4 курс / Дерматовенерология / Лечение_и_профилактика_гонореи_Завьялов_А_И_

тенезмах вводили ректальные свечи с экстрактом красавки, а в крайних случаях - с

морфином.

При задних уретритах применялись препараты салициловой кислоты,

бальзамические средства и отвар листьев медвежьих ушек. Наиболее широко применялась пропись: Rp. Decocti fol. uvae ursi 30,0 : 300,0

Natrii salicylici 10,0

M.D.S. По 1 столовой ложке 5 – 6 раз в сутки.

При лечении хронической гонореи у мужчин, в основном, применялись методы местной терапии: инстилляции концентрированных растворов ляписа (5 – 10%),

протаргола (5 – 20%), сульфата меди (5 – 20%); ежедневные промывания по гидростатическому методу Жанэ растворами азотнокислого серебра и марганцовокислого калия в концентрации 1: 2000. Для разрешения хронических инфильтратов проводился массаж уретры на металлическом или эластическом буже в течение 3 – 5 минут с последующим промыванием уретры растворами антисептиков.

Гонорея у мужчин наиболее часто осложнялась баланопоститом, простатитом

(80%), орхоэпидидимитом, везикулитом и пиелонефритом.

Для лечения баланопостита назначались слабые растворы марганцовокислого калия и азотнокислого серебра в виде обмываний пораженных участков кожи головки полового члена и крайней плоти.

В терапии простатита применяли гоновакцину в разовой дозе от 50 млн микробных тел до 500 млн – 1 млрд микробных тел внутримышечно через 2 дня в течение 2 – 3

недель. По мере стихания воспалительного процесса в простате проводился ее массаж 2

раза в неделю по 1 – 2 минуты с последующим промыванием по методу Жанэ. Кроме того, 1 – 2 раза в неделю делали инстилляции в заднюю уретру нескольких капель 1 – 2%-го раствора ляписа. На ночь делали горячие микроклизмы с 10%-ным раствором ихтиола, а

после них вставляли суппозитории с экстрактом красавки.

При хронических простатитах рекомендовали теплые сидячие ванны, диатермию,

ректальные свечи с Кalii jodati, Кalii bromati, Еxtr. Belladonnae.

Терапия при остром и хроническом везикулите была совершенно аналогичной лечению простатита.

При орхоэпидидимите больному рекомендовался постельный режим, соблюдение диеты, прием внутрь препаратов салициловой кислоты, внутримышечное введение поливалентной гонококковой вакцины, облучение ультрафиолетом, ионофорез,

согревающие компрессы с ихтиолом или мазь, содержащую йодистый калий, ношение суспензория [Finger Е., 1904].

При гонококковом пиелонефрите назначали абсолютный покой в постели,

молочную диету. Внутрь давали салол, уротропин или гельмитоль по 0,5 г 4 раза в день.

Использовали также мочегонные настои, состоящие из: Fol. Uvae Ursi, Fol. Bucco, Herba Herniariae etc., обильное питье [Григорьев П. С., 1938].

Основными методами терапии гонореи у женщин в конце ХIХ и начале ХХ веков были: не раздражающая диета, бальзамические средства, спринцевания уретры растворами протаргола (1 – 1,5%), новаргана и аргирола (1 – 2%), ирригации растворами марганцовокислого калия в концентрации 1: 4000, ляписа и колларгола 1: 1000;

вагинальные палочки с холевалем или протарголом, вакцинотерапия и физиолечение

[Теребинская-Попова М. А., 1912; Елкин В. М., 1927; Канн А. Г., 1934; Крепс М. Л., 1937;

Порудоминский И. М., Петченко А. И., 1947; Дембская В. Е., 1956].

3.1. Сульфаниламидные средства в терапии гонореи (30 – 90-е годы ХХ века)

Терапия гонореи должна быть направлена на уничтожение гонококков в организме и устранение воспалительных изменений. Для этих целей лишь в начале 30-х годов ХХ века стали применять сульфаниламидные препараты. До этого времени назначение имевшихся в арсенале лекарственных препаратов не имело большого терапевтического и тем более этиологического значения. С появлением сульфаниламидов на фармацевтических рынках Европы и нашей страны кардинально изменились методы терапии гонореи. Значительно сократились сроки лечения гонореи, снизилось количество случаев хронических форм заболевания, уменьшилось число осложнений, в особенности стриктур уретры [Вольпян Л. Г., 1941; Порудоминский И. М., 1947, 1953].

В 1932 г. немецкие химики Митш и Кларер синтезировали сложную оранжевую краску – сульфамидохризоидин, солянокислая соль которого (выпущенная в обращение под названием красного пронтозила в Германии, рубиазола во Франции и красного стрептоцида в СССР)

оказывала спасительное действие на мышей, пораженных смертельной дозой вирулентных стрептококков. В последующем появились многочисленные сообщения зарубежных и отечественных ученых, указывающих на блестящий терапевтический эффект этого препарата при стрептококковых и гонококковых заболеваниях [Вольпян Л. Г., 1941].

Дальнейшие исследования показали, что молекула красного стрептоцида расщепляется в организме по месту двойной связи на параамидофенилсульфамид и триаминобензол, причем только первая часть являлась действующим началом, и получила название “белый стрептоцид”.

Появление сульфаниламидов расценивалось рядом авторов как новая эра в лечении гонореи. Так, например, Жане, выступая на заседании Французского общества урологов

15.11.1937 г., заявил, что появление препаратов типа сульфаниламидов представляет собой новую страницу лечения гонореи, подобно появлению в свое время препарата 606 при лечении сифилиса [Иофф Л. С., 1938].

Начиная с 1936 г. химико-фармацевтическая промышленность СССР организовала выпуск ряда сульфаниламидных препаратов, оказавшихся исключительно эффективными при лечении гонококковой инфекции.

Белый стрептоцид был первым из сульфаниламидных препаратов, который прочно вошел с 1937 г. в группу основных противогонорейных средств на многие годы. Клинические проявления уретрита под влиянием белого стрептоцида быстро регрессировали: прекращались гнойные выделения из мочеиспускательного канала, наступало просветление мочи [Дембская В. Е., Семенов П. П., 1939; Метельников Б. П., Абрамов Н. Я.,1939; Файн А. Э., 1945 ]. Однако исчезновение гонококков наблюдалось не всегда одновременно с разрешением клинических симптомов заболевания [Фронштейн Р. М., 1937; Дмитриев А. И., 1938, 1939; Печерский Б. Ф.,

Здобнов И., 1938; Соловов П. Д., 1938, 1939; Березина П. Ф., 1940; Россиянская Э. Л., 1940].

В результате проведенного лечения 20 мужчин больных острым гонорейным уретритом стрептоцидом по схеме: 4,8 г – 2 дня, 3,6 г – 3 дня, 2,4 г – 4-8 дней клинико-этиологическое выздоровление наступило у 19 пациентов (95%) [Иофф Л. С., 1938].

Несмотря на значительную эффективность белого стрептоцида в терапии гонореи, по мнению Синович И. М. и Плютач Н. Н. (1939), И. М. Порудоминского (1947), основным методом лечения при острой неосложненной гонорее оставалось местное лечение, а белый стрептоцид являлся лишь вспомогательным средством, улучшающим результаты местного лечения.

Вслед за белым стрептоцидом отечественными химиками были синтезированы другие более эффективные сульфаниламидные препараты: сульфидин, сульфазол, норсульфазол,

дисульфан. Наибольшее применение в лечении гонореи получили в СССР сульфидин,

сульфазол, сульфадиазин [Заиграем М. А., 1940; Россиянская Э. Л., 1941; Файн А. Э, 1941, 1945].

За рубежом широкое применение в терапии гонореи получили такие препараты как сульфадиазин, диазулон (дисульфаниламид), обладающие выраженным терапевтическим эффектом, но уступающие нашим препаратам: сульфидину и сульфазолу.

Сульфидин синтезирован в 1938 г. во Всесоюзном научно-исследовательском химико-

фармацевтическом институте проф. О. Ю. Магидсоном и В. Н. Соколовой. Препарат назначался при острой гонорее в курсовой дозе от 6,0 до 10,0 г. Решающими для

терапевтического эффекта являлись первые 24 – 48 часов приема препарата. Если гонококки в течение этого срока не исчезали, то выздоровление от этого препарата не наступало.

Целесообразно было назначать первые разовые дозы по 1,0 г, а остальные по 0,5 г через равные промежутки времени с таким расчетом, чтобы ночной перерыв не превышал 7 часов. В таблице № 1 представлена методика Центрального кожно-венерологического института (ЦКВИ)

применения сульфидина при острой гонорее в курсовой дозе 10,0 г

Табл. 1

Методика применения сульфидина при острой гонорее по методике ЦКВИ

При осложненной и сульфаниламидорезистентной гонорее рекомендовалось применять курсовую дозу 15,0 г в течение 4 дней (Табл. 2).

Табл. 2

Методика применения сульфидина при осложненной гонорее, предложенной ЦКВИ

По данным А. И. Дмитриева (1940), Л. Г. Вольпяна (1941) и И. М. Порудоминского

(1947), сульфидин являлся самым эффективным из всех известных в 30 – 40-е годы сульфаниламидных препаратов, применяемых при острой и хронической формах гонореи. По своей эффективности он значительно превосходил широко используемый в то время в терапии гонореи белый стрептоцид.

Сульфазол, норсульфазол и сульфадиазин - препараты, которые хорошо переносились больными, но уступали по эффективности сульфидину. Они применялись в течение 3 – 4 дней по 1,0 г пять раз в день через равные промежутки времени с таким расчетом, чтобы ночной перерыв не превышал 7 часов.

И. М. Порудоминским (1940) проведено лечение 268 больных с острым гонорейным уретритом сульфаниламидными препаратами: белым стрептоцидом и сульфидином, при этом были отмечены случаи неудачи у 35 и 13% пациентов соответственно. Причинами сульфаниламидорезистентности гонореи, по его мнению, наиболее часто являлись:

1)недостаточные дозы и неправильная методика применения препарата;

2)недостаточная резорбция из желудочно-кишечного тракта или чрезмерная элиминация препарата с мочой, ведущие к недостаточной концентрации его в крови и пораженных тканях;

3)наличие осумкованных очагов инфекции (литтреиты, бартолиниты и др.);

4)снижение чувствительности гонококков к сульфаниламидным препаратам.

Многочисленными опытами на разных патогенных микробах in vitro и in vivo доказана возможность постепенного приобретения микроорганизмом повышенной резистентности к сульфаниламидам. Штаммы гонококков, выделенные от клинически резистентных к сульфамидам больных, сохраняют свою резистентность и в эксперименте [Корышева К. А., 1948].

Больные, у которых первый курс сульфидина, сульфазола или другого сульфамидного препарата не дал должного эффекта, являются сульфаниламидорезистентными, так как процент выздоровления после последующего курса среди них не более 35 [ Порудоминский И. М., 1947]. Уже в первые годы применения сульфаниламидных препаратов многие врачи стали все чаще отмечать сульфаниламидорезистентность при гонорее, что побудило вновь вести поиски более эффективных методов терапии[Торсуев Н. А., 1945; Батунин М. П., 1948; Дацковский Б.

М., 1948]. Для воздействия на сульфаниламидорезистентные формы гонореи в англо-

американских странах стали применять пиротерапию (гоновакцина, молоко). В нашей стране при этой форме гонореи широко назначалась антиретикулярная цитотоксическая сыворотка (АЦС), предложенная патофизиологом А. А. Богомольцем.

АЦС с успехом применяли при всех формах сульфаниламидорезистентной гонореи, а также подостром или хроническом ее течении и осложнениях [Заиграев М. А., 1940; Агасарян Р. А., 1947; Порудоминский И. М., 1947; Кан А. Г., 1950]. При острой осложненной гонорее наиболее часто наряду с сульфаниламидными средствами использовали аутогемотерапию.

М. А. Заиграев и соавт. (1940) предложили в сульфаниламидорезистентных случаях гонореи использовать инсулин, оказывающий влияние на углеводный обмен в организме и повышающий в нем скорость окислительных процессов. Инъекции инсулина вводили в дозе 8 – 10 ЕД и, ежедневно повышая ее на 4 ЕД, доводили до

40 ЕД; после окончания инъекций инсулина назначали один из сульфаниламидных препаратов.

По данным И. М. Порудоминского, Л. Залуцкого (1947), эффект от применения инсулина в комбинированном лечении сульфаниламидорезистентной гонореи уступал АЦС.

Значительное снижение лечебного эффекта сульфаниламидов при гонорее и других терапевтических заболеваниях побудило ученых синтезировать новые препараты пролонгированного действия этой группы (сульфадиметоксин, сульфапирадазин,

сульфален), обладающие более высокой терапевтической активностью, чем сульфадимезин и норсульфазол.

Сульфадиметоксин – сульфаниламидный препарат пролонгированного действия,

синтезированный группой ученых под руководством В. А. Засосева в начале 60-х годов во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте.

Препарат был малотоксичен, хорошо всасывался в кишечнике, длительно задерживался

вкрови и медленно выводился из организма. При лечении острой гонореи сульфадиметоксин назначался по 1,0 г 4 раза в день два дня и по 1,0 г 3 раза в день три дня с 10 –часовым ночным перерывом. Всего за курс лечения больные получали 17,0 г.

По данным Р. Н. Пилькевич и соавт. (1976) отдаленные результаты терапии острой гонореи у мужчин сульфадиметоксином свидетельствовали о том, что излечение наступило лишь у 62,5% пациентов.

Увеличение случаев непереносимости антибиотиков, развитие к ним резистентности требовало изучения терапевтической эффективности новых лекарственных средств для лечения гонореи. В 70-е годы ряд отечественных и зарубежных авторов с успехом применяли другой пролонгированный сульфаниламидный препарат - бисептол–480, выпускаемый фирмой “Польфа” (Польша)

втерапии гонококковых уретритов [Гулицкая Н. И. и соавт., 1976; Омаров И. М., 1977;

Туранова Е. Н. и соавт., 1981; Svindland H.B., 1973; Lesinsri at.el.,1976]. Результаты,

полученные при применении бисептола-480 в терапии больных гонореей,

свидетельствовали о его высокой терапевтической эффективности, достигающей 97,5%

этиологического излечения. Рецидивы заболевания отмечены лишь у 2,5% больных.

Преимущество этого препарата в том, что он не оказывал маскирующего влияния на сопутствующий сифилис.

С 1988 г. для лечения гонореи применяется сульфатон – комбинированный препарат, содержащий сульфамонометоксин (0,25 г) и диаминосиримидинтриметоприм

(0,1 г) . Больным свежей острой и подострой формами гонорееи препарат назначали по 4

Глава 4. Методы терапии гонореи (с середины 40-х – конца 90-х годов ХХ века)

Возрастающее число неудач в терапии гонореи сульфамидными препаратами заставляло ученых всего мира вести постоянный поиск новых высокоэффективных средств для лечения гонококковой инфекции [Горбовицкий С. Е., Студницин А. А., 1958].

Начало открытию новых лекарственных препаратов в лечении инфекционных заболеваний в ХХ веке положил английский бактериолог A.Fleming в 1928 г., изучая рост и свойства стафилококка на твердой питательной среде, содержащей агар. Он случайно заметил,

что при загрязнении чашки Петри плесневыми грибками вокруг последних наступает лизис стафилококковых колоний. Плесневый грибок, выделивший антибактериальное вещество, как это было установлено Гломом, оказался грибком Penicillinum natatum. Активному веществу,

обладавшему антибактериальными свойствами, A. Fleming дал название пенициллин. Однако эта работа прошла незамеченной, как и исследования Cluterbruch, Lovell, Raüstrick,

подтверждавшие данные А. Флеминга. Полученный ими пенициллин обладал высокой бактериостатической активностью по отношению к ряду микробов, главным образом к грамположительным коккам. Высокая антибактериальная активность пенициллина и одновременно малая токсичность привели исследователей к мысли о возможности его терапевтического применения. Однако использование пенициллина в медицинской практике стало возможным лишь в 1941 г., после того как английским ученым E. Chain, R. Flory, E. P. Abroham удалось разработать методы выделения, очистки и определения его активности.

Вавгусте 1942 г. E. M. Lourie, H.O. Coller сделали сообщение об эффективности пенициллина при возвратном тифе и крысином укусе, которое было опубликовано в “Анналах тропической медицины и паразитологии” в декабре 1943 г. В этом же году американские ученые E.V. Mahoney, R. C. Arnold, A. Harris применили пенициллин в качестве монотерапии для лечения больных сифилисом. После полученных обнадеживающих результатов пенициллинотерапии при ранних формах сифилиса в 1944 г. он стал применяться и при лечении гонореи. С этого момента в мире наступила новая эпоха терапии гонококковой инфекции.

Внашей стране пенициллин-крустозин, обладавший мощной антибактериальной и высокой терапевтической активностью, был получен в 1942 г. проф. З. В. Ермольевой и Т. В.

Базелиной.

Первые клинико-экспериментальные исследования по эффективности применения пенициллина при венерических заболеваниях были выполнены сотрудниками Центрального кожно-венерологического института в 1944 – 1948 гг.

В последующие годы учеными разных стран были получены антибиотики пенициллинового ряда пролонгированного действия (бициллины, экмоновоциллин, прокаин-

пенициллин), затем макролиды (эритромицин, олеандомицин, олететрин), группа стрептомицинов, препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин,

доксициклин, метациклин), антибиотики-аминогликозиды (неомицин, канамицин, гентамицин,

нетромицин), препараты группы левомицетина (левомицетин, синтомицин), рифампицин,

синтезированный из лучистого грибка Streptomyces mediterranei. В 60-е годы был синтезирован антибиотик трициклической структуры – спектиномицин (тробицин) из группы аминоциклионов. Затем в конце 70-х годов из группы природных антибиотиков были открыты цефалоспорины (цефазолин, цефалексин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазин).

Большая часть этих препаратов в течение многих десятилетий применялась и применяется в настоящее время в лечении гонококковой инфекции.

Новым направлением в антибактериальной терапии гонореи явилось открытие целого ряда производных 8-оксихинолина. Так, в середине 50-х годов в качестве пероральных антибактериальных препаратов стали широко использовать производные 8-оксихинолина,

содержащие галоидные заместители (хлор, бром, йод) в положении 5 и 7 хинолинового ядра.

Известность получил такой препарат как нитроксолин (5-НОК). В 60-годы синтезирован целый ряд новых препаратов, содержащих в положении 7 хинолонового ядранезамещенный или замещенный пиперазиновый цикл, а в положении 6 – атом фтора. Эти соединения получили название фторхинолоны. В механизме действия фторхинолонов особое значение имеет их влияние на метаболизм ДНК И РНК бактерий. Эти препараты ингибируют фермент ДНК-

гиразу, содержащуюся в бактериальных клетках и относящуюся к топоизомерам,

контролирующим структуру и функции нуклеиновых кислот. Наибольший интерес в практической деятельности для врача венеролога представляют препараты офлоксацин

(таривид), ципрофлоксацин (цифран).

В нашей стране фторхинолоны стали применять для лечения больных гонореей лишь в начале 90-х годов, когда все чаще встречались неудачи при терапии антибиотиками.

Наметившийся неуклонный рост к снижению чувствительности гонококков к антибактериальным лекарственным средствам заставлял ученых вести поиск новых более эффективных препаратов. В настоящее время антибиотики цефалоспоринового ряда и фторхинолоны являются препаратами выбора при лечении гонорейной инфекции (Протокол ведения больных “Гонококковая инфекция”, 2003).

Сенчукова С. Р., Кривошеев Б. Н. (2004) наблюдали высокую терапевтическую эффективность препарата нетромицина в терапии неосложненной гонореи у мужчин в дозе 400

мг внутримышечно однократно, обеспечивающего в 100% случаях этиологическое и в 91,3% -

клиническое излечение

4.1. Препараты пенициллинового ряда

Величайшее достижение в 40-е годы ХХ века в борьбе с гонореей и ее сульфаниламидорезистентными формами, в частности, стало возможным благодаря применению пенициллина. Он оказывал на гонококки не только бактериостатическое, но и бактерицидное действие при условии применения высоких доз и достаточной продолжительности воздействия на инфекцию. Введение пенициллина в арсенал противогонорейных терапевтических средств, способствовало еще большему улучшению результатов лечения гонореи [Ляховецкий Н. С., 1946].

В первые годы применения пенициллина курсовая доза в терапии острой не осложненной гонореи составляла от 200 000 до 400 00 ЕД. Препарат вводился внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы с промежутками в 3 часа разовыми дозами в 50 000 ЕД,

разведенными в 3 – 5 мл физиологического раствора хлорида натрия [Богомяком М. П., 1946;

Големба П. И., Блох Ц. Г., 1948; Линде Е. И., 1948].

При осложненной гонорее у мужчин и восходящей гонорее у женщин, а также в хронически и торпидно протекающих случаях назначалась курсовая доза в 500 000 – 600 000

ЕД и больше, в зависимости от характера и тяжести воспалительного процесса. У больных,

ранее безуспешно леченных пенициллином, курсовая доза увеличивалась в 1,5 – 2 раза.

В целях повышения эффективности пенициллинотерапии в начале 50-х годов рекомендовалось проводить комбинированное лечение, одновременно используя пенициллин и сульфаниламидные препараты. При острой неосложненной гонорее назначали пенициллин внутримышечно в курсовой дозе 300 000 ЕД в сочетании с сульфаниламидными препаратами

(сульфидин, норсульфазол и др.) через рот в количестве 15 г (по 1 г 5 раз в сутки, с ночным перерывом, непревышающим 7 часов) [Порудоминский И. М., 1952; Дембская В. Е., 1956;

Дембская В. Е. Порудоминский И. М., 1959].

Терапевтический эффект данного метода обусловлен одновременным воздействием на гонококк препаратами с разным механизмом действия, что приводит к сокращению сроков лечения и позволяет уменьшить дозы назначаемых специфических средств [Левинсон Р. П., 1955].

Аналогичные результаты получил Вайслер М. Д. (1952), изучив методы лечения больных острой гонореей, менявшиеся с 1943 по 1949 годы 5 раз. Применение только