки Гужеро-Хейли- Хейли;

5.вегетирующей формы фолликулярного дискератоза Дарье;

6.черного акантоза.

Вегетирующую пузырчатку типа Аллопо следует дифференцировать с:

1.вегетирующей пиодермией;

2.хронической доброкачественной (семейной) пузырчаткой Гужеро-Хейли- Хейли;

3.широкими кондиломами при вторичном сифилисе;

4.с некоторыми формами токсидермии от йода и брома (йододерма и бромодерма).

Листовидная (эксфолиативная)

пузырчатка (P. Cazenave, 1850)

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка (ЛП) - это тяжелое, злокачественно протекающее заболевание, проявляющееся возникновением в результате акантолиза на себорейных участках кожи плоских вялых пузырей на неизмененном или слабо гиперемированном фоне, быстро транс формирующихся в слоистые чешуйко-корки. Очаги поражения имеют склонность к периферическому росту и слиянию, что без адекватной терапии приводит к поражению всей по верхности кожи (эксфолиативной эритродермии) и хроническому многолетнему течению заболевания.

16

Патогенез. С помощью прямой и непрямой ИФ в эпидермисе и сыворотке крови больных ЛП обнаруживают аутоантитела против антигена клеточных контактов эпидермиса -десмоглайна I (протеина с молекулярным весом 160 кД). Заболевание может провоцироваться солнечными лучами, некоторыми медикаментами (например, Д- пеницилламин), злокачественными опухолями (тимомами).

Заболевание встречается намного реже вульгарной пузырчатки, поражаются преимущественно люди в возрасте 30 - 60 лет, хотя заболевают и дети.

Клиника. Обычно на волосистой части головы, лице, груди и спине на неизмененной или слабо гиперемированной коже появляются дряблые плоские пузыри с морщинистой покрышкой и отдельные эрозии, быстро трансформирующиеся в слоистые чешуйко-корки. Рядом видны эритематозные пятна с чешуйками и корочками на поверхности. Иногда начальные проявления ЛП могут напоминать вульгарную пузырчатку или герпетиформный дерматоз. Слизистые оболочки не поражаются. Характерным клиническим признаком ЛП является повторяющееся образование на местах прежних эрозий под корками новых поверхностных пузырей со скудным содержимым. Это приводит к формированию в очагах поражения наслоений желтовато-коричневатых чешуйко-корок, похожих на слоѐное тесто или спрессованные листья. В складках кожи эрозии частично покрыты мацерированным эпидермисом, отделяют клейкий экссудат с не приятным запахом (результат жизнедеятельности бактерий и дрожжей).

Таким образом, в клинических проявлениях на коже до минируют эритематозные очаги, покрытые слоистыми чешуйко-корками, в то время как вялые плоские пузыри и эрозий видны лишь на отдельных местах и как бы отходят на второй план. Симптом Никольского резко выражен в очаге и на неизмененной коже вблизи от него. Именно при этой форме пемфигуса П.В. Никольский впервые выявил и описал в 1896 г. симптом отслойки эпидермиса как в очаге поражения, так и на участках внешне не измененной кожи, получивший мировое признание и являющийся самым информативным диагностическим признаком истинной (акантолитической) пузырчатки. Неуклонно продолжающийся периферический рост и слияние очагов поражения приводят к развитию тотального (или субтотального) поражения кожи - вторичной эксфолиативной эритродермии. Вся кожа становится темно-красного цвета и покрыта желтоватокоричневатыми слоистыми чешуйко-корками; она инфильтрирована, появляются трещины и мокнутие в складках и в области суставов. Больные испытывают постоянное жжение, зуд, боль в пораженной коже, зябкость, повышается температура тела. По мере распространения поражения кожи нарастают ухудшение общего состояния больных, слабость, исхудание, присоединяется вторичная инфекция, и больные погибают без адекватной терапии. При длительном существовании эритродермии развиваются дистрофические изменения ногтей, частично выпадают волосы.

Цитодиагностика. В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки пемфигуса.

Гистопатологические изменения. Характерно наличие внутриэпидермальных щелей и поверхностных пузырей, локализующихся под зернистым или роговым слоем эпидермиса. Акантолиз виден лишь редко. В старых очагах - гиперкератоз, в том числе фолликулярный, паракератоз, дегенеративные изменения в зернистом слое - акантолиз и дискератоз зернистых клеток. Умеренная воспалительная ин фильтрация верхних отделов дермы, иногда со значительной примесью эозинофильных лейкоцитов.

Иммунологические исследования. С помощью прямой и непрямой реакции иммунофлюоресценции не удается отличить листовидную пузырчатку от вульгарной. Оба заболевания характеризуются сетевидным отложением аутоантител в межклеточных пространствах эпидермиса.

Дифференциальный диагноз.

При локализованных высыпаниях на лице, коже головы и груди заболевание напоминает вначале себорейный дерматит, кожные формы красной волчанки,

17

распространенное импетиго. При развитии эксфолиативной эритродермии ЛП дифференцируют с эритродермиями другого происхождения. Клиническими вариантами листовидной пузырчатки считают бразильскую листовидную пузырчатку (Fogo selvagem), себорейную пузырчатку и герпетиформную пузырчатку.

Бразильский пемфигус (Бразильская пузырчатка;

Vieira, 1948)

Синонимы: бразильская листовидная пузырчатка, Fogo selvagem.

Эндемическое заболевание лесных областей Бразилии, которое очень напоминает листовидную пузырчатку.

Заболевание эндемично для центральных и западных областей Бразилии и прилегающих к ней государств. Часто возникает семейно и поражает преимущественно девочек и молодых женщин (56% всех пациентов - до 30 лет, пораженные дети - 15%).

Этиология заболевания окончательно неизвестна, однако предполагают инфекционный характер (вирусы); обсуждается возможная роль черных мух в качестве переносчика не известного инфекционного агента.

Клиника. Клинические проявления практически не отличаются от проявлений себорейной пузырчатки. Симптом Никольского на пораженной и неизмененной коже вблизи очагов постоянно положительный. Ограниченные изменения могут существовать долгие годы. Возможен переход во вторичную эксфолиативную эритродермию, как при листовидной пузырчатке. Слизистые оболочки не поражаются. При развернутой картине болезни больные ощущают сильное жжение в пораженной коже, кожа "горит, как в огне". По этому болезнь и была названа Fogo selvagem, что означает "дикий огонь".

Прогноз. Без лечения около 40% больных погибают в течение 2 лет. При хроническом течении бразильской пузырчатки больные могут прожить 10-30 лет.

Цитодиагностика. В мазках-отпечатках со свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки пемфигуса.

Гистопатология. Гистологические изменения не отличаются от изменений при листовидной пузырчатке.

Иммунологические исследования. Изменения аналогичны листовидной пузырчатке.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка (F. Senear и В.

Usher, 1926)

Заболевание проявляется на себорейных участках кожи очагами, характеризующимися сочетанием симптомов, типичных для себорейного дерматита (красные пятна, шелушение), дискоидной красной волчанки (красные пятна, ин фильтрация, гиперкератоз) и пузырчатки (поверхностные вялые пузыри с

тонкой покрышкой, быстро трансформирующиеся в чешуйко-корки). Эта редкая форма пузырчатки может начаться в более раннем возрасте (около 30 лет), чем вульгарная пузырчатка. У большинства врачей сложилось устойчивое мнение, что себорейная пузырчатка (СП), имеющая общий патогенез и общие клинические проявления с листовидной пузырчаткой, является либо ее доброкачественной формой, либо ранней фазой развития. СП протекает хронически, относительно доброкачественно. Она может

18

проявляться ограниченными очагами поражения. Заболевание провоцируют УФоблучение и некоторые медикаменты (пеницилламин, напроксен, каптоприл и некоторые другие). Без адекватной терапии постепенно в течение нескольких лет может сформироваться универсальное поражение кожи – частичная или тотальная эксфолиативная эритродермия, -тогда констатируют переход СП в листовидную форму пузырчатки.

Патогенез. Механизм образования пузыря также аутоиммунный, но, в противоположность вульгарной пузырчатке, аутоантитела образуются к другой субстанции клеточных десмосомальных контактов (к протеинам десмоглайну 1 и плакоглобину). При этом акантолиз реализуется в самых верхних слоях шиповатого слоя, под зернистым или даже под роговым слоем (субкорнеально). Особенностью является полосовидное гомогенное отложение флюоресцирующих аутоантител (ПИФ) в зоне базальной мембраны (как при красной волчанке). В сыворотке крови обнаруживают более чем у 80 % больных СП антиядерные антитела (как при системной красной волчанке).

Клиническая картина. Наиболее часто первые симптомы заболевания возникают, на коже лица, волосистой части головы. В этой локализаций очаги поражения могут существовать в течение нескольких месяцев или даже лет; затем обычно возникает диссеминация, преимущественно на себорейных участках туловища - на коже груди, спины, плеч. Высыпания представлены симметрично расположенными отчетливыми

эритематозными очагами круглой или овальной формы, разной величины, покрытых наслоением чешуек и плоских корок, в особенности на спине и груди. Корки на поверхности эритематозных очагов плотные или рыхлые, легко осадняются при трении одеждой, мытье с образованием поверхностных эрозий. Длительное существование корок, периферический рост и слияние очагов могут постепенно привести к развитию субтотального или тотального поражения кожи. Тогда обычно диагностируют эритродермическую форму листовидной пузырчатки. В этот период обычно повышается температура и ухудшается общее самочувствие больного.

В большинстве случаев периферический рост эритематозных бляшек, покрытых чешуйко-корками, выражен незначительно. Рядом с ними иногда заметны дряблые тонкостенные пузыри, которые быстро вскрываются и поэтому могут оставаться незаметными как для больного, так и для врача. Рядом с очагами и в их пределах хорошо выражен симптом Никольского. Слизистые оболочки поражаются сравнительно редко. В этих случаях очаги напоминают поражение при вульгарной пузырчатке и выражены незначительно.

Диагностика себорейной пузырчатки осуществляется по тем же критериям, что и других форм истинной пузырчатки. Все разновидности симптома Никольского резко положительны.

Цитодиагностика. В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают дискератотические кератиноциты, лейкоциты. Обнаружить акантолитические клетки удается не всегда, что объясняется высоким уровнем акантолиза.

При гистологическом исследовании в эпидермисе видны щели и плоские пузыри под роговым или зернистым слоем. Из-за этого акантолиз различим лишь местами. В области базальных кератиноцитов видна вакуольная дегенерация (так же, как при листовидной пузырчатке). Нерезко выражен фолликулярный гиперкератоз. В дерме - расширение капилляров и периваскулярные - лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, а также утолщение базальной мембраны (PAS-реакция).

Иммунологические исследования. С помощью прямой иммунофлюоресценции в очагах поражения (в межклеточных пространствах шиповатого слоя) удается обнаружить фиксированные антиэпителиальные антитела типа Ig G. Иммунологической особенностью этой формы пузырчатки является полосовидное гомогенное отложение Ig G и С3-компле- мента субэпидермально в зоне базальной мембраны у 50-70% пациентов, больных СП (полосовидный тест, как при дискоидной красной волчанке). В сыворотке крови

19

обнаруживают высокие титры антител класса Ig G против антигенных компонентов межклеточной субстанции эпидермиса, а также антиядерные антитела (как при системной красной волчанке) более чем у 80% больных себорейной пузырчаткой.

Дифференциальный диагноз себорейной (эритематозной) пузырчатки проводят с другими формами пузырчатки (табл. 3), себорейным дерматитом, с кожными формами красной волчанки, с распространенным стрептококковым и вульгарным импетиго, субкорнеальным пустулѐзом Снеддона-Уилкинсона.

20