4 курс / Дерматовенерология / Лечение_и_профилактика_гонореи_Завьялов_А_И_

В действующем в настоящее время протоколе ведения больных “Гонококковая инфекция”, утвержденном Приказом № 415 Минздрава России от 20.08.2003 г., местная терапия гонореи не предусмотрена.

Критерии излеченности гонореи

Определение излечимости гонореи является важным эпидемиологическим моментом. При этом следует учитывать, что клиническое излечение может запаздывать по отношению к этиологическому. Прекращение выделений из уретры и исчезновение возбудителей в анализах не свидетельствует о полной их гибели, так как гонококки могут длительно сохраняться в отдельных осумкованных очагах (латентная гонорея). Гибель гонококков не всегда сопровождается стойким клиническим выздоровлением больного ввиду медленного восстановления нарушений трофики в пораженных тканях. В

зависимости от метода лечения постгонорейные заболевания встречаются в 5 - 46%

случаев [Шапошников О. К., 1991]. У больных простатитом, везикулитом,

эндоцервицитом, аднекситом и другими болезнями мочеполовой сферы могут быть очаги скрытой гонококковой инфекции. Поэтому установление этиологического излечения

(контроль на излечение) является обязательным, без него больных нельзя снять с учета.

В настоящее время установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции согласно протоколу ведения больных

“Гонококковая инфекция” (Приказ Минздрава РФ № 415 от 20.08.2003 г. «Об утверждении протокола ведения больных ”гонококковая инфекция”») проводится через 2

и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования - по показаниям). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению по данному протоколу не подлежат.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, ВИЧ, гепатиты В и С – через 3 –

6месяцев.

Втечение всего времени контрольного наблюдения до снятия с учета больным запрещают половые сношения. Лиц, работающих в детских садах и закрытых детских учреждениях и имеющих тесный контакт с детьми, на время лечения отстраняют от работы, им выдают листок нетрудоспособности или переводят на другой участок работы.

Критерии излеченности гонореи у детей основываются на клиническом

наблюдении, лабораторном исследовании отделяемого из мочеполовых органов. Дети

дошкольного возраста после окончания лечения остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченности.

Профилактика гонореи

История личной профилактики гонореи уходит в далекое прошлое. Поскольку главным источником инфекции считался coitus inpurus, все уже сводилось к тому, чтобы тем или другим способом попытаться предотвратить возможное заражение. Еще не были обнаружены возбудители венерических болезней, учение о микробиологии еще и не родилось, а интуиция уже подсказывала, что во избежание заражения нужно защищать половые органы от соприконовения с каким-то неведомым контагиозным началом,

сопряженным с coitus'ом. Отсюда – первые попытки механической защиты всевозможными чехлами, являющимися прототипами современных презервативов.

Попытки научного обоснования механической защиты отражены в работе анатома ХVI

века Габриэля Фаллопия “De morbo gallico”. Фаллопий рекомендовал обмывание половых органов до и после coitus'a и особый матерчатый проклеенный чехол-презерватив, при чем последнему приписывал большое профилактическое значение. Появление современного механического презерватива относится ко времени от 1686 до 1736 года.

Упоминание о кондоме имеется уже в работе английского врача Turner'а, появившейся в

1717 г. По мнению Marin (1788) появление этих предметов (кондомов) идет из Англии, где они впервые были применены в период царствования Карла II (Карл II умер в 1685 г.).

Филологически слово “Condom” истолковывается по-разному. Одни исследователи считали, что оно исходит от имени английского врача Condom'a, впервые якобы предложившего этот способ профилактики. Другие же считают его личность мифической и само слово “Condom” выводят из латинского глагола “Condare”. В их пользу свидетельствуют данные Baude (1927). Он приводит в своей диссертации обширную литературу по этому поводу и считает, что доктора с таким именем никогда в природе не существовало. Третьи утверждают, что слово condom происходит от названия французского города Condom.

В 1826 г. на кондом был наложен запрет папой Леоном ХII. Любопытна была мотивировка запрета: “кондом, - пишет папа, - мешает провидению, наказывающему грешника поражением того органа, которым он согрешил”.

Интерес представляет вопрос, в какой мере кондом является действительно надежной защитой. В этом отношении заслуживают внимания два момента, отмеченные

профилактического средства вензаболеваний 50% висмутовую мазь. Все вышеуказанные прописи, а также растворы сулемы 1:2000 или 1:1000, раствор цианистой ртути 1:1000 в

течение многих десятилетий в прошлом веке служили средствами профилактики сифилиса, гонореи и мягкого шанкра.

В 20-е годы ХХ века в продажу поступило огромное количество патентованных препаратов под разными звучными названиями: “Antitectin”, “Golutan”, “Duplasan”,

представляющие собой лишь всевозможные комбинации, содержащие соли ртути,

висмута, йода. Чаще выпускались препараты, состоящие из двух соединений – ртути и висмута.

В Германии, Англии, и других странах Европы в 1919 г. постепенно открываются пункты профилактики венерических заболеваний. В России личная профилактика еще до войны 1914 г. применялась не без успеха во флоте А. Ю. Зуевым. Вопрос о станциях профилактической помощи был поднят в нашей стране В. М. Броннером еще в 1914 г. Во время первой мировой войны в некоторых частях делались попытки организации профилактической помощи военнослужащим.

До Великой Октябрьской революции 1917 г. в России организованной борьбы с венерическими болезнями не проводилось. Специальных учреждений по приему больных венерическими заболеваниями было очень мало. Медицинская помощь этой категории больных оказывалась на общеамбулаторных приемах и в небольшом количестве в венерологических амбулаториях (12 на всю Россию), созданных на благотворительные средства для бесплатного лечения больных [Порудоминский И. М., 1952].

Впервые вопрос о личной профилактике венерических болезней подвергался горячему обсуждению на 1-м Всесоюзном съезде дерматовенерологов (1923), где было одобрено устройство в виде опыта нескольких профилактических кабинетов в наиболее крупных городах страны, так как, по мнению делегатов, меры личной профилактики,

правильно и своевременно принятые, уменьшают опасность заражения. Первый ночной пункт профилактики венерических заболеваний был открыт в Киеве в 1924 г., а затем в Москве при Государственном венерологическом институте в 1925 г.[Броннер В. М., 1930;

Крепс Л. М., 1937].

Уже в 30-е годы такие пункты были открыты во многих крупных городах, что,

несомненно, позволило снизить в нашей стране заболеваемость сифилисом и гонореей.

Появление кожно-венерологических диспансеров во всех крупных городах страны и правильная организация в них лечебной, диагностической, диспансерной и профилактической работы в конце 20-х годов ХХ века позволили снизить заболеваемость гонореей по сравнению с 1913 г. в несколько раз. Кроме того, этому способствовало

постановление ВЦИК СНК РСФСР “О мерах борьбы с венерическими болезнями” от 24

января 1927 г., позволяющее органам здравоохранения право принудительно освидетельствовать лиц, относительно которых имеются основания предполагать , что они страдают венерическими болезнями в заразном периоде. Также дано право в случае отказа больных от добровольного лечения подвергать их принудительному лечению, пока они являются опасными для окружающих.

Из законодательных мероприятий в СССР в области борьбы с венерическими болезнями следует указать на ст. 115 первого Уголовного кодекса РСФСР, принятого в

1922 г., предусматривалось наказание за заражение другого лица венерической болезнью в виде заключения на срок до 3 лет. В 1926 г. ст. 115 и 115а Уголовного кодекса РСФСР были объединены в ст. 150, состоящую из двух частей.

I часть: “Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, влечет за собой лишение свободы на срок до 3 лет”; II часть:

“Заведомое поставление другого лица через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью – лишение свободы или принудительные работы на срок до 6 месяцев”.

В целях личной профилактики в 30 – 60-е годы женщинам рекомендовалось до полового контакта смазывать вазелином наружное отверстие уретры (необходимо, чтобы часть вазелина попала в уретру) и вход во влагалище. Предварительно глубоко во влагалище вводился тампон, смоченный раствором сулемы (1:3000) или протаргола

(1:100). После полового контакта тотчас же необходимо помочиться, обмыть с мылом область уретры и входа во влагалище и проспринцеваться теплым раствором марганцовокислого калия (1:6000).

Наибольшего внимания заслуживали антисептические средства, применяемые после coitus׳а - ляпис и протаргол. Непосредственно после полового контакта в уретру впрыскивали с помощью пипетки 10 капель 2% раствора ляписа или 10% раствора протаргола в глицерине, которые удерживали в течение 1 – 2 минуты.

Наиболее эффективным методом профилактики гонореи в те годы было обильное промывание передней уретры раствором марганцовокислого калия (1:6000), механически удаляющего с поверхности слизистой попавших на нее гонококков и создающего неблагоприятные условия для их размножения. Марганцовокислый калий в указанной концентрации не вызывает никаких болезненных ощущений и раздражения слизистой оболочки и мог применяться повторно в течение длительного времени. Промывание уретры осуществляли в пунктах личной профилактики при кожно-венерологических диспансерах специально подготовленным медицинским персоналом.

При проведении промывания уретры пользовались специальной инструкцией.

Для мужчин:

1)посетитель выпускает мочу и обмывает половой член, мошонку и близлежащие области теплой водой с мылом, осушает специальным полотенцем, после чего протирает наружные половые органы раствором сулемы 1:4000;

2)промывают переднюю уретру раствором марганцовокислого калия 1:6000;

3)в кожу головки, в крайнюю плоть, в ствол полового члена и в мошонку в течение 5

минут втирают мазь Мечникова (33⅓% каломельную мазь);

4)в наружное отверстие уретры повторно вводят большие комочки мази, которые затем удаляют путем выдавливания, оставляя в уретре лишь небольшое количество;

5)после втирания мази указанные места обертывают парафиновой бумагой и перевязывают марлей.

Для женщин:

1)посетительница выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом наружные половые органы и осушает салфеткой;

2)проводят спринцевание влагалища раствором сулемы 1:4000;

3)промывают уретру раствором марганцовокислого калия 1:6000;

4)по окончании спринцевания протирают через зеркало 2% ляписом влагалище и влагалищную часть шейки матки, а после удаления зеркала – также и преддверие;

5)в течение 5 – 8 минут в кожу половых органов и прилегающих частей промежности втирают мазь Мечникова.

Основным слагаемым профилактических противогонорейных мероприятий в настоящее время является надлежащее диспансерное обслуживание больных гонореей –

своевременное выявление половых контактов, обследование членов семей и лечение источников заражения. Существенным методом активного выявления больных гонореей должно быть качественное проведение обязательных медицинских осмотров с лабораторным обследованием выделений из уретры, канала шейки матки и других возможных очагов поражения у женщин, а при необходимости исследования секрета предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин [Скрипкин Ю. К. и соавт., 1985].

Профилактика гонореи: исключение случайных половых контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Следует информировать больного гонореей о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами гонореи, если они

имели половые контакты с больными за последние 14 дней; если контакт был ранее, то обследуется и лечится последний половой партнер. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры, имевшие с ним половые контакты, в течение последних 60 дней.

Для личной профилактики можно использовать современные препараты в различных лекарственных формах: шарики, крема и растворы, содержащие антисептики

(мирамистин 0,01%, хлоргексидина биглюконат 0,05%) [Мавров И. И., 1989].

С целью профилактики гонореи у детей, им сразу же после рождения протирают глаза ватным стерильным тампоном, смоченным в 2% растворе борной кислоты, и,

осторожно приоткрыв веки, закапывают в конъюнктивальный мешок 1 – 2 капли 30%

сульфацила натрия, затем через 2 ч, сразу после того, как ребенка поместят в детскую палату, в глаза еще раз закапывают 30% раствор сульфацила натрия (девочкам в половую щель) [Туранова Е.Н. и соавт., 1983].

В кожно-венерологических диспансерах проводят беседы, лекции, демонстрации фильмов, в которых сообщаются необходимые сведения о гонорее и других инфекциях,

передаваемых половым путем.

Заключение

Проблема лечения больных гонореей до настоящего времени остается весьма актуальной. Отмечается высокая заболеваемость среди людей молодого репродуктивного возраста; она отличается малосимптомностью клинических проявлений, торпидностью течения, тяжелыми психоэмоциональными последствиями, как для конкретной семьи

(невынашивание беременности, поражение новорожденных), так и для общества в целом.

Кроме того, определенная сложность в диагностике торпидных форм, неудачи в терапии,

большие экономические затраты – факторы, определяющие приоритет новых исследований в области венерологии ученых всего мира.

Проведенный анализ историко-медицинских материалов позволит воссоздать историю открытия лекарственных препаратов, применявшихся в прошлом и используемых в настоящее время в терапии больных гонореей. Осуществлена оценка терапевтической эффективности каждой группы лекарственных средств и методов лечения с указанием побочных эффектов и негативных сторон.

Наибольшие успехи в терапии больных гонореей были достигнуты в ХХ столетии благодаря фундаментальным исследованиям в области микробиологии, иммунологии,

молекулярной биологии, позволившим по-иному рассматривать не только вопросы этиологии и патогенеза, но и лечения заболевания. На современном научном уровне изучены аспекты, касающиеся причин неудач при лечении гонококковой инфекции

(развитие постгонорейных заболеваний). Ученым еще предстоит разгадать многие тайны патогенеза гонореи, разработать новые высокоспецифичные, экономически недорогие способы диагностики и высоэффективные методы терапии и профилактики заболевания.

Представленный обзор литературы с проведенным тщательным анализом научных исследований и практического опыта лечения гонореи на всех исторических этапах диктует необходимость дальнейшей разработки единого подхода и преемственности в ведении данной категории больных с учетом социальной значимости заболевания и серьезных последствий для здоровья.

В настоящее время ведется активный поиск новых препаратов из группы цефалоспоринов и фторхинолонов, активных в отношении N. gonorrhoeae. Перспективы в этом направлении открываются на основе последних достижений молекулярной биологии. Особое внимание уделяется разработке препаратов по лечению гонореи у беременных в связи с высоким риском инфицирования плода, развития эндометрита и сепсиса.

Наиболее эффективным способом борьбы с инфекционными заболеваниями является иммунизация. Однако на сегодня, по мнению ряда исследователей, не существует удовлетворительных вакцин против гонококковой инфекции. В связи с этим весьма перспективным представляется изучение генома возбудителя гонореи. Для этого необходимо изучение популяционной биологии гонококка, что позволит ускорить процесс к созданию вакцины. Кроме того, определение генома микроорганизма может позволить прогнозировать распространение инфекции, разработать и провести противоэпидемические мероприятия в регионе.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

”ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ”

Протокол ведения больных “Гонококковая инфекция” разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации чл.-кор. РАМН, док. мед наук профессора А. И. Вилкова, директора Центрального научно-исследовательский кожно-венерологического института Минздрава России чл.-кор. РАМН, док. мед. наук профессора А. А. Кубановой ,Департаментом организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России (А. А. Смирнов, А. С.

Гата, А. А. Мартынов), Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова Минздрава России (П. А. Воробьев, Д. В. Лукьянцева), ГУ «Центральный научно-

исследовательский кожно-венерологический институт» Минздрава России ( М. М.

Васильев, Л. И. Тихонова, В.И. Кисина, М. А. Гомберг,. Г.Л. Колиева,. Н. К. Абудуев, И. Ю.

Газарян, В.П. Ковалык, С. Н. Юрасов);

ГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России (Н.В. Кунгуров);

ГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Минздрава России (Н.К. Никулин, Л..Д. Кунцевич);

Научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии Минздрава России (Л. С. Страчунский);

Тверской государственной медицинской академией Минздрава России (В.В.

Дубенский);

Ставропольской государственной медицинской академией Минздрава России (В.В.

Чеботарев);

Уральской государственной медицинской академией Минздрава России ( Л.К.

Глазкова, И.Ф. Вишневская);

ГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Российской академии медицинских наук (Е.В. Уварова, И..П. Мешкова);

ГУ «Эндокринологический научный центр» Российской академии медицинских наук (Е.Н. Андреева, Ж.А. Ужегова);