микрочастицы ранее разрушенного красителя и еще не выведенные из очага воспаления.

На практике сложно учесть все факторы и рассчитать достаточный временной интервал в каждом конкретном случае, поэтому большинство специалистов придерживаются средних сроков, которые составляют около 2 мес. По нашему опыту, мы видим достаточно частое отклонение сроков разрешения очага асептического воспаления от средних значений как в меньшую, так и в большую сторону. Возможность сокращения интервала у части пациентов позволяет уменьшать длительность курса лечения в целом, необходимость же увеличения интервала позволяет избежать вероятных осложнений.

В своей практике для определения оптимальных сроков для проведения следующего сеанса удаления татуировки мы ориентируемся на такие критерии:

визуальное побледнение окраски татуировки в сравнении с состоянием до предыдущего сеанса;

достижение клинического эффекта разрушения красителя в виде побледнения при тех же параметрах плотности энергии, что и в предыдущий сеанс. Если клинический эффект достигнут, но слабый (что связано с уменьшением концентрации красителя), то плотность энергии можно увеличить на 1–2 шага шкалы. Если при параметрах предыдущего сеанса клинический эффект отсутствует — необходимо прекратить обработку и отложить сеанс сроком на 2 нед с повторной оценкой критериев разрешения очага асептического воспаления.

7.4. Факторы, осложняющие лазерное удаление татуировки

Фотохимический эффект характеризуется преобразованием химического состава красителя под воздействием лазерного излучения, что внешне проявляется изменением цвета татуировки. Очевидно, что вместе с химическим составом меняются спектральные свойства пигмента, а следовательно, и чувствительность его к выбранному виду лазера. Как правило, фотохимический эффект характерен для красителей, содержащих в своем составе металлы (железо, титан и пр.), под воздействием излучения происходит трансформация их оксидов из одного вида в другой. Чаще всего фотохимическая реакция проявляется у красителей красного, розового, бежевого и белого цвета, которые при обработке лазером меняют свой цвет на серовато-зеленый или черный.

Возможность фотохимического эффекта необходимо учитывать, предварительно предупреждая о ней пациента. Начинать обработку татуировки необходимо с минимального и самого малозаметного участка, чтобы избежать эстетически неприемлемого результата.

130 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Фотохимическая реакция на лазерное воздействие также может наблюдаться у красителей черного, синего цвета. Она, как правило, менее заметна и выражается в потемнении красителя или изменении его оттенка. Причем иногда это происходит постепенно, от сеанса к сеансу, приобретая отчетливость лишь после 4–5 процедур, когда концентрация вновь образованного пигмента становится достаточно высокой. После этого татуировка «застывает»: в следующие сеансы значимого изменения интенсивности красителя под воздействием лазера уже не происходит.

Типичной ошибкой в данном случае является увеличение плотности энергии с уменьшением диаметра светового пятна, т.к. при этом усиливается воздействие на эпидермис и поверхностный слой дермы, где красителя мало, — эффективность разрушения не возрастает, а риски повреждения кожи с последующим рубцеванием увеличиваются. В подобных случаях нужно провести повторно тестовую процедуру с подбором другого вида лазера. Если удается подобрать эффективное излучение, можно продолжить обработку, если нет — использовать неселективный метод с применением аблятивных лазеров (углекислотного СО2-лазера, эрбиевого Er:YAG-лазера).

Многослойно перекрытые татуировки с повторным нанесением одного рисунка поверх предыдущего. При этом в одной зоне оказывается сразу два (и более) вида красителей, которые по-разному отвечают на воздействие лазерного излучения: один хорошо поглощает выбранную длину волны, другой хуже или вообще не поглощает. В ходе лечения возможно проявление старого рисунка. Часто возникает необходимость последовательного удаления сначала одного, а затем другого вида красителя со сменой вида лазера. Поэтому длительность курса удаления перекрытых татуировок, как правило, значительно увеличивается.

Также необходимо учитывать, что многократное нанесение красителя в один и тот же участок кожи повышает степень ее травматизации и ведет к формированию микрорубцов, которые камуфлирует татуировка. При удалении красителя измененная структура кожи в проекции бывшей татуировки может визуально отличаться от окружающей нормальной кожи белесоватым оттенком. Об этом необходимо предупреждать пациента до начала лечения.

Объемные 3D-татуировки отличаются использованием очень большой концентрации красителя с расположением его в одном слое, за счет чего татуировка как бы приподнимается над уровнем окружающей кожи. Трудность удаления таких татуировок заключается в том, что расстояние между частицами красителя очень малó, поэтому механические волны, идущие от близко расположенных хромофоров, встречаются друг с другом и суммируются, в результате чего амплитуда их резко возрастает и становится достаточной для разрушения окружающих тканей.

Уменьшение же параметров плотности энергии не приводит к получению клинического эффекта разрушения красителя. С целью снижения риска

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

рубцевания необходимо перед применением метода селективного удаления татуировок уменьшить концентрацию хромофора. Для этого предварительно используют неселективный метод с помощью аблятивных лазеров (углекислотного СО2-лазера, эрбиевого Er:YAG-лазера) за счет испарения поверхностных слоев кожи вместе с избыточным пигментом. Продолжить удаление татуировки лазерами с модулированной добротностью можно после полного восстановления кожного покрова (примерно через 1 мес).

Татуировки, осложненные рубцовой деформацией кожи, требуют большего времени для удаления. Имеющиеся рубцовые нарушения структуры кожи в проекции татуировки ухудшают условия элиминации разрушенных частиц красителя макрофагами из зоны обработки. Поэтому разрешение очага асептического воспаления после лазерного воздействия, как правило, происходит медленнее и интервалы между сеансами удлиняются.

Кроме того, при свежих (до 1 года), гипертрофических и келоидных рубцах есть риск лазерным воздействием на краситель спровоцировать рост рубцовой ткани. Поэтому такие татуировки требуют особого подхода: либо коррекция рубца должна предшествовать удалению красителя, либо необходимо применять комбинированные методы воздействия, оказывающие влияние и на краситель татуировки, и на рубцовую ткань. Мы в своей практике сочетаем селективное удаление пигмента татуировки лазерами модулированной добротности с пространственно-модулированной абляцией (Space Modulated Ablation, SMA) в один сеанс, что оптимизирует элиминацию красителя и длительность межпроцедурных интервалов, а также оказывает корригирующее воздействие на рубец.

7.5. Факторы, ограничивающие лазерное удаление татуировки

Нечувствительность красителей татуировки к применяющимся видам лазерного излучения исключает возможность их фрагментации и выведения посредством лимфотока. В этом случае удалить их можно только неселективными методами путем абляции кожи с помощью углекислотного СО2-лазера или эрбиевого Er:YAG-лазера.

Травматические татуировки, представляющие собой импрегнацию различного вида частиц (грязи, асфальта, пороха, химических веществ и пр.), которые не поддаются фрагментации или их разрушение может сопровождаться взрывом, токсической реакцией. Такие татуировки также являются показанием для удаления аблятивными лазерами.

Татуировки, осложненные аллергической реакцией на краситель,

которая характеризуется гранулематозным типом воспаления. В результате ткани в проекции татуировки уплотняются, рельеф становится бугристым и приподнятым. Наиболее часто такая реакция наблюдается на красители красного цвета. Селективный способ лазерной деструкции красителя при на-

132 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

личии аллергической гранулемы применять не следует — велика опасность распространения аллергической реакции за пределы места ее первичного проявления с генерализацией процесса, т.к. выведение частиц красителя происходит лимфогенным путем.

Удаление красителя и гранулемы следует проводить одномоментно методом лазерной абляции, а некоторые специалисты придерживаются мнения, что только методом хирургического иссечения. Так, описаны 2 случая аллергических реакций на красные чернила татуировок после их обработки СО2- лазером с длиной волны 10600 нм, причем у одного из пациентов генерализованная реакция гиперчувствительности проявилась после пятой процедуры. Авторы объясняют это неполным удалением аллергенных частиц в процессе обработки татуировки.

Виллардсон Х. (Willardson H.) и соавт. описали четыре случая аллергических реакций, встречавшихся в их практике, один из которых оказался особенно сложным. У пациентки 46 лет крапивница, эритема и зуд появились после многократного удаления татуировок Nd:YAG-лазером. Системная аллергическая реакция оказалась устойчивой к увеличению дозы антигистаминных препаратов и кортикостероидов. В итоге татуировку пришлось удалять хирургическим путем. При анализе иссеченных тканей с помощью сканирующей электронной микроскопии и рентгеноструктурного энергодисперсионного анализа был обнаружен высокий уровень диоксида титана. Через 2 нед после иссечения татуировки крапивница разрешилась без применения медикаментозной терапии. Этот случай продемонстрировал сильную ассоциацию распространенной аллергической реакции с диоксидом титана в пигментах татуировки, возникшую после удаления татуировки лазером.

Отсутствие гарантии безопасности красителя при его разрушении.

Необходимость единого регулирования ингредиентов чернил, используемых для татуировок в Европе, повлекла за собой потребность в аналитических методах, подходящих для выявления запрещенных соединений. Общими проблемами для большинства пигментов и полимеров, применяемых в чернилах для татуировки, являются плохая растворимость и отсутствие волатильности. Путем пиролитической газовой хроматографии/масс-спектрометрии были исследованы 28 коммерчески доступных и наиболее часто используемых для татуировки чернил, а также 18 самодельных смесей пигментов.

На основании полученных данных созданы модели прогнозирования разложения пигментов при воздействии на татуировки лазерного облучения, солнечного света или других факторов. Это дает возможность оценить риски для потребителей, связанные с токсическим действием продуктов разрушения пигментов, и определить более или менее вредные пигменты для этой области применения.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/