Комплексное лечение больных псориазом включает: общую и топическую терапию, физиотерапию c учетом стадии заболевания, тяжесть клинических проявлений, особенностей локализации кожного процесса, сезонность обострений.

Лечение распространенного обыкновенного псориаза в прогрессирующей стадии заболевания. Начинают с в/м введения антигистаминных препаратов (тавегил, пипольфен, супрастин, димедрол) и 30% тиосульфата натрия внутривенно 3-10 мл ежедневно № 10. Одновременно назначают седативные средства (бромиды, валериана, транквилизаторы). Проводят витаминотерапию: курс инъекций витаминов В1, В6, В12; фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день), витамин С (до 1,0 г в сутки). Витамин А 100 000 МЕ в сутки внутрь, «Аевит» 1 капсула 2-3 раза в сутки, витамин D2 – 2000 МЕ/кг в сутки.

Показано назначение низкомолекулярного гепарина (далтепарина натрия) по 2500 МЕ/сут. ежедневно или через день №7-10 на фоне традиционного лечения и применения бальнеотерапии с экстрактом бурых морских водорослей и геля на его основе (Ю.В. Козина, 2010).

При нарушениях жирового обмена – назначают препараты никотиновой кислоты, теоникол (1 таблетка 3 раза в сутки), трентал 0,1 г 3 раза в сутки; липамид, липоев ую кислоту, метионин. Эссенциале применяют вначале по 5-10 мл в/в на аутокрови ежедневно №10-20 (наиболее показан пациентам с псориазом, страдающим гепатитом С или В), затем по 2 капсулы 2-3 раза в день в течение нескольких месяцев (Н.Н. Янковская, 2011); экстракт солянки холмовой по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 1 месяца; полифепан по 10-15 г за 1 час до еды 3 раза в день ежедневно в течение 2-х недель.

В стационарную стадию подключают пирогенал 5 мкг в/м, через 1-3 дня его дозу повышают в 2 раза, на курс до 100 мкг., или продигиозан – 20-25 мкг (0,5-0,6 мл 0,005% раствора) в/м, каждое введение повышают на 20-25 мкг, максимальная разовая доза – 100 мкг, инъекции проводят 2 раза в неделю, на курс № 5-7. Назначают также экстракт плаценты 1 мл подкожно ежедневно № 25-30, спленин 1-2 мл ежедневно № 10.

Иммуномодуляторы. Назначают человеческий лейкоцитарный интерферон в виде ингаляций 2-3 раза в день по 2500 ЕД в течение 10 дней, тактивин по 100 мкг в нижний угол лопатки подкожно в 1, 3, 6, 13 и 20-й день лечения, тималин 5 мг/сут. в/м в течение 6-10 дней.

Проводят курс общего УФО или УФБ-терапию (311 нм) №10-15, бальнеотерапию с оксидатом торфа, экстрактом морской соли, хвойным экстрактом и др.

Приведенные средства являются основными для лечения обычных умеренно рецидивирующих диссеминированных форм бляшечного псориаза.

При каплевидном псориазе показано назначение антибиотиков (амоксициллин, цефалексин, макролиды) и общего ультрафиолетового облучения.

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА

Цитостатики показаны при эритродермии, псориатической артропатии (II-III степени функциональной недостаточности).

Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточные митозы, активность лимфоцитов) по 2,5 мг через 12 часов – 3 приема в неделю, или 10-25 мг в/в однократно, с недельными интервалами. Основной курс лечения 4-5 недель.

Азатиоприн (антиметаболит, структурный аналог пуриновых оснований) 4 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема ежедневно; при стабилизации процесса до 50 мг 1 раз в 5 дней до отмены препарата; курс 4-5 недель. При назначении цитостатиков контролируют состояние периферической крови (количество тромбоцитов, лейкоцитов), функцию печени.

Ароматические ретиноиды. Этретинат или изотретиноин (женщинам) (производные ретиноевой кислоты) 0,5-1 мг/кг/сут. После достижения терапевтического эффекта суточную дозу препарата постепенно снижают и подбирают поддерживающую дозу. Курс лечения 6-8 недель и более. Ретиноиды наиболее эффективены при

174

пустулезном псориазе. Эффект лечения ретиноидами усиливается при комбинировании с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия). Возможны признаки гипервитаминоза А. Необходимо наблюдение офтальмолога, невропатолога, гинеколога, рентгенография костей.

Циклоспорин А (сандиммун-неорал) подавляет секрецию провоспалительных цитокинов, лимфокинов активированными Т-лимфоцитами; назначают до 5 мг/кг/сут. перорально в 2 приема. Курс лечения около 6 недель, затем подбирают поддерживающую дозировку препарата. Контролируют артериальное давление, креатинин сыворотки крови, функцию почек. Циклоспорин А показан при крупнобляшечном и субэритродермических формах псориаза

ПУВА-терапия

УФО (320-390 нм) + метоксален (оксарален, псорален, аммифурин) оказывают цитостатический эффект. 0,3-0,6 мг/кг метоксалена принимают однократно за 1 ч до облучения. Фотосенсибилизатор метоксален активируемый длинноволновым УФО оказывает антимитотическое действие на базальные кератиноциты и Т-клеточные инфильтраты в коже. Ритм облучения 2-4 раза в неделю. Начальная доза УФО 1,5-2 Дж/см2. Через каждые две процедуры дозу постепенно увеличивают на 1,5-2 Дж, до максимальной 12-14 Дж/см2. При плотности излучения 10-12 мВт/см2 время облучения составляет 2-18 мин. Поддерживающая терапия проводится 2 раза в неделю в течение 3-4 недель, затем 1 раз в неделю в течение месяца, далее 1 раз в месяц. Суммарное количество облучений за год 35-50, общая доза облучения 300-600 Дж/см2 . Основной курс лечения составляет 15-20 процедур. ПУВА-терапию комбинируют с приемом эссенциале или ароматическими ретиноидами. Возможно развитие фотодерматита, гипертрихоза, хейлита, угрей, кандидоза слизистых, фурункулеза, плоских бородавок, кератом; рака кожи (редко).

Гепарин нефракционированный эффективен при торпидных формах обыкновенного псориаза; применяют по 10 000 ЕД 2 раза в сутки подкожно в течение 10-20 дней, затем 2 раза в сутки – по 5 000 ЕД; после достижения клинического эффекта 1 раз в сутки по 5000 ЕД в течение 7-10 дней (В.М. Козин, 2001). Проводят контроль свертывающей системы крови, количества тромбоцитов.

Методы детоксикации

Неогемодез, микродез, полиглюкин, реамберин и др. – 200-400-600-800 мл в/в

капельно с интервалом 1-2 дня, на курс 5-8 вливаний. Контролируют артериальное давление.

Гемосорбция проводится с помощью фильтров «Овосорб», Скн-1к, 2к, 4м. За одну процедуру очищают 1,5-2 объема крови пациента. Процедуры повторяют через 5-7 дней, выполняют 3-5 таких сеансов.

Плазмаферез. В течение курса лечения (в среднем 3 процедуры) у пациента забирается около 4 л плазмы, для компенсации вводится альбумин, кровезаменители.

Ультрафиолетовое облучение крови. За одну процедуру воздействию УФО на аппарате типа «Изольда» подвергается кровь пациента в объеме 2 мл/кг массы тела. На курс 5-7 таких процедур.

Ингибиторы фосфодиэстеразы применяют при экссудативном псориазе: эуфиллин по 0,015 г 3 раза в день внутрь; теофиллин по 0,2 г 3 раза в день внутрь; кавинтон по 0,01 г 3 раза в день в течение 2 недель, затем 2 недели по 0,005 г 3 раза в день. Курс лечения 3-4 недели. Контролируют уровень артериального давления, функцию внешнего дыхания и общее самочувствие пациента.

Нестероидные противовоспалительные средства назначают при артропатическом псориазе: индометацин по 0,025-0,5 г внутрь 3 раза в день; напроксен по 0,5-0,75 г внутрь 2 раза в день; бруфен по 0,2 г внутрь 3-4 раза в день. Курс 4-6 недель. Проводят контроль состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (ФГДС);

175

При тяжелых формах АП используют метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, которые оказывают иммуносупрессивное действие; могут использоваться в их комбинации с другими противоревматическими препаратами, а также с сульфосалазином. При применении этих средств необходим контроль функции почек, показателей крови, возможной активации микробного фактора и др. Эффективно применение ретиноидов и, в частности, этретината. При его приеме необходимо контролировать липидный спектр крови, состояние печени и учитывать потенциальное тератогенное действие препарата (при планировании беременности).

Показана эффективность иммунобиологических препаратов (ИБП), которые,

например, подавляют активность провоспалительного цитокина ФНО-альфа в коже и суставах – этанерцепт, инфликсимаб, хумира и приводят к существенному ослаблению суставного и кожного псориатических синдромов. Препарат «Ремикейд» вводится внутривенно в виде инфузионного раствора в течение 2-х часов. Однократная доза составляет 5 мг/кг массы тела пациента и вводится на 0, 2, 6 недели (индукционная терапия); далее – каждые 8 недель (поддерживающая терапия). Всего – 6-8 введений в год. Препарат «Стелара» вводится в виде инъекционного раствора в дозировке 45 мг подкожно по схеме: 0, 4, 12 нед., далее через 3 месяца, всего 4 инъекции в год.

При хорошей переносимости их можно использовать в комбинации с препаратами других групп. Избирательно подавляют активность ФНО-альфа памидронат (бифосфонатный синтетический аналог пирофосфата) и талидомид, которые также назначают при псориатическом артрите.

Для лечения артропатического псориаза применяют противомалярийные препараты (делагил, плаквенил), дериваты витамина Д, купренил (D-пеницилламин), аферез, ПУВАтерапию и ее варианты – с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Системные глюкокортикоиды могут применяться лишь в случаях тяжелого воспаления суставов и резистентности к терапии.

Из немедикаментозных методов при АП показаны общие ванны с морской солью, оксидатом торфа, лечебная физкультура и другие мероприятия медицинской реабилитации. При необходимости применяют хирургические методы лечения – синовэктомию, эндопротезирование анкилозированных суставов.

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ НАРУЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА

Прогрессирующая стадия: 1-2 % салициловая мазь, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази средней степени активности (2-3 раза в неделю).

Стационарная стадия: 3 % салициловая мазь, 5-10 % нафталановая мазь, 2-5 % серно-дегтярная мазь, дитранол (дитрастик), псоркутан, бальнеотерапия, общее УФО при зимней форме.

Регрессирующая стадия: 3-5 % салициловая мазь, 10-20 % нафталановая мазь, 5- 10 % серно-дегтярная мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, псоркутан, псориазин, антипсориатикум, общее УФО при зимней форме, бальнеотерапия.

Псориаз волосистой части головы: шампуни, содержащие деготь или кетоконазол, кортикостероиды в виде лосьонов. При обильном шелушении и толстых корках: 5-10% салициловая кислота в вазелиновом масле, на ночь под пластиковую шапочку (1-3 процедуры); далее показаны 0,005% лосьон с кальципотриолом, элоком-лосьон, дипросалик-лосьон, раствор «Бетасалин», крем элоком, элоком С.

Дежурные псориатические бляшки. Нельзя применять раздражающее лечение (чистый деготь, повышенные концентрации салициловой, молочной, бензойной кислот, резорцина и др.), так как данные средства могут провоцировать высыпания на других участках тела. При наличии дежурных бляшек необходимо исходить из принципа: «Не буди спящего».

Лечебный эффект оказывают фторированные кортикостероиды (аппликации или под окклюзионную повязку): флуоцинолон, бетаметазона валерат (дипропионат);

176