4 курс / Дерматовенерология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое_руководство

ные в рандомизированных исследованиях, обычно не идентичны этим показателям в реальной жизни, поскольку РКИ проводятся на отобранной согласно критериям включения и исключения популяции пациентов. Поэтому важную информацию дают также обсервационные исследования, в которых оценивается применение метода лечения в повседневной практике. По ТСС такое исследование было проведено в одном из центров по лечению диабетической стопы в Голландии [Nabuurs;Franssen М. Н. et al., 2005], в которое в анализ было включено 97 пациентов, получавших лечение с помощью ТСС. 44% из них имели некритическую ишемию нижних конечностей, 29% ; признаки нетяжелой раневой инфекции. В целом применение ТСС обеспечило заживление у 74 (76 %) больных, с медианой времени заживления 33 дня (межквартиль; ный интервал 14;63 дня). При этом в подгруппе нейропатических язв в ТСС зажило 90% неинфицированных язв и 87% инфицированных. Из нейроишемических язв зажило 69 % при отсутствии инфекции и лишь 36% при ее наличии. В многовариантном анализе основными факторами, которые были связаны с медленным заживлением, были ишемия, инфекция и расположение язвы в пяточной области.

В2 0 0 7 2 0 0 9 гг. нами был проведен анализ результатов применения ТСС в повседневной практике в г. Москве. В исследование были включены все пациенты (п = 38), получавшие лечение с помощью ТСС в амбулаторном КДС. У 1 3 больных применялась съемная ТСС, у 25 — несъемная.

Вреальной практике ТСС применяется не только у пациентов с классическими нейро патическими неинфицированными язвами, но и у больных с некритической ишемией конечности, с нетяжелой раневой инфекцией (при условии, что ТСС не затрудняет отток раневого отделяемого).

Поэтому помимо всей группы в целом мы выделили подгруппу больных, у которых ТСС применялась в тех же условиях, что в рандомизированных исследованиях:

внесъемном варианте и только в случае не осложненных язв (нейропатических неинфицированных).

Закономерно, что в этой подгруппе результаты лечения были лучше, чем у других

больных, а у пациентов с нейроишемичес кой формой СДС (также выделены при анализе) — хуже других.

В табл. 9.4 приведены основные характеристики этих групп и результаты лечения.

В подгруппе больных, сопоставимой с РКИ по исходным характеристикам, заживление достигалось чаще и происходило быстрее, чем это наблюдалось в опубликованных в последнее десятилетие РКИ. Наиболее вероятное объяснение этого в том, что в нашей работе размеры язв были достоверно меньше, чем в цитируемых исследованиях.

Как видно из данных табл. 9.4, в подгруппе больных с нейроишемической формой СДС результаты лечения были значительно хуже остальных. Лишь у 38% (3 из 8) удалось добиться заживления за 12 нед. (3 мес.) лечения, со средним временем заживления 42 дня (минимум 18 дней, максимум 71 день). У 5 из 8 пациентов применение ТСС пришлось прекратить. Однако следует учитывать, что наша тактика в этой группе была связана с отсутствием возможностей для реваскуляризации и заживление хотя бы у 3 из этих больных следует считать определенным достижением.

Частота повреждений кожи (потертостей

иновых язв) в нашей практике была выше, чем в ряде РКИ (где они не были зафиксированы), но близка к данным Katz (2005) (25% больных) и Nabuurs Franssen (2005) (новые язвы — у 9 %, предъязвенные изменения — у 28 %). В нашей практике лишь 40 % (4 из 10) этих повреждений кожи заживали дольше, чем первичная язва (по поводу которой применялась ТСС). Все они зажили и не вызвали серьезных проблем у пациентов. Таким образом, потертости под ТСС не ограничивают применение метода, но они требуют тщательного соблюдения мер профилактики

иповышения квалификации персонала, накладывающего ТСС.

Профилактика о с л о ж н е н и й

Осложнениями ТСС являются потертости кожи (с образованием эрозий или новых язв), значительно реже — раневая инфекция, микозы, тугоподвижность суставов и др.

Разработаны меры профилактики, должное соблюдение которых предотвращает

Показатель

Несъемная/съемная ТСС

Доля больных, получав-

ших антибиотики Зажили за 12 нед. (3 мес.) Время заживления, дни (M±SD)

Повреждения кожи (по-

тертости и новые язвы) Применение ТСС прекращено

Причины, по которым прекращено использование ТСС

43 %. Но этот показатель очень сильно зависит от того, что считать осложнением: небольшие потертости кожи (обнаруженные при смене ТСС) обычно не требуют прекращения лечения и заживают к следующей смене повязки; выраженные потертости (т. е. новые трофические язвы), равно как и другие осложнения, встречаются редко. В ряде работ [Caravaggi С. et al., 1999; Clerici G. et al., 2000] с небольшим (26 и 16) числом больных осложнений не отмечено вовсе.

Кроме того, частоту осложнений необходимо сопоставлять с другими методами лечения. В упоминавшемся исследовании [van На С, 2002] сравнивали разгрузку с помощью несъемной ТСС на стопу (с «окном»

вобласти раны) и с помощью полубашмака (оказавшегося менее эффективным). В 1 й фуппе у 7% больных развился остеомиелит, но во 2 й это осложнение имело место

в25% случаев.

Вупоминавшемся выше рандомизированном исследовании [Mueller M. et al., 1989]

вфуппе, получавшей лечение с помощью ТСС, раневая инфекция (требовавшая госпитализации) не развилась ни у одного пациента, а в фуппе конфоля (где процесс заживления шел значительно медленнее) —

у26% (5 больных), причем в 2 случаях потребовалась ампутация.

Экономическая эффективность применения метода

Стоимость материалов для ТСС составляет порядка 1500 1700 рублей (намай 2009 г.). Это меньше стоимости курса цефалоспори новых антибиотиков или расходов на современные ПМ при длительном лечении фофи ческой язвы. ТСС ускоряет заживление раны, снижая потребность в других методах лечения. Поэтому можно говорить о быстрой

окупаемости расходов. Экономия затрат достигается за счет:

• сокращения сроков стационарного лечения (во многих случаях возможна замена стационарного лечения амбулаторным);

вуменьшения расходов на ПМ, антибиотики;

•снижения риска осложнений трофической язвы (остеомиелит, флегмона, новые язвы), возникающих при длительном и неадекватном лечении трофических язв;

•уменьшения непрямых расходов (дни временной нетрудоспособности и т. п.).

В работе Н. В. Лаврищевой и соавт. (2008) проведено сравнение стоимости лечения в КДС с помощью ТСС и в сопоставимой по основным парамефам группе больных, у которых с целью разгрузки применялся полубашмак.

Оценка стоимости проводилась в ценах 2007 г. с позиции прямых зафат медицинского учреждения. Включены расходы на метод разгрузки, работу медицинского персонала, методы исследования (бактериология, рентгенография), ПМ, антибактериальные препараты, растворы антисептиков. За 3 мес. лечения в фуппе лечения ТСС зажило 100 % язв, при использовании разгрузочного полубашмака — 80 %.

Данные о сроках заживления и стоимости лечения фофических язв в упомянутом исследовании приведены в табл. 9.5, из которой видно, что применение ТСС несколько повышало стоимость лечения при неин фицированных язвах и не повышало ее при инфицированных (за счет более быстрого заживления и меньшей потребности в антибактериальных средствах).

Далее был проведен анализ «зафа ты — эффективность», и наиболее выгод

Таблица 9.5

Рис. 9.27. Демонстрация разгрузочного приспособления Aircast

ный коэффициент эффективности затрат продемонстрировал метод ТСС. Анализ приращения эффективности затрат показал, что сокращение сроков заживления трофической язвы на 1 день при использовании ТСС в случае 1А степени тяжести СДС требует дополнительных затрат, равных 39,6 р./сут, а в случае 1В степени тяжести — 28 к./сут. Таким образом, применение ТСС в лечении СДС требует дополнительных расходов, однако эти расходы совсем не велики. За счет сокращения сроков лечения по сравнению с традиционными методами разгрузки применение ТСС клинически и экономически эффективнее.

Другие варианты разгрузочных

пр и с п о с о б л е н и й

1.Аналогом ТСС является готовый разгрузочный сапожок (рис. 9.27). Такие устройства выпускаются за рубежом (под торговыми марками Aircast, Optima

идр.), но малодоступны в России. Их конструкция позволяет «опломбировать» сапожок, сделав его несъемным, и получить те преимущества несъемного раз-

1 4

Рис. 9.28. Схема действия разгрузочного полубашмака для пяточной области

грузочного приспособления, которые обсуждались выше.

2. При недоступности вышеперечисленного и расположении раны в переднем отделе стопы может применяться

разгрузочное приспособление (полубашмак) универсального размера, изготовление которого можно наладить в любой ортопедической мастерской (см. рис. 9.21).

Полубашмак изготавливает несколько отечественных мастерских ортопедической обуви (Москва, Обнинск и др.). В России также продаются импортные изделия фирмы Тпаппег (Германия), но они значительно дороже.

Поскольку мастерские ортопедической обуви имеются в каждом крупном городе, они вполне могут освоить изготовление такого разгрузочного приспособления. Для этого необходим контакт между врачом КДС и ортопедической мастерской.

Разработано подобное устройство и для разгрузки заднего отдела стопы (реально удается снять нагрузку с задненижней и за

дней поверхностей пяточной области). Однако в этой ситуации очень важную роль играет правильная конфигурация задней части подошвы изделия и расположение самой задней точки опоры стопы (рис. 9.28). Правильно наладить изготовление такого изделия в российских ортопедических мастерских не удалось, предпринятые попытки закончились неудачей. Импортные изделия этого типа сейчас поставляются в Россию, но их стоимость примерно в 2 раза выше, чем полубашмака для разгрузки передней части стопы.

3.Попытки разработать ортопедическую обувь (для ходьбы по улице) для лечения ран подошвенной области неувенчались успехом: такая обувь не обеспечивает

необходимой разгрузки и эффективна в профилактике язв, но не в их лечении. Однако в последнее время вновь вышли на рынок за рубежом изделия для разгрузки зоны язвы, основанные на толстых (1,5 2,0 см) многослойных стельках, с помощью которых создается углубление под язвой (рис. 9.29). Для применения таких стелек обязательным является ношение временной обуви с повышенной глубиной, позволяющей их вкладывать. При этом общепризнано, что эффективность такого разгрузочного приспособления намного ниже, чем

у несъемных средств.

4.В ряде случаев (при нетяжелом поражении) эффективны в лечении и последующей профилактике рециди

Рис. 9.29. Одна из моделей «лечебной обуви» с 4 слойными стельками, в нижних слоях которых делается отверстие в проекции язвы

вов ортопедические корректоры (на рис. 9.30. — при язве на верхушке пальца, связанной с клювовидной деформацией), которые можно изготовить на месте из специального силикона (рис. 9.31). Однако наиболее эффективен этот метод в сочетании с полубашмаком или ТСС

При язвах обеих стоп разгрузить пораженные конечности значительно труднее. Два разгрузочных полубашмака или две ТСС пациенту носить не удается. Оптимальный вариант — ТСС на конечность с более тяжелым поражением и полубашмак или Cast Boot — на противоположную.

При тяжелых гнойно;некротических процессах (когда ТСС противопоказана, напри

Рис. 9.31. Ортопедический корректор (бур сопротектор для 1 плюснефалангового сустава), изготовленный индивидуально для лечения трофической язвы при hallux valgus у больного сахарным диабетом

мер у больных с флегмоной или гангреной стопы) методом выбора является строгий постельный режим (обеспечить его в хирургическом отделении несложно). Постельный режим приходится сочетать с перемещением на кресле каталке.

Методы, которых следует избегать:

•Применение костылей (разгрузка часто оказывается неполной + повышается нагрузка на другую стопу).

•Применение ортопедической обуви для разгрузки язвенного дефекта (а не для его профилактики).

в области язвы. Такой простой на первый взгляд метод часто пытались применять, но эффективность его крайне низка из за развития отека мягких тканей вокруг язвы с постепенным выбуханием их в просвет этого «окна». Другие побочные эффекты связаны с повышенной нагрузкой на кожу вокруг раны по краю сделанного отверстия и высокой вероятностью необратимого смещения костных структур (например, головки плюсневой кости) вниз.

9.3. Подавление раневой инфекции

Пока в ране активно размножаются микроорганизмы, вряд ли можно ожидать заживления. Даже средства, стимулирующие заживление (пусть и такие активные, как факторы роста), не изменят ситуацию.

Поскольку известно, что местные антисептики неэффективны в подавлении раневой инфекции, для этой цели следует применять системное лечение антибиотиками, но понятно, что они необходимы не во всех случаях.

Показания к антибиотикотерапии:

инфицированная рана (подробнее о признаках и критериях диагноза раневой инфекции см. разд. 8.4);

• высокий риск инфицирования (ишеми ческий некроз, длительно существующая язва, большой размер раны).

Частой ошибкой является неназначение антибиотикотерапии при раневой инфекции (с местными проявлениями) у больного с СДС в отсутствие лихорадки и других системных проявлений. Ввиду гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов) ли-

ний режим). При ранах на опорной поверхности (или между пальцами) этот метод не обеспечивает полноценную разгрузку, поэтому рана либо не заживает, либо заживает слишком долго (3 6 мес. и более).

• Абсолютно бесполезным и даже вредным (риск увеличения деформации стопы) является отверстие в стельке

даже при тяжелой раневой инфекции, поэтому при наличии раневой инфекции очень часто имеются лишь местные признаки (см. разд. 8.4).

На практике раневая инфекция (а следовательно, необходимость в антибиотикотерапии) имеет место примерно у 50 % амбулаторных больных с СДС. Однако при ишемической форме СДС антибиотикоте

рапия требуется 90;100% больных. Это связано с тем, что на фоне ишемии риск раневой инфекции высок, ее проявления стерты, а прогрессирование быстрое.

Основные возбудители раневой инфекции при СДС

Несмотря на то что многие врачи назначают антибиотикотерапию при СДС эмпирически (не имея данных бактериологического исследования), знание типичных возбудителей раневой инфекции позволяет правильно выбрать схему эмпирической терапии (см. ниже). Это связано с тем, что многие микробы исходно нечувствительны к ряду антибиотиков (природная резистентность). Например, клиндамицин и ванкоми цин, мощные современные препараты, не действуют на грамотрицательные микроорганизмы, а ципрофлоксацин и офлоксацин обладают слабым действием на грамполо жительные.

Известны корреляции между клиническими данными и характером микрофлоры [Lipsky B.A. et al., 2005]. Так, для поверхностных язв с давностью менее месяца наиболее характерны грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки). С увеличением давности раны повышается вероятность присутствия грамотрицательной кишечной флоры. В соответствии с глубиной раны (как и при наличии ишемии конечности) увеличивается количество одновременно присутствующих патогенов (обычно грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы), а также присоединяются анаэробы.

По данным исследования 43 микробиологических культур, полученных от пациентов одного КДС в Москве в 2005 2006 гг. [Удовиченко О. В. и др., 2007], среди патогенов преобладали (рис. 9.32) грамположительные микроорганизмы (71%), которые были представлены преимущественно стафилококками: St. aureus — 43 %, другие (ко агулазонегативные) стафилококки — 25%. Среди грамотрицательных бактерий (всего 29 %) преобладали представители кишечной группы (14%) — Proteus, Е. coli, Enterobacter, Klebsiella и др., а также неферментирующие бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter) —

14%. У 3 (7%) пациентов выявлена Pseudomonas aeruginosa.

D коагулазонегативные стафилококки

D Enterobacteriacae

В неферментирующие

Рис. 9.32. Соотношение различных групп микроорганизмов среди выделенных культур

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам и ее клиническое значение

Пациенты с СДС часто являются носителями резистентных штаммов микроорганизмов, т. к. зачастую имеют в анамнезе неоднократные госпитализации и множество курсов антибиотикотерапии. Если резистентный микроорганизм оказывается возбудителем раневой инфекции, даже несколько курсов антибиотиков, назначенных вслепую (эмпирически), могут не дать результата.

Наиболее известный механизм устойчивости — выработка стафилококками и многими грамотрицательными бактериями fi;лактамаз, гидролизующих Р лактамное кольцо у (3 лактамных антибиотиков — пени циллинов и части цефалоспоринов'. У многих грамотрицательных бактерий резистентность к антибактериальным препаратам связана с нарушением проницаемости внешней мембраны микробной клетки (утрата пориновых белков), а также продукцией $;лактамаз расширенного спектра. Решение проблемы резистентности появилось с созданием ингибиторов (3 лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Перечисленные соединения подавляют активность (3 лактамаз класса А, но не влияют на ферменты других классов. В этих случаях требуется применение не (3 лактамных антибиотиков, а других групп, часто — препаратов резерва.

1Цефалоспорины всех поколений устойчивы к ста-

филококковым (3 лактамазам, но препараты 111

поколения гидролизуются (3 лактамазами грам-

отрицательных микроорганизмов.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

При изучении антибиотикорезистент ности стафилококков был выявлен и другой (не (3 лактамазный) механизм устойчивости. Он связан с наличием мутантного плаз; мидного гена, кодирующего измененный пенициллинсвязывающий белок, делающий микроорганизм устойчивым к метициллину (оксациллину), а также ко всем $;лактамным антибиотикам (пенициллином, цефалоспо; ринам, карбапенемам). Для обозначения этого свойства используется термин «мети

ки (Staphylococcus aureus) обозначают как MRSA (methicillin resistant Staphylococcus aureus). Среди этих стафилококков высока также частота устойчивости ко многим другим антибиотикам. Так, хотя около 50% штаммов in oitro чувствительны к ципрофлоксацину, в клинических условиях этот препарат малоэффективен против данного микроорганизма, хотя и может применяться в составе комбинированной терапии. MRSA, не поддающийся действию большинства современных антибиотиков, представляет серьезную угрозу. При обнаружении этого микроорганизма вместо малоэффективной смены препаратов необходимо сразу назначать ванкомицин или линезолид (Зивокс), а также фузидин и некоторые другие антибиотики (см. ниже).

По сравнению с золотистым стафило-

вирулентностью, но тоже могут быть возбудителями раневой инфекции при СД. У этой группы микроорганизмов также встречается плазмидно обусловленная метициллиноре зистентность [Шишло И.Ф., 2003; Tomasz A. et al„ 1991], поэтому MR CNS требуют тех же подходов при выборе антибиотиков, что и MRSA. Распространенность резистентных штаммов микроорганизмов в каждом регионе зависит от частоты необоснованного назначения антибиотиков, по некоторым данным — от частоты употребления фтор хинолонов, и возрастает в последние годы. Например, если в Великобритании в 1998 г. MRSA обнаруживался в ранах у 15,2 % больных СДС, то в 2001 г. уже у 30,2%. При этом доля MRSA среди стафилококков составляла 42% [Dang С et al., 2002]. По данным Archibald L и соавт. (1997), доля MRSA

i::8

среди St. aureus достигает 40 % в отделениях реанимации, 32% в общих отделениях и 1 5 % среди внебольничных инфекций; при этом для метициллин резистентного St. epidermidis эти показатели — 80, 40 и 36 % соответственно.

В уже упоминавшемся исследовании в КДС в Москве [Удовиченко О. В. и др., 2007] распространенность MRSA оказалась крайне высокой (58% от St. aureus). MR;CNS встречались реже — 27% всех CNS. Доля метициллин;резистентных стафилококков (MRSA + MR;CNS) среди всех возбудителей раневой инфекции составила 33 %. В целом стафилококки были чувствительны к ципрофлоксацину (фторхинолонам II поколения) в 63% случаев, клевофлоксаци; ну ; в 74 %, клиндамицину ; в 58%, гента; мицину ; в 82%, эритромицину ; в 45%, тетрациклином ; в 58% случаев. На сегодняшний день еще сохраняется высокая чувствительность стафилококков к антибиотикам резерва ; ванкомицину (97%), фузидину (88%). Резистентность к пенициллину встречалась у 88% всех стафилококков. В 53% случаев она была обусловлена метициллинорезистентностью (MRSA или MR;CNS), у остальных штаммов ; продукцией fi;лактамаз.

Для рода Pseudomonas механизмы резистентности чаще всего связаны с активным выведением антибиотиков из микробной клетки (эффект помпы), осуществляемым транспортными белками, локализованными в цитоплазматической мембране микроорганизма.

Основным механизмом устойчивости к хинолонам является снижение аффинности к комплексу ДНК фермент. Снижение аффинности происходит в результате спонтанных мутаций, приводящих к аминокислотным заменам в полипептидных цепях белков мишеней — ДНК гиразы или топо изомеразы IV. В связи с наличием у хинолонов двух мишеней действия устойчивость к ним формируется ступенеобразно. После возникновения и селекции мутаций в генах фермента, являющегося первичной мишенью, антибактериальный эффект проявляется за счет подавления активности фермента — вторичной мишени. Если воздействие хинолонов на микроорганизм продолжает

ся, то возможны возникновение и селекция мутаций во вторичной мишени и, как следствие, дальнейшее повышение минимальной подавляющей концентрации. Известно, что у грамотрицательных микроорганизмов резистентность оказывается перекрестной ко всем препаратам этой группы, но считается, что к новым фторхинолонам — моксифлоксацин (Авелокс), левофлоксацин (Таваник) — резистентность выражена меньше и вырабатывается медленнее. У грамположительных бактерий закономерности перекрестной устойчивости между фторхинолонами несколько иные. Штаммы, устойчивые к ци профлоксацину и офлоксацину, как правило, сохраняют чувствительность к новым фторхинолонам (моксифлоксацин (Авелокс), левофлоксацин (Таваник)).

Часть микроорганизмов обладает природной резистентностью к антибиотикам. Так, все энтерококки (подгруппа стрептококков) нечувствительны к цефалоспоринам и аминогликозидам, поэтому применять эти препараты самостоятельно против данных микроорганизмов бессмысленно. (Аминог ликозиды применяются в комбинированной терапии энтерококковых инфекций. Целесообразность таких схем лечения объясняется выраженным синергизмом между аминогликозидами и ампициллином или ван комицином.)

Выделение возбудителя раневой инфекции в повседневной практике

Антибиотикотерапия становится намного более успешной при использовании микробиологического исследования с идентификацией возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (А*). Существует ряд возбудителей, против которых обычные эмпирические режимы малоэффективны. При выявлении таких микроорганизмов в ране у пациента можно назначать именно те препараты, к которым они чувствительны.

Кроме того, в выборе эмпирической терапии помогают локальные данные эпидемиологического мониторинга (т.е. знание результатов микробиологического исспедо ванияудругих больных). Здесь в первую очередь имеет значение доля MRSA, Pseudomo; nas aeruginosa, энтерококков, соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

На результаты анализа влияют техника забора материала и методы его транспортировки в лабораторию. Мазок с поверхности некротических тканей может содержать сапрофитные микроорганизмы. Оптимально использование для анализа биоптата ткани, но возможна аспирация гнойного экссудата, в крайнем случае — мазок с очищенного дна раны [Lipsky B.A et al., 2005]. Транспортировка мазка в лабораторию в сухой стерильной пробирке с ватным тампоном приводит к гибели микроорганизмов, для этого должны использоваться коммерческие (фабричные) транспортные питательные среды. Хотя эти среды допускают хранение материала в течение нескольких суток, было показано, что точность анализа максимальна при более быстрой доставке образца.

Зачастую клиницисту необходимо умение оценивать качество работы лаборатории. В международной практике основной средой, используемой для оценки антибиоти кочувствительности, является среда Mueller Hinton. Критерии чувствительности микроорганизмов разработаны именно для среды Mueller Hinton. Вероятность ошибок при определении чувствительности микробов

кантибиотикам также снижается, если применяется автоматический анализатор (стри повый метод с определением минимальных ингибирующих концентраций), а не более старый дисковый метод.

Для правильной трактовки данных бактериологического анализа клиницист должен понимать протокол определения антибио; тикограммы (а не следовать слепо ее строкам). Грамотрицательные микроорганизмы не тестируются на чувствительность к антибиотикам, действующим только на грам положительные бактерии, — ванкомицину, линезолиду, клиндамицину, линкомицину, фузидину и др. Стафилококки практически всегда продуцируют Р лактамазы, поэтому их тестируют на оксациллин (метициллин), который устойчив к действию Р лактамаз, и не тестируют на другие пенициллины и це фалоспорины. Против MSSA можно применять ингибиторзащищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения. Если по результатам определения чувствительности

кметициллину обнаруживается MRSA или MR CNS, бесполезно применять все пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы,