Сопровождается высокой температурой, общим тяжелым состоянием, диссеминированными высыпаниями на коже, слизистых, множеством элементов с пупковидным западением, массивными геморрагическими корками. Возможен летальный исход.

Реже экзема Капоши встречается при болезни Дарье, пузырных дерматозах, ихтиозе, грибовидном микозе.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Заражение происходит путем прямого контакта от полового партнера с герпетическими высыпаниями на гениталиях или прилегающих участках, а также в период ремиссии (когда продолжается продукция ВПГ) и при асимптомном вирусоносительстве.

У большей части лиц инфицирование ВПГ II протекает бессимптомно или без явных клинических проявлений.

В 70% случаев генитального герпеса выявляется ВПГ II типа, в остальных случаях – ВПГ I. Почти половина лиц гомосексуальной ориентации инфицировано ВПГ II, а среди проституток инфицированность ВПГ II достигает 80%.

Генитальный герпес является наиболее частой причиной эрозивно-язвенных поражений гениталий у лиц молодого возраста.

Первичный герпес гениталий часто сопровождается общей симптоматикой (лихорадка, головная боль, миалгии, слабость), которая нарастает в течение 6-8 дней. Высыпания сгруппированных пузырьков чаще бывают в виде изолированных небольших бляшек, реже – захватывают значительную часть полового члена, мошонки, бедра, ягодицы, а у женщин – половые губы, клитор, промежность, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы. Характерны зуд, жжение, дизурия, нередко выделения из влагалища, уретры, явления цистита. Присоединяются явления одностороннего болезненного регионарного лимфаденита, возможны боли внизу живота (тазовый лимфаденит), явления менингизма, ишиалгия.

После первичного эпизода генитального герпеса у 2% пациентов рецидивы наблюдаются ежемесячно, у 13% – каждые 2-11 месяцев, ежегодно и реже – у 24%. Прием ацикловира резко снижает выделение вируса из гениталий, и, таким образом, риск заражения полового партнера.

При рецидивах генитального герпеса симптоматика не столь ярко выражена. Герпетический проктит гомосексуалистов (возбудитель ВПГ I типа)

сопровождается болями, тенезмами, выделениями из rectum; при осмотре выявляются признаки воспаления прямой кишки и эрозивно-язвенные участки.

Генитальный герпес дифференцируют с активными проявлениями первичного и вторичного периодов сифилиса (эрозии, язвы, папулезный и пустулезный сифилиды), гонорейными, трихомонадными, хламидийными, неспецифическими бактериальными эрозиями, язвами, мягким шанкром; необходимо исключить ВИЧ-инфекцию.

Герпес беременных, новорожденных. При первичном генитальном герпесе в первом триместре беременности риск осложнений у плода достигает 50-80%. В этих случаях на сроках до 12 недель рекомендуется прерывание беременности.

При возникновении у беременной диссеминированной герпетической инфекции (вовлечение ЦНС, внутренних органов) в более поздние сроки проводят лечение ацикловиром по стандартной схеме.

Если за 1 мес. до родов у беременной возник эпизод первичного генитального герпеса или клинический рецидив инфекции за несколько дней до родов показано родоразрешение путем кесарева сечения.

В случаях подтверждения у беременной носительства ВПГ (асимптомный генитальный герпес) за 2 недели до родов проводят профилактику ацикловиром по 200 мг 4 раза в сутки – 5 сут.

148

Риск заражения новорожденного наиболее высок, если роды совпадают с первичным герпесом половых органов матери.

При рецидивах генитального герпеса у беременной риск заражения новорожденного небольшой и составляет около 3%.

Дети, родившиеся через инфицированные родовые пути, подлежат вирусологическому обследованию на ВПГ в первые 48 ч жизни (мазок с конъюнктивы, носа, ротоглотки). При выявлении ВПГ или первых симптомах заболевания проводится лечение.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА: герпетический энцефалит,

менингоэнцефалит (при некротической форме летальность достигает 80%), гепатит, кератоконъюнктивит, рецидивирующее течение инфекции, преканкроз шейки матки.

При внутриутробной герпетической инфекции летальность плода (пренатальная, натальная) может достигать 80% в результате генерализации процесса с поражением ЦНС, внутренних органов.

Методы диагностики герпетической инфекции. Проба Цанка. Обнаружение в содержимом свежего пузырька (при окраске по Гимзе) гигантских многоядерных кератиноцитов (у 75% пациентов – положительна).

Определение антигенов ВПГ и его типа в содержимом пузырьков с помощью моноклональных антител.

Выделение вируса из патологического материала (содержимое пузырьков, соскобы с пораженных участков, биопсийный материал) в культуре клеток.

Обнаружение антител к ВПГ в сыворотке крови является доказательством активного процесса.

С помощью ПЦР выявляется ДНК ВПГ в патологическом материале. Гистопатология: баллонирующая и ретикулярная дегенерация клеток эпидермиса,

акантолиз, наличие внутриэпидермальных пузырьков, гигантских многоядерных кератиноцитов с внутриядерными вирусными включениями (клеток Цанка). В дерме инфильтрация стенок сосудов нейтрофилами, периваскулярные инфильтраты (лимфоциты, нейтрофилы).

Дифференциальный диагноз

Герпес лица, губ – импетиго, опоясывающий герпес, первичная сифилома, папулезный сифилид, травматические повреждения кожи и слизистых, фиксированная эритема, МЭЭ, детская экзема, осложненная пиодермией (с экземой Капоши).

Герпетический стоматит дифференцируют с афтозным стоматитом, герпангиной, вирусной пузырчаткой полости рта и конечностей, МЭЭ, кандидозом.

Эрозивно-язвенные поражения гениталий – исключают сифилитические,

гонорейные, трихомонадные, хламидийные, неспецифические бактериальные поражения; кандидоз, шанкроид; ВИЧ-инфекцию.

ЛЕЧЕНИЕ

Первичный кожный герпес у взрослых. При отсутствии общих явлений ограничиваются применением наружных противовирусных препаратов, содержащих ацикловир, ДНК-азу и другие наружные противогерпетические средства (табл. 2-3).

В терапию пациентов с первичным активным герпесом кожи, губ, слизистой полости рта, гениталий и признаками интоксикации включают следующие системные и другие топические средства (табл. 12, 17).

Таблица 12

Лечение пациентов с первичным активным простым герпесом и признаками интоксикации

149

Рецидивирующий герпес: кожи, слизистых, кератоконъюнктивит (до 3х

рецидивов в год)– валацикловир по 0,5 г 2 раза/сут. 1 день; ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки 5 дней; или валацикловир 500 мг 3 раза/сут. – 3 дня; или фа мцикловир 125 мг 2

150

раза/сут. – 5 дней. Назначение этих препаратов уменьшает остроту рецидивов, однако их не предотвращает.

Простой герпес кожи и слизистых при иммунодефиците: ацикловир 10-12 мг/кг

внутривенно, каждые 8 ч в течение 10 -14 суток, или 400 мг внутрь 5 раз в сутки − 10-14 дней; или фоскарнет 40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до исчезновения высыпаний в течение 10-24 суток (при устойчивости к ацикловиру).

Методы физиотерапии: гелий-неоновый лазер на очаг или на область кубитальных вен (лазерное облучение крови). УФО на область очага или аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК). Ультрафонофорез на очаг с противовирусными мазями. Воздействие паравертебрально на область сакральных ганглиев с помощью ультразвука (генитальный герпес).

Профилактика первичного герпеса: исключить тесные контакты с больными, имеющими герпетические высыпания на коже и слизистых. Больным детям не разрешается посещать детские учреждения до полного регресса высыпаний. К работе в детских учреждениях не следует допускать лиц с клиническими проявлениями герпетических высыпаний любой локализации.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ПРОСТОГО И ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Устраняют очаги хронической инфекции в организме, в том числе в полости рта (периодонтиты, пародонтиты, тонзиллиты, фарингиты), причины, способствующие высыпаниям герпеса (сухость губ, травмы, хронические трещины губ).

Проводят дополнительное обследование пациента с целью санации общесоматических заболеваний, патологии со стороны гениталий (включая обследование на C. trachomatis, уреамикоплазмы), установления состояния системы иммунитета и коррекции иммунодефицитных состояний Иммуномодуляторы назначают при выявлении нарушений иммунного статуса (тактивин, тималин, циклоферон, амиксин, полиоксидоний, миелопид и др.). Показаны адаптогены растительного происхождения. Необходимо дать рекомендации пациенту по снижению стрессовых нагрузок, указать на необходимость соблюдения личной гигиены. Возобновление половой жизни разрешается после полного регресса высыпаний с применением барьерных контрацептивов.

Методика непрерывной супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса (проводится в случаях 6 и более рецидивов в год). Назначают ацикловир по 400 мг 2 раза в день или валацикловир по 500 мг в день в течение нескольких месяцев до одного года. Затем оценивают клинические проявления заболевания и частоту рецидивов с целью определения дальнейшей лечебной тактики.

При частых рецидивах (более 3-х в год) герпетических высыпаний показано применение герпетических вакцин (живых, убитых, рекомбинантных) с учетом противопоказаний к их назначению.

Герпетическая культуральная вакцина представляет собой инактивированный формалином вирус простого герпеса I и II антигенных типов.

Мы рекомендуем следующую методику вакцинации (В.М. Семенов, В.М. Козин, Н.Ф. Акулич и соавт., 1999). Для определения целесообразности ее назначения вначале проводится постановка реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с антигенами ВПГ и добавлением рекомбинантного интерлейкина-2 (ИЛ-2) в бластные культуры клеток. В случае положительного ответа бластных клеток на антигены ВПГ можно рассчитывать на благоприятный эффект вакцинации.

Вакцина назначается не ранее, чем через 2 недели после регресса рецидива герпеса, а в случаях герпетического поражения глаз и перенесенных острых респираторных

заболеваний − спустя месяц.

Герпетическая вакцина вводится внутрикожно в сгибательную область предплечья по 0,2 мл 1 раз в 4 дня, в количестве 5 доз. При офтальмогерпесе вакцину применяют в пятикратном разведении. В месте введения вакцины может проявляться местная реакция –

151