ПАТОГЕНЕЗ
По современным представлениям СРК - биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).
При детальном исследовании воздействия перенесённого стресса было выяснено, что его влияние опосредовано изменениями рецепторного аппарата структур головного мозга. Например, если стресс перенесён в раннем возрасте, возможно развитие нарушений в серотонинергической системе в виде снижения чувствительности ингибиторных пресинаптических 5-НТ1А – рецепторов фронтальной части коры, которые
уменьшают чувствительность ЦНС к растяжению кишки. Также под влиянием перенесённого стресса уменьшается количество ингибиторных пресинаптических а2 -
адренергических рецепторов в locus coeruleus. Изменение их количества может привести к нарушениям в функционировании гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы и, как следствие этого, в восприятии боли.
К биологическим изменениям, выявленным у больных СРК, можно отнести изменение содержания нейропереносчиков на пути следования болевого импульса. Наиболее уязвимым локусом на пути сигнала от кишки к головному мозгу и обратно считают задний рог спинного мозга. Импульсы от кишки приходят к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга. Основными нейропереносчиками в проводящих путях, по которым идет болевой импульс, служат глутамат, аспартат, аденозинтрифосфат (АТФ) и оксид азота (N0). Нарушение синтеза, распада нейропереносчиков, конфигурации рецепторов могут исказить болевой импульс, следующий от кишки к головному мозгу.
В передаче на уровне заднего рога большое значение имеет также частота импульсов, поступающих с периферии. При частоте сигналов более трёх в секунду постсинаптический разряд становится продолжительнее, а болевые
ощущения — интенсивнее.
Главную роль в передаче ноцицептивной информации играют пути, расположенные в боковых столбах спинного мозга. Эта афферентная система в свою очередь условно разделена на спиноталамический и спиноретикулоталамический тракты. Спиноталамический путь обеспечивает передачу сенсорной информации через таламус в зоны сенсорной коры (прецентральная извилина), а также реализует сенсорно - дискриминативные аспекты боли (формирует представление о локализации, идентификации и интенсивности).
Интересные и неоднозначные данные получены при проведении позитронно-эмиссионной томографии головного мозга у больных СРК и здоровых. Во-первых, при исследовании островковой области (участка коры, где формируются аффективные, мотивационные и поведенческие характеристики боли) не было выявлено различий в интенсивности кровотока при раздувании ректосигмоидного отдела кишки у лиц контрольной группы и больных СРК. Во-вторых, у пациентов, страдающих СРК, был выявлен усиленный кровоток в дорсальной области передней поясной извилины (ассоциированной с эмоциональным компонентом боли) и сниженный кровоток — в вентральной части (ответственной за модуляцию локализации и
интенсивности боли).
Кроме того, у больных отмечено снижение выработки эндогенных опиатов, что приводит к
угнетению функции эндогенной опиатной антиноцицептивной системы.
Внастоящее время происходит накопление новых данных об особенностях формирования СРК
сдиареей. У пациентов с диарейным вариантом заболевания обнаружено увеличение количества энтерохромаффинных клеток в стенке кишки. По данным одного из исследований, у больных с симптомами СРК количество клеток значительно на протяжении наблюдения, у некоторых даже на протяжении года после перенесённой инфекции. Не вполне ясно, есть ли прямая зависимость между высоким уровнем серотонина в плазме крови больных СРК и увеличением количества энтерохромаффинных клеток. Одно из возможных объяснений данных изменений - наличие нерезко выраженной воспалительной реакции в кишке.
Можно ли теоретически обосновать наличие воспаления в кишке у лиц с постинфекционной формой заболевания? В ряде исследований было показано, что у больных СРК возможно генетически обусловленное нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения выработки провоспалительных и снижения выработки противовоспалительных цитокинов, в связи с чем происходит формирование чрезмерно сильного и длительного воспалительного ответа на инфекционный агент.
У пациентов, страдающих СРК, также происходит нарушение транспорта газа по кишке - у здоровых лиц эвакуация газов, поступивших в кишку, тем выше, чем больше скорость поступления газа; при СРК газ в кишке задерживается, растягивает кишку, что в сочетании с висцеральной гиперчувствительностью провоцирует возникновение метеоризма. Механизм нарушения транзита газа в настоящее время не ясен.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления СРК получили детальное освещение в работах отечественных и зарубежных учёных. Клинические формы заболевания, возможные сочетания кишечных и внекишечных симптомов, симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК, описаны самым подробным образом. Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
•кишечные;
•относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
•негастроэнтерологические.
Каждая отдельно взятая группа симптомов не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к трём вышеперечисленным группам в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным.
Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.
Больной может характеризовать испытываемые боли как неопределённые, жгучие, тупые, ноющие, постоянные, кинжальные, выкручивающие. Боли локализованы преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Известен также «синдром селезёночной кривизны» — возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лёжа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приёма пищи, уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считают отсутствие болей в ночные часы.
Ощущение вздутия живота меньше беспокоит больных в утренние часы и нарастает в течение дня, усиливаясь после приёма пищи.
Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2 до 4 и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объем отделяемого уменьшен, по консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.
При запорах возможен « овечий » кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.
При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами, особенно у мужчин.
Перечисленные клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как их можно встретить при других заболеваниях кишечника. Необходимо выяснить, есть ли у больного жалобы, относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта, негастроэнтерологические жалобы.
В 1990 г. в США было проведено исследование, посвященное проблеме социальной и клинической значимости функциональных гастроинтестинальных расстройств. Было выявлено, что у 56% больных с диагнозом СРК отмечались симптомы функционального расстройства пищевода, у 37% пациентов — признаки неязвенной диспепсии, у 41% больных — симптомы функциональных аноректальных расстройств. По другим данным, встречаемость симптомов неязвенной (функциональной) диспепсии у больных СРК достигает 30-87%.
Негастроэнтерологические симптомы (головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха) очень часто выходят на первый план и играют главную роль в снижении качества жизни.
Авторы публикаций, посвященных клиническим проявлениям СРК, обращают внимание на несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.
ДИАГНОСТИКА
Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе уточняют жилищно-бытовые условия пациента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек. Для анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесённые кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).
При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато - спленомегалия, отёки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.
Обязательный компонент алгоритма диагностики СРК — лабораторные (общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование) и инструментальные исследования (колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
проводят со следующими состояниями:
•Реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи, изменение привычек питания.
•Реакции на приём лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты жёлчных кислот).
•Кишечные инфекции (бактериальные, амёбные).
•Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона).
•Синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный).
•Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки).
•Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида).
•Эндокринные заболевания (гипертиреоз).
•Гинекологические заболевания (эндометриоз).
•Функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
•Проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна).