4 курс / Дерматовенерология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое_руководство

Одна из основных целей данной книги — представить рекомендации по

научно обоснованной медицинской практике в такой сложной области, как лечение поражений нижних конечностей при сахарном диабете.

К сожалению, до сих пор качественные клинические исследования (содержащие хотя бы правильно сформированную контрольную группу) составляют явное меньшинство в отечественной литературе. Неудивительно, что доверие практикующих врачей к результатам научных исследований крайне низкое. Приходилось даже наблюдать ситуацию, когда врачи по названным выше причинам не доверяли результатам любых исследований, а предпочитали опираться лишь на свой индивидуальный опыт, что конечно же ограничивало их возможности в принятии правильных решений. Формируется некое противопоставление «мнения науки» и «того, чему учит практика».

Однако, основываясь только на собственном опыте, трудно избежать многих известных «ловушек», связанных с проблемой самообмана Так, существует изречение: «Спешите применять новый препарат, пока он всем по-

могает». При применении нового (или дорогого и малодоступного) препарата самочувствие пациента очень часто улучшается за счет плацебо эффекта, а некоторые случайные колебания состояния пациента нередко воспринимаются медицинским персоналом как признаки терапевтического действия. Описан и так называемый эффект телескопа: наблюдатель, уверенный в пользе того или иного метода лечения, намного лучше помнит пациентов, которые выздоровели после его применения, чем тех пациентов, которые умерли.

Поэтому для доказательства эффективности лекарственных средств или других методов лечения нужна объективная фиксация (измерение) эффекта, т.е. проведение клинических исследований. Но не всем исследованиям можно доверять, не любое опубликованное исследование является качественным. Простой фиксации состояния пациента до и после лечения недостаточно: состояние может меняться под влиянием многих факторов. Поэтому необходимо, чтобы часть пациентов составила контрольную группу, т. е. получала все стандартное лечение, кроме исследуемого препарата Чтобы контрольная группа была сопоставима

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

с группой получавших препарат по тяжести заболевания и другим параметрам, разделение пациентов на группы должно быть случайным; для этого используется процедура рандомизации. Если изучается воздействие препарата на симптомы заболевания (например, боль), то знание о приеме препарата может изменить выраженность симптомов; у врача знание о том, какой препарат получает пациент, может влиять на выбор тактики лечения (госпитализация или выписка из стационара, принятие решения об ампутации, назначение других лекарств). Чтобы исключить эти факторы воздействия, проводят исследования с применением плацебо.

Нередко изучаемые методы лечения вызывают изменения тех или иных параметров организма, но это не приводит к значимому улучшению состояния или прогноза у пациента. Например, изменения параметров агрегации тромбоцитов не обязательно снижают риск инфаркта миокарда Очень показательным в этом отношении было исследование CAST [Echt D.S. et al., 1991]: на фоне лечения антиаритмическими препаратами одного из классов уменьшалось количество эпизодов аритмии (тех типов, которые считаются предвестниками внезапной смерти), но увеличивалась общая и аритмогенная смертность. Так была понята важность оценки не

суррогатных параметров (изменений лабораторных или инструментальных показателей), а клинически значимых исходов

(выздоровление, летальность, риск развития осложнений и т. п.).

Чтобы достоверно судить о различиях между основной и контрольной группой, в исследовании должно принять участие достаточное число пациентов. Это количество должно рассчитываться еще на этапе планирования исследования. Нередко в опубликованных работах содержатся какие то выводы, которые недостаточно надежны в силу малого размера групп.

а также правильного применения их результатов в медицинской практике (что составляет основу так называемой доказательной медицины, или Evidence;Based Medicine) с начала 1990;х годов опубликовано большое количество работ. Для дальнейшего изучения вопроса можно рекомендо-

вать в русском переводе книгу Р. Флетчера (1998), а также информацию на интернет; сайтах, связанных с Российским обществом специалистов доказательной медицины (www.osdm.org; osdm.msk.ru; www.biomet; rica.tomsk.ru), и аналогичном ресурсе на Украине (www.ebm.org.ua).

Результаты различных наблюдений (даже крупных) могут отличаться друг от друга в силу разных критериев включения пациентов в исследование, разных протоколов применения изучаемых методов лечения. Разработан математический аппарат для интеграции данных различных клинических исследований и оценки их в совокупности. Эта методика была предложена Арчи Кокраном (Archie Cochrane) в 1972 г. и получила название метаанализ.

При анализе всей опубликованной медицинской литературы становится ясно, что очень многие исследования не обладают достаточной степенью надежности. Эта надежность возрастает в ряду: единичное наблюдение > серия наблюдений без контрольной группы > контролируемое нерандомизированное исследование > рандомизированное открытое > рандомизированное плацебо контролируемое > метаанализ крупных исследований.

К сожалению, для многих отечественных научных исследований характерен ряд недостатков.

1. Контрольные группы отсутствуют или неправильно формируются. Например, состояние пациента оценивается до проведенного в стационаре курса лечения каким либо препаратом и после него. Изменения состояния у пациентов стационара, не получавших этот препарат, не анализируются. Все изменения в изученной группе приписываются действию препарата, хотя, возможно, это просто следствие пребывания в стационаре с соответствующим лечением сахарного диабета и улучшением компенсации углеводного обмена

2. Уделяется чрезмерно большое внимание суррогатным параметрам, а не клинически значимым показателям (т.е. конечному исходу). Например, констатируется улучшение показателей системы антиоксидантной защиты, но никто не интересуется при этом изменением сроков выздоровления, показателей смертности и т. п.

3.Данные, полученные для одной категории больных, неоправданно широко экстраполируются на другие клинические ситуации. Так, пентоксифиллин, эффективный лишь при недостаточности артериального кровотока II стадии, широко рекомендуют применять как при I (когда он не нужен), так и при III IV стадии (когда он абсолютно неэффективен).

4.Часто рабочая гипотеза, ради подтверждения или опровержения которой должно проводиться исследование, отсутствует вовсе [Самойлов Д. В., 1999]. Исследование лишается всякого смысла, когда основная его задача — обследовать больных

стаким то состоянием на таком то приборе. Внедрение результатов подобных иссле-

дований в практику часто приводит к принятию неверных решений при лечении больных и наносит серьезный вред. Правда, результаты этих работ часто не находят широкого применения и вообще остаются мало кому известными, а метод лечения, «показавший высокую эффективность» в какой либо диссертации, используется лишь на кафедре (или в отделении), где был получен материал для написания диссертации. А поскольку такая практика повсеместна, почти каждый более или менее крупный научный центр или вуз имеет свои «любимые методы», не применяемые нигде, кроме него.

На сегодняшний день принято, что группы ведущих экспертов по различным областям медицины (как зарубежных, так и отечественных) разрабатывают и издают рекомендации (Guidelines), основанные на опубликованных доказательствах эффективности тех или иных методов лечения. Такие рекомендации опубликованы и по различным вопросам, касающимся лечения поражения нижних конечностей при сахарном диабете, и цитируются в соответствующих главах книги.

При написании таких документов принято использование классов рекомендаций и уровней доказательности. Хотя характеристики этих категорий немного варьируют в различных документах, здесь мы приводим их согласно Европейскому обществу кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета [European Society of Cardiology, European Association for Study of Diabetes, 2007] (табл. 1 и 2).

В 1993 г. была зарегистрирована международная некоммерческая организация

ВВЕДЕНИЕ

Таблии^а^

Классы рекомендаций

Класс Характеристика

Имеются полученные в исследованиях доказательства и/или общее

Iсогласие, что данный метод диагностики/лечения полезен, применим и эффективен Противоречивые доказательства

IIи/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности метода

IIПреобладание доказательств/мнений в пользу метода

... Преобладание доказательств/мнений против метода Доказательства или общее согласие

IIIо том, что метод неэффективен или вреден

Таблица 2

Уровни доказательности

Уровень Характеристика

Имеются данные нескольких

рандомизированных клинических исследований (РКИ) или метаанализа(ов)

Имеются данные одного РКИ или

Вкрупных нерандомизированных исследований

Консенсус мнений экспертов

ги/или данные небольших исследований, ретроспективных иссле

дований, регистров заболеваний

Cochrane Collaboration (Кокрановское сотрудничество). Главная задача организации — составление систематизированных обзоров, которые регулярно публикуются в электронном виде и доступны в сети Интернет или на компакт дисках под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематизированных обзоров). Составление таких обзоров возможно только при использовании специальных методов, минимизирующих случайные и систематические ошибки. Hawke и Burns (2008) приводят результаты кокрановских обзоров, касающихся лечения диабетических язв и других поражений нижних конечностей. Выбор тем обзоров не претендует на полноту, но отражает те направления, по которым проводи

лась аналитическая работа Основные выводы этих обзоров приведены в табл. 3.

Сегодня практическому врачу не обойтись без понимания таких терминов биостатистики (биометрики), как «чувствительность» и «специфичность» метода, «прогностическая ценность» положительного и отрицательного результата. Эти понятия обеспечивают логику клинического мышления. Только в этом

случае врач сможет грамотно пользоваться диагностическими методами и инструментами, которые находятся в его распоряжении.

Об этих показателях речь заходит, когда результаты того или иного диагностического метода сравниваются с так называемым золотым стандартом (например, если точность ультразвукового исследования артерий сравнивается с контрастной ангиофафией). Как

Таблица 3

Год публикации

1998

1998

1999

2000

2000

2001

2001

2002

2003

2004

2006

2006

2007

2007

2008

2008

известно, ни один диагностический метод не обладает абсолютной достоверностью. Поэтому у некоторой части пациентов результаты исследуемого метода не совпадают с результатами «золотого стандарта», т.е. имеют место ложноотрицательные (болезнь есть, но не выявлена) и ложноположительные (болезнь «выявлена», но на самом деле отсутствует) результаты исследования (табл. 4).

Чувствительность и специфичность — обычно используемые характеристики любого диагностического метода. Чувствительность определяет долю от всех больных, у которых изучаемый метод выявляет заболевание, и вычисляется по формуле: Чувствительность = А / (А + С). Специфичность определяет долю всех здоровьгх лиц, у которых исследуемый метод дал отрицательные результаты (т.е. не выявил заболевания). Формула для определения специфичности метода: Специфичность = D / (D + В).

Чувствительность и специфичность говорят о том, насколько полно и безошибочно изучаемый метод выявляет заболевание. Однако более практичными числовыми показателями служат прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР, или негативная прогностическая ценность, negative predictive value) и прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР, или позитивная прогностическая ценность, positive predictive value). Эти показатели отражают соответственно, какова вероятность того, что человек с невыявленным (с помощью изучаемого метода) заболеванием действительно здоров или человек с выявленным данным методом заболеванием действительно болен (например, какова вероятность остеомиелита при зондировании кости в дне раны). Расчет этих показателей проводится по формулам: ПЦОР = D / (С + D); ПЦПР = А/ (А + В).

Хотя ПЦПР и ПЦОР имеют большее значение в повседневной практике, чем чувс-

твительность и специфичность, их показатели зависят от распространенности данного заболевания в исследуемой популяции. В связи с этим в характеристиках метода обычно указываются чувствительность и специфичность, поскольку они являются «внутренними характеристиками» метода и не зависят от свойств популяции.

На основании табл. 4, называемой также таблицей сопряженности, может быть вычислена еще одна характеристика теста — диагностическая точность (accuracy). Этот показатель отражает долю правильных ответов среди всех результатов испытаний и вычисляется следующим образом: Точность = (А + D) / (А + В + С + D).

Более подробно об этих и других статистических показателях можно узнать на сайте: vvww.biometrica.tomsk.ru и других специализированных веб сайтах.

Список литературы

Самойлов Д. В. Рецензия на книгу: С. Гланц. «Медико биологическая статистика» // Междунар. журн. мед. практ. — 1999. — № 2. — С. 62 63.

Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера 1998.

Echt D. S. et at. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial // N. En$. J. Med. — 1991. Vol. 324. P. 781 788.

Hawke E, Burns /. Translating research to practice: systematic reviews for the diabetic foot // Materials of the 7th Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. II Ciocco, Italy, 2008. P. 65. http://www.dfsg.org/DFSG2008/Abstracts%20 2008/posters/P65.pdf.

Society of Cardiology, European Association for Study of Diabetes. Guidelines on Diabetes, Pre dia betes and Cardiovascular Diseases // Eur. Heart J. — 2007. Vol. 9. Suppl. С P. 1 74.www.easd.org.

1.1.Определение

иэпидемиология синдрома диабетической стопы

В силу многообразия поражений нижних конечностей при сахарном диабете (СД) смысл понятия «диабетическая стопа» зачастую различен. В принятом в 1999 г. Международном соглашении по диабетической стопе, вышедшем и на русском языке [Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000], это состояние характеризуется как «инфек-

в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». В основу формулировки положено определение ВОЗ.

Относительно недавно появились международные стандарты в лечении поражения нижних конечностей при СД. В 1999 г. принято Международное соглашение по диабетической стопе [Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000; In-

ternational working group on the diabetic foot, 1999]. В 2003 и 2007 гг. приняты дополнения к этому документу [International working group on the diabetic foot, 2003;2007]. Эти соглашения подготовили ведущие эксперты по данной проблеме из разных стран (в т.ч. и из России). Очевидно, что они являются основой не только для лечения СДС, но и для дальнейших научных разработок, а также для рекомендаций, которые приведены в данной книге.

Наиболее близко к этому определение синдрома диабетической стопы (СДС) в отечественной литературе: «патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно некротических процессов и гангрены стопы» [Дедов И. И. и др., 1998]. Таким образом, СДС — это главным образом гнойно деструктивные поражения нижних конечностей вследствие СД. Около 85% [Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000] этих поражений составляют трофические язвы стоп, оставшуюся часть — абсцесс, флегмо