4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_5

иммунитета. В обзоре B. Dreno и соавт. (2018 г.) со-

пии, так и в сочетании с антибиотиками, ретиноида-

общают о внесении изменений в таксономию бак-

ми и БПО. АК в виде монотерапии может быть реко-

терий. В современной классификации изменено на-

мендована для поддерживающей терапии, для лече-

звание Propionibacterium acnes на Cutibacterium acnes

ния комедональных акне, папуло-пустулезных акне

в систематике бактерий. C. acnes относится к роду

легкой и средней степени тяжести. Эффективность

Cutibacterium, который входит в семейство пропи-

и благоприятные характеристики безопасности яв-

оновокислых бактерий Propionibacteriaceae. Таким

ляются важным достоинством АК при длительном

образом, патофизиология акне представляет собой

лечении. При сравнении эффективности АК с БПО,

сложный процесс, в котором следует учитывать не-

местными ретиноидами, также назначаемыми в фор-

сколько факторов и искать доминирующие. На со-

ме монотерапии, был показан близкий терапевтиче-

временном этапе врожденному иммунитету и ми-

ский эффект. Так, в работе H. Gollnick и соавт. (351

кробиоте отводят одно из центральных звеньев сре-

и 229 больных акне) приведены данные двух клини-

ди патогенетических факторов, которые принимают

ческих исследований по изучению эффективности

участие в развитии воспалительной реакции кожи.

геля 15% АК по сравнению с гелем 5% БПО и гелем

Также патогенгез включает два других фактора: по-

1% клиндамицина [15]. Авторы показали, что при

вышенная выработка кожного сала с изменением

применении препаратов в течение 4 нед была достиг-

его состава; гиперкератинизация волосяных фолли-

нута эффективность 70% по снижению числа воспа-

кулов в результате гиперпролиферации и аномаль-

лительных элементов во всех группах. Побочные эф-

ной дифференциации кератиноцитов верхней части

фекты в виде локального жжения и раздражения

фолликула [12, 13]. Дальнейшее изучение патогене-

больше были выражены в группе пациентов, приме-

за акне открывает новые перспективы в лечении это-

нявших БПО, чем в группе АК. В связи с возможно-

го заболевания.

стью терапевтического действия при гиперпигмен-

В настоящее время внимание дерматологов при-

тациях, АК может стать эффективной терапией вы-

ковано к изучению изменения бактериальной коло-

бора при поздних акне у женщин.

низации кожи как одному из важнейших патогене-

Цель исследования: изучить особенности микро-

тических механизмов акне. Бактерии, вирусы и эу-

биоты кожи у пациенток с поздними акне легкой и

кариоты, такие как грибы и членистоногие, населяют

средней степени, а также влияние наружной моноте-

нашу кожу. Однако сообщество микроорганизмов на

рапии 15% геля АК на микробный баланс.

коже человека сложнее, чем считали раньше. Пони-

мание состава микробного сообщества кожи — зна-

Материал и методы

чительный шаг вперед по сравнению со старыми

классификациями микробиоты, основанными на де-

Под нашим наблюдением находились 34 паци-

лении микроорганизмов на патогенные и условно-

ентки в возрасте 25 лет и старше, среди них было

патогенные, появившимися благодаря развитию ме-

22 пациентки с поздними акне легкой и средней сте-

тодов, основанных на технологиях визуализации, не

пени тяжести, а 12 составили группу контроля. Диа-

зависящих от необходимости культивировать микро-

гноз устанавливали в соответствии с МКБ-10 («Дру-

организмы. Таким образом, изучение изменения ми-

гие угри»; L70.8) на основании клинической карти-

кробиоценоза кожи при акне на фоне различных

ны и анамнестических данных. В соответствии с

схем наружной терапии, рекомендуемых в стандар-

целью и задачами исследования пациенты были рас-

тах лечения, поможет дополнительно оптимизиро-

пределены в три группы.

вать подходы к терапии с учетом возрастных особен-

Критерии включения в исследование: пациенты

ностей данной проблемы

женского пола в возрасте 25 лет и старше, наличие

Топическая терапия — основной стандарт лече-

подписанного информированного согласия по фор-

ния акне — назначается больным независимо от сте-

ме, утвержденной локальным этическим комитетом.

пени тяжести заболевания. Наружное лечение вклю-

Критерии исключения из 1-й группы: наличие

чает применение ретиноидов, бензоил пероксида

клинических проявлений акне и других дерматозов

(БПО), топических антибиотиков, комбинирован-

лица на момент исследования, а также сведений о

ных препаратов, азелаиновой кислоты (АК) [14].

вышеупомянутых дерматозах в анамнезе.

С учетом особенностей клинических проявлений

1-ю, контрольную, группу составили 12 женщин

поздних акне у женщин и частым формированием

без проявлений акне, которые участвовали для полу-

гиперхромий препаратом выбора для наружной те-

чения сведений о состоянии микробиоты здоровой

рапии может стать АК. Имеются данные по бактери-

кожи в возрасте 25 лет и старше в глубоких слоях

цидному действию в отношении грамположительных

эпидермиса, в дерме и внутри сально-волосяного ап-

и грамотрицательных микроорганизмов, включая ан-

парата кожи с помощью методики инвазивной пунк-

тибиотик-резистентные штаммы. АК широко при-

ционной биопсии.

меняется для лечения акне. По данным клинических

Критерии включения во 2-ю и 3-ю группы: паци-

исследований, АК эффективна как в виде монотера-

ентки в возрасте 25 лет и более с клиническими про-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

601

явлениями папуло-пустулезной формы акне легкой

ду непрерывными показателями двух групп исполь-

и средней степени тяжести соответственно, с продол-

зовали критерий Манна—Уитни. При сравнении

жительностью заболевания от 6 мес и более 2 лет, от-

трех групп применяли ранговый анализ вариаций по

сутствием наружной терапии акне в течение послед-

Краскелу—Уоллису. Использовался общепринятый

них 3 мес, наличием подписанного информирован-

уровень значимости (p<0,05).

ного согласия по форме, утвержденной локальным

В 1-ю группу (группа контроля) вошли 12 жен-

этическим комитетом.

щин с медианным значением возраста 31,5 года, ин-

Критерии исключения из 2-й и 3-й групп: воз-

терквартильный размах возраста — 25,0—36,0 года.

раст больных до 25 лет, тяжелые папуло-пустулез-

Во 2-ю группу вошли 12 женщин с медианой возраста

ные акне и узловато-кистозные акне, гиперчувстви-

30,5 года интерквартильный размах возраста — 25,0—

тельность или аллергия к используемым препаратам

35,0 года. В 3-ю группу (группа среднетяжелых акне)

(АК) в анамнезе, наличие ранее предшествующей те-

вошли 10 женщин с медианой возраста 31,5 года; ин-

рапии акне в течение последних 3 мес, тяжелые со-

терквартильный размах возраста — 25,0—34,0 года.

матические заболевания и наличие психических рас-

Анализ полученных образцов биоматериала ме-

стройств.

тодом ГХ-МС позволил произвести хемодифферен-

При папуло-пустулезной форме у больных акне

циацию по 57 показателям (микроорганизмы) в каж-

степень тяжести соответствовала количеству воспа-

дом клиническом образце (табл. 1; рис. 1). Результа-

лительных элементов: легкая степень — до 10 папу-

ты распределились следующим образом.

ло-пустул; средняя степень — от 10 до 25 папуло-пу-

При анализе всего спектра микроорганизмов мы

стул при отсутствии узловатых элементов; тяжелая

выделили 11 показателей, как наиболее значимые в

степень — от 26 до 50 папуло-пустул и менее 5 узло-

патогенезе акне. Из 11 представленных на графике

ватых элементов.

микроорганизмов отмечались различия с группой

Для изучения видового состава микробиоты ко-

контроля (1-я группа) в сравнении со 2-й и 3-й груп-

жи применялась газовая хромато-масспектрометрия

пами только для трех микроорганизмов: Actinomyces

(ГХ-МС; разрешение на применение новой меди-

viscosus, Clostridium difficile и Clostridium perfringens.

цинской технологии ФС №2010/038 от 24 февраля

Между 2-й и 3-й группами значимых различий для

2010 г. выдано Федеральной службой по надзору в

всех представленных микроорганизмов не обнару-

сфере здравоохранения и социального развития).

жено. Измеренные медианные значения маркеров

Была разработана индивидуальная карта с учетом

Actinomyces viscosus равнялись 0 для 2-й и 3-й групп,

анамнеза заболевания, жалоб, клинических прояв-

против 675·105 кл/г в группе контроля (p<0,05 для

лений дерматоза, топического диагноза.

сравнении 1-й и 2-й групп, а также 1-й и 3-й групп).

Российский врач сегодня имеет в арсенале не-

Для микроорганизмов Clostridium difficile и Clostridium

сколько препаратов, содержащих АК; один из них —

perfringens обратная ситуация: в группе контроля ме-

15% гель Азелик («Акрихин»). Важным преимуще-

дианные значения показателей этих микробов рав-

ством геля Азелик является содержание в его составе

ны 0, однако измеренные значения Clostridium difficile

сквалана, который восстанавливает барьерные свой-

во 2-й и 3-й группах составили 199·105 и 538·105 кл/г

ства кожи и улучшает переносимость препарата. Па-

соответственно, для Clostridium perfringens при 0 зна-

циентки 2-й и 3-й групп получали топическую тера-

чении медианы этого показателя в группе контроля,

пию в виде геля 15% АК (Азелик) в качестве моноте-

для 2-й и 3-й групп измеренные значения состави-

рапии. Гель наносили на область высыпаний 2 раза

ли 42·105 и 126·105 кл/г соответственно. Для микро-

в день в течение 4 нед.

организмов Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и

Клиническую эффективность оценивали по ин-

Candida spp. измеренные значения в группе контро-

дексу ДИШС (дерматологический индекс шкалы

ля в 2 раза и более превышали таковые во 2-й и 3-й

симптомов) по 3-балльной системе ретенционных

группах, однако статистической значимости эти раз-

элементов (открытые и закрытые комедоны), воспа-

личия не достигли.

лительных элементов (папулы, пустулы), рубцов

В приведенной таблице можно отметить значи-

постакне; суммарный индекс при максимальном

мые различия в динамике показателей до и после ле-

значении составлял 15 баллов.

чения для микроорганизмов Clostridium tetani, Lacto-

bacillus spp. и Staphylococcus spp. (табл. 2; рис. 2). Для

Результаты

остальных микроорганизмов подобных различий

между показателями до и после лечения не обнару-

Статистическую обработку данных проводили с

жено.

использованием статистического пакета STATISTICA

На фоне проводимой терапии 1% гелем АК отме-

6.1 (StatSoft Inc., США). При описании признаков в

чена выраженная положительная клиническая дина-

качестве меры центральной тенденции использова-

мика, сопоставимая во 2-й и 3-й группах пациенток.

ли медиану (Me) и значения квартилей Q1 и Q3 в

Во 2-й группе индекс снизился с 10,8±0,6 (р<0,001)

формате Me (Q1; Q3). При сравнении различий меж-

602

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

Специальные исследования

Special studies

Таблица 1. Показатели пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп (n=34)

Table 1. Indices of patients of the first, second and third groups (n=34)

1-я группа

2-я группа

3-я группа (n=10)

Показатель

(n=12)

(n=12)

p1,2

p1,3

p2,3

медиана

медиана

медиана

Me (Q1; Q3)

Me (Q1; Q3)

Me (Q1; Q3)

Actinomyces spp.

250 (160; 330)

408

(295; 599)

424 (122; 605)

0,08

0,33

0,79

Actinomyces viscosus

675 (483; 893)

0

(0; 0)

0 (0; 128)

0,046

0,003

0,60

Alcaligenes spp.

557 (302; 779)

332

(174; 489)

126 (54; 253)

0,18

0,010

0,14

Bacillus cereus

40 (18;

197)

0

(0; 0)

25

(0;

95)

0,015

0,45

0,06

Bacillus megaterium

0

(0; 0)

0

(0;

0)

0

(0;

0)

0,74

0,59

0,74

Clostridium coccoides

145 (48; 242)

60 (33; 81)

74 (47;

182)

0,08

0,45

0,25

Clostridium difficile

0

(0;

0)

199

(129; 441)

528 (290; 775)

0,010

0,002

0,06

Clostridium hystolyticum

836 (230; 2725)

0

(0; 645)

563

(0;

744)

0,025

0,23

0,25

Clostridium perfringens

0

(0;

0)

42 (21; 94)

126 (75; 398)

0,002

0,003

0,044

Clostridium propionicum

0

(0;

5)

0 (0; 58)

0 (0; 69)

0,64

0,59

0,90

Clostridium ramosum

4204 (3655; 8934)

4005 (776; 10961)

4227 (2720; 16705)

0,85

0,66

0,39

Clostridium tetani

227 (196; 341)

178 (80; 337)

236 (118; 2550)

0,26

0,83

0,32

Corineform CDC-group XX

0 (0; 27)

0 (0; 14)

0

(0;

0)

0,93

0,45

0,36

Eggerthella lentа

239 (194; 284)

169 (78; 261)

215 (106; 404)

0,22

0,83

0,21

Fusobacterium/Haemophylus

0

(0;

0)

2

(1;

3)

3

(0;

4)

0,011

0,022

0,64

Lactobacillus spp.

1158

(0;

2482)

100

(0;

843)

346 (0; 2887)

0,26

0,91

0,69

Nocardia asteroides

475 (312; 528)

449

(274; 520)

682 (463; 762)

0,81

0,23

0,15

Propionibacterium spp.

0

(0;

0)

0

(0;

0)

0

(0;

0)

1,00

0,95

0,88

Pseudonocardia spp.

178 (138; 240)

206

(164; 508)

519 (219; 616)

0,40

0,16

0,31

Rhodococcus spp.

307 (119; 381)

633

(543; 804)

557 (478; 901)

0,001

0,023

0,51

Ruminococcus spp.

26 (0; 251)

273

(155; 430)

267 (143; 516)

0,049

0,039

0,95

Staphylococcus spp.

803 (509; 935)

1008

(862; 1163)

922 (740; 1128)

0,08

0,39

0,57

Streptococcus mutans

338 (310; 496)

377

(259; 489)

472 (127; 968)

0,93

0,66

0,69

Acinetobacter spp.

0

(0;

0)

0

(0;

0)

0

(0; 0)

1,00

1,00

1,00

Bacteroides fragilis

0

(0;

0)

0

(0; 0)

0

(0; 7)

0,78

0,19

0,18

Bacteroides hypermegas

0

(0;

0)

0

(0; 0)

0

(0; 0)

1,00

1,00

1,00

Bifidobacterium spp.

2073 (1086; 2585)

1019

(132; 1966)

652 (0; 2089)

0,19

0,13

0,60

Campylobacter mucosalis

0

(0;

0)

0

(0; 0)

0

(0; 0)

1,00

1,00

1,00

Eubacterium spp.

7458 (3659; 8814)

2267

(236; 3681)

308 (0; 2554)

0,035

0,034

0,25

Flavobacterium spp.

0

(0;

0)

0

(0; 0)

0

(0; 0)

1,00

1,00

1,00

Helicobacter pylori

0

(0;

0)

9 (0; 27)

0 (0; 22)

0,09

0,19

0,72

Nocardia spp.

0 (0; 169)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

0,50

0,30

1,00

Peptostreptococcus anaerobius 17642

0

(0;

0)

0

(0; 0)

0 (0; 12)

0,57

0,19

0,51

Peptostreptococcus anaerobius 18623

0

(0;

0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

0,57

0,74

0,84

Porphyromonas spp.

0

(0;

0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

1,00

1,00

1,00

Prevotella spp.

0

(0; 0)

20

(9; 35)

34

(0;

53)

0,002

0,023

0,64

Prevotella ruminicola

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

1,00

1,00

1,00

Propionibacterium freudenreichii

2334 (1650; 3859)

22

(0; 1887)

1102

(0;

2724)

0,019

0,23

0,21

Propionibacterium acnes

0

(0; 4)

15

(0; 33)

0

(0;

0)

0,26

0,74

0,13

Pseudomonas aeruginosa

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

1,00

1,00

1,00

Staphylococcus epidermidis

0 (0; 14)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

0,45

0,72

0,64

Streptococcus spp.

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

1,00

0,52

0,43

Streptomyces spp.

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

0,78

0,72

0,89

Candida spp.

2337 (1778; 2513)

1326 (1072; 1967)

1449 (1090; 2875)

0,19

0,39

0,51

Aspergillus spp.

4828 (3995; 5273)

2463 (1367; 3397)

1486 (906; 1921)

0,019

0,002

0,03

Micromycetes spp. (кампестерол)

350 (284; 404)

176 (66; 265)

130

(0;

377)

0,07

0,42

0,97

Micromycetes spp. (ситостерол)

543 (404; 760)

170 (93; 314)

224 (70; 684)

0,004

0,33

0,55

Herpes simplex

436 (208; 501)

286

(185; 561)

738 (373; 1246)

0,93

0,16

0,09

Вирус Эпштейна—Барр

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

1,00

1,00

0,95

Цитомегаловирус

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0;

0)

1,00

0,52

0,43

Chlamidia trachomatis

0

(0; 0)

—

0

(0;

0)

1,00

1,00

1,00

Enterococcus spp.

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0; 0)

1,00

1,00

1,00

Kingella spp.

0

(0; 0)

—

0

(0; 0)

1,00

1,00

1,00

Mycobacterium spp.

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0; 0)

1,00

0,74

0,69

Stenotrophomonas maltophilia

0

(0; 0)

0

(0; 0)

0

(0; 0)

1,00

1,00

1,00

Streptomyces farmamarensis

0

(0; 0)

—

—

сем. Enterobacteriaceae (E.coli и пр.)

0

(0; 0)

—

—

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

603

Специальные исследования

Special studies

0*

Clostridium difficile

0*

675

3-я группа

2-я группа

Clostridium difficile

528*

1-я группа

199*

0

Clostridium perfringens

126*

42*

0

Clostrdium tetani

236

178

Lactobacillius spp.

227

346

100

1158

Propionibacterium spp.

0

0

0

922

Staphylococcus spp.

1008

803

Bifidobacterium spp.

652

1019

2073

0

Propionibacterium acnes

15

0

Staphylococcus epidermidis

0

0

0

Candida spp.

1449

1326

2337

0

500

1000

1500

2000

2500

Показатель

2-я и 3-я группы до лечения (n=22)

2-я и 3-я группы после лечения (n=22)

p

Me (Q1; Q3)

Me (Q1; Q3)

Actinomyces viscosus

128 (0; 339)

456

(0; 622)

0,29

Clostridium difficile

338

(141; 515)

234 (143; 298)

0,45

Clostridium perfringens

94

(67; 150)

195 (87; 342)

0,19

Clostridium tetani

254 (78;

513)

2789

(2345; 3423)

0,001

Lactobacillus spp.

0

(0; 692)

942

(789; 1232)

0,007

Propionibacterium spp.

0 (0; 0)

0

(0; 0)

0,92

Staphylococcus spp.

979

(777;

1066)

265 (245; 342)

<0,001

Bifidobacterium spp.

893

(264;

1768)

488

(0; 787)

0,17

Propionibacterium acnes

0 (0; 15)

0

(0; 7)

0,62

Staphylococcus epidermidis

0 (0; 0)

23

(0; 34)

0,06

Candida spp.

1294

(1087; 2875)

1345

(1234; 1878)

0,97

604

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

Специальные исследования

Special studies

3000

2535*

2500

значенийДинамикамикробных

2000

маркеров,кл/г·103

1500

1000

942*

viscosusActinomyces

difficleClostridium

perfringensClostridium

tetaniClostridium

spp.Lactobacillus

spp.Propionibacterium

spp.Staphylococcus

spp.Bifidobacterium

acnesPropionibacterium

epidermidisStaphylococcus

spp.Candida

500

328

101

0

0

23

51

0

–104

–500

–405

–1000

–714*

–1500

–2000

Рис. 2. Динамика значений микробных маркеров пациентов 2-й и 3-й групп до и после лечения.

* — р<0,05, значимость различий между показателями до и после лечения.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Сбор и обработка материала, статистическая обработ-

Collecting and interpreting the data, statistical analysis,

ка, написание текста — Е.А. Аркатова, Л.А. Анисимова

drafting the manuscript — E.A. Arkatova, L.A. Anisimova

Концепция и дизайн исследования, редактирование —

The concept and design of the study, revising the manu-

О.А. Сидоренко

script — O.A. Sidorenko

Aвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

605

Специальные исследования

Special studies

606

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 5, с. 608-615

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 5, pp. 608-615

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051608

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051608

Автор, ответственный за переписку: Гаранина О.Е. —

Corresponding author: Garanina O.E. —

e-mail: oksanachekalkina@yandex.ru

e-mail: oksanachekalkina@yandex.ru

608

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

Специальные исследования

Special studies

Одной из самых агрессивных опухолей кожи яв-

особенности злокачественных новообразований ко-

ляется меланома, заболеваемость которой увеличи-

жи, таких как меланома и немеланомный рак кожи,

вается в большинстве стран мира [1]. Несмотря на

характеризующиеся высокой плотностью сосудистой

незначительные показатели заболеваемости по срав-

сети, образованной толстыми ветвящимися сосуда-

нению с немеланомным раком кожи, меланома явля-

ми [15].

ется причиной приблизительно 90% смертей от рака

Таким образом, с помощью методов МФТ и ОКА

кожи [2]. По данным литературы выявление мелано-

можно получить дополнительную диагностическую

мы толщиной по Бреслоу менее 0,8 мм обеспечива-

информацию о подозрительном новообразовании

ет пятилетнюю выживаемость пациентов более 90%

кожи из группы «серой» зоны. В связи с этим целью

[3]. Таким образом, раннее выявление меланомы

настоящего исследования явилась оценка возможно-

(особенно на стадии in situ) или диагностика на ста-

сти использования методов МФТ и ОКА в диагно-

дии ранних инвазивных форм определяют продол-

стике сомнительных меланоцитарных новообразова-

жительную общую выживаемость пациентов.

ний кожи лица.

Во всем мире в повседневной практике получил

признание метод дерматоскопии, обладающий высо-

Материалы и методы

кой диагностической точностью. Широкое использо-

вание метода обученными специалистами позволяет

Объект исследования. В настоящем исследовании

выявить признаки тонкой меланомы, предотвратив

приняли участие 12 пациентов в возрасте от 49 до 87

количество необоснованных биопсий [4, 5]. При до-

лет (2 мужчины и 10 женщин) с 14 плоскими пигмен-

статочном количестве разработанных дерматоскопи-

тированными новообразованиями кожи лица. При

ческих алгоритмов в диагностике и дифференциаль-

патоморфологическом исследовании новообразова-

ной диагностике меланомы кожи существует группа

ний установлены следующие диагнозы: 4 — лентиго

новообразований, которые относятся к «серой» зоне.

меланома, 7 — злокачественное лентиго (меланома

Чаще всего эти новообразования представлены пиг-

in situ), 3 — простое лентиго. Все пациенты находи-

ментированными пятнами, лишенными четких кли-

лись на лечении в Университетской клинике ФГБОУ

нических и дерматоскопических признаков [6, 7]. Ло-

ВО «Приволжский исследовательский медицинский

кализация таких элементов на лице ограничивает воз-

университет» Минздрава России. Критериями вклю-

можность использования инвазивных методов

чения в исследование стали возраст пациентов стар-

исследования. Таким образом, необходимо разрабо-

ше 18 лет, наличие пигментированных плоских но-

тать инновационную неинвазивную и объективную

вообразований кожи лица, для которых рассчитан-

методику с использованием вспомогательных инстру-

ный дерматоскопический индекс соответствовал

ментов для скрининга меланомы кожи.

диапазону 4,75—5,45. Критериями исключения бы-

Одним из таких инструментов может стать много-

ли пациенты младше 18 лет, наличие новообразова-

фотонная флуоресцентная томография (МФТ) — ме-

ния в виде папулы или узла, дерматоскопический ин-

тод исследования кожных покровов с субклеточным

декс в диапазоне менее 4,75 или более 5,45, эрозиро-

разрешением, основанный на двухфотонной возбуж-

вание или изъязвление на поверхности элемента.

денной флуоресценции НАДН, ФАД, меланина, ке-

Было получено добровольное информирован-

ратогиалина и эластина, и генерации второй гармони-

ное согласие от всех участников клинического ис-

ки на коллагеновых волокнах, с глубиной исследова-

следования в соответствии с законами Российской

ния до 200 мкм [8]. Предыдущими исследованиями

Федерации, правилами оформления (ICH Harmon-

установлены МФТ-особенности базальноклеточного

ised Tripartite Guidline for Good Clinical Practice, Трех-

рака, плоскоклеточного рака, актинического керато-

стороннее руководство по надлежащей клинической

за и инвазивных форм меланомы [9—13].

практике) и принципами Хельсинкской деклара-

Другим инструментом для получения дополни-

ции ВМА. Проведение клинического исследования

тельной информации о состоянии микрососудистой

одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО ПИМУ

сети новообразований кожи является метод оптиче-

Минздрава России.

ской когерентной ангиографии (ОКА) с разрешени-

Эксцизионная и punch-биопсия новообразова-

ем 5—15 мкм и глубиной визуализации до 1 мм. Ме-

ний кожи с последующим патоморфологическим ис-

тод ОКА позволяет количественно определять диа-

следованием послеоперационных образцов тканей

метр и плотность капилляров [14]. В настоящее

были выполнены у всех пациентов, участвующих в

время в некоторых исследованиях выявлены ОКА-

исследовании. Выбор метода биопсии определялся

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

609

размером новообразования, его локализацией, воз-

На поверхности новообразований маркером

растом пациента.

устанавливались метки в участках наличия дермато-

Результаты патоморфологического исследования

скопических предикторов инвазивного роста: серые

злокачественных новообразований кожи изложены

точки, атипичные полигональные глобулы, бесструк-

согласно стандартам оформления протоколов Аме-

турные области серо-голубого и розового цвета, об-

риканской ассоциации патоморфологов и клиниче-

ласти с полиморфными сосудами.

ских рекомендаций Российской Федерации [16]. При

Мультифотонная томография

патоморфологическом исследовании каждого ново-

образования подготовлено от 1 до 15 стандартных ги-

В настоящем исследовании мы использовали

стологических препаратов, окрашенных гематокси-

CE-сертифицированный мультифотонный медицин-

лином и эозином (всего 215 препаратов).

ский томограф MPTflex («JenLab GmbH», Германия),

который обеспечивает прижизненное исследование

Методы исследования

с субклеточным пространственным разрешением

(0,5 мкм в поперечном направлении и 1—2 мкм в

Дерматоскопическое исследование осуществля-

осевом направлении) [12].

лось дерматоскопом DermLite DL3 («3Gen», США)

Оптические двухмерные горизонтальные МФТ-

со следующими техническими характеристиками:

изображения получали с осевым интервалом 10 мкм

коэффициент увеличения — ×10, фокусное рассто-

на глубину до 100 мкм и размером 512×512 пикселей

яние — от 5,5 до 7,6 диоптрий, источник света — две

(130 мкм²). Для сканирования исследуемого участка

группы светодиодов (LED) по 21 и 7, обеспечиваю-

и получения изображения требовалось 6 с.

щие 2 режима подсветки (с кросс-поляризацией и

Оптическая когерентная ангиография

без нее). Проведение дерматоскопического исследо-

Использовали оптический когерентный томо-

вания сопровождалось использованием иммерсион-

ного средства (гель для ультразвукового исследова-

граф (ИПФ РАН, Россия) со следующими техниче-

ния высокой степени вязкости) для предотвращения

скими характеристиками:

плотного контакта с поверхностью исследуемого но-

— центральная длина волны 1,3 мкм;

вообразования и сохранения визуализации сосуди-

— продольное разрешение ~ 10 мкм;

стых структур дерматоскопической картины.

— поперечное разрешение ~ 15 мкм;

Цифровые изображения клинической и дерма-

— скорость съемки 20 000 А-сканов в 1 с;

тоскопической картины исследуемых новообразова-

— мощность на исследуемом объекте ~ 2 мВт;

ний получали с помощью цифрового фотоаппарата

— время визуализации — 26 с.

Nikon One («Nikon», Япония) и фотоадаптора для

Под визуальным контролем оптический зонд

присоединения дерматоскопа («3Gen», США).

располагали на поверхности новообразования, осу-

Дерматоскопические изображения анализирова-

ществляя контроль силы прижатия. Таким образом,

лись с использованием нижеследующих диагности-

при исследовании каждого интересующего участка

ческих алгоритмов.

новообразования были получены ОКА-изображения

1. Модельный анализ (pattern analysis — H. Pe-

размером 2,4×2,4×1,5 мм3 [15]. Визуализированные

hamberger, A. Steiner, K. Wolff, 1987 г.) — алгоритм

сосудистые структуры описывались как тонкие при

анализа дерматоскопических структур.

диаметре менее 15 мкм, как толстые при диаметре

2. ABCD алгоритм (W. Stolz, 1994 г.) — алгоритм

более 50 мкм. Расчет плотности сосудистого рисун-

оценки основных дерматоскопических критериев:

ка проводился отношением общего числа скелетизи-

симметричность (A — Asymmetry), четкость границ

рованных пикселей к общему числу пикселей анали-

(B — Border), цвет (C — Color), количество дермато-

зируемого участка.

скопических структур (D — Dermoscopic structures) с

последующим расчетом дерматоскопического индек-

Результаты

са (ДИ) по формуле: ДИ = А·1,3 + В·0,1 + С·0,5 +

D·0,5. Значения менее 4,75 расценивались как кри-

Было проведено исследование 14 плоских пиг-

терий доброкачественного новообразования, 4,75—

ментированных новообразований кожи лица, кото-

5,45 — потенциально злокачественного, более 5,45 —

рые при дерматоскопическом исследовании были

злокачественного.

отнесены к сомнительным меланоцитарным ново-

3. Алгоритм Аргензиано (или алгоритм 7 призна-

образованиям со средним значением дерматоско-

ков; G. Argenziano, 1998 г.) — алгоритм оценки глав-

пического индекса равным 5,37. В соответствии с

ных (атипичная пигментная сеть, бело-голубая вуаль,

результатами патоморфологического исследования

полиморфизм сосудов) и второстепенных (атипичные

все новообразования были разделены на группы: до-

точки и глобулы, атипичные псевдоподии, перифери-

брокачественные; меланома in situ (злокачествен-

чески расположенные бесструктурные полихромные

ное лентиго); инвазивные формы меланомы (ленти-

области, зоны регресса) признаков меланомы.

го меланома).

610

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5