4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_5

Заключение

Терапия пациентов с псориазом является достаточно сложной задачей для практикующих врачей. Данное обстоятельство обусловлено многими причинами: хроническим течением (частые рецидивы дерматоза) и важностью достигать «контролируемого уровня», наличием разнообразных клинических форм и стадий заболевания (подбор рациональной терапии с точки зрения локализации и остроты процесса), нанесением на различные по площади очаги поражения топических средств (использование последних и при распространенных формах), возможными комбинациями методов (повышение эффективности на фоне приемлемой безопасности).

При псориазе применяют следующие группы препаратов: кортикостероиды, кальципотриол и его комбинация с кортикостероидами, препараты пиритион цинка, кератолитики, деготь, в определенных клинических ситуациях (локализация процесса на лице и половых органах) — ингибиторы кальциневрина. Топические кортикостероиды показывают высокую эффективность при псориазе, однако их применение ограничено как по площади, так и по длительности применения из-за прогнозируемых побочных эффектов, высокого риска развития тахифилаксии и эффекта обострения, часто наблюдаемого при отмене [13]. Кератолитические препараты в виде монотерапии имеют низкую эффективность и в основном показаны для удаления избыточной десквамации эпидермиса. Дегтярные препараты (преимущественно в виде шампуней) умеренно эффективны

иприменяются в составе комплексной терапии или в качестве поддерживающего лечения при псориазе волосистой части головы. Препараты кальципотриола, в том числе в комбинации с бетаметазоном — высоко эффективны и безопасны как для купирования обострения, так и для поддерживающей терапии, но имеют ограничения по возрасту применения. Группа ингибиторов кальциневрина (пимекролимус, такролимус) показывают умеренную эффективность при псориазе и в основном используются на лицо и половые органы, что обусловлено, прежде всего, отсутствием типичных для кортикостероидов побочных эффектов, а значит возможностью длительного применения [2, 13].

На этом фоне весьма привлекательным выглядит АПЦ (Скин-кап), механизмы действия которого в своем роде уникальны. АПЦ является мощным индуктором апоптоза и оказывает влияние на иммунокомпетентные клетки, что позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза псориаза: воспаление

иморфологическую дифференцировку кератиноцитов при отсутствии нежелательных эффектов, характерных для топических кортикостероидов. В отличие от нестабильных соединений цинка, АПЦ стабильнее других соединений цинка в 50 раз и не диссоци-

ирует на ионы, максимально реализует свой эффект в очаге воспаления. В соответствии с пропедевтическими основами дерматологии наличие различных форм выпуска в линейке Скин-кап (аэрозоль, крем, шампунь) позволяет полностью удовлетворить потребности наружной терапии в зависимости от локализации, стадии процесса и клинической формы дерматоза. Особо привлекательной является лекарственная форма аэрозоль: бесконтактное нанесение на обширные площади поражений (до 30%), возможность использования на волосистую часть головы (имеется специальная насадка) и инверсные локализации псориаза (складки).

В виде монотерапии препараты Скин-кап показали высокую эффективность при ограниченном процессе вне зависимости от стадии заболевания (возможность использования в прогрессирующую стадию). Так, снижение PASI более чем на 75% наблюдалось у большинства (87,5%) пациентов. При распространенных формах псориаза топическая терапия также является важной составляющей. Основной вопрос применения комбинированных методов — безопасность. Так, в комбинации с фототерапией не все группы препаратов могут быть рекомендованы к применению за счет их фотосенсибилизирующего действия либо потенциального риска снижения эффективности за счет разрушения активных молекул под действием ультрафиолетового облучения. Наиболее безопасной и эффективной методикой УФ-терапии при псориазе является УФВ 311 нм фототерапия. В работе была показана высокая эффективность комбинированного применения узкополосной средневолновой фототерапии и препаратов Скин-кап. Так, количество пациентов после курса терапии, достигших клинической ремиссии, составило 18 (66,7%) человек, значительного улучшения — 6 (22,2%), улучшения — 2 (7,4%), незначительный эффект наблюдался у 1 (3,7%). Отсутствие эффекта не отмечалось ни в одном случае. Таким образом, применение активированного цинка пиритиона в комбинации с УФВ 311 нм у пациентов с распространенным псориазом различной локализации и вне зависимости от стадии процесса позволило достичь высоких результатов (снижение PASI более чем на 75%) у большинства (88,9%) пациентов. Препараты с АПЦ не обладают фотосенсибилизирующим действием, что позволяет рекомендовать данную комбинацию для широкой клинической практики.

Системная терапия псориаза также подразумевает использование топической терапии. Наиболее часто назначаемым системным препаратом является метотрексат, однако его эффективность при монотерапии, как правило, составляет 50—60% «ответивших» по PASI 75 [14]. В исследовании было показано, что комбинированная терапия позволяет повысить эффективность. Так, через 1 мес терапии индекс PASI в среднем по группе снизился на 23,4%, через 2 мес — на 51,2%, через 3 мес — на 75,6%. Отдален-

Участие авторов:

Концепция статьи — Л.С. Круглова Сбор и обработка материала — Л.С. Круглова, Е.М. Ген-

слер, М.Н. Петрий Статистическая обработка — Л.С. Круглова

Написание текста — Л.С. Круглова, М.Н. Петрий, Е.М. Генслер

Редактирование — Л.С. Круглова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept of the study — L.S. Kruglova

Collecting and interpreting the data — L.S. Kruglova, M.N. Petriy, E.M. Gensler

Statistical analysis — L.S. Kruglova

Drafting the manuscript — L.S. Kruglova, M.N. Petriy, E.M. Gensler

Revising the manuscript — L.S. Kruglova

The authors declare no conflicts of interest.

1.Christophers E. Psoriasis — epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol. Jun, 2001;26(4):314-320.

2.Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Псориатическая болезнь. М., 2014;264. Potekaev NN, Kruglova LS. Psoriatic disease. М., 2014;264 (In Russ.).

3.Круглова Л.С., Перминова М.А., Шаблий Р.А. Активированный пиритион цинка — возможность длительного контроля над псориазом.

Клин дерматол венерол. 2012;1:67-72.

Kruglova LS, Perminova MA, Shabliy RA. Activated zinc pyrithione — the possibility of long-term control of psoriasis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2012;1:67-72. (In Russ.).

4.Круглова Л.С, Турбовская С.Н. Эффективность фиксированной комбинации кальципотриола и бетаметазона в лечении пациентов с вульгарным псориазом. Фарматека. Дерматол/ Аллергол. 2017;4(17):29-35. Kruglova LS, Turbovskaya SN. The effectiveness of a fixed combination of calcipotriol and betamethasone in the treatment of patients with vulgar psoriasis. Farmateka. Dermatol/ Allergol. 2017;4(17):29-35. (In Russ.).

5.Mann JJ, Fraker PJ. Zinc pyrithione induces apoptosis and increases expression of Bim. Apoptosis, 2005;10 (2):369-379.

6.Казначеев К.С., Казначеева Л.Ф., Молокова А.В. Апоптоз клеток-ми- грантов кожи у детей с атопическим дерматитом на фоне применения крема «Скин кап». Аллергол. 2006;3:7-11.

Kaznacheev KS, Kaznacheeva LF, Molokova AV. Apoptosis of skin migrant cells in children with atopic dermatitis with the use of Skin Cap cream. Allergol. 2006;3:7-11. (In Russ.).

7.Rowlands CG, Danby FW. Histopathology of psoriasis treated with zinc pyrithione. Am. J. Dermatopathol. 2000;22 (3):272-276.

8.Dinning AJ, AL:Adham ISI, Eastwood IM et al. Pyrithione biocides as inhibitors of bacterial ATP synthesis. J Appl Microbiol. 1998;85:141:146.

9.Rogers JS, Moore AE, Meldrum H, Harding CR. Increased scalp skin lipids in response to antidandruff treatment containing zinc pyrithione. Arch. Dermatol. Res. 2003;295:127-129.

10.Латий О.В., Белоусова И.Э., Самцов А.В. Иммуногистологические особенности применения препарата Скин-кап в сравнении с наружными стероидами у больных атопическим дерматитом. Вестн дерматол венерол. 2005;1:46-50.

Latiy OV, Belousova IE, Samtsov AV. Immunohistological features of the use of skin-cap in comparison with external steroids in patients with atopic dermatitis. Bull Dermatol Venereol. 2005;1:46-50. (In Russ.).

11.Фассахов Р.С., Пампура А.Н., Коростовцев Д.С. и соавт. Скин Кап в терапии атопического дерматита у детей (по результатам Российского многоцентрового исследования КАДЕТ). Рос. Аллергол. Журн. 2007; 2:75-81.

Fassakhov RS, Pampura AN, Korostovtsev DS et al. Skin Cap in the treatment of atopic dermatitis in children (according to the results of the Russian multicenter study of CADET). Grew up. Allergol. Journal. 2007;2:75-81. (In Russ.)

12.Петровский Ф.И., Коростовцев Д.С. Активированный цинка пиритион при атопическом дерматите у детей: механизм действия, клиническая эффективность. Педиатр фармакол. 2009;6(2):67-71.

Petrovsky FI, Korostovtsev DS. Activated zinc pyrithione in atopic dermatitis in children: mechanism of action, clinical efficacy. Pediatr pharmacol. 2009;6(2):67-71. (In Russ.).

13.Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009;361:496509.

14.Levin AA, Gottlieb AB, Au SC. A comparison of psoriasis drug failure rates and reasons for discontinuation in biologics vs conventional systemic therapies. J Drugs Dermatol. Jul, 2014;13(7):848-53.

Поступила в редакцию 17.09.19

Received 17.09.19

Принята к печати 07.10.19

Accepted 07.10.19

Автор, ответственный за переписку: Тамразова О.Б. — e-mail: anait_tamrazova@mail.ru

Corresponding author: Tamrazova O.B. — e-mail: anait_tamrazova@mail.ru

В современном мире человек все больше стремится к различным способам самовыражения, с чем связан повышенный интерес к различным социаль- но-религиозным и культурным практикам, в частности использование Lawsonia inermis L. (рис. 1), более известной как хна, для нанесения татуировок на кожу (боди-арт) или для окрашивания волос. За последние десятилетия временные татуировки черной хной стали очень популярными среди взрослых и молодежи в западных странах. На курортах, в парках аттракционов, на фестивалях или на ярмарках часто встречаются уличные мастера-татуировщики, предлагающие сделать временное тату.

Традиционная хна, а также ее соединения не так безвредны, как кажется на первый взгляд: в составе средств для окрашивания на основе хны присутствуют вещества, способные вызывать аллергические реакции на коже и слизистых оболочках человека.

Данная статья актуальна для практикующих дерматологов и аллергологов, так как с ростом популярности данной практики обращаемость пациентов с аллергическими дерматитами также будет возрастать.

История распространения хны

Предполагают, что о красящих свойствах Lawsonia люди узнали, наблюдая за домашними жвачными животными, которые паслись в местах ее произрастания. Пастухи стали замечать, что после выпаса стада у некоторых животных слюна и морда окрашивались в кровавый цвет. Опасаясь возникновения кровотечения, люди стали активно следить за тем, что скот употреблял в пищу, и обнаружили красящее свойство листьев хны.

Существует заблуждение, что традиция использования хны для окрашивания возникла в Индии,

однако до 7000 г. до н.э. Индийский субконтинент был более влажным и прохладным, чем в настоящее время, и поэтому хна не могла бы произрастать в данных экосистемах.

Родиной произрастания Lawsonia является пустыня Сахара (предположительно территория нынешнего Судана), где она зародилась более 15 000 лет назад во время климатического периода, которые историки называют фазой «зеленая Сахара». Вследствие резкого изменения климата в периоде 10 000 г. до н.э. и 4500 г. до н.э. население Сахары мигрировало на северо-восток в сторону Аравийского полуострова, Месопотамии и Индии, чем и способствовало переселению многих видов животных и растений, в том числе и Lawsonia inermis.

В Египте в 1500 г. до н.э. хну называли «купросом» или «киперусом» и применяли различные части этого растения для создания лекарств. В основном ее использовали при лечении педикулеза и стригущего лишая, а также в качестве противовоспалительного средства, и только благодаря приобщению к традициям своих соседей с Восточного Средиземноморья египтяне стали использовать Lawsonia в повседневной жизни, в частности как краситель для волос и ногтей. Получаемый краситель также придавал тканям красивый багровый цвет и служил украшением для стен усыпальниц [2, 3].

Краски на основе хны

Традиционные краски на основе хны представляют собой пасту, которую делают из порошка измельченных листьев с добавлением воды или эфирных масел. Пасту наносят на кожу и оставляют на срок от 30 мин до 2—6 ч для проникновения растительного красителя. Затем высохшую пасту удаляют.

На месте пасты остается слабопигментированное пятно, которое в течение следующих 2—4 дней приобретает характерный рыжий оттенок. Временная татуировка хной сохраняется примерно до 2—6 нед, пока не обновятся поверхностные слои кожи. На длительность фиксации красителя также влияют тип кожи, область нанесения, воздействие солнечных лучей, частота водных процедур и двигательная активность [4].

Свойства хны определяются ее химическим составом. В состав экстракта из листьев Lawsonia входят фенольные вещества (2-гидрокси-1,4-нафтокви- нон), а также дубильные вещества и лаусон. В цветках растения определены бикумарин, бифлавоноид и биквинон, а эфирное масло хны содержит бензеноидные производные — лавсоинермон, инермидионическую и инермическую кислоты [5].

В исторических документах и в современной практике случаи описания аллергических реакций на пасту из натуральной хны встречаются редко. Этот факт позволяет сделать вывод, что компоненты натуральной хны, скорее всего, обладают очень низким аллергическим потенциалом [6]. Если же такие реакции возникали, то проявлялись в виде поражения глаз, аллергического контактного дерматита и гиперчувствительности немедленного типа (крапивницей, ринитом, конъюнктивитом и бронхиальной астмой) [7].

Нередко художники используют природные вещества, такие как лимонная, уксусная кислота или эвкалиптовое масло, для получения различных оттенков или усиления эффекта хны, что в свою очередь может вызывать у пациентов аллергическую реакцию уже на конкретный добавленный агент [8].

Парафенилендиамин — ароматический амин

С распространением культуры татуажа появилась потребность в промышленном способе создания паст и кремов на основе экстрактов из листьев Lawsonia. В качестве консерванта, стабилизатора и фиксатора для краски из хны применяются такие химические агенты, как PPD (парафенилендиамин — ароматический амин), дайминотолуолы и диаминобензолы. Естественное окрашивание кожных покровов хной занимает от 4 до 12 ч, в то время как добавление PPD

в краску сокращает время фиксации до 1 ч, а также пролонгирует эффект прокрашивания кожи до 1 мес и более. Следует отметить, что PPD при смешивании с натуральной хной придает пасте эбонитовый оттенок, который является самым популярным цветом красящих средств на основе хны. Чем дольше паста соприкасается с кожей, тем темнее будет полученный цвет [9]. Концентрация PPD в пасте также прямо пропорциональна интенсивности окрашивания [10]. Парафенилендиамин (PPD) является очень сильным потенциальным аллергеном. Данное вещество включено в тест-панель кожных аллерготестов Европейской серии стандартов для диагностики аллергических дерматитов и контактных экзем [11, 12].

Тем не менее пасты из хны, в составе которых содержится данное соединение, доступны в свободной продаже. Поскольку развитие аллергических реакций во многом зависит от концентрации аллергена, Европейское экономическое сообщество ограничило концентрацию PPD в косметических продуктах до 6%, так как при концентрации 10% возможны аллергические реакции даже у ранее несенсибилизированных людей [13, 14].

По данным международных исследований, в наружных средствах, содержащих компоненты Lawsonia inermis (краски для волос, пудры, пасты, наборы, чернила и татуировки), концентрация PPD нередко варьируют в диапазоне от 4,28 до 27,24%, что и обусловливает высокую частоту аллергических дерматитов после применения данных красящих веществ [15]. Следует отметить, что PPD может вызывать перекрестную сенсибилизацию с другими соединениями, содержащими аминогруппу в своем бензольном кольце в пара-положении (см. таблицу) [10]. Это особенно важно для людей, имеющих высокую чувствительность к красителям на основе PPD.

Патогенез

Поскольку сенсибилизирующие кожу химические вещества (на примере PPD) являются гаптенами и характеризуются малой величиной, то для формирования аллергических реакций такие вещества должны соединиться с белковой фракцией и сформировать устойчивую антигенную белковую ассоциацию. Большая химическая реактивность приводит

Рис. 4. Контактный аллергический дерматит на задней поверхности шеи. Высыпания представлены зудящими папулезными элементами.

Fig. 4. Contact allergic dermatitis on the back of the neck. Itching papular elements are presented.

элементов нередко наблюдается генерализация процесса: высыпания появляются на других участках кожного покрова (рис. 3, а, б).

Подострое течение аллергического дерматита характеризуется папулезными элементами. Субъективно пациентов беспокоит сильный зуд (рис. 4).

При окрашивании бровей возникает клиническая картина аллергического блефарита и конъюнктивита, иногда с выраженным отеком периорбитальной клетчатки. Если пациент применял пасту с хной в качестве краски для волос, то первые клинические проявления в виде отека и высыпаний могут локализоваться на лице (веках, лбу), а кожа волосистой части головы вовлекается в патологический процесс позже (рис. 5) [21]. Данная особенность течения дерматита определяется тем, что на лице кожа значительно тоньше и чувствительнее к воздействию внешних факторов, так как наиболее богата тучными клетками (до 1·106 на 1 г ткани), содержащими биологически активные амины [22].

Исход аллергического контактного дерматита варьирует в зависимости от выраженности клинической картины, осложнений, а также от возраста пациента.

У детей аллергический дерматит нередко заканчивается развитием поствоспалительной гиперпигментации, длительно не проходящей или постоянной. В редких случаях наблюдается депигментация

никновения в кожу и быстрым началом действия благодаря высокой липофильности и сродству к рецепторам клеток — эффекторов воспаления. Метилпреднизолона ацепонат характеризуется минимизированным проникновением в кровь (0,27—2,5%), полной и быстрой инактивацией за счет связывания с глюкуроновой кислотой [26, 27].

Высокая противовоспалительная активность метилпреднизолона ацепоната сочетается с минимальной выраженностью нежелательных явлений (развитие атрофии кожи, влияние на системный баланс кортикостероидов, аллергический потенциал). Соотношение указанных «положительных» и «отрицательных» факторов препаратов исчисляется как терапевтический индекс топических кортикостероидов (TIX). Установлено, что метилпреднизолона ацепонат имеет один из самых высоких терапевтических индексов (TIX 2,0) в сравнении со стероидами более ранних генераций [26— 30]. Это позволяет его рекомендовать для наружной терапии зудящих дерматозов не только во взрослой практике, но и в особых случаях: на деликатных участках кожного покрова и в детской практике. Уникальным для Адвантана является также факт наличия четырех лекарственных форм препарата, содержащих 0,1% действующего вещества (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь), что делает возможным грамотно применять препарат у пациентов с различным формами и стадиями кожного процесса [30]. Например, для пациентов с

аллергическим дерматитом, развившимся после татуировок хной, более подходит Адвантан в форме эмульсии или крема.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 10 лет, обратился в «Детскую городскую клиническую больницу им. З.А. Башляевой» 16.08.16 с жалобами на высыпания на левом плече. Из анамнеза известно, что пациент 3 дня назад вернулся из Турции, где 2-кратно на плечо был нанесен рисунок хной («временная татуировка»). После первого нанесения краски никаких проявлений дерматита не наблюдалось. После повторного рисунка через 1 сут на месте татуировки появилось покраснение кожи, сильный зуд, а впоследствии пузырьковая сыпь. Пациент госпитализирован с диагнозом «острый контактный аллергический дерматит».

При поступлении на коже плеча отмечались эритема, множественные везикулы, мокнутие, папулезные элементы, расположение которых соответствовало рисунку хной (рис. 6, а). В стационаре проводилось следующее лечение: супрастин 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно 3 дня, наружно 1 раз в день 1% бриллиантовый зеленый 3 дня и крем Адвантан 1 раз в день в течение 5 дней. Через 5 дней терапии отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса: высыпания регрессировали, корочки