4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_5

отпали, зуд прекратился (см. рис. 6, б). В удовлетво-

В настоящее время разработан прекурсор ME-

рительном состоянии пациент направлен на амбула-

PPD (2-метоксиметил-п-фенилендиамин), который

торное лечение по месту жительства.

заменяет PPD. Данный химический компонент не

только имеет аналогичные характеристики для соз-

Профилактика

дания эбонитового цвета пасты или краски, но и об-

ладает намного меньшим аллергическим потенциа-

Для предупреждения аллергического дерматита

лом, чем PPD [17].

на хну необходимо провести patch-тестирование с

целью выявления сенсибилизации на экстракт ли-

Заключение

стьев хны и на ароматический амин PPD. В связи с

тем, что природная хна является очень слабым сен-

Традиционная хна и ее соединения не так без-

сибилизатором, ключевое значение придается интер-

вредны, как кажется на первый взгляд: в состав

претации анализов PPD.

средств для окрашивания на основе хны входят ве-

Тестирование поводят с пластырем, на поверх-

щества, способные вызывать аллергические реакции

ность которого нанесен PPD в концентрации 0,01%.

на коже и слизистых оболочках человека. Перед на-

У пациентов с гиперчувствительностью к данному

несением красок на основе хны рекомендуется про-

компоненту отмечается позитивная реакция в виде ги-

вести кожные пробы для определения чувствитель-

перемии. При отрицательном результате концентра-

ности к компонентам красок. Основным методом те-

цию повышают до 0,1 или до 1% с целью точной диа-

рапии аллергического дерматита является наружное

гностики сенсибилизации на данное соединение [6].

применение кортикостероидных средств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

631

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

632

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 5, с. 634-642

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 5, pp. 634-642

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051634

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051634

634

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

Псориаз — системное иммуноассоциированное

легкой форме и характеризуется поражением 3—5%

заболевание мультифакторной природы с доминиру-

площади кожи.

ющим значением генетических факторов, характе-

Пустулезный псориаз (ПП) является редкой фор-

ризующееся ускоренной пролиферацией эпидермо-

мой, возникает в старшем возрасте (после 40 лет) и

цитов и нарушением их дифференцировки; иммун-

требует лечения в условиях стационара (см. рисунок,

ными реакциями в дерме и синовиальных оболочках;

б). При ПП на коже образуются стерильные пустулы,

дисбалансом между провоспалительными и проти-

окруженные воспаленной кожей. ПП часто возника-

вовоспалительными цитокинами, хемокинами; ча-

ет на верхних и нижних конечностях (ладонно-подо-

стыми патологическими изменениями опорно-дви-

швенная форма), но может поражать и другие участ-

гательного аппарата [1].

ки кожи (генерализованный ПП). Дебют ПП может

Псориаз является системным хроническим вос-

возникать после инфекционных заболеваний, прие-

палительным заболеванием, преимущественно по-

ма ряда лекарств или их резкой отмены.

ражающим кожу. Им страдают 2—3% населения [2,

Псориаз ногтей выявляют у половины больных

3]. Распространенность псориаза в Российской Фе-

ВП (см. рисунок, в). Наблюдается размягчение и бо-

дерации в 2015 г. составила 264,5 на 100 тыс. взрос-

лезненность ногтевых пластинок, отслоение ногтя от

лого населения [4]. Распространенность псориаза в

ногтевого ложа, изменение его цвета, присоединение

мире варьирует в зависимости от регионов [5]. Наи-

грибковых инфекций. У 90% больных псориатиче-

более подвержены заболеванию жители Кавказа и

ским артритом наблюдают псориаз ногтей.

Скандинавии [6].

Каплевидный псориаз является подвидом ВП,

В большинстве случаев манифестация псориаза

встречается у 10% больных псориазом (чаще у детей и

происходит в молодом социально активном возрасте,

подростков) и характеризуется появлением большого

что неблагоприятно сказывается на качестве жизни

количеством мелких папул по всему телу (см. рису-

больного [7, 8]. По данным нескольких исследований,

нок, г). Каплевидный псориаз часто возникает после

у 35—50% пациентов дерматоз имеет среднее и тяже-

перенесенной инфекции дыхательных путей и может

лое течение [9, 10]. У 30% больных псориаз сопрово-

разрешаться без лечения или после местной терапии.

ждается развитием псориатического артрита (ПсА),

В некоторых случаях заболевание становится хрони-

который может стать причиной инвалидности паци-

ческим с постепенной трансформацией в ВП.

ентов и утраты функции со стороны структур опорно-

Инверсный (обратный) псориаз появляется в ви-

двигательного аппарата [11—13]. У больных псориазом

де темных блестящих гладких красных папул в обла-

повышен риск развития коморбидности. Наиболее

сти кожных складок, на сгибательных поверхностях

часто отмечают артериальную гипертензию (21,1%),

конечностей (см. рисунок, д). Из-за потоотделения

дислипидемию (18,4%), инсулинорезистентность, са-

процесса отшелушивания кожи нет. Процесс болез-

харный диабет 2-го типа, ожирение, реактивные де-

ненный, может возникать на локтевых и коленных

прессии (15,3%), болезнь Крона (9,6—11%), неспец-

сгибах, ягодицах, под молочными железами, в под-

ифический язвенный колит (5,7%) [14—16].

мышечных впадинах. Заболевание возникает в стар-

Клинические формы псориаза

шем возрасте, впоследствии может присоединяться

ВП в виде бляшек.

Клинические проявления псориаза подразделя-

Себорейный псориаз локализуется в себорейных

ют на два основных типа: псориаз бляшечный, или

участках кожи (волосистая часть головы, носогубные

вульгарный (ВП), и пустулезный псориаз (ПП) [6].

и заушные складки, грудь и межлопаточная область) с

Также различают подвиды ВП: каплевидный, ин-

выраженным шелушением кожи головы; высыпания

версный, эритродермический, ладонно-подошвен-

могут переходить с волосистой части головы на кожу

ный, себорейный, псориаз ногтей, псориатический

лба, образуя «псориатическую корону» (см. рисунок, е).

артрит.

Ладонно-подошвенный псориаз диагностируется у

Вульгарный псориаз является самой распростра-

людей от 30 до 50 лет, занимающихся физическим

ненной формой (80—90%); возникает до 40 лет и

трудом; гиперкератотический процесс локализован

проявляется бляшками, покрытыми серебристыми

на подошвенной поверхности стоп и ладонях.

чешуйками (см. рисунок, а). Характерным признаком

Эритродермический псориаз (псориатрическая эри-

является зуд, который часто предшествует формиро-

тродермия) является наименее распространенной

ванию видимых бляшек. Чаще всего высыпания по-

формой псориаза, возникающей чаще всего как обо-

являются на разгибательной поверхности локтевых,

стрение в результате нерационального лечения ВП

коленных суставов, любых складках кожи, волоси-

или при большой площади поражения (см. рисунок,

стой части головы, то есть в местах, подверженных

ж, з). Заболевание проявляется диффузным покрас-

механическим и термическим нагрузкам. Примерно

нением, утолщением и воспалением всего кожного

у половины больных ВП наблюдается псориаз воло-

покрова, зудом, жжением, болезненностью поражен-

систой части головы. Размер поражения может зна-

ных участков кожи. Патологический процесс может

чительно варьировать. Чаще всего ВП протекает в

распространяться на 90% кожного покрова.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

635

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

636

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

мосомных локусов, связанных с предрасположен-

ренцировку Т-клеток в Тh17. Исследованиями по-

ностью к псориазу; наиболее важным локусом при

следних лет показана ассоциация как ВП, так ПП с

вульгарном псориазе является PSORS1 (от Psoriasis

определенными аллелями, кодирующими субъеди-

Susceptibility), который выявляют у 50—60% больных

ницы IL-23 (IL12B and IL23A), его рецептора IL-23R

ВП, что повышает риск развития псориаза в 9—23

(IL23R), а также ряда белков сигнального пути IL-17

раза [21, 22]. PSORS1 расположен на хромосоме 6p21

[23, 28]. В коже больных псориазом выявляют цито-

в регионе генов, кодирующих молекулы главного

токсические Т-клетки и нейтрофилы, содержащие

комплекса гистосовместимости (ГКГС) HLA (от Hu-

IL-17. В экспериментах на мышах инактивация IL-23

man Leukocyte Antigens), и включает 9 генов. Из них

или IL-17 уменьшала развитие псориаза. В настоя-

максимальная ассоциация с псориазом обнаруже-

щее время с высокой эффективностью для терапии

на с вариантом HLA-Cw6 (C*06:02), что подтверж-

псориаза применяют антитела против IL-17, а также

дено несколькими масштабными исследования-

низкомолекулярные ингибиторы TNF-α/IL-23/IL-

ми. Молекулы ГКГС I класса HLA-ABC представ-

17/IL-22 сигнального пути. Соответственно Тh17 рас-

ляют фрагменты различных антигенов Т-клеткам.

сматривают как ключевое звено патогенеза псориа-

К настоящему моменту выявлено, что вариант HLA-

за. Длительная продукция IL-17 вызывает дифферен-

Cw6 может представлять аутоантиген меланоцитов

цировку Т-клеток в Тh22, продуцирующих IL-22,

ADAMTS-подобный белок 5, а также фрагменты ан-

который обеспечивает патологическую пролифера-

тимикробного пептида LL-37 [23]. Наличие аллеля

цию кератиноцитов при псориазе, а в норме — репа-

HLA-C*06:02 не связано с развитием ПП [24].

рацию кожи при травме.

Интерлейкин-36. При генерализованном ПП,

Уровни IL-36γ в сыворотке периферической кро-

обычно начинающемся после 40—50 лет, не выяв-

ви коррелируют с тяжестью заболевания (площадью

лена ассоциация с HLA-Cw6 (C*06:02) [24]. В 2011 г.

псориатических поражений кожи и индексом тяже-

при аутосомно-рецессивном типе семейного ПП был

сти) и снижаются при лечении антителами к TNF-α.

обнаружен дефицит антагониста рецептора IL-36 —

Соответственно, уровень IL-36γ в крови является

IL-36Ra, кодируемого геном IL36RN [25, 26]. IL-

биомаркером при псориазе и может быть использо-

36, наряду с IL-1, 18, 33, 37—38, относится к ткане-

ван как для диагностических целей, так и для мони-

вым цитокинам и продуцируется эпителиальными

торинга активности заболевания во время лечения

клетками, в том числе кератиноцитами. IL-36 пред-

[29]. Роль IL-12, IFN-γ и IL-22 при псориазе менее

ставлен четырьмя формами: IL-36α, IL-36β, IL-36γ

важна, поскольку в клинических испытаниях анти-

и IL-36Ra. Последняя форма является конкурент-

тела против IL-12 p35-p40, IFN-γ и IL-22 оказались

ным ингибитором IL-36, поскольку при связывании

неэффективными [30—33].

с рецептором IL-36R/IL1RAP не вызывает актива-

Сигнальный путь TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22 яв-

ции клеток. Все подтипы IL-36 высоко экспресси-

ляется важным как для ВП, так и ПП, поскольку бло-

руются в поражениях кожи при псориазе и являются

када IL-23 антителами эффективна в терапии как

индукторами хемокинов, привлекающих макрофаги,

ВП, так и ПП [34].

Т-клетки и нейтрофилы [25, 26]. IL-36R экспресси-

Инфламмасомы. Нарушения врожденных и адап-

руют кератиноциты и миелоидные дендритные клет-

тивных иммунных реакций в коже лежат в основе раз-

ки, но не Т-клетки; однако все типы клеток экспрес-

вития и поддержания воспаления при псориазе [35].

сируют рецептор IL1RAP, с которым также связы-

Отличительной чертой псориаза является длительное

вается IL-36. Подобно цитокинам семейства IL-1

воспаление, которое приводит к неконтролируемой

клетки синтезируют IL-36 в виде неактивного пред-

пролиферации кератиноцитов и отсутствию их диф-

шественника. Для получения активной формы IL-36

ференцировки [19]. При гистологическом исследова-

требуется внутриклеточный протеолиз белка катеп-

нии псориатических высыпаний отмечается акантоз

сином G, эластазой и протеиназой-3, что повышает

(эпидермальная гиперплазия) с инфильтрацией вос-

активность IL-36 более чем в 500 раз. Мутацию гена

палительными клетками (макрофаги, Т-клетки и ней-

IL36RN выявляют у 46—82% больных ПП [27].

трофилы), также присутствует неоваскуляризация [6].

TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22 сигнальная ось. Среди

Однако развитие псориатических высыпаний не огра-

выявленных локусов и точечных замен нуклеотидов,

ничено воспалением в эпидермальном слое, а опре-

ассоциированных с псориазом, наибольший вклад

деляется взаимодействием кератиноцитов со мно-

вносят гены ряда сигнальных путей. В настоящее

гими типами клеток (врожденные и адаптивные им-

время центральным сигнальным путем при псориа-

мунные клетки, сосудистая сеть), охватывающими

зе является формирование так называемых Т-хелпе-

дермальный слой кожи. Дендритные клетки (DC), по-

ров-17 (Тh17), продуцирующих IL-17 [19, 23].

видимому, могут запускать патологический процесс

Показано, что в коже при псориазе процесс на-

при псориазе. Один из механизмов их активации мо-

чинается с повышения экспрессии фактора некроза

жет опосредоваться ответом на антимикробные пеп-

опухоли альфа (TNF-α), что постепенно приводит к

тиды (AMP), секретируемые кератиноцитами в ответ

продукции IL-23. Далее уже IL-23 вызывает диффе-

на повреждение. В пораженной коже больного псо-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

637

риазом повышено количество кателицидина LL-37,

ловы, реже туловища, т.е. на участках, где клетки ко-

β-дефензина и S100 [36—38]. Кателицидин LL-37 за-

жи могут повреждаться чаще. С большой вероятно-

нимает значительное место в патогенезе псориаза.

стью при обеих формах псориаза в этих областях про-

Все AMP являются катионными пептидами. В случае

исходит выброс АМР на обычном для здоровой кожи

любого повреждения кожи из кератиноцитов высво-

уровне. АМР стимулируют выброс цитокинов и хе-

бождается ДНК и РНК, имеющие отрицательный за-

мокинов, вызывают гибель собственных кератино-

ряд. LL-37 и другие AMP образуют комплексы с ДНК

цитов, что привлекает некоторое количество клеток

и РНК, снижая активность AMP, но увеличивая фаго-

врожденного (макрофаги, нейтрофилы) и адаптив-

цитоз и эндоцитоз комплексов дендритными клетка-

ного иммунитета (Т-клетки). Происходит также вы-

ми. Внутриклеточный процессинг комплекса АМР с

свобождение некоторого количества собственной

ДНК/РНК приводит к активации дендритных клеток

ДНК и РНК, что связано с действием АМР. АМР вы-

за счет связывания собственной ДНК или РНК с вну-

зывают некроз части клеток из-за высокого положи-

триклеточными Toll-подобными рецепторами (TLR)

тельного заряда и электростатического взаимодей-

9 и 7 соответственно [36, 39]. Активированные ден-

ствия с отрицательно заряженными клетками млеко-

дритные клетки секретируют TNF-α, что постепен-

питающих. В норме процесс протекает постоянно и

но приводит к активации ФНО-α/IL-23/IL-17/IL-22

не вызывает патологии.

сигнального пути. В модели псориаза на мышах аго-

У больных ВП выявлена аллель HLA-Cw6, име-

нист TLR7/8 имиквимод вызывает воспаление, при

ющая сродство с LL-37 [23]. Возможно, именно эти

этом у мышей с дефицитом IL-23 или IL-17R ответ

клетки активируются и начинают синтез TNF-α.

на имиквимод отсутствует, что также свидетельствует

Возникает самоподдерживающийся процесс: TNF-α

об участии оси TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22 в патогене-

стимулирует выброс LL-37 кератиноцитами, актива-

зе псориаза [40]. В экспериментах с ксенотрансплан-

цию DC и CD8+Т-клеток, отвечающих выбросом до-

татами неповрежденной кожи от пациентов с псори-

полнительных цитокинов и хемокинов, что в резуль-

азом мышам nude или SCID ингибирование высво-

тате запускает весь TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22 каскад.

бождения или передачи сигналов интерферона I типа

В этот процесс вовлекаются все остальные участни-

с помощью DC блокировало активацию патогенных

ки: макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки,

Т-клеток, что предотвращало развитие псориаза [41—

формируются инфламмасомы, что приводит к рас-

43]. В норме формирование комплексов AMP с ДНК/

пространению процесса. Таким образом, при ВП

РНК приводит к восстановлению кожного барьера за

ключевым механизмом является активация адаптив-

счет сбалансированного синтеза активаторов и инги-

ного иммунитета, врожденный иммунитет присое-

биторов иммунных реакций.

диняется на второй фазе развития патологического

Комплексы LL-37 с ДНК или РНК являются

состояния.

индукторами формирования и лицензирования ин-

Иной дебют может наблюдаться при ПП. Выброс

фламмасом. Инфламмасомой называют белковый

LL-37 повреждает кератиноциты, в ответ на повреж-

комплекс в макрофагах, нейтрофилах, тучных клет-

дение кератиноциты синтезируют тканевые цитоки-

ках, который приводит к запуску воспалительной

ны, к которым относится IL-36. Комплексы LL-37 с

реакции при контакте клетки с микроорганизмами

поврежденной ДНК/РНК фагоцитируются DC, в ко-

или эндогенными факторами стресса, которыми яв-

торых формируются инфламмасомы. Ряд инфлам-

ляются, наряду с прочими, комплексы LL-37 с соб-

масом активируется, что приводит к синтезу про-

ственной ДНК или РНК. К настоящему времени

IL-1/18 и их протеолизу каспазами. IL-1/18 стимули-

описано четыре типа инфламмасом: NLRP3 (крио-

руют синтез про-IL-36 и его протеолиз до активного

пириновые), NLRP1, AIM2 и NLRC4. При псориа-

IL-36. В норме процесс контролируется антагони-

зе показано увеличение количества всех четырех ти-

стом IL-36Ra. При ПП антагонист IL-36Ra неакти-

пов инфламмасом [38, 44—47]. Генетический анализ

вен и уровень IL-36 повышается. Кроме того, у боль-

показал точечные замены в аллели NLRP1, ассоции-

ных псориазом имеется дефектный аллель NLRP1,

рованные с повышенным риском и более ранним на-

что усиливает синтез провоспалительных цитоки-

чалом псориаза [47].

нов IL-1 и IL-18. В результате начинается процесс,

привлекающий Т-клетки, нейтрофилы и макрофа-

Патогенез псориаза

ги. Активация Т-клеток приводит к запуску TNF-α/

IL-23/IL-17/IL-22 каскада, что в результате вызывает

На основе имеющихся данных можно предполо-

клиническую картину ПП. Таким образом, при ПП

жить два основных механизма запуска патологиче-

запускающим механизмом является аномальная ге-

ского процесса при ВП и ПП псориазе соответствен-

нетически-ассоциированная реакция врожденного

но. Известно, что первые клинические проявления

иммунитета, а активация адаптивного иммунитета

при псориазе локализованы в области разгибатель-

присоединяется на втором этапе.

ной поверхности конечностей, особенно в области

Снижение защитных механизмов репарации ко-

локтевых и коленных суставов, волосистой части го-

жи приводит к изменению микробиома кожи при

638

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

639

ций — топические ГКС в сочетании с салициловой

одобрены для терапии псориаза иммуносупрессанты

кислотой [62].

тофацитиниб и апремиласт [63, 64]. Тофацинитиб

Широкое применение при лечении псориаза на-

является селективным ингибитором семейства янус-

шел отечественный бетаметазон-содержащий препа-

киназ, участвующих в передаче сигнала от IL-6 и

рат Акридерм СК. Бетаметазона дипропионат являет-

INF-γ [63]. Апремиласт является ингибитором фос-

ся β-изомером дексаметазона, обладает высокой

фодиэстеразы 4 [64]. Кроме этого, высокая эффек-

местной противовоспалительной активностью и не

тивность достигается подкожным или внутривенным

оказывает заметного системного влияния, что связа-

введением гуманизированных антител к TNF-α,

но с особенностями его химической структуры и ме-

IL-17, IL-23, IL-23Р [55, 65].

таболизма. В состав Акридерма СК входит также са-

Терапия псориатического артрита

лициловая кислота, обладающая кератолитическим

При ПсА легкой тяжести эффективны нестеро-

свойством.

идные противовоспалительные препараты (НПВП).

Терапия среднетяжелых и тяжелых форм псориа-

При неэффективности в течение 2—3 мес терапии

за. Пациенты с BSA≥5% являются кандидатами для

НПВП, рекомендуется лечение с помощью мето-

ультрафиолетовой или системной терапии (в том

трексата. Для пациентов средней или тяжелой фор-

числе пероральными и биологическими агентами).

мой ПсА рекомендована комбинация метотрекса-

С момента появления узкополосного ультрафиолета

та и антитела к TNF-α. Комбинация метотрекса-

(NB-UVB) и доступности биологических агентов

та и циклоспорина также может быть эффективна

произошло значительное снижение частоты исполь-

при лечении ПсА. В 12-месячном рандомизирован-

зования PUVA (от Psoralen and UltraViolet A) терапии.

ном многоцентровом двойном слепом плацебо-кон-

Однако PUVA по-прежнему следует рассматривать

тролируемом исследовании показали, что сочетание

как вариант лечения псориаза из-за высокой эффек-

перорального циклоспорина с метотрексатом у па-

тивности, системной безопасности и потенциала для

циентов с ПсА, у которых предшествующая терапия

длительных ремиссий.

метотрексатом была недостаточно эффективна, зна-

Ладонно-подошвенный псориаз обычно занима-

чительно улучшило состояние суставов [66].

ет менее 5% BSA, однако вызывает значительный

дискомфорт и снижение качества жизни, что оправ-

Выводы

дывает применение системной терапии у таких па-

циентов. Метотрексат и циклоспорин, а также си-

Последние данные по изучению патогенеза по-

стемные ретиноиды эффективны в большинстве слу-

зволяют расценивать псориаз как длительное хро-

чаев.

ническое заболевание, в основе которого лежит си-

Несомненно, что для купирования эритродерми-

стемное воспаление. Пациенты со среднетяжелым и

ческого псориаза требуется системная терапия. Ко-

тяжелым псориазом нуждаются в скрининге сопут-

роткие курсы циклоспорина в дозе 3—5 мг/кг/день в

ствующей патологии и системной терапии. При ле-

течение 2—4 мес эффективны. Ацитретин и мето-

чении легкого и среднетяжелого псориаза для купи-

трексат также используют для терапии среднетяже-

рования основных симптомов заболевания достаточ-

лых и тяжелых форм псориаза. В последние годы

но местной терапии.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн статьи; сбор и обработка матери-

The concept and design of the study, collecting and inter-

ала; написание текста; редактирование — Е.В. Свирщев-

preting the data, drafting the manuscript, revising the manu-

ская, Е.В. Матушевская

script — Е.V. Svirshchevskaya, Е.V. Matushevskaya

Сбор и обработка материала и написание текста по ме-

Collecting and interpreting the data and writing a text on

ханизмам патогенеза псориаза — М.В. Коновалова

the mechanisms of psoriasis pathogenesis — M.V. Konovalova

Сбор и обработка материала и написание текста по те-

Collecting and interpreting the data and writing a text on

рапии псориаза — Е.В. Владимирова

psoriasis therapy — E.V. Vladimirova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

640

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5