4 курс / Дерматовенерология / Лечение_и_профилактика_гонореи_Завьялов_А_И_

А. И. Завьялов

Лечение и профилактика гонореи: основные исторические вехи

* * *

ГЛАВА 1. Историческая справка

Гонорея была известна более 3,5 тысяч лет до нашей эры как воспаление мочевого канала и описана в наиболее древнем памятнике египетской медицины – “папирусе Эберса”, где говорится о воспалении уретры, причем рекомендуется лечение вяжущими средствами. В библии приводится ряд указаний, приписываемых Моисею, которые свидетельствуют о наличии у мужчин заразного заболевания, сопровождающегося выделениями из мочеиспускательного канала. Первый научный документ, упоминающий о гонорее как о воспалительном процессе мочеиспускательного канала, - это книга Гиппократа “De locis affectis” (V век до нашей эры). В другом его сочинении “De morbis mulierum” говорится о белых выделениях у женщин. Неоднократные указания на гонорею имеются в научных трудах Аристотеля, Платона, Сенеки. О болезни, похожей на гонорею,

упоминается не только у евреев, но и в индийских, вавилонских, ассирийских, греческих мифах. В отдельных работах античных врачей имеются указания на профилактические и гигиенические мероприятия для страдающего гонореей: каждый больной “истечением” должен быть изолирован; “нечистыми” считались не только сам больной, но и постель, в

которой он спал, стул, на котором сидел, и люди, которых касался; вступать в сношения с остальными членами общества болевший мог не раньше через семь дней после полного прекращения “истечения”. Следует отметить, что жизнерадостный философ Эпикур страдал всю жизнь гонореей и умер от задержки мочи в связи с гонорейным сужением уретры после 14 дней страданий. В отличие от сифилиса гонорея не давала тяжелых наружных проявлений и грозных эпидемических вспышек, и внимание современников на ней не фиксировалось. Этим, по-видимому, и можно объяснить тот факт, что гонорея не нашла четкого отражения в сохранившихся письменных памятниках древности [Кюзель Г. А., 1909; Порудоминский И. М., 1947].

В первом столетии христианской эры А. К. Цельс описывает у больного кровянистое и гнойное истечение из уретры, а во втором столетии клиническая картина гонореи была подробно описана у К. Галена. Он, принимая выделения из уретры за непроизвольное истечение спермы, и ввел термин “гонорея”, происходящий из двух греческих слов (γονη – cемя и ρεω - течь). Хотя К. Гален назвал эту болезнь семятечением,

тем не менее, он правильно указал на необходимость отличать истечение при эрекции,

содержащее семя, от непроизвольного истечения без эрекции, т. е. происходящего от болезни. Несмотря на несоответствие термина сущности болезни, он закрепился и дошел до наших дней. Это обусловлено тем, что в течение пятнадцати веков К. Гален пользовался неоспоримым авторитетом в медицине. В различных странах гонорею называли по-разному: триппер, перелой, хуярык.

В течение последующих веков в научных трактатах встречаются уже более точные описания клинических проявлений гонореи и некоторых ее осложнений. Так, в IV веке

Marcellus Empyricus описал гонорейный эпидидимит, в IХ известный врач Востока Абу-

Бакр-Рази (Разес) предложил метод спринцевания уретры свинцовыми растворами. В Х веке выдающийся врач и философ Абу Али Ибн Сина (Авиценна) в Бухаре в своем

“Каноне” описывает задержку мочи вследствие изъязвления на шейке пузыря и полипозных разрастаний. Он делал промывания мочевого пузыря с помощью серебряного шприца.

В 1162 г. епископ Винчестерский предписывает удалять из публичных домов женщин, страдающих белями, а в 1347 г. королева Сицилии Иоганна I издает декрет о периодических осмотрах публичных домов. В ХV веке Аркуланус уже подробно описывает клинические проявления гонореи, запрещает половые сношения во время болезни, назначает противовоспалительное лечение и строгий режим. Уже к концу ХV

века накопилось много наблюдений, выяснявших природу заболевания, его заразительность, наметивших профилактические и регламентирующие мероприятия. Этим заканчивается первый период в истории гонореи [Крепс М. Л., 1937].

Второй период начинается с появления в Европе эпидемии сифилиса (в конце ХV

века), который распространялся с такой быстротой и отличался таким тяжелым течением,

что отвлек внимание от гонореи. Сифилис начинают смешивать с гонореей, и в течение двух столетий их считают различными стадиями одной и той же болезни. Хотя в начале ХVI века Buru описал сифилис и резко отличал его от гонореи, до середины того же века Брассоволус (Drassovolus) продолжал считать гонорею одним из проявлений сифилиса.

Врачи того времени особое внимание обращали на расстройства мочеиспускания,

вызываемые гонорейными сужениями уретры. Амбруаз Паре (Ambroise Pare) хотя и смешивает гонорею с сифилисом, но проводит лечение острой и хронической гонореи и лечение сужений уретры металлическими бужами, а Марианус Санктус (Marianus Sanctus)

почти в то же время изобретает дилятатор для уретры.

Гениальный врач ХIХ столетия, совершивший величайшую революцию в медицине, раскаты которой еще доносились в течение многих десятилетий, Рудольф

Вирхов в одном из своих докладов сказал: “два препятствия преграждали всегда дорогу развитию медицины – авторитеты и школы”. И Вирхов в этом своем мнении не одинок.

Следует отметить, что выдающийся венеролог России В. М. Тарновский тоже весьма неодобрительно относился к авторитетам и школам: “Раз, вполне уверовав в теорию, -

говорит он, - невольно пропускаешь или стараешься гнуть в ее рамки, изредка встречающиеся несогласные с нею данные. Эти своего рода фанатики тормозят все новое и живое, осмеливающееся идти вразрез с их убеждениями. А между тем, закон,

высказанный авторитетом, служит нередко основанием целой школы учения,

пропагандируемого послушною толпою последователей” [Ашурков Е. Д., Штейнлухт Л. А., 1959].

В ХVII веке появляются работы посвященные патологической анатомии гонореи.

Итальянский ученый Музитано (Musitano) первый описал гонорею как воспаление слизистой оболочки уретры, а Тeранео (Teraneo) впервые представил клинику изменения желез и лакун уретры и указал на их значение в патологии гонореи. Морганьи (Morgagni)

подробно описал пазухи уретры, именуемые до настоящего времени морганиевыми пазухами и отметил их роль в течении хронической гонореи.

В 1715 г. Кокберн (Cockbern), в 1753 Бергав (Berhave) и в 1767 г. Балфур (Balfour)

протестуют против смешивания сифилиса с гонореей и утверждают, что это совершенно разные заболевания.

Видный английский хирург J. Hunter в 1767 г. привил себе на кожу головки и крайней плоти полового члена отделяемое из уретры больного гонореей. По несчастному стечению обстоятельств больной, у которого Гунтер взял отделяемое, оказался одновременно носителем сифилитической инфекции. Через три дня у него появились симптомы гонореи, а спусти 3 недели – признаки твердого шанкра, увеличились регионарные лимфоузлы, через 6 недель - розеолезные и папулезные высыпания на коже туловища. Этот ошибочный эксперимент послужил поводом для утверждения, что сифилис и гонорея – проявления одного заболевания. Эксперимент стоил жизни J. Hunter'у. Он погиб в результате сифилитического поражения сосудистой системы

(аневризмы аорты). На основании своего опыта J. Hunter в 1786 г. опубликовал работу о единстве “венерического яда”, после которой заблуждение о единстве двух заболеваний лишь укрепилось. Поскольку авторитет Гунтера в медицине был велик, то еще многие десятилетия учение об идентичности возбудителей, вызывающих сифилис и гонорею продолжало владеть умами исследователей.

Спустя десятилетия опыт Гунтера был повторен Bell'ом (1793 г.) и Hernandez'ом

(1812 г.), которые с успехом доказали, что сифилис и гонорея - разные заболевания, но не всеми учеными это было признано [Крепс М. Л., 1937].

Окончательная точка в споре по данному вопросу была поставлена французским врачом при госпитале Святого Людовика в Париже Ph. Ricord'ом, который с большой убедительностью доказал (18311838 гг.) на примере массовых прививок (667 случаев),

что сифилис и гонорея – это две совершенно разные болезни. Однако, опровергнув одно из заблуждений своих современников, Ф. Рикор способствовал упрочению другой ошибки. Он указывал на то, что гонорея вообще лишена специфической вирулентности и представляет собой катар слизистой оболочки, возникающий в результате химического,

механического или физиологического раздражения (менструальной крови женщин, острой пищи, обильного количества вина, введения инструмента, половых эксцессов). В своих трудах он писал о заболевании придатков при “венерическом катаре” матки. Следует заметить, что точку зрения Ф. Рикора разделяли такие ведущие венерологи мира как А. Fournier во Франции, В. М. Тарновский в России, Langlebert в Германии.

Учение о гонорее женщин развивалось значительно медленнее. Возможно, это происходило потому, что в противоположность гонорейному уретриту у мужчины, сразу проявляющемуся сильными болями и значительными выделениями из уретры, гонорея у женщин протекает часто незаметно, без выраженных в начале клинических явлений. Ради исторической справедливости необходимо отметить, что еще в ХVII веке Борхааве описал различные симптомы гонореи женщины. Граф (1672) считал, что гонорея женщин поражает только уретру.

В 1794 г. английский врач Bell указал на локализованный характер воспаления при хронической гонорее и советовал для лечения инфильтратов использовать бужи [Крепс].

Во многих руководствах по венерическим болезням, вышедших в 19 веке, вопрос о гонорейном заражении женских половых органов рассматривался поверхностно. И лишь Бернутц (Bernutz) и Гупил (Goupil) в 1857 г. сообщили о своих наблюдениях поражения маточных труб и брюшины при гонорее.

В 1858 г. West высказал предположение, что гонорейный процесс может распространяться на органы малого таза женщины. Его мнение поддержали Dobson, Neelson, Giles. Однако сообщения этих авторов прошли почти незамеченными. Лишь Неггерат, как клиницист (Noegerrath), и Вертгейм (Wertheim), как патологоанатом и бактериолог с несомненностью доказали большую этиологическую роль гонореи в воспалительном заболевании женского мочеполового аппарата. В 1872 г. Неггерат написал монографию: “Латентная гонорея у женщин”, в которой он отмечает, что гонорея

у женщин часто пребывает в латентном состоянии и с большим трудом поддается лечению. С течением времени латентная форма болезни начинает проявляться в виде острого или рекуррентного периметрита, в виде оофорита или катара какого-либо участка слизистой оболочки мочеполовых путей. Большинство ученых 19 века описывали только перелойный вагинит, который считали болезнью проституток. Неггерат полавал, что 10 – 20% женщин в Нью-Йорке страдают триппером [Bumm Е., 1904].

М. Тер-Грикуров (1859) в своей диссертации “О перелое мужчин”, отпечатанной в типографии Московского университета на русском языке, в предисловии которой указывает, что он “оставался при своих убеждениях, не увлекался никакими авторитетами и обсуждал вопросы согласно с одним здравым смыслом” и выдвигает следующие тезисы:

“Перелой - есть обыкновенное воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала, не имеющее ничего общего с сифилисом и не отличающееся ничем от воспаления прочих слизистых оболочек.

Если воспалительные припадки с самого начала не были очень сильны, если перелой с самого начала имел характер торпидного воспаления, то почти с достоверностью можно предвидеть переход в упорный хронический перелой.

Меркуриальное лечение при перелое допускается только в тех редких случаях,

когда достоверно известно существование шанкра в мочеиспускательном канале.

При лечении острого перелоя главную роль играет диета и внутренние средства,

при лечении хронического перелоя – наружные средства.

Вяжущие и едкие впрыскивания в большинстве случаев безвредны.

Как от сифилиса, так и от перелоя лучше всего могут предохранять не какие-

нибудь лекарственные вещества, а хорошие медико-полицейские меры” [Гуревич Э. Е., 1964].

В этом обстоятельном научном труде о гонорее мужчин автор отвечает на главный вопрос исследования: “причислять ли перелой к сифилитическим заболеваниям”. В 8

главах диссертации представлены исторический обзор (сведения древнегреческих врачей о данном заболевании), патологоанатомические исследования уретры больных гонореей,

умерших от разных случайных причин. Описаны происхождение перелоя, клиническое течение заболевания (острое и хроническое), его возможный исход, осложнения, способы лечения и профилактики [Миракян М. Е., 1984].

Гонорея у женщин – одна из самых частых причин воспаления матки и ее придатков. E. Bumm также указывает на частоту бесплодия после гонореи и на то, что беременность при ней нередко сопровождается септицемией. Опубликованная

монография вызвала большие возражения у венерологов и прочно утвердилась лишь после того, как открытие возбудителя гонореи обеспечило ее прочной базой.

Благодаря работам Л. Пастера выяснилась роль микроорганизмов в развитии многих болезней человека. Несомненно, все это позволило молодому доценту из Бреславля Альберту Нейсеру (A. Neisser) в 1879 г. сделать знаменитое открытие – обнаружить возбудителя гонореи. Он нашел живого специфического возбудителя в гное,

взятом у гонорейного больного из уретры и конъюнктивы, и описал его морфологические признаки, способ размножения и типичность расположения, дав название “gonococcus”,

т.е. кокк, вызывающий гонорею. Дефекты в технике и недостаточное знакомство с биологией гонококка не дали А. Нейсеру возможности выделить чистую культуру. Только в 1885 г. Бумм (Bumm) и в 1891г. Вертгейм (Wertheim) выделили чистую культуру гонококка и еще раз доказали с помощью прививок на слизистую оболочку уретры их специфичность и этиологическое значение.

Большое значение для распознавания и дифференциальной диагностики с другими диплококками имеет предложение Э. Ру (Е. Roux) [1887] пользоваться методом окраски по Граму. В 1906 г. Müller и Oppenheim предложили для диагностики гонореи использовать реакцию связывания комплемента.

Большую роль в диагностике и лечении хронического гонорейного уретрита сыграл уретроскоп, изобретенный в 1853 г. французским хирургом Дезормо (Desormеaux),

усовершенствованный в 1874г. венским урологом Грюнфельдом (Grunfeld) и

американским врачом Валентином (Valentine).

Cледует также отметить, что предложенный способ в 1892 г. Жане (Janet) и

Ревердином (Reverdine) лечения острого гонорейного уретрита обильными промываниями раствора марганцовокислого калия, значительно сократил количество осложнений по сравнению со спринцеваниями препаратами серебра, внедренными А. Нейсером.

Огромным шагом вперед в лечении гонореи следует считать применение вакцинотерапии, а затем протеинотерапии. Впервые в Европе вакцинотерапию при гонококковых заболеваниях стала использовать в 1909 г. В. Е. Дембская. С этого времени специфическая и неспецифическая иммунотерапия гонореи получила самое широкое распространение [Порудоминский И. М., 1947].

Одним из выдающихся достижений в истории развития медицины вообще и гонореи, в частности, является появление химиотерапии. Химиотерапевтическая активность сульфаниламидных препаратов была обнаружена в начале 30-х годов ХХ века.

Это - первая группа современных химиотерапевтических антибактериальных средств.