4 курс / Дерматовенерология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое_руководство

Рис. 10.17. Фасциальные ложа и артерии голени в верхней трети (по В. К. Гостищеву, 1996): / — переднее ложе; 2 — боковое ложе; 3,4 — задние ложа; 5 — передняя больше берцовая артерия; б — задняя большебер цовая артерия; 7 — межкостная мембрана;

8 — малоберцовая артерия; 9 — большебер цовая кость; / 0 — малоберцовая кость

зецировать ножовкой или долотом гребень tuberositas tibiae (дополнительно сглаживая края рашпилем) на протяжении не менее 3 см для ликвидации треугольного костного выступа под передним кожно фасциально периостальным лоскутом. При этом образуется площадка треугольной формы, на которую при ушивании раны и укладывают лоскут.

Если этот выступ не ликвидировать, в местах избыточного давления может образоваться зона ишемии кожи в послеоперационный период. Кроме того, в последующем при протезировании по этой же причине над бугристостью могут формироваться язвы. Культи мышц антагонистов ушивают над опилами берцовых костей кетгутом.

Ушивать мышцы антагонисты надо обязательно, т.к. хорошо васкуляризованная мышечная ткань в случае ишемии кожного лоскута предохранит от контактного инфицирования культю большеберцовой кости.

Удаление m. soleus полезно и с точки зрения простоты формирования функциональной, пригодной к протезированию культи голени. Часто приходится наблюдать образование булавовидной культи в средней или верхней трети голени в тех случаях, когда при ампутации сохраняется большой

мышечный массив. Со временем, конечно, культя приобретает коническую форму из за атрофии мышц, но это происходит через 1 2 года. Кроме того, при сохранении большого мышечного массива на задней поверхности культи голени возникают трудности с выкраиванием заднего кожно фасциаль ного лоскута: более длинный некротизиру ется через 5 дней, более короткий заставляет ушивать рану с натяжением, что также приводит к некрозу кожи, но в еще более короткие сроки.

Так же как и при ампутации бедра, перед ушиванием раны устанавливают два хлорвиниловых дренажа через две контрапертуры на задней поверхности культи голени. Подводят их к опилам берцовых костей. Дренажи подключают к активной аспирации. Гипсовая лонгета на культю желательна для профилактики сгибательной контрактуры конечности.

Ампутация на уровне бедра

Ампутация нижней конечности на уровне бедра у пациентов с СД может быть выполнена в верхней, средней или нижней трети. В отдельных случаях, при ишемическои фор

Рис. 10.18. Поперечный распил голени на границе верхней и средней третей. Выделена камбаловидная мышца (по Р.Д. Синельникову, 1963; с дополнениями)

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

ме СДС с проксимальными окклюзиями бедренной артерии или окклюзиями выше паховой связки возможна подвертельная или чрезвертельная ампутация. Как следует из названия, линия пересечения бедренной кости в этих случаях проходит тотчас под малым вертелом либо между малым и большим вертелом.

Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе в настоящее время считается невыгодной в отношении заживления послеоперационной раны, на дне которой располагается вертлужная впадина. Экзартикуляции бедра следует предпочесть подвертельную или чрезвертельную ампутацию. Выполняя большие ампутации выше или ниже колена у пациентов с СД, некоторые хирурги используют жгут для уменьшения кровопотери [Sage R.A et al., 2006]. Однако недостаток этого метода заключается в значительной травматиза ции будущей культи, а также в неизбежной дополнительной ишемии мягких тканей. Предварительное пересечение и перевязка магистральных артерий в сосудисто нервных пучках позволяют предотвратить кровопотерю.

Пример — выполнение ампутации бедра

всредней трети, наиболее часто встречающийся вариант операции.

Техника операции. Выкраивают передний и задний полуовальные кожные лоскуты. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Находят, выделяют, пересекают и перевязывают большую подкожную вену; по краю сократившейся кожи рассекают фасцию бедра. Кожно фасциальный лоскут (как передний, так и задний) на протяжении 2,0 2,5 см проксимальнее разреза кожи тупо отслаивают от мышц вверх. Сосудисто нервный пучок на бедре (бедренная артерия, медиально от нее — бедренная вена, латерально — бедренный нерв)

всредней трети бедра находится тотчас под портняжной мышцей. Мышцу обхватывают тупо пальцами, выделяют на протяжении 10 12 см и пересекают. Гемостаз коагуляцией. Проксимальный отрезок мышцы прошивают 8 образно (лучше кетгутом), нить берут на зажим держалку, оттягивая кверху. При этом тотчас становится видна покрывающая сосудисто нервный пучок рыхлая соединительнотканная пластинка. Последнюю осторожно рассекают

212

ножницами вверх и вниз. Становятся видны артерия, вена и нерв. Нерв пересекают острым скальпелем на 3 см выше сосудов. После пересечения бедренного нерва весь сосудисто нервный пучок тупо выделяют на протяжении 4 5 см. При этом пересекают и перевязывают ветви бедренных артерий и вены. Необходимо иметь

ввиду, что глубокая артерия бедра отходит от бедренной артерии выше места нашей работы и кровоснабжение мышечного массива культи не пострадает. Далее пересекают и перевязывают проксимальный и дистальный отрезки бедренной артерии и вены.

Внижней трети бедра, а также на границе средней и нижней его третей бедренные сосуды сильно отклоняют медиально и кзади, уходя в гунтеров канал, чтобы попасть затем в подколенную ямку. Поэтому, для того чтобы найти здесь сосудисто нервный пучок, необходимо не только пересечь портняжную мышцу, но и плотный фасциальный листок между m. vastus medialis и т. adductor magnus.

После предварительной перевязки бедренных сосудов ампутация бедра выполняется по обычной методике. Последовательно пересекают мышцы передней, медиальной и задней групп, а также седалищный нерв после предварительной перевязки питающей его артерии и, наконец, перепиливают бедренную кость. Мышцы антагонисты ушивают над опилом кости кетгутом или другим рассасывающимся материалом.

Дренирование культи. При ампутации бедра проводят два перфорированных хлорвиниловых дренажа (трубки от системы для гемотрансфузий) через контрапертуры на задней поверхности культи и оставляют их у опила бедренной кости. Одно из отверстий в трубке должно обязательно оказаться

впространстве между кожей и фасцией для дренирования надфасциального пространства. Дренажи соединяют с одной из систем

активной аспирации («гармошка», вакуум и пр.). Удаляют дренажи через 2 3 дня. Стерильная «гармошка» меняется ежедневно. Нецелесообразно устанавливать выпускники из резиновых полос в послеоперационную рану, т. к. они могут стать их источником инфицирования и возможной причиной нагноения ран.

10.7. Пластическое закрытие ран при синдроме диабетической стопы

Замещение дефектов тканей при СДС остается важной проблемой современной пластической хирургии. Число локальных операций на стопе, сохраняющих опорную функцию конечности, в последние годы неуклонно возрастает. Увеличивается количество пациентов с СДС, перенесших малые ампутации, обширные некрэктомии, резекции костей. Значительная часть таких вмешательств приводит к образованию гранулирующих поверхностей большой площади, которые при самостоятельном заживлении вторичным натяжением в условиях нарушенного течения раневого процесса при СДС зачастую превращаются в язвы. Полное и, возможно, более раннее закрытие гранулирующей раны одним из способов свободной или несвободной пластики — важное условие успеха локальной операции и сохранения опорной функции стопы [Митиш В.А, 2000].

В Институте хирургии им. А В. Вишневского разработана и сформулирована концепция хирургической обработки гнойно некротического очага [Светухин AM., Амирасланов Ю.А, Митиш В.А, 2007]:

«Одновременно хирургическая обработка должна предусматривать не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и возможность первичного или раннего восстановления пораженного сегмента».

Как уже отмечалось, термин «вскрытие гнойно некротического очага» неприменим к СДС. Следует использовать термин «иссечение гнойно некротического очага» и действовать соответствующим образом. Но, радикально иссекая девитализирован ные ткани, нужно обязательно планировать «элементы восстановительных операций непосредственно в очаге гнойного поражения» [Светухин AM., Амирасланов Ю.А, Митиш В.А, 2007]. Иными словами, проводя некрэктомию, хирург обязан думать о пластическом закрытии раны как о завершающем этапе операции или о выполнении пластики в возможно более ранние сроки послеоперационного периода.

'ИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

При СДС наиболее часто используются следующие методы пластического закрытия ран:

•свободный расщепленный дерматом ный кожный лоскут средней толщины (0,3 0,5 мм) или толстый (0,5 0,8 мм);

•свободные кровоснабжаемые тканевые комплексы с применением микрососудистой техники;

•несвободные кровоснабжаемые тканевые комплексы с применением микрососудистой техники;

•ротированные (смещенные) кожно фасциальные лоскуты;

•вторичные швы (при СДС целесообразно накладывать их без иссечения гра-

нуляций).

Пример планирования ротационных кож но фасциальных лоскутов приведен в разделе «Флегмона пяточной и надпяточной областей».

Для успешного приживления перемещенных тканевых лоскутов необходимо строгое соблюдение принципов послеоперационного ведения пациента, изложенных в разд. 10.3. В противном случае процент осложнений ротационных видов пластики при СДС остается довольно высоким: 30 50 % таких пластик заканчиваются частичным или даже полным некрозом лоскутов и нагноением ран.

Пластика ран и замещение дефектов тканей несвободными и свободными кро воснабжаемыми тканевыми комплексами с применением микрососудистой техники при СДС используются довольно редко из за недостаточного диаметра реципиентных сосудов. Кроме того, сказывается небольшое количество лечебных учреждений в России, где возможны такого рода операции.

С точки зрения сроков лечения, простоты техники выполнения, широкого распространения, доступности и дешевизны циркулярных и возвратно поступательных электродерматомов, свободная кожная пластика расщепленным дерматомным лоскутом имеет гораздо большее распространение, чем несвободные способы закрытия ран при СДС. Однако описанные выше принципы послеоперационного ведения приходится соблюдать и в этом случае. Так, при закрытии дерматомным кожным лоскутом раны в зоне, которая подвергается трению при ходьбе (голеностопный сустав, тыл стопы), необходима иммобилизация задней гипсовой лонгетой или ее аналогом

Рис. 10.20. Дерматомный лоскут, подшитый к грануляциям. Зона краевой эпителизации сохранена (выделено овалом)

«биологической повязки» предупреждает образование язв. Лучше всего трансплантаты приживаются на ранах, дном которых является мышечная ткань или клетчатка, прикрывающая сухожилия и кости стопы.

Однако СДС — это «камень преткновения» для всех методов пластического закрытия ран. Плохие исходы и осложнения в ближайшие дни после операции замещения дефектов кожи свободными трансплантатами обусловлены отсутствием необходимых для поддержания жизнедеятельности трансплантата условий. Это имеет место в тех случаях, когда в воспринимающем ложе есть кость или нежизнеспособные мягкие ткани. Кроме того, возникновение некроза трансплантатов может быть связано с нарушением кровообращения в подлежащих тканях из за тромбоза сосудов и развития некроза в ложе пересаженного лоскута [Белов В. В., 2007].

Дерматомный аутотрансплантат в гранулирующей гнойной ране при СДС имеет особенности приживления в отличие от ран такого же генеза у пациентов без диабета. Эти особенности касаются более выраженных морфологических признаков воспаления в ложе лоскута и показателей деструкции в пересаженном свободном кожном лоскуте. Наблюдается волнообразное чередование их снижения и нарастания вплоть до отторжения аутотрансплантата и его некроза к 14 м суткам после пластики [Белов В. В., 2007].

Приведенные ниже правила позволяют предохранить трансплантат от некроза и отторжения. Для аутодермопластики применяется свободный расщепленный перфорированный дерматомный лоскут средней толщины 0,3 0,5 мм на тыле стопы и толстый

лоскут 0,5 0,8 мм на подошве. Лоскут берут дисковым электродерматомом типа Коло кольцева с передненаружной поверхности бедра (рис. 10.19). Рана на бедре заживает под сухим струпом в течение 10 14 дней.

При площади трансплантата более 25 см2 лоскут перфорируют механическим перфоратором, для лоскутов меньшей площади используют остроконечный скальпель. Фиксацию трансплантатов выполняют атравма тической иглой с монофильной нитью (Вик рил рапид 3 0) или кетгутом № 3. Подшивая лоскут к раневой поверхности, сохраняют зону краевой эпителизации (рис. 10.20). Для этого швы, фиксирующие трансплантат, проводят только через грануляции, на расстоянии 2 3 мм от краев раны. Этот прием улучшает отток раневого отделяемого и служит профилактикой отслойки пересаженного лоскута.

В послеоперационный период следует соблюдать несложные правила:

® полная разгрузка конечности; использование современных атравма тичных ПМ (типа Atrauman, Branolind, Inadine);

редкие перевязки раны реципиента (1 раз в 2 3 дня);

•предотвращение вторичного инфицирования;

•удаление фликтен с поверхности трансплантата.

Наличие фликтены (эпидермальный пузырь с мутным экссудатом) не говорит о том, что имеется отторжение всего лоскута. Фликтена — это некроз эпидермиса. На этих участках довольно часто происходит полное или частичное приживление дермы. При СДС окончательную оценку площади прижившего аутодермотрансплантата можно дать не ранее чем через 14 15 дней после пластики, учитывая указанные выше особенности приживления при СДС.

Вторичные швы — распространенный и несложный вид раннего пластического закрытия раны. Чаще на стопе применяется вторичный шов без иссечения грануляций. Однако если вмешательство сочетается с некрэктомией, можно иссекать грануляции и мобилизовать края раны, не допуская их дополнительной ишемизации. Целесообразно дополнять вторичные швы проточно промывным дренированием или использовать активную аспирацию.

оси над каждой головкой плюсневой кости. Ушивают разрезы в поперечном направлении.

• Подошвенный доступ — модифицированный плантарный разрез по Sganzar- oli—Caravaggi над головками плюсневых костей в поперечном направлении через всю подошву, огибающий язву. Стабилизация лучей аппаратом наружной фиксации.

Хирургия средних отделов стопы

Корректирующие вмешательства на средних отделах стопы практически всегда проводятся у пациентов с последствиями ДОАП (см. также гл. 11). Операция должна выполняться после полного стихания активности ДОАП.

Объекты корректирующих хирургических вмешательств:

•экзостозы без язв (с предъязвенными изменениями кожи);

•экзостозы с плантарными язвами;

•нестабильность скелета средней части стопы.

Виды операций:

1. Экзостозэктомия без наличия язв (рис. 10.24).

Доступы:

•латеральный; Ф медиальный;

•плантарный: а) продольный, б) поперечный.

2.Экзостозэктомия с наличием плантарных язв (рис. 10.25 и 10.26).

Доступы:

•С иссечением язвы:

нием. Накладывается разгрузочный каст.

3.Ортопедические коррекции со стабилизацией (артродезом) суставов средних отделов стопы.