2 курс / Гистология / Эритроциты_в_норме,_патологии_и_при_лазерных_воздействиях
.pdfстекло. Это моделирует свободное движение эритроцита крови внутри просвета сосуда, где эритроцит находится во взвешенном состоянии между потоками в толще суспензии. Подготовленные препараты исследуют с помощью световой микроскопии без иммерсии. Мы рекомендуем 600-кратное увеличение. Также мы рекомендуем фотографировать с помощью цифровой фотокамеры, сохраняя информацию в электронном варианте, для объективности и документальной наглядности.
У нас имеется достаточный опыт изучения эритроцитов и других клеток крови при ИКр, кардиоплегии, операциях на открытом сердце и других хирургических вмешательствах.
Во время операции на сердце и крупных сосудах с применением ИКр происходит непрерывный контроль АД, газов крови, артериовенозной разницы по кислороду, кислотно-основного состояния, диуреза и др. Большинство из всех определяемых параметров связано с функцией эритроцита, которая, в свою очередь, напрямую зависит от собственной формы клетки. Важно отметить, что морфология эритроцитов во многом определяет не только гемореологические показатели крови и участие в тромбообразовании, но и отражает компенсаторную функцию крови, как жидкой соединительной ткани.
Существует большое количество классификаций форм эритроцитов и их соотношений. Одна из последних опубликована в 2003 г. [Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Степовая Е.А., Ткаченко С.Б.].
Мы придерживаемся более ранней и более распространенной классификации поверхностной архитектоники эритроцитов, по Козинцу
(1987 г.).
Нами отмечено, что при проведении длительных ИКр через 2,5– 3 часа после начала ИКр происходит максимальное уменьшение количества дискоцитов, которые могут достигать 40–45% от общего количества эритроцитов (рис. 10.7, 10.8), после чего появляется постепенное восстановление количества дискоцитов до нормы к 6-му часу ИКр. Мы связываем это с компенсаторными процессами крови как соединительной ткани и «рождением» новых молодых эритроцитов, не без участия определенных моментов в технике проведения ИКр.
Всю картину изменений формы эритроцитов при проведении длительных ИКр можно условно разделить на четыре этапа.
На первом, начальном этапе проведения ИКр первые 1,5–2 часа происходит формирование главным образом первичных патологических
Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях 211
Рис. 10.7. Эритроциты человека в норме. ЭМТК. 10×60
Рис. 10.8. Существенное увеличение патологических форм эритроцитов через 2,5 часа работы ИКр. Большое количество эхиноцитов. ЭМТК. 10×60
212 Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
форм эритроцитов, преимущественное увеличение эхиноцитов 1-го порядка, интенсивность чего, в первую очередь, зависит от скорости введения в гипотермию и непосредственно показателей самой температуры. Также происходит незначительное увеличение эритроцитов с малым и средним гребнем в течение первых 30 минут и стоматоцитов 1-го порядка во второй половине первого часа функционирования ИКр с последующим их снижением (рис. 10.9). В этом проявляется активное включение адаптационных и компенсаторных механизмов.
На втором этапе (через 2,5–3 часа) имеет место максимальное увеличение патологических форм до 30–35%, а также происходит увеличение количества эллиптоцитов до 9–11% при норме до 5% (рис. 10.10).
Затем на третьем этапе резко снижается количество эхиноцитов 1-го порядка и происходит увеличение дегенеративно измененных, а также эхиноцитарных и стоматоцитарных форм 2-го и 3-го порядка (рис. 10.11), что подтверждает прогрессирующее увеличение деформации эритроцитов, с последующим снижением их количества к шестому часу проведения ИКр, свидетельствуя о включении фагоцитарных механизмов изъятия невосстанавливаемых и дегенеративных эритроцитов из ОЦК (рис. 10.12).
Рис. 10.9. Склонность к эхиноцитарной трансформации эритроцитов на 60-й мин работы ИКр. ЭМТК. 10×60
Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях 213
Рис. 10.10. Увеличение количества патологических форм эритроцитов на 120-й мин работы ИКр. ЭМТК. 10×60
Рис. 10.11. Грубые изменения форм эритроцитов на 240-й мин работы ИКр. Среди патологических форм преобладают генерации 2–3-го порядков. ЭМТК. 10×60
214 Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 10.12. Уменьшение патологических форм эритроцитов, увеличение количества дискоцитов на 360-й мин работы ИКр. ЭМТК. 10×60
Грубое необратимое изменение формы эритроцита, преобразовавшегося в сфероцит, эхиноцит или стоматоцит, изменение ферментов, окисление гемоглобина приводит в конечном итоге к разрушению эритроцита, причем наиболее часто в ретикулоэндотелиальной ткани селезенки. Даже при прекращении действия лишь одного из отмеченных механизмов клетка теряет способность переносить кислород из легких в ткани и углекислоту тканей к легочным альвеолам.
При непродолжительных ИКр, длительностью до 30–60 минут, динамика изменений форм эритроцитов выражена не столь ярко, как при длительных ИКр, но в то же время имеет характерные особенности. С началом проведения ИКр количество дискоцитов также начинает уменьшаться, но крайне редко опускается ниже отметки 60%. Увеличение количества начальных эхиноцитарных форм сильно варьирует и может составлять от 10 до 40%. Одновременно с этими изменениями происходит относительное увеличение стоматоцитов 1-го порядка, а также эхиноцитарных и стоматоцитарных форм 2-го и 3-го порядков до 10–15% (рис. 10.13).
Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях 215
Рис. 10.13. Динамика изменений форм эритроцитов при общей длительности ИКр 60 мин. ЭМТК. 10×60
Данные изменения мы связываем с высокой объемной скоростью ИКр, так как при таких коротких по времени хирургических коррекциях порока сердца нет необходимости в снижении температуры проведения ИКр. Важно отметить, что кратковременные ИКр отличаются лучшим результатом, чем длительные. Это подтверждается меньшими показателями уровня лактата крови.
С практической точки зрения происходящие в эритроцитах изменения определяются находящимся в нем числом молекул ферментов и рядом других составляющих – наличием достаточного количества адекватных веществ, кофакторов, активаторов и ингибиторов ферментативных реакций. Немаловажное значение имеет температура среды.
Отсутствие ядра и рибонуклеиновых кислот характеризует и в то же время отличает эритроцит от всех остальных клеток организма. Это делает невозможным синтез протеиновых молекул, а стало быть, и ферментов. Те ферменты, которые находятся в зрелом эритроците, синтезируются в течение костномозгового периода его существования, когда клетка имеет ядро. После утраты остатков рибонуклеиновой кислоты, то есть примерно спустя 48 часов от поступления в кровообращение,
216 Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в дальнейшем, на протяжении своей нормальной 120-дневной жизни, эритроцит располагает лишь тем запасом ферментов, с которым начинает выполнять свою роль переносчика кислорода.
Вусловиях гипоксии и лактоацидоза in vivo (физическая нагрузка, ИБС, постгеморрагическая анемия) в популяциях эритроцитов растет скорость процессов дезинтеграции и увеличивается процент поврежденных «старых» эритроцитов [Волосюк С.В., Щулипенко И.Н., 1980; Григорьянц Т.М. и др., 1980; Льюис Д.Х., 1988].
Вцелях получения энергии, необходимой для их деятельности, эритроцитами используется глюкоза в качестве субстрата. При нормальных условиях расход глюкозы оценивается в 0,3–0,4 мг/час/100 мл эритроцитов. В результате преобразования глюкозы в пируват и молочную кислоту в метаболическом цикле Эмбдена–Мейергоффа образуются две молекулы аденозитрифосфата с макроэргическими связями, которые обеспечивают потребности отдельных функциональных систем эритроцита. Пируват или молочная кислота, составляющие конечные продукты разрушения глюкозы в эритроците, удаляются путем диффузии и метаболитов, вплоть до углекислоты, в ткани организма, где и скапливаются. Этим и объясняется тенденция к прогрессирующему равномерному росту уровня лактата крови, особенно при проведении длительных ИКр (рис. 10.14).
Рис. 10.14. Динамика показателей уровня лактата крови при длительном искусственном кровообращении
Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях 217
В настоящее время установлено, что искусственная гипотермия обеспечивает максимальную защиту биологической, физиологической и функциональной целостности организма, оказывает стимулирующее действие на естественные защитные системы организма, приводит в действие глубинные филогенетические физиологические процессы на тканевом и органном уровне. При гипотермии меняется соотношение реакций обмена веществ в тканях и органах, что отражается на состоянии функциональных систем организма.
Под влиянием гипотермии концентрация холестерина в плазме крови на протяжении всего периода охлаждения с 34 до 24 °С оказывается меньше исходной на 16%. Такой характер изменения сопровождается снижением концентрации β-липопротеидов, которые обеспечивают транспорт холестерина в организме. Холестерин, являясь составной частью мембраны эритроцита, обменивается с холестерином плазмы. Этот обмен осуществляется без затраты энергии. Если в плазме крови концентрация его при охлаждении не изменяется, то, следовательно, в мембране эритроцита изменений не происходит.
При охлаждении концентрация холестерина в мембране эритроцита уменьшается в 1,8 раза по сравнению с исходной величиной. В условиях гипотермии уменьшение концентрации фосфолипидов и холестерина в мембране красных клеток изменяет соотношение фосфолипиды/холестерин, характерное для двояковогнутого эритроцита, что и влечет за собой появление на стадии глубокого охлаждения (24 °С) шиповатых клеток – эхиноцитов [Ловкова Т.А., 2003]. Это, собственно, и объясняет увеличение преимущественно начальных эхиноцитарных форм при проведении длительных ИКр. Причем важно отметить, что повышение температуры до нормотермических величин восстанавливает количество эхиноцитов 1-го порядка в течение ближайших 3–4 часов до нормы.
Основной задачей ИКр является поддержание кровоснабжения органов и тканей, обеспечение кислородом жизненно важных органов. Для ИКр широко используются различные методы гемоконцентрации, использование аутокрови, донорской крови, среди которых особое место занимают отмытые эритроциты (ОЭ), наиболее часто применяемые в условиях ИКр.
ОЭ представляют собой взвесь эритроцитов, полученную из крови, в которой удалены плазма, лейкоциты и тромбоциты, и обработанную центрифугированием с последовательным добавлением холод-
218 Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ного (+4 °С) изотонического раствора. ОЭ являются функционально закрытой системой, специально заготавливаемой перед проведением ИКр. Причем сама заготовка очень важна, требует особых навыков и умений в приготовлении, маркировке, хранении и транспортировке, что обусловливает стабильность по обеспечению качества применения ОЭ, а в результате успеха операции и послеоперационного периода.
Одним из главных условий в использовании ОЭ является то, что компонент должен храниться при температуре от +2 до +6 °С. Время хранения после отмывания должно быть максимально сокращено – не более 24 часов, если отмывание и хранение проводилось при +4 °С, и не более 6 часов, если отмывание и хранение проводилось при комнатной температуре. Нарушение хотя бы одного из данных условий в первую очередь отразится на мембране эритроцитов, что ведет за собой нарушение функции эритроцитов, степень которой прямо пропорциональна успешности проведения интервенции.
Исследование морфологии ОЭ также выявило некоторые их особенности. Как неоднократно подчеркивалось, уровень температуры определяет степень трансформации дискоцитов в эхиноцитарные формы, и суспензия ОЭ не является исключением, скорее закономерным подтверждением этого. Во время проведения ИКр при гипотермии на уровне +29 °С процентное соотношение дискоциты/эхиноциты в периферической крови изменяется в сторону эритроцитов с выростами и составляет 46:40, а суспензия отмытых эритроцитов содержит преимущественно эхиноциты, до 95% (рис. 10.15). Таким образом, средняя температура, которую сохраняет суспензия отмытых эритроцитов, соответствует +4 °С, и тем не менее даже после столь сильной холодовой инкубации происходит восстановление формы эритроцитов до дискоцита. Справедливости ради необходимо отметить, что степень деформированности и скорость восстановления архитектоники отмытых эритроцитов обратно пропорциональна срокам инкубации.
Также нами были проведены сопоставления показателей форм ОЭ доноров по полу и группам крови. И выявлена еще одна особенность, которую необходимо учитывать в практической деятельности. Степень эхиноцитарной выраженности и соотношение эхиноцит/дискоцит имеет лучшие показатели у женщин с B(III)-группой крови (рис. 10.16, 10.17).
Несмотря на значительные успехи в области искусственного кровообращения, сделавшие операции на открытом сердце намного эффективнее и безопаснее, здесь много нерешенных вопросов.
Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях 219
Рис. 10.15. Преобладание эхиноцитов 2–3-го порядков в отмытой крови донора с группой крови O(I) Rh+.
ЭМТК. 10×60
Рис. 10.16. Эхиноциты 1, 2, и 3-го порядков в отмытой крови донора с группой крови A(II) Rh+. ЭМТК. 10×60
220 Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/