Анна, 14 лет
Обследована в связи с оформлением санаторной карты: обнаружена глюкозурия. При расспросе активно выявлены жалобы на эпизодически появляющиеся жажду и учащенное мочеиспускание в течение года.
ИМТ 17,8 кг/м2. Маркеров инсулинорезистентности нет.
Отец, 38 лет. В возрасте 20 лет диагностирован сахарный диабет. Ожирения нет. Течение бессимптомное. Лечение не проводится. Настоящее время наличие СД отрицает. При обследовании гликемия 13 ммоль/л.
Дед по отцовской линии. СД диагностирован в возрасте 40 лет. Ожирения нет. Лечение не проводится. Жалоб нет.
Гликированный гемоглобин: HbA1c 8,3%. GADA и ICA не обнаружены.
Гликемический профиль: при поступлении 9,0-13,5 ммоль/л, при выписке 8,5-11,1 ммоль/л.
Внутривенный глюкозотолерантный тест: уровень инсулина исходно 0,5
мкМЕ/мл, через 1 минуту – 0,48 мкМЕ/мл, через 3 минуты – 0,46 мкМЕ/мл, через 5 минут – 0,4 мкМЕ/мл.
Общий анализ мочи: кетоны +++, глюкозурия +++.
Анна, 14 лет
Учитывая наличие жажды, полиурии, кетоза, начата инсулинотерапия: Новорапид по 4 ЕД перед едой, Лантус 10 ЕД. Суточная доза инсулина 22 ЕД (0,43 ЕД/кг). На фоне лечения состояние улучшилось, жалоб не предъявляет. Гликемический профиль: 5,2-11,1 ммоль/л.
При молекулярно-генетическом исследовании обнаружена мутация в гене HNF1A (MODY3).
Переведена на прием глибенкламида1,75 мг 2 раза в день. Инсулинотерапия прекращена. Достигнута оптимальная компенсация: утром натощак < 6,0 ммоль/л, после еды < 7 ммоль/л. HbA1c 5,9%.
MODY: гены и белки
Тип |
Ген |
Белок |
Функция |
|
|
|
|
MODY1 |
HNF4A |
Гепатоцитарный |
ß-клетка: регуляция гена INS, транспорта и |
|
|
ядерный фактор 4 |
метаболизма глюкозы. Печень: синтез ЛП. |
MODY2 |
GCK |
Глюкокиназа |
ß-клетка: фосфорилирование глюкозы. |
|
|
|
Печень: синтез гликогена. |
MODY3 |
HNF1A |
Гепатоцитарный |
ß-клетка: регуляция гена INS, транспорта и |
|
|
ядерный фактор 4 |
метаболизма глюкозы. Печень: синтез ЛП. |
MODY4 |
IPF1 |
Фактор инсулинового |
Регуляция гена INS, эмбриогенез подж. ж-зы, |
|
|
промотера 1 |
регуляция глюкокиназы |
MODY5 |
TCF2 |
Печеночный фактор |
ß-клетка: регуляция гена INS, транспорта |
|
|
транскрипции 2 |
и метаболизма глюкозы. Печень: синтез |
|
|
|
ЛП. |
MODY6 |
NEUROD1 |
Фактор нейрогенной |
Регуляция гена INS, эмбриогенез подж. ж-зы. |
|
|
дифференцировки 1 |
|
MODY5
•сочетание СД и почечных кист
•у женщин аномалии внутренних гениталий: аплазия влагалища, рудиментарная матка, или двурогая матка
•осложнения: нефропатия (недиабетическая)
•лечение: инсулин
Арина, 11 лет
Обратились к гинекологу по поводу вульвита. В анализе мочи глюкозурия +++.
Активно выявлены жалобы на жажду, учащенное мочеиспускание, похудание в течение года.
ИМТ 28,2 кг/м2. Абдоминальный тип ожирения.
Гликемия натощак 10,29 ммоль/л, через 2 часа после еды
9,87 ммоль/л. В анализе мочи ацетонурия ++++. ICA и GADА отр.
Диагностирован СД 2 типа.
Начата терапия метформином. Компенсация не достигнута.
Арина, 11 лет (продолжение)
Инсулин 1,72 мкМЕ/мл (норма 6-27).
Учитывая наличие синдрома полиурии-полидипсии, кетоза, низкий уровень инсулина, неэффективность метформина, диагностирован СД1.
Начата интенсифицированная инсулинотерапия (Хумалог по 5 ЕД перед едой, Лантус 14 ЕД). Суточная доза 29 ЕД (0,4 ЕД/кг).
На фоне инсулинотерапии состояние улучшилось, прекратились жажда, учащенное мочеиспускание.
Арина, СД: генетические маркеры сахарного диабета
Гены |
Пациент |
СД1 |
HLA DQA1 |
Arg52+/Arg52- |
Arg52+/Arg52+ |
HLA DQB1 |
Asp57+/Asp57- |
Asp57-/Asp57- |
|
|
|
PTPN22 |
R620R |
R620W |
|
|
|
|
|
СД2 |
TCF7L2 |
C/T |
C/T и Т/Т |
PPARG |
P12P |
P12P |
|
|
|
KCNL11 |
E23K |
E23K |
|
|
|
У кого искать MODY-диабет ?
СД 1 типа:
-отсутствие кетоацидоза при манифестации (наличие кетоза не исключает MODY);
-компенсация (HbA1c ≤ 8%) на фоне малой потребности в инсулине;
-длительная (≥ 1 года) ремиссия без периодов декомпенсации;
-признаки секреции эндогенного инсулина после «медового месяца (через 3 года уровень С-пептида >0,6 нг/мл при гликемии > 8 ммоль/л);
-отсутствие антител к островкам, особенно при постановке диагноза и динамическом наблюдении
-отсутствие ассоциации с HLA.
+ |
|
наличие прямых родственников с СД, ГД, НТГ, |
|
пограничной гипергликемией натощак |
ISPAD, 2009 |
|
|
У кого искать MODY-диабет ?
СД II типа:
-дети, подростки и молодые взрослые (до 25 лет) и члены семьи, больные СД2, имеют нормальный вес
-нет черного акантоза
-нет признаков инсулинорезистентности (нормальные значения С-пептида)
+
наличие прямых родственников с СД, ГД, НТГ, пограничной гипергликемией натощак
ISPAD, 2009
У кого искать MODY-диабет ?
пограничная гипергликемия натощак (в крови 5,5— 6,1 ммоль/л; в плазме 6,1—6,9 ммоль/л) либо НТГ, сохраняющиеся в течение 2 лет и более.
умеренная гипергликемия натощак (в плазме 7—8,5 ммоль/л) без клиники СД у детей и молодых взрослых
+
наличие прямых родственников с СД, ГД, НТГ, пограничной гипергликемией натощак