Поражение ногтей – наперстковидная истыканность, краевое разрушение ногтевых пластинок кистей (точечная форма); утолщение, деформация ногтей с явлениями онихогрифоза (гипертрофическая форма); истончение и лизис ногтевых пластинок (атрофическая форма).

Пустулезный генерализованный псориаз Цумбуша – эритематозно-сквамозные бляшки эпидермально-дермального характера с пустулезными высыпаниями, корочками, гнойными элементами по типу смешанного импетиго, сливающимися в «гнойные озера»; лихорадка, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек, слизистой полости рта.

Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера) – на ладонях и подошвах появляется множество желтоватых, глубоко расположенных в эпидермисе пустул со стерильным содержимым и последующим образованием на этих местах красновато-бурых пятен.

Патогномоничные симптомы. «Стеариновое пятно», «терминальная пленка», «точечное кровотечение». Наиболее четко определяются в прогрессирующую стадию обычного псориаза.

ОПИСАНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКИХ СЫПЕЙ

Распространенность процесса

Ограниченный (единичные бляшки на локтях, в области коленных суставов, других участках тела). Псориаз волосистой части головы.

Псориаз диссеминированный (распространенный) – множество папулезнобляшечных элементов на различных участках тела.

Диффузный – слившиеся бляшки, занимающие значительные участки кожи. Эритродермия – универсальное (или парциальное) поражение кожного покрова.

Характер папулезно-бляшечных элементов

Вульгарный псориаз – типичные розового цвета папулы, бляшки с серебристо-белым шелушением.

Экссудативный псориаз – наличие папул и бляшек с экссудацией, корками. Себорейный псориаз – псориатические папулы и бляшки локализуются в себорейных

шелушения.

Пустулезный псориаз – псориатические элементы с пустулизацией, эрозиями, корками.

Величина элементов

Мелкобляшечный – папулы милиарного и лентикулярного характера (до 1-2 см). Бляшечный – от монеты до детской ладони (6-7 см).

Крупнобляшечный – изолированные бляшки с ладонь взрослого человека – 15 см и более.

Диффузные бляшки – сплошные псориатические очаги, занимающие отдельные участки тела (кожу живота, спины, конечностей).

Универсальное поражение – весь кожный покров представляет сплошную пораженную поверхность в виде эритродермии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПСОРИАЗА

Проводится врачом исходя из распространенности процесса, величины бляшек, степени их инфильтрации, выраженности эритемы, шелушения; характера высыпаний (вульгарный, экссудативный, пустулезный, эритродермия), вовлечения суставов, позвоночника, ногтей, частоты рецидивов, ранее проводившегося лечения, длительности заболевания.

171

Для полуколичественной оценки тяжести псориатических поражений используют шкалу PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Градация и оценка тяжести симптомов приведены в таблице 18.

Оценку площади поражения проводят по анатомическим областям: голова, шея – 10% (коэф. 0,1), верхние конечности – 20% (коэф. 0,2), туловище – 30 % (коэф. 0,3), нижние конечности – 40% (коэф. 0,4) и последующей их суммацией. Площадь сплошных очагов можно оценить с помощью ладони, составляющей 1% всей площади кожного покрова.

* – оцениваются с помощью ручного эталона «PASIMETR»

Поражение костно-суставной системы: вовлечение суставов, позвоночника (с

указанием топографии), степени функциональной недостаточности. Подтверждается методами лучевой диагностики, отрицательными ревмопробами.

Поражение придатков кожи: характер поражения ногтевых пластинок, вовлечение околоногтевых валиков, наличие признаков алопеции.

Стадии заболевания. Прогрессирующая, стационарная, регрессирующая. Установление стадии играет важную роль в выборе средств общего и местного воздействия.

Сезонность высыпаний

Зимний тип характеризуется обострениями в холодный период года (осень, зима, ранняя весна), летний тип – обострениями в летний период. Смешанный тип – внесезонный.

Чувствительность к УФ лучам

Фоточувствительный (УФ лучи оказывают положительный лечебный эффект, способствуют регрессу элементов, без раздражения окружающей их кожи).

Фототоксический с явлениями фотосенсибилизации – выявляется фототоксическое действие УФ лучей на пораженную и окружающую кожу в виде фотодерматита, болезненности кожи. УФО таким пациентам проводить не рекомендуется.

Частота рецидивов

Редко рецидивирующий (обострения 1 раз в несколько лет).

Умеренно рецидивирующий (обострения через 1-2 года).

Часто рецидивирующий (два и более рецидивов в год).

Непрерывно рецидивирующий (торпидный) – неполный лечебный эффект, обострение заболевания в течение месяца после выписки из стационара.

Осложнения псориаза. Псориатический артрит возникает в 10-35% случаев бляшечного псориаза. Пациентов обычно беспокоит зуд различной интенсивности; развивается эмоциональная лабильность (тревожность, депрессия). При длительном применении местных стероидов на большие площади псориатических поражений возможна трансформация бляшечного псориаза в пустулезную или эритродермическую форму. Необходим регулярный клинико-лабораторный и инструментальный контроль при лечении системными препаратами (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин А, иммунобиологические препараты) и ПУВА-терапии (вызывают осложнения). Алкоголь и курение ухудшают течение заболевания.

Дифференциальный диагноз

172

Красный плоский лишай – полигональная форма папул, лиловый восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре элементов, при смазывании вазелиновым маслом папулы образуют сетчатый рисунок на их поверхности.

Папулезный сифилид – полушаровидная форма папул с воротничком Биетта, их медно-красный цвет, в серуме элементов выявляется бледная трепонема; РМП, ИФА, РПГА, РИФ положительные.

Розовый лишай – наличие материнской бляшки на туловище, распространение дочерней пятнистой сыпи с гофрированной поверхностью по линиям натяжения Лангера.

Парапсориаз – для эритематозных папул характерен феномен «облатки», феномен «пурпуры» при пощипывании элемента; наличие прикрепленной пластинчатой чешуйки на месте рассосавшегося элемента – симптом «коллодийной пленки» и феномен «скрытого шелушения».

Себорейный дерматит – отсутствует четко определяемая инфильтрация кожи в воспаленных сальных зонах.

Дерматофития волосистой части головы – очаги эритематозно-сквамозных пятен с обломанными волосами или пеньками волос (обязательное исследование на грибы).

Атопический дерматит – неяркая эритема, шелушение, лихенификация, экскориации в местах излюбленной локализации (лицо, шея, верхняя часть груди, локтевые и подколенные области).

Болезнь Рейтера – уретрит, конъюнктивит, артрит, псориазиформные высыпания на подошвах, головке полового члена, в полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации, (+) исследования на C.trachomatis.

Псориатическое поражение ладоней и подошв необходимо дифференцировать с дерматофитиями кистей, стоп, дисгидротической экземой, кератодермиями; псориаз кожных складок – с дерматофитиями, кандидозом, хронической экземой, нейродермитом аногенитальной области.

Псориатическую эритродермию дифференцируют с эритродермиями при экземе, токсидермии, розовом лишае, Т-клеточных лимфомах кожи.

Артропатический псориаз дифференцируют с ревматоидным артритом, болезнью Рейтера, артрозами.

Лекарственная токсидермия в виде псориазиформных высыпаний может возникнуть при лечении β-адреноблокаторами, метилдофой, препаратами золота.

Возможность бактериемии, сепсиса (посев крови) следует предусматривать при генерализованном пустулезном псориазе.

Внезапное начало псориаза может быть связано с ВИЧ-инфекцией (необходимо обследование).

Прогноз. Заболевание редко угрожает жизни пациентов, однако плохо поддается лечению и рецидивирует. Раннее начало заболевания и семейный анамнез по псориазу свидетельствуют о последующем ухудшении течения псориаза. При тяжелых случаях бляшечного псориаза эффективны: метотрексат, ПУВА-терапия, системные ретиноиды, циклоспорин, однако они могут вызывать серьезные побочные действия и имеют противопоказания к назначению. В связи с этим пациенты должны быть ознакомлены с деталями данных методов лечения. Эритродермия, тяжелый артропатический и генерализованный пустулезный псориаз – причина инвалидизации, иногда летального исхода в результате кахексии, присоединения вторичной инфекции, амилоидоза, хронической почечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПСОРИАЗОМ

Лечение проводится с целью получения выраженного клинического эффекта, и его последующего закрепления методами медицинской реабилитации для продления ремиссии.

173