4 курс / Дерматовенерология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое_руководство

бой (эндокринолог по месту жительства, «школа диабета») и регулярный контроль гликемии на приеме.

Что дальше?

Первый шаг в налаживании помощи больным с СДС — создать специализированный кабинет и поработать хотя бы год. Это принесет первые результаты работы: заживет большое количество трофических язв, даже те, которые другими врачами расценивались как неизлечимые.

На следующем этапе часто приходит понимание того, что для дальнейшего развития необходимо устранить лимитирующие факторы — препятствия, которые принципиально мешают работе и значительно снижают ее эффективность. Ниже приведены некоторые из возможных лимитирующих факторов.

•В амбулаторной службе недостаточно тесное взаимодействие со стационарными отделениями диабетической стопы (некуда направлять пациентов, требующих госпитализации).

•Недоступность средств разгрузки стопы на период лечения и ортопедической обуви для профилактики рецидивов.

(Совместная работа с ортопедической мастерской помогает решить эту проблему.)

• Малая доступность ангиохирургичес кой помощи. (Наиболее перспективны

вплане готовности к артериальным реконструкциям при СД учреждения, где проводят внутрисосудистые вмешательства.)

вОтсутствие единого стандарта лечения СДС, отсутствие преемственности

влечении в разных медицинских учреждениях, в стационаре и амбулатории. Этот стандарт необходимо разрабатывать на принципах доказательной медицины.

• Недостаточное взаимодействие с врачами смежных специальностей (хирурги, ортопеды, неврологи и др.). Оптимальная форма этого взаимодействия — в рамках междисциплинарной команды, создание которой значительно повышает успех лечения.

Решение этих проблем в регионе позволяет значительно повысить эффективность лечения пациентов (и следовательно, удовлетворенность врача 1<ДС своими результатами), но устранение этих проблем — скорее, дело будущего.

Основные меры профилактики СДС заключаются в следующем:

1.Адекватное лечение СД, направленное на компенсацию заболевания по возможности у всех пациентов.

2.Лечение состояний, предрасполагающих к развитию СДС: своевременное ангиохирургическое вмешательство при болезнях артерий и вен, ортопедическая обувь для лиц из группы высокого риска и др.

3.Обучение всех пациентов самостоятельно обрабатывать мелкие повреждения стоп и создание возможности для экстренного обращения в КДС.

4.Обучение больных мерам профилактики поражения стоп. Особые программы для лиц из группы высокого риска.

5.Выявление больных с повышенным риском поражения нижних конечностей (снижение чувствительности, ишемия, деформация стоп, а также снижение остроты зрения, отсутствие помощи родственников и др.). Профилактические меры у лиц в группах высокого риска.

Последние два пункта заслуживают более подробного обсуждения.

13,1, Обучение больных профилактике повреждения стоп

Драматизм ситуации заключается в том, что у большинства больных, которые обращаются в КДС с трофической язвой, это осложнение можно было бы предотвратить. Для этого достаточно вспомнить клинические случаи, приведенные в гл. 3. Известно, что нейропатическая язва образуется только после механического или иного повреждения кожи стопы. При (нейро)ишемичес кой форме повреждение часто становится провоцирующим фактором для развития некроза кожи. В связи с этим разработаны специальные рекомендации для пациентов, выполнив которые, они сведут к минимуму риск этих повреждений (приложение 3). Разработана также специальная анкета для оценки риска повреждений стоп, основанная на степени соблюдения этих правил и призванная повысить степень их соблюдения (приложение 4). Несмотря на то что эти правила хорошо известны большинству вра

чей и больных, чтобы воплотить их в жизнь, требуются специальные усилия врачей эндокринологов. В частности, пациент должен знать, что любое повреждение кожи у него может заживать медленно, и помнить о возможном снижении чувствительности стоп. Последнее значит, что отсутствие боли не гарантирует отсутствия повреждения и делает необходимым ежедневный осмотр стоп самим пациентом, а при невозможности — его родственниками.

Кроме того, врач должен оценивать степень соблюдения этих правил. Довольно часто причиной развития СДС является посторонний предмет, оказавшийся в обуви. А все ли пациенты со сниженной чувствительностью проверяют свою обувь рукой, прежде чем надеть ее (например, разувшись в кабинете врача для осмотра)? Не наступает ли пациент босыми ногами на пол во время осмотра у врача? Не ходит ли по дому без обуви? При необходимости приходится проводить дополнительный инструктаж.

Вот какова «коллекция» посторонних предметов, извлеченных из обуви пациентов с СД и сниженной чувствительностью стоп (см. также рис. 3.2):

•камень диаметром 2 3 мм (вызвал язву);

•носок, забытый в ботинке (вызвал язву);

• полиэтиленовый пакет, подложенный

в связи с большим размером обуви;

•поролон, подложенный для заполнения места в обуви после малой ампутации (вызвал язву);

•обивочный гвоздь (вызвал язву);

•скомканная газета;

•шуруп;

•монеты (вызвали язву);

•загнувшиеся стельки (вызывали язву неоднократно);

•гранулы силикагеля (вызвали язву, попали в рану).

Вгруппах повышенного риска (выраженное снижение чувствительности, ишемия) во избежание катастрофы (ганфена, ампутация) необходимо более строго, педантично соблюдать эти правила. В ряде случаев требуются модификация этих правил или дополнительные рекомендации. Например, пациент с хорошим зрением и сохранной чувствительностью стоп может подстригать ногти ножницами (не срезая уголки!). Но если зрение плохое, снижена чувствительность или утолщены ногти либо были порезы

кожи при их обработке, ногти следует обрабатывать пилочкой.

Известно, что обучение пациентов выполнять эти профилактические правила снижает риск синдрома и ампутации в 2 4 раза [Zick R., Brockhaus К., 1999]. Это значительно больше, чем эффект любых лекарственных средств, широко применяемых для лечения диабетической ангиопа; тии и нейропатии. Почему же тогда практические врачи так часто назначают эти препараты и так мало внимания уделяют обучению пациентов, которое является реальной защитой от ампутации?

13,2, Профилактика на стадии предъязвенных изменений

В менталитете пациентов (а часто и врачей) укоренилось неверное представление о том, что диабетическое поражение стоп развивается внезапно, «как гром среди ясного неба». Если же и допускается возможность его предотвратить, то помимо компенсации углеводного обмена единственным средством считается медикаментозная профилактика. С этой целью нередко проводят бесполезные повторные курсы вазоактив ных препаратов «для улучшения работы сосудов». О причинах низкой эффективности вазоактивных средств и ограниченности показаний к ним сказано выше. Понимание патогенеза СДС позволило осознать, что на стадии предъязвенных изменений необходимо не медикаменты применять, а устранять механические факторы, которые постоянно повреждают кожу стоп и приводят к образованию язв.

Примерно у 50% больных осмотр стоп позволяет за несколько месяцев предугадать место развития язвы (зону риска). Адекватное профилактическое вмешательство на этой стадии помогает избежать ее появления.

Какие и з м е н е н и я м о ж н о н а б л ю д а т ь

при о с м о т р е стоп?

Причиной предъязвенного повреждения кожи и последующего развития трофических язв служат деформации стоп (клюво

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

видные и молоткообразные пальцы, hallux valgus, плоскостопие, ампутация в пределах стопы и др.), а также утолщение ногтевых пластинок, тесная обувь и др.

Каждая деформация приводит к образованию зоны риска в типичных для нее местах (рис. 13.1, А). Если давление в этой зоне при ходьбе избыточно, то в ней возникают предъязвенные изменения кожи: гиперемия на тыльной поверхности стопы и гиперкератоз — на подошвенной (рис. 13.1, Б). Затем в этих зонах развиваются язвы (рис. 1 3.1, В). При наличии нескольких зон риска у одного больного предъязвенные изменения кожи могут проявиться лишь в части из них (см. рис. 13.1, Б — изменения в области верхушки II пальца левой стопы при отсутствии таковых на 11 пальце правой стопы). Это зависит от обуви, которую носит пациент, его двигательной активности, утолщения ногтей и др.

Как остановить процесс на стадии предъязвенных изменений

Разумеется, для этого надо устранить избыточную нагрузку на кожу этой зоны.

Основной путь решения этой проблемы — подобрать или индивидуально изготовить адекватную обувь (см. гл. 14). В раде случаев возможны и другие методы ортопедической коррекции. При клювовидной деформации пальцев высокоэффективны силиконовые корректоры клювовидных пальцев (см. рис. 9.30), чтобы уменьшить нагрузки на верхушки пальцев, и бурсопротек

торы (рис. 13.2) для защиты тыла межфалан говых суставов.

Помимо специальной обуви большими возможностями в плане устранения перегрузки тех или иных участков подошвенной поверхности стопы обладают специально изготовленные ортопедические стельки.

Но такие стельки эффективны лишь в том случае, если они имеют достаточную толщину — не менее 8 10 мм в передней части. Это делает невозможным использование таких стелек в обычной обуви и требует обуви повышенной глубины (extra depth shoes) (см. гл. 14). Таким образом, ортопедическая стелька и обувь представляют собой единое целое, а попытки решения проблем только лишь с помощью изготовления ортопедических стелек обычно не приносят эффекта

Второе направление профилактики — своевременное удаление мозолей (пемзой самим пациентом или специальными инструментами в КДС). Поскольку избыточный и локализованный гиперкератоз создает дополнительное давление на кожу (приводя к ее разрушению и образованию язвы), эта мера является не косметической, а лечебно профилактической. Однако пока не устранены причины образования гиперкератоза (сохраняется перегрузка данного участка стопы), все это дает лишь временный эффект — мозоль быстро образуется снова Иногда даже изготовленная ортопедическая обувь замедляет образование гиперкератоза, но не устраняет его полностью (т. к. нельзя целиком убрать нагрузку с подошвенной поверхности стопы). В этом случае регулярное

Рис. 13.2. Бурсопротектор для малых пальцев:

А — внешний вид; Б — принцип действия (схема)

механическое удаление гиперкератоза служит дополнительной мерой профилактики язвы. Несмотря на перегруженность КДС, ряд пациентов из группы риска регулярно получают педиатрический уход. Это связано с тем, что рациональнее 1 раз в месяц осуществить профилактическую меру, чем 2 3 раза в год длительно лечить рецидивы трофической язвы.

В ряде случаев оправданы и хирургические методы коррекции деформаций стоп (см. гл. 10). Это, например, оперативное лечение hallux valgus, резекция смещенных вниз головок плюсневых костей, удлинение ахиллова сухожилия (в результате чего изменяется биомеханика стопы, уменьшается нагрузка на головки плюсневых костей при ходьбе), а также инъекции силикона под кожу перегруженных областей [van Schie С. et al., 1999].

Аналогичная ситуация возникает при

утолщении ногтевых пластинок (которые давят на кожу и способствуют образованию гиперкератоза и язв в области верхушки пальцев). Во первых, если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно провести противогрибковую терапию (см. ниже), которая позволяет излечить его и устранить причину. Когда утолщение ногтя имеет другую природу (посттравматические изменения, дистрофия и др.) или лечение микоза невозможно по экономической или иной причине, необходимо своевременно и регулярно механически истончать ноготь (пилкой самим пациентом или скалером в КДС). Это позволяет предотвратить переход предъяз венных изменений кожи под утолщенным ногтем в трофическую язву.

К предъязвенному изменению относятся также сухость кожи и ее трещины (способные инфицироваться и превращаться в незаживающие язвы). Эти изменения кожи (в пер-

вую очередь, в пяточной области) необходимо своевременно выявлять при осмотре и устранять с помощью смягчающего кожу крема

При сухости кожи довольно распространена практика применения жирного крема (на основе ланолина или стеаратов). Это было отражено даже в рекомендациях ведущих специалистов по СДС [Bowker J., Pfeifer M., 2001 ]. Однако в последние годы выяснилось, что сухость кожи стоп при СД связана с потерей влаги, а не жира, поэтому его применение может наносить вред, нарушая механизм терморегуляции [Neander К., Hesse F., 2001; Kunzel D., 2003]. В связи с этим сформировалось убеждение, что при сухости кожи стоп необходимы не жирные кремы, а средства, увлажняющие кожу. Это в первую очередь препараты, содержащие мочевину (которая проникает в толщу эпидермиса и удерживает в ней молекулы воды). Мочевина (Карбамид) содержится в препаратах Бальзамед интен сив, Диаультрадерм Aqua 10, Каллюзан, А1 presan, некоторых бальзамах Gehwol и др. Оптимальными следует считать препараты

смочевиной, но без жировой основы. Эффективность разных по составу кремов

ибальзамов для кожи, содержащих мочевину, изучали в ряде исследований с участием пациентов с СД. В некоторых работах [Neander К, Hesse E, 2001; Pham H.T et al., 2002; Baker N. et al., 2004] эффективность этих препаратов оказалась выше, чем у традиционных косметических средств, действующее начало которых составляют жиры и масла. В других исследованиях [Kunzel D., 2003] эффективность была аналогичной традиционным средствам, но вследствие более приятных ощущений при нанесении препаратов с мочевиной (отсутствие «жирности» на ощупь) пациенты с большей готовностью применяли эти препараты, что приводило к лучшему соблюдению режима терапии.

Следует также помнить, что и микоз кожи

подошв способен проявляться сухостью

ишелушением кожи (в сочетании с гиперемией нижнебоковых поверхностей стопы; см. рис. 13.3). В этом случае сухость кожи

итрещины не удается устранить с помощью содержащих мочевину или жирных кремов (а последние могут способствовать активному размножению грибов). В этих ситуациях необходимо применение противогрибковых препаратов, желательно — после консультации дерматолога.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

В целом микозами кожи стоп или ногтевых пластинок страдает до 35% населения [Bris tow I., 2008]; с возрастом распространенность микозов увеличивается. В исследовании A. Gupta и соавт. (1998) среди пациентов с СД эти проблемы встречались в 3 раза чаще, чем в популяции; G. Yosipovitch и соавт. (1998) выявили микозы стоп у 32 % молодых пациентов с СД и лишь у 7 % — в контрольной группе.

Пациентов с СД и грибковым поражением стоп необходимо информировать о следующем:

Микоз может поражать ногти, кожу межпальцевых промежутков и подошв (рис. 13.3 13.5). При СД микоз часто имеет одновременно несколько локализаций.

• При СД обычно отсутствуют субъективные симптомы микоза (зуд, жжение), которые многие пациенты считают обязательным признаком грибкового поражения.

Возможностей для заражения грибковым заболеванием в повседневной жизни очень много (в т.ч. передача инфекции может происходить через комнатную пыль, «гостевые» тапочки и т. п.). Гипергликемия нарушает иммунную защиту, делая пациента более восприимчивым к грибковой инфекции.

Хотя диагноз часто может быть поставлен на основании осмотра стоп, возможны похожие на микоз изменения кожи и ногтей другого происхождения (ониходистрофия, трещины кожи вследствие сухости (ксероза) и т. п.). Поэтому желательно лабораторное подтверждение диагноза (хотя возможны и ложноотрицательные результаты лабораторного исследования соскобов кожи и ногтей).

Лечебная тактика при микозах основана на следующем:

Утолщение ногтя обязательно нужно устранить, т.к. оно чревато повреждением кожи соседних пальцев или развитием трофической язвы на верхушке пальца с утолщенным ногтем.

• Вопреки распространенному мнению, полное излечение микоза ногтей при СД вполне возможно. Но при поражении всей ногтевой пластинки и ногтевого валика лечение не будет эффективным, если использовать только препара

246

Рис. 13.3. Изменения кожи подошв при микозе

Рис. 13.4. Микоз межпальцевого промежутка

щ

Рис. 13.5. Микоз ногтевых пластин (онихо микоз)

ты для местного применения — кремы, мази и, тем более, лаки. Необходим прием пероральных препаратов, например

тербинафина (Ламизил, Тербизил, Фун; готербин, Термикон) 250 мг 1 раз в сутки в течение не менее 3 мес. или итракона; зола (Орунгал) в режиме пульс терапии (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 й недели каждого месяца, всего 3 мес).

©Эффективность перорального тербинафина при лечении онихомикозау пациентов с СД составляет 62 78 % (что сопоставимо с больными без диабета) при высокой степени безопасности [Cribi ег В.]., Bakshi R., 2004]; этот показатель еще выше при одновременном применении препарата перорально и местно, а также при механической обработке ногтевой пластинки для уменьшения массы пораженного грибком ногтя [Jennings M. В., 2006].

•Применявшиеся ранее противогрибковые препараты (например, амфотери цин В) обладали выраженной гепато токсичностью; опасения в отношении побочныхэффектовявляются основной причиной отказа от лечения микозов и в наши дни. Однако при использовании современных препаратов (Ламизил) риск поражения печени не превышает 0,1 % [Справочник Видаль, 2007].

Чтобы предотвратить рецидивы, необходима дезинфекция (или смена) обуви и предметов обихода (пемза, стельки, носки и т. п.). В крупных дерматологических клиниках имеются специальные дезинфекционные камеры для этой цели. Также требуется обследование/лечение членов семьи. В дальнейшем целесообразно профилактическое применение противогрибковых лаков и подобных препаратов [Bristow I., 2008].

•Еслипациентнепроводитописанноелечение (по экономическим причинам, из за большого количества принимаемых лекарственных препаратов или ложной боязни побочных эффектов), необходимо устранять утолщение ногтя механическими способами (пилка для ногтей,

педиатрическая обработка) или применять противогрибковые препараты с кератолитическими свойствами местно (например, Микоспор — комплект крем + пластырь). Но кератолитические

препараты противопоказаны у больных с ишемией нижних конечностей.

Микоз межпальцевых промежутков и кожи подошв также способен вызывать трофические язвы при СД (хотя и реже, чем онихомикоз). Это происходит за счет мацерации кожи или трещин, которые становятся входными воротами инфекции.

Излечить грибковое поражение кожи легче, чем онихомикоз. Для межпальцевых промежутков необходим антимикотический препарат в виде раствора (Ламизил, Термикон, Клотримазол), для подошв — в виде крема (различные препараты тербинафина, нафтифин (Экзодерил) и др.). Обычно эти препараты наносятся 2 раза в сутки, продолжительность лечения — около 4 нед.

Благоприятные условия для рецидива микоза межпальцевых промежутков возникают вследствие повышенной влажности (опрелости) этих зон. Профилактический эффект оказывают широкая и хорошо вентилируемая обувь, присыпание межпальцевых промежутков тальком, возможно ношение носков с отделениями для пальцев (рис. 13.6), которые уже в течение ряда лет доступны в России.

Рис. 13.6. Носки с отделениями для пальцев (средство профилактики опрелостей кожи в межпальцевых промежутках)

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Неверные представления о микотичес ком поражении стоп при СД:

•Грибковое поражение стоп обычно сопровождается зудом и жжением.

•Излечить микоз ногтей при СД невозможно.

•Для лечения микоза ногтей достаточно местно применяемых препаратов.

•При приеме противогрибковых препаратов внутрь имеется высокий риск поражения печени.

Список литературы

Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 2007.

Baker N., Carrington A., Rayman С. An evaluation of an urea based emollient in subjects with Xeroderma and diabetes related neuropathy // Ab stractbook of the 3rd Meeting of the EASD Diabetic Foot Study Group. — Regensburg, Germany, 2004 . P . 110.

Bowkerj., PfeiferM. The Diabetic Foot, 6th edn. — Mosby, 2001.

Bristow I. Non ulcerative skin pathologies of the diabetic foot // Diab. Metab. Res. Rev. 2008. Vol. 24. Suppl. 1. P. S84 S89.

Cribier B.J., Bakshi R. Terbinafine in the treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high risk populations and in patients with nonder matophyte infections // Br. J. Dermatol. — 2004. — Vol. 150 . P . 414 420.

Gupta A., Konnikoo N., MacDonald P. et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey // Br. J. Dermatol. 1998. Vol. 139. P. 665 671.

Jennings M.B., Pollak R., Harkless LB. et al.

Treatment of toenail onychomycosis with oral terbinafine plus aggressive debridement: IRON CLAD, a large, randomized open label multicenter trial //

J.Am. Podiatr. Med. Assoc. 2006. Vol. 96. P. 265 273.

Kunzel D. Cream foams: more than just extra moisture// Podologie. 2003. Vol. 5. P. 10 1 1.

Neander K„ Hesse F. The role of cream mousses in the treatment of dry skin in patients with diabetes mellitus // Podologie. 2001. Vol. 10. P. 19 21.

Pham H. Т., Exelbert L, Segal;Owens A. G,

Veoes A. A prospective, randomized, controlled double blind study of a moisturizer for xerosis of the feet in patients with diabetes // Ostomy Wound Manage. 2002. Vol. 48. No. 5. P . 30 36. oanSchieC, WhalleyA., VileikyteL eta/. The efficacy of injecting liquid silicone in the diabetic neuropathic foot: a 2 year follow up // Abstractbook of the 3rd International Symposium on the diabetic foot. —

Noordwijkerhout, Netherlands, 1999. P. 51.

Yosipouitch C, Hodak E., VardiP. etal. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications // Diabetes Care. — 1998. Vol. 21. P. 506 509.

Zick R., Brockhaus K. Diabetes mellitus: Fussfi bel. Leitfaden fur Hausarzte. — Mainz: Kirchheim, 1999.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

с СД [Удовиченко О. В. и др., 2006]. Обувь для больных СД принципиально отличается от ортопедической обуви, применяемой при других заболеваниях.

Виды ортопедической обуви для пациентов с СД

Ортопедической называется обувь, конструкция которой разработана с учетом патологических изменений стопы при тех или иных заболеваниях. Хотя вся обувь для пациентов с СД с технологической точки зрения относится к сложной, с клинических позиций принципиально важно различать: а) ортопедическую обувь, изготовленную по готовой колодке, и б) обувь, изготовленную по индивидуальной колодке (модифицированная для данного пациента готовая колодка или гипсовый слепок/его эквиваленты). Поскольку устоявшаяся терминология для этих типов обуви отсутствует (термины «сложная» и «малосложная» имеют технологическое значение), целесообразно использовать термины «обувь по готовой колодке» («готовая обувь») и «обувь по индивидуальной колодке», что соответствует зарубежным терминам «off the shell (pre fabricated) shoes» и «custom made shoes». Ряд экспертов предлагают называть обувь по готовой колодке «профилактической» (в частности, чтобы улучшить восприятие пациентами), но это мнение не является общепринятым.

Поскольку значение ортопедической обуви и стельки неразрывно связано, они должны рассматриваться совместно, что также отражено в структуре данной главы.

Показания к использованию специальной обуви

К обуви по готовой колодке;, стопа без тяжелых деформаций + размеры ее укладываются в имеющиеся колодки (с учетом их различных размеров и полноты).

К обуви по индивидуальной колодке: тяжелые деформации + размеры не укладываются в стандартные колодки. В качестве примеров можно назвать выраженные деформации (hallux valgus III IV степени и др.); деформации вследствие ДОАП («стопа качалка» и подобные); ампутация I или V пальца, ампутация нескольких пальцев (хотя ряд экспертов считают, что при отсутствии тяже-

250

лых деформаций достаточно обуви по готовой колодке с индивидуально изготовленной стелькой).

Исходя из состояния нижних конечностей при СД (наличие деформаций, ишемии, ней ропатии, язв и ампутаций в анамнезе), выделяют различные категории пациентов с разными потребностями в ортопедических изделиях [Главортпомощь, 1999; Спивак Б. Г., Гурьева И. В., 2000; Bischof F. et at, 2000; Cavanagh P. et al, 2001; Schroeer O, 2005]. Тип ортопедической обуви и стелек выбирается исходя из того, к какой категории относится конкретный пациент. Учитывая ограниченные возможности диагностики ДН и ангиопатии во многих ортопедических мастерских, описание этих категорий здесь представлено в упрощенном виде и основано главным образом на степени деформации стоп (при отсутствии данных

0 нейропатии/ангиопатии следует рассматривать пациента как вероятно имеющего эти осложнения).

Категория 1 (рис. 14.1; низкий риск СДС — 50 60 % всех пациентов): стопы без деформаций. 1а — с нормальной чувствительностью, 16 — с нарушенной чувствительностью. Могут (1а) приобретать готовую обувь в обычном магазине, но с соблюдением определенных правил подбора обуви или (1 б) нуждаются в обуви по готовой колодке с типовой амортизирующей стелькой.

Категория 2 (рис. 14.2; умеренный риск СДС — 15 20% всех больных): умеренные деформации (hallux valgus I II степени, умеренно выраженные клювовидные и молот кообразные пальцы, плоскостопие, нерезко выраженный пролапс головок плюсневых костей и др.)'. Нуждаются в обуви по готовой колодке (обычно — повышенной глубины) с индивидуально изготовленной стелькой.

Категория 3 (рис. 14.3; высокий риск СДС — 10 15% больных): тяжелые деформации, предъязвенные изменения кожи, трофические язвы (связанные с перегрузкой стоп при ходьбе) в прошлом, перенесенные ампутации в пределах стопы. Нуждаются в индивидуальной обуви с индивидуально изготовленной стелькой.

Категория 4 (рис. 14.4; 5 7% больных): трофические язвы и раны на момент осмотра. Ортопедическая обувь неэффективна,

1Критерием «умеренности» деформации здесь

является соответствие всех размеров стопы име-

ющимся колодкам.