Глава 3

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В настоящее время является общепризнанным этапное лечение детей с язвенной болезнью (лечение в стационаре, диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия в поликлинике, лечение в специализированном санатории). При обострении заболевания дети должны быть госпитализированы в стационар. Абсолютным показанием для госпитализации являются желудочно-кишечное кровотечение и абдоминальный синдром. Лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стационаре сводится к обеспечению лечебно-охранительного режима и лечебного питания, назначению медикаментозной и немедикаментозной терапии. После выписки из стационара больным показано диспансерное наблюдение, во время которого продолжают лечебное питание и медикаментозное лечение, проводят фитотерапию, физиотерапию и лечебную физкультуру, а затем санаторно-курортное лечение в санатории для детей с гастроэнтерологической патологией.

Лечебно-охранительный режим

и лечебное питание

Постельный режим. Строгий постельный режим при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как считают отечественные и зарубежные авторы, является неотъемлемой частью комплексного лечения. Постельный режим оказывает как местное, так и общее влияние. Местное воздействие постельного режима заклю-чается в том, что при переходе из горизонтального в вертикальное положение у больного снижается внутрибрюшное давление, ослабляется тонус и моторика желудка и двенадцатиперстной кишки, снижается интрагастральное и интрадуоденальное давление, улучшается кровоснабжение органов желудочно-кишечного тракта. Немаловажное значение имеет также то, что постельному режиму, особенно в фазе обострения язвенной болезни, способствуют релаксация и сонливость, обусловленные седативными и наркотическими свойствами дигестивных гормонов. Однако при назначении постельного режима необходимо больным язвенной болезнью необходимо учитывать психологические особенности подросткового возраста, в связи с которыми их трудно заставить соблюдать режим.

Относительно времени, в течение которого необходимо соблюдать постельный режим, мнения исследователей расходятся: от одной недели (Успенский В.М., 1984) до пяти недель (Широкова К.И., 1981). Другие авторы (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984) рекомендуют назначать постельный режим в зависимости от клинико-эндоскопической стадии язвенной болезни: в I стадии – на 3-4 недели, во II стадии – на 2-3 недели, в III стадии – до исчезновения самостоятельных болей.

Диетотерапия. Лечебному питанию принадлежит важное место в комплексной терапии детей подросткового возраста с язвенной бо-лезнью двенадцатиперстной кишки. Питание больных должно быть полноценным по содержанию основных пищевых веществ, минеральных солей и витаминов. Необходимо также учитывать антацидные свойства пищевых веществ. По данным Запруднова А.М. и Мазурина А.В. (1984), полученным с помощью радиотелеметрических систем, наиболее выраженным антацидным действием обладает мясо, далее – молоко, минимальным антацидным действием – хлеб и другие продукты. Диета также должна быть рассчитана на щажение баро-, химо- и терморецепторов желудка. Учитывая в целом выраженное антацидное действие пищи, следует принимать её 6-7 раз в сутки. Обязательно исключаются из питания детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (Филимонов Р.М., 2008; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009) маринады, пряности, острые приправы, ограничивается потребление поваренной соли. Из рациона больных исключают сокогонные продукты, мясные, рыбные, овощные бульоны и отвары. Широко применяют продукты, содержащие витамины группы В (В₁, В₂, В₆). В качестве источника витамина С назначают отвар шиповника по 1-2 стакана в день. Учитывая дефицит антиоксидантов при язвенной болезни, назначают продукты, содержание токоферол (витамин Е) и каротин (предшественник витамина А): растительное масло, яйцо всмятку, красные и жёлтые фрукты, ягоды и овощи.

В I клинико-эндоскопической стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки детям назначают диету 1а, которая способствует заживлению язв и эрозий, уменьшает воспалительный процесс в слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта путём улучшения репарации слизистой оболочки, уменьшает раздражение рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, регулирует секреторную и моторно-эвакуаторную функцию желудка, снижает возбудимость вегетативной нервной системы, обеспечивает физиологические потребности организма в пищевых веществах при постельном режиме больного.

Диета 1а обеспечивает минимальное физиологическое содержа-ние белков и жиров с ограничением углеводов, поваренной соли и имеет сниженную энергетическую ценность. В рационе резко ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Рекомендуются каши всех видов круп (кроме пшённой и перловой) молочные, жидкие, протёртые; цельное молоко (2-4 раза в сутки), творог пресный протёртый, творожно-паровое суфле; яйца всмятку, омлет паровой; супы слизистые крупяные; мясо и рыба в виде парового суфле; фрукты и ягоды спелые сладких сортов (после тепловой обработки), соки фруктово-ягодные сладкие (раведённые кипячёной водой в соотношении 1:1), крупяные отвары с фруктово-ягодными соками (тумы), фруктово-ягодные либо молочные кисели и желе, отвар шиповника, чай с молоком, масло сливочное и растительное (таблица 10). При непереносимости молока продукт можно заменить низколактозными смесями или мясным пюре.

Из рациона больных исключают продукты и блюда, содержание экстрактивные вещества (бульоны, соусы, жареное, грибы) и эфирные масла (пряности, копчёности, кофе, какао, крепкий чай, шоколад, чеснок, лук, хрен, горчица, щавель, укроп, петрушка), жирные и острые блюда, приправы (кетчуп, уксус, майонез), кисломолочные и газированные напитки, овощи в любом виде, орехи, сырые ягоды и фрукты, овощные соки, концентрированные фруктовые соки, хлеб и хлебобулочные изделия.

Пищу готовят на пару, отваривают, протирают, пюрируют, придавая жидкую или полужидкую концентрацию. Температура холодных

Таблица 10

Примерное однодневное меню диеты 1а

Приём пищи	Названия блюд
Натощак	Молоко
Завтрак	Каша манная молочная Омлет паровой Чай с молоком
Второй завтрак	Молоко
Обед	Суп геркулесовый молочный слизистый Мясное гаше на молоке Компот
Полдник	Молоко
Ужин	Каша гречневая молочная слизистая Яйцо всмятку Чай с молоком
Перед сном	Молоко

блюд должна быть не ниже 15⁰С, горячих блюд – не выше 62⁰С. Режим питания дробный, пищу дают 6-7 раз в сутки. Диета 1а назначается детям с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 7 дней, после чего переходят на диету 1б.

Диета 1б обеспечивает физиологические потребности в пищевых ингридиентах и энергии больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, находящегося на полупостельном режиме.

Диета 1б характеризуется физиологическим содержанием основных пищевых веществ и энергии, в ней значительно ограничены химические и механические раздражители и провокаторы секреции в желудочно-кишечном тракте. Рекомендован тот же ассортимент продуктов и блюд, что и в диете 1а. Дополнительно разрешены сухари пшеничные толчёные, гомогенизированные овощи и фрукты (консервы для детского питания), рыба и мясо в виде паровых котлет, кнели, фрикадельки; слизистые супы заменяют на протёртые (таблица 11).

Пищу готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, пюрируют, протирают. Температура холодных блюд не должна быть ниже 15⁰С, горячих блюд – не выше 62⁰С. Режим питания дробный, приём пищи 6 раз в сутки. Диета 1б назначается детям с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сроком на 10-14 дней, затем им назначают диету 1.

Диета 1 содействует репарации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способствует уменьшению или предупреждению развития воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцати-перстной кишки, регулирует секреторную и моторно-эвакуаторную функцию желудка, обеспечивает физиологические потребности в пи-

Таблица 11

Примерное однодневное меню диеты 1б

Приём пищи	Названия блюд
Завтрак	Каша рисовая молочная протёртая Омлет паровой Чай с молоком
Второй завтрак	Печёное яблоко
Обед	Суп геркулесовый молочный протёртый Фрикадельки мясные паровые Картофельное пюре жидкое Компот
Полдник	Молоко
Ужин	Каше гречневая молочная протёртая Яйцо всмятку Чай с молоком
Перед сном	Молоко

щевых веществах и энергии больного, не выполняющего физической работы.

Диета 1 характеризуется содержанием основных пищевых веществ и энергии в пределах физиологической нормы, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей секреции желудка и органов системы пищеварения всех уровней. Различают два варианта диеты 1 – протёртый и непротёртый варианты.

Протёртый вариант диеты 1 соответствует ассортименту блюд диеты 1б с добавлением неострого тёртого сыра («Костромской», «Российский», «Угличский»), супов протёртых из сборных овощей (кроме белокочанной капусты), овощно-крупяных, молочных крупяных или с вермишелью, овощей отварных, протёртых (кроме белокочанной капусты, репы, редьки, редиса, бобовых), компота с протёртыми сухофрутами, хлеба пшеничного подсушенного (таблица 12).

Непротёртый вариант диеты 1 назначают, если больной отказывается от протёртой пищи, поступил вне резкого обострения заболевания, находится на домашнем или санаторном лечении, при так называемых плохо рубцующихся язвах. Ассортимент блюд тот же, что и

Таблица 12

Примерное однодневное меню диеты 1

(протёртый вариант)

Приём пищи	Названия блюд
Завтрак	Каша манная молочная Чай с молоком Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное
Второй завтрак	Кисель
Обед	Суп сборный вегетарианский из овощей протёртый Котлета мясная паровая Картофельное пюре Компот Хлеб пшеничный подсушенный
Полдник	Творог Молоко
Ужин	Омлет паровой Каша гречневая молочная протёртая Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное Чай
Перед сном	Молоко

в протёртом варианте (таблица 13). Каши, супы, овощные блюда после отваривания не протирают, мясо и рыбу не измельчают, фрукты и ягоды дают без тепловой обработки, сняв кожуру. Возможно употребление кондитерских изделий (зефир, пастила, мармелад, сухое печенье, вафли).

Пищу готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, пюрируют, протирая либо не измельчая (в зависимости от варианта). Температура холодных блюд не должна быть ниже 15⁰С, горячих блюд – не выше 56-62⁰С. Режим питания дробный, 5-6 раз в сутки. Протёртый вариант диеты 1 при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в среднем назначают на 3-4 недели, непротёртый вариант – на 2-3 года.

Таблица 13

Примерное однодневное меню диеты 1

(непротёртый вариант)

Приём пищи	Названия блюд
Завтрак	Вермишель молочная Яйцо всмятку Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное Сыр, чай
Второй завтрак	Яблоко печёное
Обед	Суп геркулесовый вегетарианский Рыба отварная Картофельное пюре Компот Хлеб пшеничный подсушенный
Полдник	Молоко Мармелад
Ужин	Отварная курица Рис отварной Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное Чай
Перед сном	Молоко

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей особенно часто рецидивирует в осенние и весенние месяцы. В указанные времена года рекомендуется проводить не только противорецидивное лечение (медикаменты, физиотерапевтические процедуры, иммуномодулирующая терапия, фитотерапия и др.), но и короткий курс противоязвенного лечебного питания. С этой целью на фоне постельного режима ребёнок получает диету 1б в течение 1 недели, а затем назначают на 10-14 дней диету 1. После завершения противорецидивного лечения ребёнка переводят на диету, применявшуюся до начала противорецидивной терапии.

В настоящее время у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуют применение диеты с повышенным содержанием белка до 120-130 г/сут. По данным ряда исследователей (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Филимонов Р.М., 1990, 2008) при использовании диеты, богатой белком, терапевтический эффект отмечается быстрее, раньше улучшается самочувствие больных и исчезают симптомы обострения заболевания, ускоряется заживление язвы и ликвидируются воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В рацион больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки включают диетический продукт – белковый энпит, биологическая ценность которого обусловлена высоким содержанием полноценного белка (44%), наличием эссенциальных жирных кислот, комплекса витаминов группы В, сбалансированным составом минеральных элементов (калия, кальция, натрия, фосфора). Применение энпита в питании больных способствует усилению репаративных процессов и положительно влияет на показатели белкового обмена. При этом энпит не оказывает существенного влияния на секреторную функцию желудка.

Достаточное содержание жира в противоязвенной диете обеспечивается сливочным маслом. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки больные с выраженным астеновегетативным синдромом, повышенной нервно-рефлекторной фазой сокоотделения не переносят большого количества углеводов, особенно сладостей (Григорьев П.Я., 1986; Филимонов Р.М., 2008). Под влиянием диеты с ограничением углеводов до 200 г/сут, дополнительным введением тиамина и никотиновой кислоты заболеванием протекает более благоприятно. Диета с ограничением углеводов особенно показана при плохо поддающемся терапии рецидиве язвенной болезни, при выраженных абдоминальном и диспептическом синдромах, выраженных нарушенииях эвакуаторно-моторной функции. При нейтрализации желудочного сока у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как правило, быстрее исчезает боль в животе, а пища, особенно молочная и мясная, оказывает хорошее нейтрализующее действие и не вызывает побочного эффекта.

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, приём пищи рекомендуется только в виде пюре или жидкости, богатой белками, витаминами и солями, особенно кальция и калия. В диету включают повышенное содержание сливок, сливочного масла, яичных желтков, обладающих выраженными коагулирующими и антацидными свойствами (диета Мейленграхта). Общая калорийность пищи при кровотечениях снижается на 25-30%. При массивных кровотечениях рекомендуется максимальное щажение желудка: применение сливок или молока в холодном виде (можно заменить мороженым).

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет целью снизить секрето-, кислото- и ферментообразование желудка, нормализовать моторику, ликвидировать инфекцию Helicobacter pylori, стимулировать восстановление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшить обменные процесса и состояние иммунологической реактивности.

В настоящее время у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в качестве антисекреторных средств применяются антацидные препараты (алмагель А, алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.), блокаторы Н₂-гистамина (ранитидин, циметидин и др.) и М-холиноблокаторы (метацин), ингибиторы Н⁺- К⁺-АТФазы (омепразол и др.). В основной перечень препаратов с антигеликобактерной активностью входят метронидазол (тинидазол), кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин, азитромицин и коллоидный субцитрат натрия. Вместе с тем, в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки используют иммуностимулирующие и иммуномодулирующие препараты, противорвотные средства (церукал или метоклопрамид), седативные средства (сибазон, микстура Павлова, настойка пустырника и др.), витамины, стимуляторы регераторных процессов (актовегин, солкосерил).

Антацидные препараты. Антацидная терапия является одним из патогенетических факторов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, так как у подавляющего большинства пациентов констатируется повышенная кислотообразующая функция желудка. В детской клинической практике широко применяют неадсорбируемые препараты, которые обладают способностью нейтрализовать и фиксировать соляную кислоту. Эти препараты не всасываются кишечной стенкой и характеризуются медленно наступающим нейтрализующим действием. Алмагель А содержит алюминия гидрооксид, магния гидрооксид, симетикон и анестезин. Препарат назначают при болевом синдроме 5-6 раз в сутки по 1 дозированной ложке (5 мл) через 1,5-2 часа после приёма пищи с обязательной дачей его на ночь, в течение 5-7 дней, затем переходят на алмагель Нео, который назначают по 1 дозированной ложке (5 мл) через 1 час после еды 4 раза в день в течение более длительного времени, так как у больных сохраняется повышенная кислотность желудочного сока, особенно в последовую фазу. Фосфалюгель содержит фосфат алюминия, назначается по 1 пакетику (16 г) 3-4 раза в день через 1-2 часа после еды. Алюмаг содержит алюминия гидрооксид и магния гидрооксид, назначается по 1 таблетке (400 мг) в размельчённом виде через 1-2 часа после еды и перед сном. Маалокс Плюс содержит магния гидроокись, алюминия гидрооксись и симетикон; препарат обеспечивает быструю и эффективную нейтрализацию избыточной соляной кислоты, купирует изжогу, устраняет желудочный дискомфорт и повышенное газообразование; назначается по 1 таблетке (0,25 г) 4 раза в день через 20-60 минут после приёма пищи и на ночь. Мегалак содержит алмасилат и оксетакаин, быстро устраняет боли, тошноту, изжогу, нейтрализует свободную соляную кислоту; назначается в виде суспензии по 10 мл 4 раза в сутки через 1-2 часа после еды.

Антацидные препараты, содержащие соли висмута, связывают ион хлора с образованием нерастворимого оксихлорида, понижают моторику желудка и кишечника, снимая спазмы, вызывающие боли. Кроме того, соединения висмута тормозят рост энтерококка, стафилококка и синегнойной палочки, что изменяет бактериальную флору и уменьшает газообразование. В клинической педиатрии используются препараты коллоидного субцитрата висмута (Де-нол, трибимол). Лечебное действие Де-нола заключается не только в щелочных свойствах, но и в способности образовывать на поверхности язвы нерастворимый белковый коагулят; Де-нол применяют у детей по 5 мл в 15 мл

воды за 30 минут до еды 3 раза в день и 1 раз на ночь, в течение 1 месяца. Трибимол назначают по 2 таблетке (0,24 г) 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение недель. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей в последние годы стал применяться сукральфат (вентер), который обладает слабым антацидным действием, но ингибирует действие пепсина и образует на поверхности язвы защитный слой, предотвращающий дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных солей. Сукральфат назначают по 1 таблетке (1 г) 4 раза в день в течение 4-6 недель.

Препаратом выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является смекта (диоктаэдрический смектит), обладающая цитопротективным свойством в плане восстановления слизистого барьера в желудке и двенадцатиперстной кишке (Дегтярёва И.И. с соавт., 1998). Смекта назначается по 2-3 пакетика (6-9 г) в день через 40-60 минут после еды в течение 10-14 дней.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и М-холиноблокато-ры. Антагонисты Н₂-рецепторов гистамина угнетают желудочную секрецию путём умеренного снижения её объёма и значительного уменьшения концентрации ионов водорода, ликвидируют проявления абдоминального синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. М-холинолитики расслабляют мускулатуру пищеварительного тракта и устраняют спазмы, оказывают тормозящее влияние на желудочную секрецию и потенцируют действие Н₂-рецепторов.

Из антагонистов Н₂-рецепторов в клинической педиатрии широко используется ранитидин (зантак), который подавляет базальную и стимулированую гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию соляной кислоты и снижает активность пепсина. Ранитидин назначается по 1 таблетке (0,15 г) 2 раза в день (утром и вечером) или по 2 таблетке (0,30 г) перед сном, в течение 4-8 недель. Циметидин назначается по 1 таблетке (0,2 г) 3 раза в день и по 2 таблетке (0,4 г) перед сном. Тагамет назначается по 1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день или по 4 таблетке (0,8 г) перед сном, в течение 4 недель. Гастросидин назначается по 1 таблетке (0,04 г) на ночь, в течение 4 недель.

Среди М-холинолитиков у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся выраженными дискинезиями пищеварительного тракта и запорами, используют метацин, обладающий атропиноподобным действием и оказывающим продолжительное тормозящее влияние на двигательную активность желудка. Метацин назначается по 0,002-0,003 г 2-3 раза в день в течение 2-4 недель.

Ингибиторы «протонового насоса». Эти препараты тормозят активность Н⁺-К⁺-АТФазы в париентальных клетках желудка, блокируют заключительную стадию секреции соляной кислоты, что приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя.

Наиболее часто при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей используется омепразол, который назначается по 1 капсуле (0,02 г) 1 раз в сутки (перед завтраком) в течение 2-4 недель. Омез, омезол, омепрол, омезак (активное вещество омепразол) назначаются больным язвенной болезнью в указанной выше дозе.

Антигеликобактерные препараты. Изучение связи между ин-фекцией Helicobacter pylori и язвенной болезнью позволило установить, что все штаммы H.pylori продуцируют большое количество энзима уреазы, которая гидролизует мочевину до углекислого газа и ам-миака, вызывающего прямое повреждение эпителиальных клеток, тогда как другие бактериальные ферменты способны разрушать защитный слой слизи. Инфекция Helicobacter pylori стимулирует системный и локальный иммунный ответ, что проявляется продукцией антител и мобилизацией воспалительных клеток, которые высвобождают большое количество цитокинов и продуцируют токсические радикалы кислорода, делая постоянным местное повреждение слизистой оболочки. Выявленная роль инфекции Helicobacter pylori в ульцерогезе и возникновении рецидивов заболевания привело к тому, что элиминации микроорганизмов стало придаваться чрезвычайно важное значение в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Белозёров В.П., Добродеева Л.К., 1996; Златкина А.Р., 1996; Лыкова Е.А. с соавт., 1996; Лапина Т.Л. с соавт., 1996; Суринов В.А., Фрейнд Г.Г., 1998; Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., 1999; Щербаков П.Л., 1999; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009).

В детской клинической практике среди ряда антибиотиков, обладающих высокой антигеликобактерной активностью, используется метронидазол, который назначается в суточной дозе 20-30 мг/кг, кларитромицин (клацид) в суточной дозе 7,5 мг (не более 500 мг в сутки), амоксициллин (флемоксин-солютаб) в суточной дозе 25 мг/кг (максимальная суточная доза 1 г), рокситромицин (рулид) в суточной дозе 5-8 мг/кг (не более 300 мг в сутки), азитромицин (сумамед) в суточной дозе 10 мг/кг (не более 1 г в сутки). Высокой антигеликобактерной активностью обладают также нитрофурановые препараты инфурател (макмирор), который назначают в суточной дозе 15 мг/кг, и фуразолидон, который назначают в суточной дозе 30 мг/кг. Все указанные препараты назначаются 2 раза в день, в течение 7-12 дней (в зависимости от схемы лечения), за исключением сумамеда, который назначается 1 раз в день в течение 3 дней.

В соответствии с основными положениями II Маастрихтского кон-сенсуса (Нидерланды, 2000) применяют схемы лечения больных язвенной болезнью, которые включают блокаторы «протонной помпы», препараты висмута и антибактериальные препараты.

Терапия первой линии (продолжительность лечения минимум 7 дней, до 14 дней):

1) блокаторы «протонной помпы» (омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в день, или ланзопразол (ланзан) по 30 мг 2 раза в день, или пантопразол по 40 мг 2 раза в день, или рабепразол по 20 мг 2 раза в день, или эзомепразол по 20 мг 2 раза в день;

2) кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Терапия второй линии (продолжительность лечения минимум 7 дней, до 14 дней):

1) блокаторы «протонной помпы» (омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в день, или ланзопразол (ланзан) по 30 мг 2 раза в день, или пантопразол по 40 мг 2 раза в день, или рабепразол по 20 мг 2 раза в день, или эзомепразол по 20 мг 2 раза в день;

2) препараты висмута (коллоидный субцитрат висмута, или субсалицилат висмута, или галлат висмута по 120 мг 4 раза в день;

3) антибактериальные препараты (тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 3 раза в день.

На IX съезде педиатров России (Москва, 2001) были перечислены следующие препараты, которые рекомендуется использовать при лечении инфекции Helicobacter pylori у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (указаны суточные дозы):

1) препараты висмута: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) – 4 мг/кг;

2) антибиотики: амоксициллин (флемоксин-солютаб) – 25 мг/кг (максимальная доза – 1 г/сут), кларитромицин (клацид) – 7,5 мг/кг (максимальная доза – 500 мг/сут), рокситромицин (рулид) - 5-8 мг/кг (максимальная доза – 300 мг/сут), азитромицин (сумамед) – 10 мг/кг (максимальная доза – 1 г/сут);

3) нитрофурановые препараты: фуразолидон – 20 мг/кг, инфурател (макмирор) – 15 мг/кг;

4) антисекреторные средства: омепразол (лосек) – 0,5 мг/кг, ранитидин (зантак) – 300 мг/кг.

На IX съезде педиатров России (Москва, 2001) были предложены следующие схемы лечения геликобактерной инфекции у детей с применением указанных выше препаратов:

I. Однонедельная «тройная» терапия с препаратами висмута, антибиотиками и нитрофурановыми препаратами:

1) субцитрат висмута + антибиотик + нитрофурановый препарат;

2) субцитрат висмута + антибиотик-макролид + амоксициллин.

II. Однонедельная «тройная» терапия с блокаторами «протонного насоса», антибиотиками и нитрофурановыми препаратами:

1) омепразол + антибиотик + нитрофурановый препарат;

2) омепразол + антибиотик-макролид + амоксициллин.

III. Однонедельная «квадротерапия» с препаратами висмута, антибиотиками, нитрофурановыми препаратами и блокаторами «протонного насоса»:

1) субцитрат висмута + антибиотик + нитрофурановый препарат + омепразол.

Все препараты в указанных выше схемах назначаются 2 раза в день в течение 7 дней, за исключением азитромицина, который назначается 1 раз в течение 3 дней.

Стоит отметить, что ни одна из приведенных выше схем лечения не приводит к 100% эридикации Helicobacter pylori, что может быть объяснено различными факторами. Однако эффективность рекомендованных схем в настоящее время составляет не менее 80% (Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003).

В соответствии с положениями III Маастрихтского консенсуса (2005) для эрадикации Helicobacter pylori рекомендуется применять следующие схемы лечения:

I. «Тройная» терапия:

1) ингибитор «протонного насоса» (или препараты висмута) 2 раза в день;

2) кларитромицин 2 раза в день;

3) амоксициллин 2 раза в день.

II. «Тройная» терапия:

1) ингибиторы «протонного насоса» 2 раза в день;

2) кларитромицин 2 раза день;

3) метронидозол 2 раза день.

III. «Квадротерапия»:

1) ингибиторы «протонного насоса» 2 раза в день;

2) препараты висмута 4 раза в день;

3) кларитромицин 2 раза в день;

4) амоксициллин 2 раза в день.

Оптимальная продолжительность лечения по указанным схемам составляет 14 дней (доказана более высокая эффективность (на 10-12%) по сранению с 7-дневной терапией), хотя в странах с высокой эффективностью 7-дневной терапии можно использовать назначение указанных выше препаратов в течение одной недели.

Союзом педиатров России и Российской группой по изучению Helicobacter pylori (2007) для более эффективного лечения геликобактериоза у детей были предложены следующие схемы, в которых все пре-параты применяются 2 раза в сутки:

I. Однонедельная «тройная» терапия с препаратом висмута:

1) висмута трикалия дицитрат;

2) амоксициллин или кларитромицин;

3) нифурател (инфурател, макмирор) или фуразолидон.

II. Однонедельная «тройная» терапия с блокаторами Н⁺-К⁺-АТФ-азы:

1) омепразол или рабепразол;

2) амоксициллин или кларитромицин;

3) нифурател (инфурател, макмирор) или фуразолидон.

III. Однонедельная «квадротерапия»:

1) висмута трикалия дицитрат;

2) рабепразол или омепразол;

3) амоксицилин или кларитромицин;

4) нифурател (интфурател, макмирор).

IV. Однонедельная «квадротерапия» ДРАМа:

1) Де-нол (висмута трикалия дицитрат);

2) рабепразол (или омепразол);

3) амоксициллин (флемоксин-солютаб);

4) макмирор (нифурател, инфурател).

Для предотвращения дисбактериоза на фоне эрадикационного лечения рекомендуется назначать пробиотики (линекс по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, в течение 4 недель) и эубиотики (хилак-форте по 30-40 капель 3 раза день перед или во время еды, в течение 4 недель).

Иммуностимулирующие и иммуномодулирующие препараты. Принимая во внимание роль дисфункции иммунной системы в формировании язвенной болезни и возникновение рецидивов забо-левания, многие исследователи указывают на целесообразность включения иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение больных. Такой подход к комплексному лечению больных обусловлен тем, что язвенная болезнь представляет собой иммунодефицитное состояние с инфекционным синдромом (Нестерова И.В. с соавт., 2007), так как в основе заболевания лежит комбинированное нарушение работы локального и системного иммунитета, способствующее колонизации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori, которая, в свою очередь, усугубляет сдвиги иммунологической реактивности. В литературе последних лет имеются данные (Маев И.В. с соавт., 1998; Ермолаев И.А., 2002; Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003; Шкадова М.Г., 2004; Журавлёва Л.Н., Новикова В.И., 2004; Нестерова И.В. с соавт., 2006; Капранова Н.П. с соавт., 2006) о положительном терапевтическом эффекте и нормализации многих показате-лей иммунитета у взрослых лиц с язвенной болезнью при включении в комплексное лечение препаратов, обладающих иммуностимулирующими и иммуномодулирующими свойствами (интерферон, кипферон, ронколейкин, дауцифон, тактивин, имунофан).

Нами было проведено изучение терапевтического и иммуномодулирующего эффектов иммуномодуляторов нового поколения – имуно-фана и полиоксидония, которые оказывают противовоспалительное, иммунокорригирующее, мембраностабилизирующее и антиоксидантное действия, у детей подросткового возраста с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Под наблюдением находилось 93 ребёнка в возрасте 12-15 лет с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Первая группа больных ЯБДК (30 пациентов) во время пребывания в стационаре получала антигеликобактерную терапию (Де-нол в сочетании с амоксициллином, фуразолидоном и омепразолом, в течение недели), диетотерапию (лечебный стол № 1а в течение 7-10 дней с последующим переводом на лечебный стол № 1б и лечебный стол № 1), антацидные препараты (алмагель или фосфалюгель), Н₂-блокатор (ранитидин) и М-холиноблокатор (гастроцепин), противорвотные средства (церукал или метоклопрамид), седативную терапию (электросон, сибазон, микстура Павлова или настойка пустырника), стимуляторы регенераторных процессов (актовегин, солкосерил), витамины В₁ и В₆. Вторая группа больных ЯБДК (32 пациента), наряду с указанным выше комплексным лечением, начиная со второго дня пребывания в стационаре получала инъекции имунофана (0,005% раствор в количестве 1,0 мл, подкожно, через два дня на третий, курс лечения – 5 инъекций), а третья группа больных ЯБДК (30 пациентов) – инъекции полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего 5 инъекций, курс лечения – 5 инъекций). Никаких осложнений и побочных реакций у больных ЯБДК, получавших курсы инъекций имунофана и полиоксидония, не возникало. Повторные курсы лечения имунофаном и полиоксидонием проводили пациентам пер-вой и второй групп через 3-4 месяца после выписки из стационара.

На фоне проводимой терапии у всех трёх групп больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки констатировалось улучшение самочувствия, через 5-7 дней от начала лечения у них отмечалось повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц живота и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала лечения у наблюдаемых пациентов регистрировалось умень-шение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации. При этом у второй и третьей групп больных язвенной болезнью две- надцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, констатирова-лась более быстрая положительная динамика клинических показате-лей (на 2-5 дней), нежели у первой группы больных ЯБДК, получавших комплексную общепринятую терапию.

При обследовании наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за 1-2 дня перед выпиской из стационара констатировались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста (УДТ). При повторном эндоскопическом исследовании у пациентов первой группы, получавших комплексную общепринятую терапию, выявлялись признаки дуоденита, а на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной констатировалось образование розовых рубцов. У пациентов второй и третьей групп, получавших комплексное лечение в сочетании соответственно с иму-нофаном и полиоксидонием, при эндоскопическом исследовании выявлялись признаки менее выраженного дуоденита, а на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки регистрировалось образование белых рубцов, что свидетельствует о более высокой интенсивности регенераторного процесса.

Исследования показали, что у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию, при наступлении фазе неполной клинической ремиссии выявлялось достоверное увеличение СОЭ, общего количества лейкоцитов, абсолютного коли-чества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоци-тов и эозинофилов в крови. В то же время, у второй и третьей групп детей с ЯБДК, получавших комплексное лечение в сочетании соответ-ственно с имунофаном и полиоксидонием, в фазе неполной клинической ремиссии отмечалось только увеличение абсолютного количества лимфоцитов при отсутствии достоверных сдвигов других показателей периферической крови.

У наблюдаемых групп детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе неполной клинической ремиссии выявлялись неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности (таблицы 14 и 15).

Так, у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 14), в фазе неполной клинической ремиссии констатировалось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоци-тов (р<0,001, p<0,001), увеличение абсолютного количества CD4-лим-фоцитов (р<0,001) и CD8-лимфоцитов (р<0,001) в крови. У второй группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 14), в фазе неполной клинической ремиссии тоже регистрировалось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р <0,001, p<0,001), увеличение абсолютного количества CD4-лимфоци-тов (р<0,001) и CD8-клеток (р<0,001) в крови, а у третьей группы де-тей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 14) – сравнительно небольшое увеличение относительного количества CD3-лимфоцитов (р<0,05), увеличение абсолютного количества CD4-лим-фоцитов (р<0,001), увеличение относительного количества CD22-кле-ток (р<0,001) в крови.

У первой группы наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 14), в фазе неполной клинической ремиссии отме-чалось значительное повышение уровней иммуноглобулинов G (p< 0,001), A (p<0,001) и М (р<0,01) при отсутствии существенных изменений концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворот-ке крови. В то же время, у второй и третьей групп детей с язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием (таблица 14), достоверных сдвигов уровней иммуноглобулинов G, A, М и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови не об-наруживалось.

У первой группы наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 14), в фазе неполной клинической ремиссии отме-чалось значительное повышение уровней иммуноглобулинов G (p< 0,001), A (p<0,001) и М (р<0,01) при отсутствии существенных изменений концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворот-ке крови. В то же время, у второй и третьей групп детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лече-ние в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием (таблица 14), достоверных сдвигов уровней иммуноглобулинов G, A, М и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови не было.

Таблица 14

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ЯБДК (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 118	Больные ЯБДК, фаза неполной клинической ремиссии, n = 92:
		получавшие обще-принятое лечение, n = 30	получавшие лече-ние в сочетании с имунофаном, n = 32	получавшие лече-ние в сочетании с полиоксидонием, n = 30
СD3-лимфоциты,% CD3-лимфоциты,109/л CD4-лимфоциты,% CD4-лимфоциты,109/л CD8-лимфоциты,% CD8-лимфоциты,109/л CD22-лимфоциты,% CD22-лимфоциты,109/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л ЦИК, ед.опт.пл.	64,10±1,25 1,49±0,07 49,50±1,34 0,73±0,03 25,73±1,47 0,38±0,02 9,90±0,77 0,17±0,02 9,78±0,15 1,24±0,07 1,25±0,07 0,070±0,003	74,13±1,25* 1,85±0,11* 48,47±1,36 0,82±0,04* 25,37±0,78 0,41±0,03* 10,31±0,15 0,24±0,03 14,53±0,73* 1,71±0,15* 1,77±0,19* 0,077±0,004	68,84±1,11* 1,89±0,07* 49,70±1,56 0,94±0,05* 27,23±1,41 0,52±0,02* 8,60±0,76 0,24±0,02 9,48±0,56 1,14±0,08 1,11±0,15 0,075±0,004	67,47±1,02* 1,66±0,11 50,70±1,69 0,84±0,05* 24,73±0,94 0,40±0,01 12,85±0,01* 0,25±0,05 10,08±0,78 1,32±0,08 1,29±0,09 0,069±0,002

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 15

Показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови у больных ЯБДК (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 118	Больные ЯБДК, фаза неполной клинической ремиссии, n = 92:
		получавшие обще-принятое лечение, n = 30	получавшие лече-ние в сочетании с имунофаном n = 32	получавшие лече-ние в сочетании с полиоксидонием, n = 30
ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	72,90±1,51 10,50±0,21 22,00±0,90 1,60±0,10 0,50±0,08	56,57±1,78* 7,33±0,26* 12,97±0,71* 14,91±0,74* 3,53±0,09*	68,22±2,90 10,26±0,34 18,44±1,32* 5,24±0,30* 1,38±0,10*	69,30±3,30 9,84±0,25 16,73±1,34* 3,23±0,26* 1,02±0,06*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Исследования показали, что у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную обще-принятую терапию (таблица 15), в фазе неполной клинической ремис-

сии регистрировалось снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,001), фагоцитарного индекса (р<0,001) и НСТ-теста (р<0,01). У второй и третьей групп детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение соот-ветственно с имунофаном и полиоксидонием (таблица 15), в фазе не-полной клинической ремиссии выявлялось сравнительно небольшое понижение значений НСТ-теста (р<0,05, p<0,001), но отсутствовали существенные изменения показателей фагоцитарной активности ней-трофилов и фагоцитарного индекса.

Из материала, приведенного в таблице 15, следует, что у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию, в фазе неполной кли-нической ремиссии констатировалось резко выраженное повышение уровней интерлейкина-1бета (р<0,001) и фактора некроза опухолей-альфа (р<0,001) в сыворотке крови, которые соответственно в 9,3 и 7,1 раза превышали уровни этих цитокинов у практически здоровых детей контрольной группы. У второй и третьей групп детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лече-ние в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием (таблица 15), в фазе неполной клинической ремиссии тоже регист-рировалось повышение уровней интерлейкина-1бета (р<0,001) и фак-тора некроза опухолей-альфа (р<0,001) в сыворотке крови, но они были гораздо ниже (р<0,001, p<0,001) уровней этих цитокинов в сыворотке крови у первой группы пациентов.

Пациенты первой группы находились в стационаре 26,9±0,6 суток, пациенты второй группы – 21,8±0,5 суток, а пациенты третьей группы – 22,8±0,7 суток. Таким образом, дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавшие комплексное лечение в соче-тании с имунофаном и полиоксидонием, выписывались из стационара соответственно на 5 и 4 суток раньше (р<0,001, p<0,001), чем детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавшие комп-лексное общепринятое лечение.

Первая группа детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выписывалась из стационара под наблюдение участкового врача и гастроэнтеролога с рекомендациями продолжить диетотерапию, витаминотерапию, лечение антацидными препаратами истимуляторами репаративных процессов, провести курсы фитотерапии (отвары плодов шиповника, травы тысячелистника, листьев подорожника). Второй и третьей группам детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексное лечение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, рекомендовали, наряду с перечисленными выше лечебными мероприятиями, провести через 3-4 месяца после выписки из стационара повторные курсы иммуномодулирующей терапии.

Установлено, что у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию, через 7-10 месяцев после выписки из стационара возникал рецидив язвенной болезни, в связи с чем пациенты госпитализирова-лись для углубленного обследования и лечения. У второй и третьей групп детей с язвенной болезнью, подвергавшихся во время пребы-вания в стационаре комплексному лечению в сочетании с имунофаном и полиоксидонием и получивших повторные курсы лечения этими препаратами спустя 3-4 месяца после выписки, рецидива болезни не регистрировалось в течение года наблюдения за ними.

Таким образом, результаты собственных наблюдений и исследований свидетельствуют о том, что включение в комплексное лечение детей с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки иммуномодуляторов нового поколения – имунофана и полиок-сидония обеспечивало более быструю положительную динамику клинических показателей и более быстрое заживление язвенных дефектов, нормализацию большинства параметров периферической крови и иммунологической реактивности в фазе неполной клинической ремиссии, увеличивало продолжительность клинической ремиссии и предупреждало возникновение рецидива заболевания. Высокие клиничес-кая, иммуномодулирующая и противорецидивная эффективность имунофана и полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций позволяют рекомендовать широкое использование этих препаратов в комплексном лечении детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Первые курсы лечения имунофаном и полиоксидонием следует провести в фазе обострения язвенной болезни, а повторные курсы лечения этими препаратами – спустя 3-4 месяца после выписки из стационара, что позволит предупредить возникновение рецидива заболевания.

Ингибиторы протеолитических ферментов и ферментные препараты. Результаты собственных исследований показали, что у наблюдаемых детей с НР-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляются выраженные нарушения в сложной системе гомеостаза пищеварительных процессов, оказывающие влияние на соотношение синтеза, инкреции и секреции ферментов, их катаболизм и использование в анаболических процессах (см. главу 2). Полученные данные позволили обосновать включение в комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ингибиторов протеолитических ферментов и ферментные препараты с большим содержанием амилазы.

Контрикал (апротинин, гордокс) инактивирует протеиназы плазмы (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин), кровяных клеток и тканей, понижает фибринолитическую активность. Назначается внутривенно, капельно по 50000 ЕД, 1 раз в день, в течение 10-15 дней. Трасилол (активное вещество – апротинин) назначается внутривенно, капельно по 50000 ЕИК (единицы инактивации калликреина), 1 раз в день, в течение 10-15 дней. Креон содержит в 1 капсуле 0,3 г панкреатина (липазы 8000 МЕ, амилазы 9000 МЕ, протеазы 450 МЕ), назначается по 1 капсуле 3-4 раза в день во время еды, в течение 1 месяца и больше. Мезим Форте содержит в 1 таблетке 0,14 г панкреатина (активность амилазы 4200 МЕ, липазы 3500 МЕ, протеазы 250 МЕ), назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день во время еды, в течение 1 месяца и больше.

Стимуляторы репаративных процессов, витамины, седативные средства, противорвотные препараты. Для стимуляции репаративных процессов у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется использовать актовегин (депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами), который назначается по 1-2 драже 3 раза в день перед едой, в течение 1 месяца и больше, и солкосерил (экстракт крови крупного рогатого скота, освобождённый от белка), который назначается по 1 драже (0,1 г) 3 раза в день, в течение 1 месяца и больше.

В фазе обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у ряда больных выявляются признаки гиповитаминоза (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Сапожников В.Г., 1995). В этой связи им показано проведение курсов лечения комплексами витаминов и минерлов (Витрум, Мульти-табс, Сана-Сол, Алфа-ВИТ и др.). Вместе с тем, принимая во внимание активное участие ряда витаминов в стимулировании репаративных процессов, их антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия, рекомендуется проводить курсы лечения этими препаратами (в течение 1 месяца) при раздельном их введении, которое обеспечивает лучшее усвоение препаратов. Ретинола ацетат (витамин А) назначается по 1 капсуле (0,2 г) 1 раз в день после еды, токоферола ацетат (витамин Е) назначается в виде 5% раствора по 1 мл внутримышечно, 1 раз в день, никотинамид (никотиновая кислота) вводится внутримышечно в виде 2,5% раствора по 1 мл, 1 раз в день, рибофлавин (витамин В₂) вводится внутримышечно в виде 1% раствора по 1 мл, 1 раз в день, пиридоксин (витамин В₆) вводится внутримышечно в виде 5% раствора по 1 мл, 1 раз в день.

Дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отличаются неуравновешенностью нервно-психических процессов, эмоционально-психической неустойчивостью и лабильностью вегетативной нервной системы, изменчивостью настроения, чувствительностью, тревожностью и нерешительностью (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Мальцев С.В., Волгина С.Я., 1996; Сорокоумова А.Ф. с соавт., 1996; Дудникова Э.В. с соавт., 1999), что особенно выражено в фазе обострения заболевания. В этой связи им показано назначение тазепама (оксизепам) по 1 таблетке (0,01 г) в течение 1-2 недель, экстракта пустырника жидкого по 20 капель 3-4 раза в день в течение 1 месяца.

Из противорвотных препаратов у детей с язвенной болезнью используют церукал (активное вещество – метоклопрамида гидрохлорид) по 1 таблетке (0,01 г) 3 раза в день за 30 минут до еды, в течение 3-7 дней, и метоклопрамид по 1 таблетке (0,01 г) 3 раза в день за 30 минут до еды, в течение 3-7 дней.

Фитотерапия, физиотерапия и лечебная физкультура

В фазе обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей рекомендуют назначать настои и отвары ромашки аптечной, валерианы лекарственной, дуба черешчатого, мяты перечной, ольхи клейкой, тысячелистника обыкновенного, шиповника. В фазе ремиссии назначают аир болотный, алтей лекарственный, подорожник большой, крапиву двудомную, зверобой продырявленный, сушеницу болотную, валериану лекарственную, лён обыкновенный.

Сбор лекарственных растений, который рекомендуется назначать детям с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при наступлении фазы неполной клинической ремиссии, представлен ниже:

цветы ромашки аптечной – 2 г;

трава зверобоя – 2 г;

корни синюхи – 2 г;

трава сушеницы болотной – 2 г;

лист мать-и-мачехи – 3 г;

вода в достаточном количестве, чтобы получить 200 мл микстуры.

Применяют по 1 десертной ложке 3 раза в день перед едой в течение месяца и больше.

Физические методы используют в общем комплексе лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки как для местного, так и для общего воздействия на организм с учётом стадии процесса, выраженности острых проявлений болезни и степени структурных нарушений. Важное значение также имеет воздействие на центральную нервную систему с целью восстановления регуляторных функций вегетативного отдела на изменённую трофику тканей.

С целью восстановления функциональных нарушений в центральной нервной системе при болевом синдроме и наличии спазма привратника назначают диатермию или электрическое поле УВЧ на область шейных симпатических узлов. У детей с преобладанием процессов возбуждения при нарушении сна и выраженной вегетативной дистонии целесообразно на эту область применять новокаин-электрофорез либо на воротниковую зону кальций-электрофорез, чередуя эти процедуры по дням с бром-электрофорезом или соляно-хвойными ваннами (200 г морской соли и 100 г хвойного экстракта на 200 л воды) температуры 36-37⁰С; ванны назначают на 10-15 минут, ежедневно или через день, на курс – 10-15 ванн.

При стойких болях у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки эффективны парафиновые аппликации (температуры 42-50⁰С) или озокеритовые аппликации (температуры 38-43⁰С) площадью 150-250 см² на область желудка и двенадцатиперстной кишки и соответственно на спину в области D₇-D₁₀. Процедуры по 30-40 минут проводят через день или ежедневно; всего 12-15-20 процедур.

При появлении в период стихания симптомов болезни резкого обострения болей показано применение тепла на область желудка в виде грелок, облучений лампой соллюкс или Минина. При выраженном болевом синдроме применяют новокаин-электрофорез с 4-5% раствором новокаина. При этом один электрод с прокладкой, смоченной раствором новокаина, площадью 150-200 см² накладывают на живот в области желудка или двенадцатиперстной кишки, второй электрод – на спину в области D₇-D₁₀. Сила тока 6-10 ма. Процедуры по 15-20 минут проводят ежедневно или через день; всего 12-15 процедур.

В фазе неполной ремиссии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стационаре применяют более глубокое тепловое воздействие в виде диатермии области желудка для улучшения местного кровообращения, снятия спазма, стимуляции регенераторных процессов.

Применение интенсивного тепла противопоказано при наличии кровоточащей язвы, сопутствующих заболеваний органов кровообра-щения с нарушением функции, геморрагическом диатезе и активном туберкулёзе.

У ряда детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки хороший лечебный эффект даёт облучение ультрафиолетовыми лучами. Облучают участок на коже живота в области желудка и двенадцатиперстной кишки площадью 150-250 см², чередуя с облучением соответствующего участка кожи на спине в области D₇-D₁₀, дозой до 2-3 биодоз. Облучение проводят через 2-3 дня; всего 4-5 облучений. При выраженном болевом синдроме при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей эффективно облучение указанных областей и коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами 2-3 биодозами через 2-3 дня. Эти лучи оказывают не только анальгезирующее действие, но и способствуют рубцеванию язвенных дефектов.

В литературе представлены сообщения (Разумова А.Н. с соавт., 1999) о положительном влиянии КВЧ-пунктуры, обладающей иммунотропным действием, на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью.

В настоящее время в комплексном лечении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяется магнитоинфракрасная лазерная терапия (МИЛТ) аппаратом «РИКТА», которая оказывает противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы (Потапов А.С., 1996; Куссельман А.И. с соавт., 2002; Хейфец Ю.Б., 2002). Лечение аппаратом «РИКТА» совместимо с лекарственной терапией, отличается экологической чистотой, безопасностью и безболезненностью, удобством применения, в терапевтических дозах не вызывает развития осложнений и побочных реакций. Схема воздействия магнитоинфракрасным лазерным излучением у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки представлена в таблице 16.

Таблица 16

Зоны воздействия магнитоинфракрасным лазерным излучением

у детей с ЯБДК

№	Зоны воздействия	Частота	Экспозиция
1	4-е межреберье слева у края гру-дины	5 Гц	5 минут
2	Эпигастрий	1000 Гц	По 2 минуты на каждую зону
3	Пупок
4	Середина расстояния между ме-чевидным отростком и пупком
5	Правое подреберье
6	Левое подреберье
7	Вдоль позвоночника справа и слева от середины лопаток до верхнего поясничного отдела (сканирующий метод)	1000 Гц	По 2 минуты с каждой стороны

Продолжительность курса магнитоинфракрасной лазерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 10-12 процедур. Курс МИЛТ рекомендуется повторять не реже 2 раз в год.

Важным элементом комплексного лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является питьё минеральных вод, которое преследует цель снизить повышенную секрецию желудка, улучшить его моторно-эвакуаторную функцию, благотворно повлиять на сопутствующий гастродуоденит. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяют различные по своему составу минеральные воды. Среди них железноводские углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды («Славяновская», «Смирновкая», «Незлобинская»), «Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Боржоми», «Ижевская», «Екатерингофская» и «Нижне-Ивкинская» минеральные воды, которые применяют без газа, в тёплом виде (25-30⁰С) из расчёта 3-4 мл/ кг, 3 раза в день, через 1,5-2 часа после еды, в течение 30-40 дней.

Не следует проводить лечение минеральными водами при резком обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающем со рвотой. Не показано лечение минеральными водами при наличии органических изменений в пилородуоденальном отделе, а также при кровоточащих язвах.

Лечебная физкультура (ЛФК) при язвенной болезни способствует регуляции процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, улучшает пищеварение, кровообращение, дыхание, окислительно-восстановительные процесса, положительно влияет на нервно-психическое состояние больного. При выполнении упражнений щадят область желудка и двенадцатиперстной кишки. В остром периоде занятия не проводят. Упражнения назначают спустя 2-5 дней после прекращения острой боли. В этот период процедура не должна превышать 10-15 минут.

Методика лечебной гимнастики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки во время пребывания больных в стационаре представлена ниже (Авдеева Т.Г. с соавт., 2009):

I. Исходное положение – лёжа на спине: 1) ритмичное дыхание (на счёт 1-2-3 вдох, 4-5-6-7 – выдох) средней глубины 2-3 раза; 2) ды-хание произвольное (6-8 раз); 3) сгибание и разгибание ног в голено-стопных суставах (6-8 раз); 4) сопровождая упражнение ритмичным счётом согнуть руки в локтевых суставах, выпрямить руки вперёд, согнуть руки в локтевых суставах, принять исходное положение (повторять 5-7 раз); 5) поочерёдное сгибание ног в локтевых и тазобедренных суставах, скользя стопами по постели, 3-4 раза каждой ногой; 6) сгибание пальцев рук в кулаки, дыхание произвольное (8-10 раз).

II. Исходное положение – лёжа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы опираются о постель: 1) разведение и сведение коленей (4-5 раз); 2) приподнятие таза (с опорой на стопы, затылок, руки) – вдох, принятие исходного положения – выдох (4-5 раз); 3) ритмичное дыхание (на счёт 1-2-3 вдох, 4-5-6-7 – выдох) 2-3 раза.

III. Исходное положение – лёжа на спине: 1) поворот на правый бок, переход в положение сидя с опущенными ногами (5-6 раз).

IV. Исходное положение – сидя: 1) грудное дыхание средней глуьины (2-3 раза); 2) руки к плечам – вдох, принятие исходного положения – выдох (5-6 раз).

V. Исходное положение – стоя: 1) поочерёдное сгибание ног в коленных суставах (3-4 раза)

VI. Исходное положение – лёжа на спине: 1) поочерёдное сгибание ног в коленных суставах (3-4 раза); 2) ноги слегка врозь, расслабить все мышцы, дышать произвольно (5-6 раз); 3) поочерёдное отведение ног в стороны (скользя по поверхности постели), повторить упражнение 3-4 раза каждой ногой, дыхание произвольное; 4) сопровождая ритмичным счётом произвести поворот рук ладонями вверх с одновременным разведением стоп, принятие исходного положения (4-6 раз), дыхание произвольное; 5) ритмичное дыхание средней глубины (2-3 раза).

Противопоказания к назначению лечебной фикультуры: кровотечение, пенетрирующая язва, возникновение острой боли во время выполнения упражнений, наличие у больных язвенной болезнью сопут-ствующих заболеваний (гемофилия, болезнь Виллебранда и др.).

У детей с язвенной боленью двенадцатиперстной кишки в стадии клинико-эндоскопической ремиссии возможен постепенный переход к лечебной гимнастике с включение лёгких видов спорта – пешеходных прогулок, спокойной лыжной ходьбы по ровной местности, катание на коньках и др.

Показания к оперативному лечению

Оперативное лечение язвенной болезни у детей применяется при следующих состояниях (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984):

1) перфорция язвы; 2) профузное желудочно-кишечное кровотечение; 3) небольшие, но частые желудочно-кишечные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению; 4) стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки; 5) пенетрирующие язвы с частыми рецидивами и упорным болевым синдромам. Показаниями к оперативному лечению также является наличие у больных язвенной болезнью сопутствующих заболеваний (гемофилия, болезнь Виллебранда и др.), утяжеляющих прогноз и способствующих развитию язвенных осложнений. Общепризнанным является применение в детском возрасте органосохраняющих операций.

Диспансерное наблюдение

В настоящее время чрезвычайно важная роль в этапном лечении гастроэнтерологических больных отводится диспансерному наблюдению (Баранов А.А., 1984; Маев И.В., Вьючнова Е.С., 2003; Маев И.В., Хавкин А.И., 2004; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009), при котором наибольший эффект обеспечивает групповая диспансеризация. Основным достоинством такой системы является возможность проводить дифференцированный диагностический и лечебно-оздоровительный комплекс в зависимости от стадии патологического процесса. В качестве основного критерия определения объёма оздоровительных мероприятий при групповой системе диспансеризации используется стадия заболевания, в зависимости от которой выделяются следующие группы диспансерного учёта детей с гастроэнтерологической патологией:

группа А (1-я группа учёта) – стадия стойкой клинико-лаборатор-но-эндоскопической ремиссии; срок наблюдения за детьми до 18 лет с последующей передачей больного под наблюдение терапевта;

группа Б (2-я группа учёта) – стадия стойкой клинической и неполной лабораторно-эндоскопической ремиссии; клинико-лаборатор-ные признаки заболевания отсутствуют в течение 1-2 лет (при хроническом гепатите – 2-3 года);

группа В (3-я группа учёта) – стадия реконвалесценции (неполной клинико-лабораторно-эндоскопической ремиссии); минимальный срок наблюдения в этой группе (после выписки из стационара) – 1 год;

группа Г (4-я группа учёта) – стадия обострения болезни.

Во всех группах диспасерного учёта наряду с целенаправленным проведением восстановительного лечения необходимо регулярно санировать хронические очаги инфекции. Эффективность восстановительного лечения детей с гастроэнтерологической патологией оцени-вается не только по исчезновению клинических симптомов заболе-вания, но и по динамике движения больных по группам диспансерного учёта. Увеличение числа больных группа А и группы Б свидетельствует о положительном эффекте диспансеризации, а увеличение больных группы В и группы Г – о неудовлетворительном результате. Для каждой группы диспансерного учёта (А, Б, В, Г) больных детей в зависимости от характера заболевания определены клинические критерии, необходимый набор диагностических исследований, лечебно-профи-лактических мероприятий и др.

Основные критерии и положения при групповой системе диспансеризации детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлены ниже.

Клинические симптомы:

группа А – клинические проявления болезни отсутствуют в течение более 2-х лет после обострения;

группа Б – отсутствуют проявления обострения заболевания в течение 1-2 лет;

группа В – резкие боли в животе, обычно после нарушения диеты; иногда умеренные боли в пилородуоднальной зоне или эпигастральной области, не связанные с характером пищи; диспептические явления в виде отрыжки кислым, изжоги, наклонности к запорам, наличие астеновегетативного синдрома;

группа Г - клинические проявления обострения заболевания (мойнигановский ритм болей, или ноющие боли, либо схваткообразные боли в эпигастральной области, не связанные с приёмом пищи; диспептические явления, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, астено-вегетативный синдром и др.).

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

группа А – отсутствуют изменения в течение более 2-х лет после обострения заболевания;

группа Б – рН-метрия: нормоцидное состояние в теле желудка, щелочная среда в антральном отделе; ЭГДС: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без воспалительных изменений слизистой оболочки; биопсия: отсутствие признаков обострения заболевания; данные рентгенологического исследования: зарубцевание язвы;

группа В – рН-метрия: нормоацидное, гиперацидное состояние в теле желудка, щелочная среда в антральном отделе; ЭГДС: эпите-лизация язвы слизистой оболочки при сохранении воспалительных изменений её; данные рентгенологического исследования: признаки рубцующейся язвы и явления дискинезии пилородуоденальной зоны;

группа Г – рН-метрия: нормоацидное, гиперацидное состояние в теле желудка, щелочная или кислая среда в антральном отделе; ЭГДС: дефекты слизистой оболочки (острая фаза, язва в фазе эпителизации, обострение хронической язвы), тотальные или очаговые воспалитель-ные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудка; биопсия: клеточная инфильтрация, гиперплазия, отёк слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка; данные рентгенологического исследования: признаки обострения.

Минимальный срок наблюдения:

группа А – до 14-летнего возраста;

группа Б – неопределённый срок, до перевода пациентов в группу А;

группа В – в течение 1 года после выписки из стационара (при условии благоприятного течения заболевания);

группа Г – в течение полного курса обследования и лечения в условиях стационара и достижения эффекта.

Кратность наблюдения:

группа А – 1 раз в год;

группа Б – 1 раз в 6 месяцев (весной и осенью);

группа В – 1 раз в 3 месяца (весной и осенью – ежемесячно);

группа Г – в течение всего периода декомпенсации.

Контрольно-диагностические исследования:

группа А – по показаниям;

группа Б – рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ЭГДС – по показаниям, рН-метрия – 1-2 раза в год;

группа В – рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ЭГДС, рН-метрия – 2 раза в год;

группа Г – рентгенологическое исследование, желудочное зондирование, ЭГДС, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки – по показания, исследование экзосекреторной функции поджелудочной железы.

Противорецидивное лечение:

группа А – оздоровительный лагерь санаторного типа;

группа Б – 2-3 раза в год (зима-весна-осень): 3-4 недельный курс викалина и поливитаминов, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия, санаторное лечение;

группа В – профилактические приём блокаторов Н₂-рецепторов гистамина, противоязвенных препаратов в течение 1-4 месяцев после выписки из стационара (или в ближайший осеннее-весенний период), диета 1, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия (3 раза в год), санаторий;

группа Г – лечение в условиях стационара.

Группы для занятий физкультурой:

группа А – основная;

группа Б – подготовительная;

группа В – специальная;

группа Г – лечебная физкультура (ЛФК).

Проведение профилактических прививок:

группа А – нет противопоказаний;

группа Б – по эпидемиологическим показаниям;

группа В – профилактические прививки противопоказаны;

группа Г – профилактические прививки противопоказаны.

Дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии компенсации и клинико-эндоскопической ремиссии относятся к III группе здоровья, а при наличии осложнений – к IV группе здоровья.

На основание результатов собственных наблюдений и специальных исследований мы пришли к заключению, что в период диспансерного наблюдения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наряду с диетотерапией и назначением антацидных препаратов, целесообразно проводить курсы лечения ферментными препаратами с большим содержанием амилазы (мезим форте, креон) в течение месяца, 3 раза в год, обеспечить регулярный приём комплекса витаминов и минералов. На наш взгляд, также целесообразно проводить повторные курсы (каждые 3-4 месяца) иммуномодулирующей терапии (инъекции имунофана или полиоксидония) и повторные курсы магнитоинфракрасной лазерной терапии (каждые 4-6 месяцев) по приведенным выше схемам. Включение ферментных препаратов, иммуномодулирующей терапии и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплекс лечебных мероприятий у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в период диспансерного наблюдения позволит значительно увеличить продолжительность клинической ремиссии и предотвратить возникновение рецидивов заболевания.

Важным этапом системы восстановительного лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является санаторно-курортное лечение. При выборе курорта следует отдавать предпочтение местным санаториям, где не происходит резкой перемены клима-та и нет длительных переездов. В Кировской области заболевания органов желудочно-кишечного тракта у детей можно лечить в санатории Нижне-Ивкино. Из отдалённых курортов России и некоторых стран СНГ издавна пользуются большой популярностью: Россия – Аршан, Дарасун, Ессентуки, Железноводск, Карачи, Нальчик, Пятигорск, Старая Русса, Тамиск, Усть-Качка, Шира, Шмаковка; Армения – Анвакан, Арзни, Джермук; Украина – Моршин, Славянск, Трускавец, Хмельник. В последние годы стали пользоваться популярностью зарубежные курорты для оздоровления детей с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта: Германия – Бад-Дюрхайм, Баден-Баден,Бад-Кис-сенген, Бад-Франкенхаузен; Чехия – Карловы Вары; Австрия – Бад-Ишль; Франция – Виттель, Виши, Контрексивиль; Италия – Кьячано-Терме, Бормио; Польша – Душники Здруй; Венгрия – Бальф; Румыния – Борсек; Испания – Кальдас-де-Мелавелья; Болгария – Горна Баня; Греция – Кайяфа.

Профилактика

Профилактика язвенной болезни у детей весьма сложна, так как своеобразие и сложность полиэтиологических факторов затрудняют разработку и осуществление конкретных мероприятий по предупреждению этого заболевания. Существенное значение в профилактике язвенной болезни имеют правильный распорядок дня, режим питания ребёнка в семье и в детских коллективах, чередование физических и умственных нагрузок и устранение нервно-психических ситуаций. Особое значение приобретает своевременность диагностики язвенной болезни, выявление предъязвенных состояний. Углубленное изучение детей из группы риска и диспансеризация детей, больных язвенной болезнью, позволяет уточнить причинно-следственные взаимоотношения этиологических факторов, предупредить возникновение рецидива заболевания и развития его осложнений.

Принимая во внимание высокую распространённость геликобактериоза, его роль в ульцерогенезе и возникновении обострений язвенной болезни, следует уделять серьёзное внимание профилактике инфицирования Helicobacter pylori. Результаты исследований, выполненных рядом авторов, позволяют наметить основные направления профилактики Нр-ассоциированных болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, которые следует начинать с грудного возраста ребёнка и продолжать в последующие возрастные периоды:

1) в соответствии с совместной декларацией ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» врачам необходимо разъяснять беременным женщинам и матерям необходимость и полезность грудного вскармливания, в том числе и с позиций профилактики инфицирования Нр; можно со значительной долей вероятности утверждать, что сокращение периода грудного вскармливания предрасполагает в дальнейшем к инфицированию Нр;

2) следует обследовать, а при необходимости и лечить всех членов семьи ребёнка или взрослого, страдающего Нр-ассоциированными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки; это в равной степени касается кормящих матерей;

3) целесообразно обеспечение мер, направленных на сокращение возможности передачи Нр орально-оральным путём (исключения взятия в рот кем-либо из взрослых сосок, ложек, посуды, которыми пользуется ребёнок первого года жизни);

4) необходимо ужесточение гигиенических требований в семьях, где содержатся домашние животные;

5) рекомедуется выделение ребёнку отдельной посуды и столовых приборов, что позволит снизить риск инфицирования в семье;

6) следует как можно раньше обучить ребёнка технике чистки зубов с обязательной обработкой внутренних поверхностей дёсен и последующим полосканием рта;

7) оптимизация рациона питания в соответствии с возрастом ребёнка; в частности, включение необходимого количества витамина С и бета-каротина (или пищевых добавок) снижает риск инфицирования, возникновения рецидивов заболевания после лечения и развития осложнений;

8) полученные результаты доказывают способность лактобацилл к колонизации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и их конкурентноспособность к Нр; более высокая способность к адгезии бактерий рода Lactobacillus, чем Нр, доказана in vitro и под-тверждена in vivo в ходе лечения больных; это позволяет рекомендовать широкое использование в рационе продуктов, содержащих живую культуру лактобацилл, и соответствующих пробиотических препаратов;

9) своевременное и эффективное лечение заболеваний, ассоциированных с такими возбудителями, как грибы Candida, вирус простого герпеса и Chlamidia pneumonia способствует созданию условий для защиты от инфицирования Нр;

10) целесообразно использование в составе «тройной» терапии и «квадротерапии» антибиотиков-макролидов (прежде всего клацида и рулида), обладающих противовоспалительным эффектом, опосредованным позитивным воздействием на функциональную активность фагоцитов, в том числе на синтез моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа.

В настоящее время в целом ряде региональных и областных центрах создаются гастрошколы, основной целью которых является повышение эффективности лечения, предупреждение обострений и инвалидизации детей с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, обеспечение контроля патологического процесса посредством целевого обучения больного ребёнка и его родителей. В гастрошколе обучающихся убеждают, что без сотрудничества с больным, помощи пациента, осознающего цель лечения, имеющего адекватные знания и умеющего принять решение, ни один врач не может обеспечить хороших и стабильных результатов лечения. Особое внимание уделяют необходимости самоконтроля, а также обучению вопросам диетотерапии и фармакотерапии.

В основу деятельности гастрошколы заложены те же принципы, что и у ранее созданных проблемно-целевых школ (Рябухин Ю.В., 2001):

1) здоровье пациента может быть восстановлено только при со-блюдении здорового образа жизни;

2) психологическая реабилитация должна предшествовать физической реабилитации;

3) необходимо партнёрство «врач-пациент» в организации лечения;

4) пациентам и его окружению необходимы знания элементарных основ физиологии пищеварения, рационального питания, фармакотерапии и самоконтроля;

5) семья – главный этап реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Диспансеризация при гастроэнтерологических заболеваниях подразумевает активное участие больного в лечебно-профилактических и социальных мероприятиях для предотвращения редививов и осложнений. Правильно выбранная тактика, мотивация на индивидуальный подход, противорецидивное лечение и самоконтроль заболевания не только препятствуют прогрессированию патологического процесса, но и предупреждают рецидив язвенной болезни.

Программа в гастрошколе рассчитана на неделю ежедневных занятий по 3 часа каждое. Подготовку проводят в оборудованном тематическими стендами зале, оснащённом телевизором и демонстрационной аппаратурой. Каждого больного обучают ведению «пищевого дневника». Для контроля усвоенных знаний предлагают ситуационные задачи, требующие решения практических вопросов (клиническая картина язвенной болезни, методы диагностики заболевания, дието-терапия, фармакотерапия и др.).

Дети, мотивированные путём занятий в гастрошколе, значительно легче переносят суточное мониторирование кислотности желудка и эндоскопические манипуляции, они понимают необходимость регулярного применения медикаментов и физиопроцедур. Для определения исходного уровня знаний пациентов и их родителей о сущности заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и методах лечения используют анонимные анкеты для взрослых и детей. Помимо проб-лемно-целевого обучения в гастрошколе больные получают необходимое комплексное обследование и лечение. У детей, подготовленных в гастрошколе, констатируется более благоприятное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с редкими рецидивами или их полным отсутствием.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеева Т.Г. Детская гастроэнтерология. Руководство/ Т.Г. Авдеева, Ю.В., Рябухин, Л.П. Парменова, Н.Ю. Крутикова, Л.А. Жлобницкая: Москва, 2009.-192 с.

2. Аксёнова А.М. Иммунологический статус у больных язвенной болезнью после комплексного лечения с включением глубокого массажа/ А.М. Аксёнова, О.И. Тесленко, О.А. Боганская// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-1999.-№2.-с.19-21.

3. Альтшулер Б.А. Генетическое исследование язвенной болезни/ Б.А. Альтшулер, М.Ю. Меликова// Клиническая медицина.-1980.-№3.-с.21-23.

4. Амиров Н.Ш. Спектр протеаз слизистой оболочки желудка собак в норме и при экспериментальном язвообразовании/ Н.Ш. Амиров, П.В. Антонов// Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1983.-№5.-с.75-78.

5. Андриевская Т.Г. Состояние неспецифической резистентности организма у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью/ Т.Г. Андриевская, А.В. Козлитин, Е.Н. Григорьева// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-2001.-№5.-с.16-18.

6. Антонов П.В. О причинах вариабельности Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях у детей/ П.В. Антонов, Д.Б. Гончарова, Е.А. Корниенко, О.Н. Нажиганова, В.Ф. Цинзерлинг// Российский медицинский журнал.-2003.-т.11.-№13.-с.13-17.

7. Апостолов В.Г. Классификации важнейших заболеваний и некоторых синдромов у детей (под ред. В.И. Калиничевой)/ В.Г. Апостолов, Г.Я. Самарина: Ленинград, 1990.-65 с.

8. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и предраковые изменения желудка/ Л.И. Аруин// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.33-36.

9. Аруин Л.И. Новая классификация гастрита/ Л.И. Аруин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1997.-№3.-с.86-89.

10. Базлов С.Н. Особенности обсеменения периульцерозной зоны в звисимости от фаз рецидива язвенной болезни и пути трансэндоскопической санации язвенного дефекта антибактериальными препаратами/ С.Н. Базлов, В.М. Чернин, Е.Н. Егорова// Губернские медицинские ведомости.-Тверь.-2002.-т.5.-№2.-с.39-40.

11. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей/ И.И. Балаболкин// Педиатрия.-1997.-№1.-с.32-35.

12. Балаболкин И.И. Гастродуоденальная патология у детей с атопическим дерматитом/ И.И. Балаболкин// Материалы 2-го конгрессса педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребёнка».-Москва-Нижний Новгород, 1996.-с.127.

13. Баранов А.А. Схема диспансерного наблюдения больных с гастроэнтероологической патологией/ А.А. Баранов// Болезни органов пищеварения у детей. Руководство для врачей (под ред. А.В. Мазурина).-Москва,1984.-с.630-635.

14. Баранов А.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей/ А.А. Баранов, И.И. Балаболкин, О.А. Субботина// Детская аллергология (под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина).-Москва,2006.-с.249-297.

15. Баранов А.А. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/А.А. Баранов, П.Л. Щербаков, В.В. Чемоданов// Избранные лекции по педиатрии (под ред. А.А. Баранова, Р.Р. Шиляева, Б.С. Каганова).-Москва,2005.-с.283-312.

16. Безус Е.В. Иммуногенетические параметры и коррекция иммунных нарушений при язвенной болезни двенацатиперстной кишки у детей/ Е.В. Безус: Дис.канд.мед.наук.-Киров,2008.-115 с.

17. Бейер Л.В. Факторы местного иммунитета гастродуоденальной системы и кишечника у здоровых детей/ Л.В. Бейер, В.Г. Дорофейчук, Н.И. Толкачёва// Педиатрия.-1993.-№1.-с.4-7.

18. Белозёров В.П. Иммунокоррекция в комплексном лечении Helicobacter pylori у детей/ В.П. Белозёров, Л.К. Добродеева// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архан-гельск,1996.-с.92-94.

19. Белоусов А.С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения/ А.С. Белоусов: Москва,1984.-288 с.

20. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология: новейший справочник/ Ю.В. Белоусов: Москва,2006.-704 с.

21. Бельмер С.В. Практическое руководство по детским болезням (под общей ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева). Гастроэнтерология детского возраста (под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина), II том// С.В. Бельмер, А.И. Хавкин: Москва,2003.-360 с.

22. Бельмер С.В. Пилорический геликобактер и гуморальная регуляция желудочной секреции при язвенной болезни/ С.В. Бельмер, Ю.Г. Мухина, Т.В. Гасилина// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архангельск,1996.-с.50-54.

23. Бобров Л.Л. Влияние питьевого лечения минеральной водой «Екатерингофская» на уровень эндогенных цитокинов у больных язвенной болезнью/ Л.Л. Бобров, Г.Н. Пономаренко, А.Л. Лещев, Н.Б. Серебряная, Е.Б. Жибурт// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-1999.-№2.-с.19.

24. Богданов Ю.М. Значение Н.pylori в детской гастроэнтерологической практике/ Ю.М. Богданов, Я.А. Зубов, Г.П. Смирнов// Российский журнал гастроэнтерологии.-1997.-№2.-с.12-15.

25. Василенко В.Х. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев: Ленинград,1987.-342 с.

26. Воронцов И.М. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией, у детей/ И.М. Воронцов, О.А. Маталыгина: Ленинград, 1986.- 215 с.

27. Галимов О.В. Хеликобактерные аспекты лечения заболеваний желудка/ О.В. Галимов, М.А. Нуридинов, А.М. Шумкина, Б.М. Гарифулин, Р.Б. Байгускаров// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.75.

28. Гребнев А.Л. Современные аспекты лечения язвенной болезни/ А.Л. Гребнев// Материалы III Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.-Москва,1986.-с.223.

29. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ П.Я. Григорьев: Москва, 1986.-223 с.

30. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко: Москва,1993.-408 с.

31. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология/ П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко: Москва, 2004.-767 с.

32. Гуреев А.Н. Роль иммунных механизмов в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей/ А.Н. Гуреев, С.С. Хромов, Л.Н. Цветкова, Н.П. Ванеева, Н.Е. Ястребова// Пеиатрия.-2006.-№6.-с.30-32.

33. Денисов М.Ю. Болезни органов пищеварения у детей и под-ростков/ М.Ю. Денисов: Ростов-на-Дону, 2005.-608 с.

34. Дзюбич Л.И. Опыт реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения/ Л.И. Дзюбич, О.Ф. Крюкова, А.И. Денисов, О.П. Слепова// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архангельск,1996.-с.28-32.

35. Дичева Д.Т. Изменения вегетативной регуляции и внутренняя картина болезни у больных язвенной болезнью/ Д.Т. Дичева, К.В. Дзюба, Г.Н. Миронычев// Материалы XVII Всероссийской научной кон-ференции «Физиология и патология пищеварения», «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта».-Краснодар-Геленд-жик,1999.-с.41-43.

36. Долецкий С.Я. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей/ С.Я. Долецкий, В.П. Стреканов, Е.В. Климанская, О.А. Сурикова: Москва,1984.-287 с.

37. Дорофеев Г.И. Механизмы хронизации язвенной болезни/ Г.И. Дорофеев, В.М. Успенский, В.М. Луфт// Терапевтический архив.-1988.-№2.-с.8-13.

38. Ермолаева И.А. Применение ронколейкина в комплексном лечении язвенной болезни/ И.А. Ермолаева// Морской медицинский журнал.-2002.-т.8.-№2.-с.11-14.

39. Жукова Е.А. Нарушения содержания гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и продуктов перекисного окисления липидов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей/ Е.А. Жукова// Сборник научных трудов «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии» (под ред. А.М. Волкова, Ю.П. Ипатова).-Нижний Новгород,1999.-с.52-54.

40. Журавлёва Л.Н. Клинико-иммунологические параметры у детей с Н.pylori-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны/ Л.Н. Журавлёва// Иммунопатология, аллергология, инфектология.-2004.-№4.-с.42-47.

41. Журавлёва Л.Н. Клинико-иммунологическое обоснование применения ронколейкина при геликобактер-ассоциированной патологии у детей/ Л.Н. Журавлёва// Иммунопатология, аллергология, инфектология.-2004.-№4.-с.48-52.

42. Закиров Н.З. Клинико-эндоскопическая характеристика эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с заболеваниями почек/ Н.З. Закиров, Т.В. Сергеева, А.А. Шавров// Педиатрия.-1997.-№6.-с.21-24.

43. Запруднов А.М. Достижения и приоритетные направления детской гастроэнтерологии/ А.М. Запруднов, А.И. Волков// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1993.-№6.-с.3-6.

44. Запруднов А.М. Гастроэнтерологическая патология в клинике детских болезней/ А.М. Запруднов, К.И. Григорьев// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1993.-№4.-с.25-29.

45. Запруднов А.М. Язвенная болезнь/ А.М. Запруднов, А.В. Мазурин// Болезни органов пищеварения у детей. Руководство для врачей (под ред. А.В. Мазурина).-Москва,1984.-с.354-361.

46. Звягинцева Т.Д. Показатели Т-клеточного иммунитета при язвенной болезни двеналцатиперстной кишки/ Т.Д. Звягинцева, Д.Н. Ермолаева// Провизор.-2002.-№15.-с.15-18.

47. Зеленцова В.П. Особенности функционального состояния кишечника у детей с кожными проявлениями аллергического диатеза/ В.П. Зеленцова: Автореферат дис.канд.мед.наук.-Свердловск,1983.-28 с.

48. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологическая характеристика, патогенез, перспективы эрадикации/ В.Т. Ивашкин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-№1.-с.21-24.

49. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori – от научных исследований к клинической практике/ В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архан-гельск,1996.-с.3-10.

50. Иллек Я.Ю. Атопический дерматит у детей раннего возраста. Издание 2-е, дополненное/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина: Киров,2007.-124 с.

51. Иллек Я.Ю. Иммуногенетические параметры и иммунные нарушения у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/ Нижегородский медицинский журнал.-2008.-№3.-с.25-29.

52. Иллек Я.Ю. Иммуномодулирующая терапия у детей с язвенной болезнью двеналцатиперстной кишки/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, И.Н. Суслов, Е.В. Суслова, Е.В. Безус// Вестник Уральской медицинской академической науки.-2008.-№2.-с.69-72.

53. Кадыров Н.Х. Особенности иммунного статуса у больных язвенной болезни 12-перстной кишки при различной функциональности щитовидной железы/ Н.Х. Кадыров// Журнал теоретической и клинической медицины.-1999.-№2.-с.66-70.

54. Капралов Н.В. Исследование иммунного статуса и активности супероксидисмутазы в иммунокомпетентных клетках при язвенной бо-лезни/ Н.В. Капралов, В.И. Калия, В.И. Курченкова// Российский гастроэнтерологический журнал.-1996.-№21.-с.12-16.

55. Капранова Н.П. Эффективность рекомбинантного интерферона a2b при эрадикации Helicobacter pylori у пациентов с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/ Н.П. Капранова, И.В. Нестерова, В.А. Роменская// Российский медицинский журнал.-2006.-т.14.-№2.-с.13-17.

56. Карсыбекова Л.М. Эффективность антигеликобактерной терапии у детей с хронической гастродуоденальной патологией/ Л.М. Карсыбекова, Б.А. Ибрагимова, Н.Г. Колесникова, М.Н. Шарипова, О.У. Мустафина, К.Ю. Абильжитов// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.64-66.

57. Кмито Н.А. Клинико-патогенетическая оценка хронических гастродуоденитов у детей/ Н.А. Кмито: Автореферат дис.канд.мед. наук.-Омск,1988.-21 с.

58. Корниенко Е.А. Секреторная функция желудка при Helicobac-ter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях у детей по данным гастроимпедансаметрии/ Е.А. Корниенко// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.73-74.

59. Коровина Н.А. Диагностическая роль Р-белков/ Н.А. Коровина, А.Е. Репина// Педиатрия.-1997.-№1.-с.72-76.

60. Кривошеев О.А. Динамика показателей гуморального иммунитета при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у призывников и солдат первого года службы/ О.А. Кривошеев// Военно-медицинский журнал.-2001.-№6.-с.59-62.

61. Кудрявцева Л.В. Резистентность H.pylori к амоксициллину, кларитромицину и метранидозолу в России и её клиническое значение/ Л.В. Кудрявцева, В.А. Исаков// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.17-18.

62. Кузнецов А.П. Секреторная функция желудка и психологический профиль у гастроэнтерологических больных/ А.П. Кузнецов, В.И. Кожевников, А.В. Рычкалова, Р.Н. Смелышев, О.А. Данилова, О.А. Григорович, Е.И. Иншакова// Материалы XVII Всероссийской научной кон-ференции «Физиология и патология пищеварения», «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта».-Краснодар-Ге-ленджик, 1999.-сю79-80.

63. Кузнецова О.А. Болезни органов пищеварения и аллергический статус у детей ранней возрастной группы/ О.А. Кузнецова, С.С. Карпова, Е.А. Волкова, О.А. Седых, Н.В. Сахарнова// Сборник научных трудов «Детская гастоэнтерология и проблемы педиатрии» (под ред. А.М. Волкова, Ю.П. Ипатова).-Нижний Новгород,1999.-с.67-68.

64. Куклина Н.А. О клинико-анатомических особенностях геликобактерпозитивных форм хронических гастродуоденитов у детей/ Н.А. Куклина// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архангельск,1996.-с.59-65.

65. Куссельман А.И. Квантовая терапия в педиатрии. Методическое пособие для врачей/ А.И. Куссельман, А.П. Черданцев: Москва, ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2002.-102 с.

66. Ладодо К.С. Использование специализированных продуктов и биологически активных добавок в питании детей с гастроэнтерологи-ческой патологией/ К.С. Ладодо, Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Н.Н. Семёнова, Е.Б. Лопатина// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.72-74.

67. Лапин Ю.Е. Клинико-социальные аспекты язвенной болезни и гастродуоденитов у детей/ Ю.Е. Лапин// Здравоохранение Российской Федерации.-1989.-№8.-с.17-19.

68. Лапина Т.Л. Трудности эрадикации H.pylori| Т.Н. Лапина, Л.П. Мягкова, О.А. Склянская, М.Ю. Коньков// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архангельск,1996.-с.89-92.

69. Лапина Т.Л. Эпидемиология инфекции H.pylori: фокусируя внимание на Российских исследованиях/ Т.Л. Лапина// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.4-7.

70. Лежнина И.В. Клинико-иммунологические показатели, иммуногенетические параметры и обмен железа у детей с хроническим гастритом/ И.В. Лежнина: Дис.канд.мед.наук.-Киров,1995.-124 с.

71. Лыкова Е.А. Состояние местного иммунитета при микроэкологических нарушениях у детей с гастродуоденальной патологией/ Е.А. Лыкова, Ю.А. Изачик, Н.А. Изачик// Журнал микробиологии.-1994.-№6.-с.113-115.

72. Маев И.В. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ И.В. Маев, Е.С. Вьючнова: Москва,2003.-92 с.

73. Маев И.В. Использование иммунокорректоров в лечении хронических эрозий желудка/ И.В. Маев, Ю.Ф. Нефедова, Е.С. Вьючнова, Е.А. Нефедова// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1998.-№4.-с.33-37.

74. Маев И.В. Ведение больных с хроническими болезнями органов пищеварения, ассоциированных с Helicobacter pylori, в амбулаторных условиях. Методические рекомендации/ И.В. Маев, А.И. Хавкин: Москва,2004.-22 с.

75. Мазурин А.В. Гастроскопия и диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей/ А.В. Мазурин, Н.Н. Барчунов, Г.Б. Гершман// Советская медицина.-1990.-№1.-с.101-103.

76. Мазурин А.В. Методы оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта у детей/ А.В. Мазурин// Вопросы охраны материнства и детства.-1984.-№8.-с.9-18.

77. Мазурин А.В. Особенности геликобактер-ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей и современные подходы к её лечению/ А.В. Мазурин, В.Л. Филин, Л.Н. Цветкова// Педиатрия.-1996.-№2.-с.42-45.

78. Макарова С.Г. Состояние клинического микробиоценоза у детей с атопическим дерматитом в зависмости от особенностей клинической картины и фазы заболевания/ С.Г. Макарова, П.К. Катосова, Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, И.И. Балаболкин// Педиатрия.-1997.-№2.-с.19-24.

79. Маликов Ю.Р. Иммунологические исследования и тактика ле-чения при язвенной болезни гастродуоденальной зоны, осложнённой кровотечением/ Ю.Р. Маликов// Аллергология и иммунология.-2006.-т.7.-№3.-с.378.

80. Мараховский К.Ю. Гастродуоденальная патология, ассоциированная с Helicobacter pylori в детском возрасте/ К.Ю. Мараховский, Ю.Х. Мараховский// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1997.-№3.-с.62-69.

81. Мегро Ф. Резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам – состояние проблемы и пути преодоления/ Ф. Мегро// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.15-16.

82. Муталов А.Г. Клинико-иммунологические сопоставления при пилорическом геликобактериозе у детей/ А.Г. Муталов, А.А. Нижевич// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.23-26.

83. Нестерова И.В. Язвенная болезнь – иммунодефицит с инфекционным синдромом/ И.В. Нестерова, И.Н. Швыдченко, В.А. Романовская, Н.П. Карпикова// Аллергология и иммунология.-2007.-т.8..-№1.-с.139.

84. Нестерова И.В. Интерферон в комплексной терапии язвенной болезни/ И.В. Нестерова, Н.П. Капранова, В.А. Роменская// Вопросы детской диетологии.-2006.-т.4.-№1.-с.70-72.

85. Нестерова И.В. Особенности активационных процессов в мем-бране, цитоплазме и ядре гранулоцитов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ И.В. Нестерова, Е.В. Фомичёва, И.Н. Швыдченко, В.А. Роменская, Г.Г. Рожкова// Клиническая иммунология.-2005.-№1.-с.53-56.

86. Нетахата Д.Н. Язвенная болезнь у детей и подростков/ Д.Н. Нетахата: Киев,1984.-136 с.

87. Новик А.В. Роль генетических факторов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ А.В. Новик, В.М. Середа// Советская медицина.-1991.-№2.-с.89-91.

88. Пехтерева Е.В. Состояние кининогенеза и иммунного статуса у детей с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом на фоне терапии/ Е.В. Пехтерева, Л.П. Бушмелева, О.Е. Акбашева// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.-2000.-№10.-с.63-65.

89. Потапов А.С. Эффективность инфракрасного излучения в комплексном лечении хронических болезней органов пищеварения у детей/ А.С. Потапов: Афтереферат дис.док.мед.наук.-Москва, 1996.-43 с.

90. Разумова А.Н. Влияние КВЧ-пунктуры на иммунный статус больных язвенной болезнью/ А.Н. Разумова, О.А. Вознесенская// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-1999.-№6.-с.14-16.

91. Розумник Н.В. Роль геликобактерной инфекции в течении бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэнтерологической патологией/ Н.В. Розумник, М.И. Кручанина// Аллергология и иммунология.-2006.-т.7.-№3.-с.310.

92. Рябова Л.П. Язвенная болезнь в детском и подростковом возрасте/ Л.П. Рябова, В.Г. Масевич: Москва,1985.-176 с.

93. Рябухин Ю.В. Роль проблемно-целевого обучения в комплексном лечении и реабилитации детей, страдающих хроническими заболеваниями/ Ю.В. Рябухин: Автореферат дис.канд.мед.наук.-Москва,2001.-40 с.

94. Савченко И.К. Поражение желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии/ И.К. Савченко, Г.М. Чистяков, А.А. Чебуркин// Материалы 2-го конгресса педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребёнка».-Москва-Ниж-ний Новгород,1996.-с.166.

95. Сазонова Н.Е. Состояние верхнего отдела ЖКТ у детей с гастроинтестинальной патологией/ Н.Е. Сазонова, А.В. Новикова, Л.Н. Варначева, Н.Ю. Широкова, И.В. Маянская// Сборник научных трудов «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии» (под ред. А.М. Волкова, Ю.П. Ипатова).-Нижний Новгород,1999.-с.112.

96. Сазонова Н.Е. Морфологические, иммунологические и метаболические особенности гастродуоденита у детей с атопическим дер-матитом/ Н.Е. Сазонова, А.В. Новикова, Л.Н. Варначева// Материалы 2-го конгресса педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребёнка».-Москва-Нижний Новгород,1996.-с.167.

97. Саламайкин Н.И. Клинико-диагностическое значение исследования гомеостаза гидролаз и аминотрансфераз у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/ Н.И. Саламайкин: Дис.канд.мед. наук.-Киров,2000.-114 с.

98. Санин А.А. Руководство по клинической эндоскопии/ А.А. Санин, В.Н. Малько: Москва,1985.-544 с.

99. Сапожников В.Г. Эхография при язвенной болезни двенадца-типерстной кишки у детей/ В.Г. Сапожников// Российский журнал гаст-роэнтерологии.-1996.-№2.-с.68-70.

100. Сахаутдинов В.Г. Оценка значения геликобактериоза в развитии патологии желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов, М.А. Нуритдинов, А.М. Шумкин, Б.М. Гарифуллин, Д.М. Дмитриев// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциирован-ных с H.pylori.-Москва,1999.-с.76-77.

101. Селивёрстова Н.А. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori/ Н.А. Селивёрстова, И.В. Раковская, Л.Г. Горина, М.Г. Утюшева// Вопросы практической педиатрии.-2008.-т.3.-№1.-с.28-30.

102. Сёмин С.Г. Информативность полимеразной цепной реакции в диагностике семейной геликобактерной инфекции/ С.Г. Сёмин, П.Л. Щербаков, В.А. Филин, А.Б. Сафонов, А.Е. Гущин, Л.Е. Кудрявцева// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.-Москва,1999.-с.31.

103. Синявская О.А. Потеря белка и иммуноглобулинов с калом как показатель тяжести токсикодистрофии у детей раннего возраста/ О.А. Синявская, С.Ю. Захарова// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архангельск, 1996.-с.69-73.

104. Ситникова Е.А. Семейный случай язвенной болезни/ Е.А. Ситникова, О.С. Федулина// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архангельск,1996.-с.54-59.

105. Скупова О.В. Клинико-эндоскопическая характеристика хронических гастроэнтеритов у детей с атопическим дерматитом/ О.А. Скупова, И.В. Филимонов// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии».-Ярославль,1997.-с.102-104.

106. Смагин В.Г. Современные представления о неоднородности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ В.Г. Смагин, И.В. Зверьков, В.А. Виноградов// Терапевтический архив.-1988.-№2.-с.134-142.

107. Смагина Н.В. Особенности иммунитета у мужчин с язвенной болезнью 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori/ Н.В. Смагина// Журнал микробиологии.-2000.-№2.-с.57-60.

108. Соколова Г.Н. Интерлейкины при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка/ Г.Н. Соколова, Т.М. Царегородцева, М.М. Зотикова, Е.А. Дубцова// Экспериментальная и клиническая гаст-роэнтерология.-2000.-№1.-с.40-43.

109. Стихина Т.М. Клинико-иммунологические взаимосвязи при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей/ Т.М. Стихина, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина// Материалы Х конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,2004.-с.781-782.

110. Суринов В.А. Значение иммунной системы в формировании язвенной болезни у детей/ В.А. Суринов, Я.С. Циммерман// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1999.-№3.-с.40-44.

111. Суринов В.А. Решённые и нерешённые вопросы кислотозависимых и килотонезависимых заболеваний желудка у детей/ В.А. Суринов// Сборник научных трудов «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии» (под ред. А.М. Волкова, Ю.П. Ипатова).-Нижний Новгород,1999.-с.125.

112. Суринов В.А. Клиника, диагностика, патогенез и особенности лечения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с геликобактериозом, у детей/ В.А. Суринов: Автореферат дис.док.мед.наук.- Екатеринбург,1998.-34 с.

113. Суслов И.Н. Иммуногенетические параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью/ И.Н. Суслов: Дис.канд.мед.наук.-Киров,2008.-103 с.

114. Суслова Е.В. Эффективность иммуномодулирующей терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей/ Е.В. Суслова: Дис.канд.мед.наук.-Киров,2008.-98 с.

115. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка/ В.М. Успенский: Ленинград,1986.-299 с.

116. Федоренко С.В. Этиологические и клинико-иммунологичес-кие особенности гастрит-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ С.В. Федоренко// Иммунология.-2007.-№7.- с.59-63.

117. Филимонов Р.М. Подростковая гастроэнтерология/ Р.М. Филимонов: Москва,1990.-288 с.

118. Филимонов Р.М. Подростковая гастроэнтерология. Издание второе, переработанное и дополненное/Р.М. Филимонов: Москва,2008. -576 с.

119. Фролькис А.В. Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность/ А.В. Фролькис: Санкт-Петербург,1995.-285 с.

120. Харченко И.В. Клиническая гастроэнтерология/ И.В. Харченко: Москва,2000.-342 с.

121. Хейфец Ю.Б. Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА»/ Ю.Б. Хейфец: Москва, ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ».-2002.-275 с.

122. Циммерман Я.С. Состояние иммунной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и влияние на неё современной терапии и иммуномодулирующих средств/ Я.С. Циммерман, Е.Н. Михалёва// Клиническая медицина.-2003.-№2.-с.40-44.

123. Цуканов В.В. Клинико-иммунологические проявления Helico-bacter pylori-ассоциированных заболеваний у населения Восточной Сибири/ В.В. Цуканов// Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori.-Москва,1999.-с.8-11.

124. Чернин В.В. Язвенная болезнь/ В.В. Чернин: Тверь,2000.-287 с.

125. Чернов В.Н. Состояние вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью/ В.Н. Чернов, В.В. Скорняков, А.Г. Дурманов, И.А. Мизиев/ Материалы XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта».-Краснодар-Геленджик, 1999.-с.190-191.

126. Чередниченко А.М. Характер иммунных нарушений в динамике течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны и кишечника у детей/ А.М. Чередниченко, В.В. Малахов, Н.С. Альтман// Материалы III cессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архангельск, 1996.-с.105-110.

127. Шанкина О.А. Клиническое значение изменений содержания цинка, магния, кальция в пристеночном слизистом геле гастродуоденальной зоны у детей/ О.А. Шанкина, Е.И. Шабурина, Н.Н. Кулик// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996.-№3.-с.48-51.

128. Шаробаро В.И. Определение субпопуляционного состава клеток иммунной системы больных с язвой двенадцатиперстной кишки/ В.И. Шаробаро, Р.С. Богачёва, А.С. Соловьёв// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-№6.-с.49-52.

129. Шептулин А.А. Обсуждение проблемы язвенной болезни в докладах II Российской гастроэнтерологической недели/ А.А. Шептунов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-№3.-с.56-57.

130. Шептулин А.А. Язвенная болезнь и наследственно-конститу-циональные факторы/ А.А. Шептулин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-№3.-с.58-60.

131. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний/ А.А. Шептулин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-№3.-с.53-55.

132. Шкадова О.В. Влияние иммуномодулирующей терапии на показатели местного иммунитета у больных с дуоденальной язвой/ М.Г. Шкадова// Физиология и патология иммунной системы.-2004.-т.6.-№1.-с.9-13.

133. Щербак В.А. Цитокины при иммуномодулирующей терапии детей с хроническим гастродуоденитом/ В.А. Щербак, В.И. Кузник, Ю.А. Витковский// Иммунология.-2005.-№6.-с.242-244.

134. Щербак В.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуоденита, ассциированного с H-pylori, у детей/ В.А. Щербак, Ю.А. Витковский// Педиатрия.-2005.-№5.-с.11-14.

135. Щербаков П.Л. Инфицированность Helicobacter pylori детей из социально-неблагополучных семей/ П.Л. Щербаков, О.В. Выхристюк, Г.А. Самсыгина, Л.В. Кудрявцева// Сборник научных трудов «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии» (под ред. А.М. Волкова, Ю.П. Ипатова).-Нижний Новгород,1999.-с.145-146.

136. Щербаков П.Л. Эпидемиология пиелорического геликобактериоза/ П.Л. Щербаков, М.А. Каиркелия, А.М. Волков// Материалы III сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.-Архан-гельск, 1996.-с.25-31.

137. Arato A. Natural killer in celiac disease in children/ A. Arato, I. Koshai, P. Gergeli// J.Pediatr.-1988.-N1.-p.44-46.

138. Armstrong D. Prospective multicentre studi of risk factors associated with delayed healing of recurrent duodenal ulcera/ D. Armstrong, R. Arnold, M.Classey// J.Gut.-1993.-vol.34.-p.1319-1326.

139. Барон Дж. Гастроэнтерология I. Пищевод, желудок (перевод с английского)/ Дж. Барон, Ф.Г. Муди: Москва,1985.-304 с.

140. Bernenson B. Erosive prelyloric changes in dyspeptic and nondyspeptics population/ B. Bernenson. R. Johansen, B. Straume// Scand.J. Gastroenterol.-1992.-vol.27.-p.233-237.

141. Burdelsky M. Orogin and endoscopic fearutes of peptic lesion in different age groups/ M. Burdelsky, H. Huchzemeyer// J.Acta pediatr. Belg.-1989.-vol.32.-N2.-p.154-158.

142. Chatman M.L. Pyloroduodenal dysfunction and dyspepsial in relation to gastritis and ulcer/ M.L. Chatman, H.D. Janowits// J.Clin. Gastro-enterol.-1987.-vol.6.-p.581-596.

143. Cohen S. Functional disorders of the gastrointestinal tract/ S. Cohen, R.D. Soloway: N.Y., Edinburg, London, 1987.-220 p.

144. Correa P. The epidemiology and pathogenesis of chronic gastri-tis/ P. Correa// J.Front. Gastrrointest. Res.-1980.-vol.6.-p.98-108.

145. Crey W.Y. Function disorders of the digestive tract/ W.Y. Crey, N.Y., 1983.-344 p.

146. Debinsky H. New treatment for neuromuscular disorders of the Gastrointestinal tract/ H.Debinsky, M. Kamm// Gastrointestinal J.Club.-1994.-vol.2.-N4.-p.2-11.

147. Ellis A. HLA and duodenal ulcer/ A. Ellis, J.C. Woodrow// J.Gut.-1989.-vol.20.-p.760-762.

148. Ellis A. Tissue antigens and inflammatory bowel disease/ Ellis A., J. McKay, J.C. Woodrow// J. Front. Gastrointest.Res.-1986.-vol.11.-p.35-41.

149. Fodor O. Hydrochloric acid secreton capacity of the stomach as an inherited factors in the pathogenesis og duodenal ulcer/ O. Fodor// Amer. J.Dis.-1988.-vol.13.-p.260-265.

150. Habibulah C.M. Studi of the duodenal ulcer disease in 100 families using total serum pepsinogen as a genetic marker/ C.M. Habibulah, M.M.Ali, M.Ishag// J.Gut.-1984.-vol.25.-p.1380-1383.

151. Hanley W.B. Hereditary aspects of duodenal ulceration: serum – pepsinogen level in relation to ABO Groups and salivary ABH secretion status// W.B. Hanley// Brit. Med.J.-1984.-vol.1.-p.936-940.

152. Heatley R.V. Campilobacter pylori and peptic ulcer disease/ R.V. Heatley: Et.B.Rathbone.-Oxford, Blackwell,1989.-290 p.

153. Гроссман М. Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы (перевод с английского)/ М. Гроссман: Москва,1981.-272 с.

154. Ghiverton S.G. Yunital therapy and Relapse of duodenal ulcer/ S.G. Ghiverton, R.H. Huntt// J.Gastroenterology.-1989.-vol.96.-p.632-639.

155. Jensen K.G. Generic of peptic ulcer/ K.G. Jensen// Scand.J. Gastroenterol.-1990.-vol.15.-suppl.63.-p.11-15.

156. Kang J.Y. Age of onset of symptom in duodenal and gastric ulcer/ J.Y.Kang// J.Gut.-1990.-vol.31.-p.854-857.

157. Kazi J.I. Ultrastrucural studi of Heliobacter pylori – associated with gastritis/ J.I. Kazi, R.Sinniah, V.Laman// J.S. Pathol.-1990.-vol.161.-p.65-70.

158. Kimura M. Characteriatics of teenage with juvenile duodenum ulcer/ M.Kimura, N.Uemura, K.Sumil// Scand.J.Gastroenterol.-1993.-vol.13.-p.289-307.

159. Kurata J.H. Epidemiology of peptic ulcer disease/ J.H. Kurata, B.M. Haile// J.Clin.Gastroenterol.-1984.-vol.13.-p.289-307.

160. Lam S.K. Pathogenesis and pathophisiology of duodenal ulcer/ S.K. Lam// J.Clin.Gastroenterol.-1984.-vol.13.-p.447-472.

161. Marshall B.J. Campilobacter pylori and gastritis/ B.J. Marschall// J.Infect.dis.-1986.-vol.1153.-p.650-667.

162. Marshall B.J. Campilobacter pylori story/ B.J. Marshall// Scand. J.Gastroenterol.-1988.-vol.23.-suppl.146.-p.58-66.

163. Olbe Z. Mechanism by which Helicobacter pylori infection of antrum contributes to the defelopment of duodenal ulcer/ Z. Olbe, J. Dalen-back// J. Gastroenterology.-1996.-vol.110.-p.1386-1394.

164. Панчев Г. Детская гастроэнтерология (перевод с болгарского)/ Г. Панчев, А. Радивенска: София,1986.-392 с.

165. Rotter J.I. Genetic aspect of ulcer disease/ J.I. Rotter, M. Gros-sman// Advances in ulcer disease.-Amsterdam, Experta Med.-1980.-p.7-26.

166. Rotter J.I. HLA-B5 associated with duodenal ulcer/ J.I. Rotter, D.I. Rimoin, Y.Gursky// J. Gastroenterology.-1987.-vol.96.-p.585-595.

167. Samloff I.M. Pectic ulcer: the many proteinases of aggression/ I.M. Samloff// J.Gastroenterology.-1989.-vol.96.-p.585-595.

168. Samloff I.M. Relationships among serum pepsinogen I, serum pepsinogen II and gastric mucosal histology// I.M. Samloff, K. Varis, T. Ihamaki// J. Gastroenterology.-1982.-vol.83.-p.204-209.

169. Samuelsson S.M. Risk factors for exentive ulcerative proctitis/ S.M. Samuelsson, A. Ekbok, Z. Zack// J.Gut.-1991.-vol.32.-p.1526-1530.

170. Tytgat G.N. Campilobacter pylori and ins role peptic ulcer disease/ G.N. Tytgat, E.A. Rauws// J. Gastroenterol.Clin.Amer.-1990.-vol.19.-p.183-196.

171. Tytgat G.N. Current Topic disorders of the digestive tract// G.N. Tytgat: Stutgart, 1990.-583 p.

172. Tytgat G.N. Reflux, Ulcer, Helicobacter pylori and Gastritis// Word Gastroenterol.-1999, November.-p.21-22.

173. Uibo R. Alpha-I-antitrypsin allo- and phenotipes in gastric and duodenal ulcer/ R. Uibo, J. Parik, I.M. Samloff// Scand.J.Gastroenterol.-1991.-vol.26.-suppl.186.-p.105-107.

174. Valle J. Helicobacter pylori and duodenum ulcer. A study of duodenal ulcer patients and their-degree relatives/ J. Valle, P. Pikkarainen, M. Vuoristo// Scand. Gastroenterol.-1999.-vol.26.-suppl.186.-p.45-51.

175. Vinning Ross F. Hormons in saliva/ F. Ross Vinning, A. McGinley Robine// J. Crin. Rev. Clin. Lab. Sci.-1986.-vol.23.-p.95-146.

176. Vuorisito M. Functional characteristics of duodenum ulcer and their firstdegree relatives/ M. Vuorisito, I.M. Samloff// Scand. J. Gastroenterol.-1991.-vol.26.-suppl.186.-p.52-61.

177. Wohly Y. Endoskopic follow-up observation of duodenal ulcer/ Y. Wohly, F. Misak, K. Kawal// J. Endocrinoscopy.-1992.-vol.4.-p.207-216.

СОДЕРЖАНИЕ:

ПРЕДИСЛОВИЕ ……………………………………………………………………….. 5