Глава 2

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

У ПОДРОСТКОВ

В клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста в фазе обострения заболевания выступают на первый план абдоминальный синдром (локализация боли в эпигастральной области, около пупка, возможна разлитая по всему животу боль с иррадиацией в спину и поясницу, нарастающий характер боли по мере прогрессирования заболевания, уменьшение и исчезновение боли после еды, приёма антацидов, применения тепла), синдромы желудочной диспепсии (отрыжка кислым, изжога, рвота, тошноста, снижение аппетита) и кишечной диспепсии (метеоризм, склонность к запорам, неустойчивый стул), синдром вегетативной дис-функции (влажные ладони, холодный пот, красный дермографизм, брадикардия, артериальная гипотония).

Классификация язвенной болезни

В большинстве детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации и стран СНГ широко используется классификация язвенной болезни у детей, предложенная Мазуриным А.В. и Волковым А.И. (1984). В указанной классификации (таблица 1) авторами выделены локализация язвенного дефекта (желудок, двенадцатиперстная кишка, постбульбарные отделы, двойная локализация язвы), три клинические фазы (обострение, неполная клиническая ремиссия, клиническая ремиссия) и две формы заболевания: неосложнённая форма и осложнённая форма (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратника, перивисцерит), а также состояние кислотности желудочного содержимого и состояние моторной функции желудка (повышены, понижены, нормальные). Вместе с тем, в классификация выделены четыре клинико-эндоскопические стадии заболевания: I стадия – свежая язва, соответствует фазе обострения заболевания; II стадия – на-

Классификация язвенной болезни у детей (Мазурин А.В., Волков А.И., 1984)

Локализация язвенного дефекта	Фазы болезни	Форма болезни	Кислотность желудочного содержимого и состояние моторной функции	Клинико-эндоскопические стадии
Желудок Двенадцатиперстная кишки: 1) луковица; 2)постбульбарный отдел Двойная локализация (желудок и двенадцатиперстная кишка)	Обострение Неполная клиническая ремиссия Клиническая ремиссия	Несложнённая Осложнённая (кро- вотечение, пенетра-ция, перфорация, стеноз привратника, перивисцерит)	Повышены Понижены Нормальные	I стадия – свежая язва II стадия – начало эпителизации язвен-ного дефекта (розо-вый рубец) III стадия – зажив-ление язвенного де-фекта (розовый ру-бец) при выражен-ном гастродуодените IV стадия – клини-ко-эндоскопическая ремиссия

чало эпителизации язвенного дефекта (розовый рубец), соответствует неполной клинической ремиссии; III стадия – заживление язвенного дефекта (белый рубец) при сохранении выраженного гастродуоденита, соответствует наступлению клинической ремиссии; IV стадия – клинико-эндоскопическая стадия, отсутствуют клинические проявления и эндоскопические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиника и течение язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки у подростков

У детей подросткового возраста симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сходна с таковой у взрослых лиц, но нередко более стёртая. У больных может отсутствовать характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, часто не могут указать точную локализацию болей и причину их вызвавшую.

Под нашим наблюдением в областной детской клинической больнице и городской детской клинической больнице г. Кирова в период с 1998 по 2008 год находилось 145 детей в возрасте 12-15 лет с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Среди наблюдаемых пациентов мальчиков было 82 (56%), девочек – 63 (44%). Большинство наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (83%) проживали в г. Кирове и близлежащих районных центрах (г. Слободской, г. Кирово-Чепецк), остальные пациенты (17%) проживали в сельской местности Кировской области; 36% больных детей были из семей рабочих, а 64% больных – из семей служащих. Данные анамнеза свидетельствуют о том, что большинство наблюдаемых больных ЯБДК (87%) проживали в удовлетворительных условиях, но родители 13% пациентов предъявляли жалобы на плохие жилищно-бытовые условия (проживание в общежитии, неблагоустроенная квартира, старый деревянный дом, отсутствие канализации и центрального отопления, теснота, скученность). Неко-торые пациенты (7%) были из многодетных семей (трое и больше детей в семье).

Все наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки находились на учёте педиатра в детской поликлинике по месту жительства и гастроэнтеролога Кировского областного детского консультативно-диагностического центра. Общая продолжительность болезни у наблюдаемых пациентов колебалась от 2 до 4 лет, рецидивы заболевания регистрировались у них 1-2 раза в год.

В литературе представлены данные (Баранов А.А., 1984, 1996), свидетельствующие о том, что осложнённое течение беременности и родов у матери, а также некоторые перенесенные заболевания и преморбидные состояния у детей могут оказывать определённое влияние на формирование хронической патологии органов желудочно-кишеч-ного тракта. В этой связи нами был проведен тщательный анализ анамнестических данных у наблюдаемых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Изучение анамнеза показало, что у 57% матерей наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечал-ся токсикоз в первой половине беременности, а у 36% матерей – во второй половине беременности, у 23% женщин отмечалась угроза прерывания беременности, у 17% женщин имели место различные осложнения течения родов, у 13% женщин родоразрешение осуществлялось путём кесарева сечения вследствие анатомически узкого таза, слабости родовой деятельности или крупного плода. У 21% матерей во время беременности была диагностирована железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести, у 40% женщин во время беременности отмечались острые инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, ангина), в связи с чем 25% из них принимали антибиотики или сульфаниламидные препараты.

В анамнезе у 30% наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась анте- и интранатальная гипоксия. Установлено, что 17% пациентов на первом году жизни наблюдались по поводу перинатального поражения центральной нервной системы, а у 7% пациентов было диагностировано повышение внутричерепного давления. Менее половины наблюдаемых нами пациентов (41%) в течение первых трёх месяцев жизни получали грудное вскармливание, 32% детей находились на смешанном вскармливании, а 27% детей с первых недель жизни находились на искусственном вскармливании в связи с отсутствием молока или заболеванием молочной железы (мастит) у матери. В анамнезе у 74% наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались перенесенные острые инфекционные заболевания ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит, отит), у 23% пациентов – бронхит с брохообструктивным синдромом, у 13% пациентов – очаговая пневмония, у 9% пациентов – гнойное поражение кожи (стрептодермия, фурункулёз), у 26% пациентов – детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит), у 9% пациентов – гингивит и стоматит, у 13% пациентов – «молочница», у 51% пациентов были выявлено на-личие кариозных зубов. Вместе с тем, у 9% наблюдаемых детей на первом году жизни обнаруживались признаки рахита.

Следует отметить, что у многих наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (70%) в раннем детском возрасте регистрировались клинические проявления аллергического диатеза, который предрасполагает к возникновению инфекционных и аллергических заболеваний, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и развитию заболеваний органов пищеварения (Мазурин А.В. с соавт., 1981; Зеленцова В.Л., 1983; Ладодо К.С., 1984; Бухарович А.М. с соавт., 1988; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Синявская О.А., Захарова С.Ю., 1986; Балаболкин И.И., 1996; Сазонова Н.Е. с соавт., 1996; Савченко Н.К. с соавт., 1996; Скупова О.В. с соавт., 1997; Макарова С.Г. с соавт., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007). Вместе с тем, у 27% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались проявления пищевой аллергии, а у 22% пациентов – лекарственной аллергии.

У большинства наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%) была выявлена наследственная отягощённость в отношении патологии органов гастродуоденальной зоны, что в целом согласуется с результатами исследований ряда авторов (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Фролькис А.В., 1995; Баранов А.А. с соавт., 1996, 2005; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Филимонов Р.М., 2008; Панчев Г., 1986). Так, у 27% родителей наблюдаемых пациентов отмечалась дискинезия желчевыводящих путей, у 45% родителей – хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка, у 28% родителей – язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом у 67% родителей язвенная болезнь была диагностирована в школьном возрасте).

Все наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки поступали в стационар в фазе обострения заболевания, они предъявляли жалобы на боли в животе (приступообразные, колющие, режущие). При расспросе самих пациентов и их родителей удалось выяснить, что у 62% больных абдоминальный синдром проявлялся в мойнигановском ритме болей, возникающих натощак, приём пищи приводил лишь к временному стиханию болей, но полного исчезновения их не отмечалось. У 38% больных сильные боли в животе констатировались до приёма и после приёма пищи, а у 13% больных интенсивные боли в животе возникали в ночное время. У большинства наблюдаемых больных (70%) отмечалась локализация болей в эпигастральной области, а у 30% больных – в пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя выявлялся у 82% больных, дискинезия желчевыводящих путей – у 2% больных, симптом Оппенховского – у 7% больных, симптом Гербста – у 5% пациентов. Абдоминальный синдром у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождался синдромом желудочной диспепсии, что нашло отражение в виде изжоги (45%), отрыжки кислым (45%), тошноты (80%) и рвоты (32%), дисфагии (53%). Вместе с тем, у многих детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечался синдром кишечной диспепсии, проявляющийся в метеоризме (28%), нарушении стула и склонности к запорам (40%).

В связи с выраженным абдоминальным синдромом у всех наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировалось изменение общего состояния, они принимали вынужденное положение, были раздражительными и беспокойными. У всех наблюдаемых нами пациентов отмечалось правильное телосложение, у подавляющего большинства из них (94%) имело место удовлетворительное питание и только у 6% больных отмечалось пониженное питание. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек регистрировалась у 17% пациентов. Синдром вегетативной дисфункции проявлялся у наблюдаемых больных в виде общей повышенной потливости (100%), повышенной потливости ладоней (23%), красного дермографизма (85%) и белого дермографизма (15%).

При физикальном и рентгенологическом исследовании у наблюдаемых нами больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изменений со стороны органов дыхания не обнаруживалось. У 27% больных регистрировалось небольшое ускорение пульса, у 32% больных – тахикардия, у 41% больных – брадикардия. Артериальное давление у пациентов колебалось в пределах 90/55-105/65 мм рт.ст. При аускультации у 47% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определялся функциональный систолический шум на верхушке сердца. При электрокардиографическом исследовании у 26% больных существенных изменений не регистрировалось, у 28% больных отме-чалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 2% пациентов – неполная блокада левой ножки пучка Гиса, у 32% пациентов – синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и синдром ранней деполяризации желудочков, а у 12% пациентов – си-нусовая брадиаритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение процессов деполяризации желудочков.

В фазе обострения заболевания у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом. При пальпации живота у всех больных определялось напряжение брюшных мышц, регистрировалась выраженная болезненность в эпигастральной области (68%) и в пилоро-дуоденальной зоне (32%), что у отдельных больных (4%) сочеталось с болезненностью по ходу кишечника. Увеличения селезёнки у пациентов не обнаруживалось, но у 4% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 1 см. При ультразвуковом исследовании у 49% наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались признаки гипомоторной дискинезии, а у 11% больных – гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Изменений со стороны клинических анализов мочи и кала у больных не отмечалось, но у 6% пациентов констатировалась положительная реакция на скрытую кровь.

По данным ряда исследователей (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Сапожников В.Г., 1995; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Филимонов Р.М., 2008; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в подавляю-щем большинстве случаев обнаруживается повышение кислотообра-зующей функции желудка. Для исследования желудочной секреции в настоящее время применяют суточную рН-метрию с использованием ацидогастрометра АГМ-05Л («Гастроскан-5М»), которая считается наиболее точным методом, так как она позволяет непрерывно оценивать секреторные про-цессы одновременно в различных отделах желудка и адекватно подобрать антисекреторные препараты. Не менее информативным яв-ляется изучение желудочной секреции методом фракционного зондирования по Лепорскому Н.И. с использованием «пробного завтрака» в виде 7% капустного отвара в количестве 150-200 мл (Плетнёва Н.Г., 1987). Для оценки кислотообразования методом фракционного зондирования у больных определяется количество желудочного сока (мл) и свободной соляной кислоты (мг) в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях, дебит-час свободной кислотности (мг/ч) в базальной и стимулированной фракциях.

Результаты, полученные нами у больных язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки при исследовании кислотообразующей функции желудка методом фракционного зондирования желудка, представлены в таблице 2. Контрольную группу в этих исследования со-ставили практически здоровые дети аналогичного возраста, проживающие в г. Кирове.

Таблица 2

Показатели кислотообразующей функции желудка

у больных ЯБДК (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 44	Больные ЯБДК, n = 68
Тощаковая фракция: количество сока,мл свободная HCL,мг Базальная фракция: количество сока,мл свободная HCL,мг дебит-час свободной HCL,мг/ч Стимулированная фракция: количество сока,мл свободная HCL,мг дебит-час свободной HCL,мг/ч	16,0±2,0 10,3±2,5 26,9±3,2 28,7±2,2 42,1±1,9 40,4±2,4 46,0±2,5 62,7±3,1	28,5±2,5* 49,4±4,7* 45,0±3,0* 74,4±5,0* 74,1±8,1* 72,0±10,0* 145,5±9,0* 97,8±7,1*

Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось выраженное повышение кислотообра-зующей функции желудка, которое нашло отражение в увеличении количества желудочного сока и свободной соляной кислоты в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях.

Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о том, что у большинства детей с язвенной болезнью выявляется инфекция Helicobacter pylori (Борисов А.С. с соавт., 1993; Мазурин А.В. с соавт., 1993; Мальченко А.М. с соавт., 1993; Сапожников В.Г., 1995; Лапина Т.Л., 1999; Исаков В.А., 1999; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009 и др.), которой отводится важная роль в ульцерогенезе, поддержании хронического течения заболевания и возникновении рецедивов. Для выявления геликобактериоза у детей, страдающих язвенной болезнью, в настоящее время применяют морфологический (цитологический) метод со специальными окрасками препаратов (по Гимза, Генте, Вартину-Старри) и целый ряд неинвазивных методов: полимеразная цепная реакция (ПЦР) с пробами кала, слюны или зубного налёта больного, уреазный дыхательный тест (УДТ) с использованием радиактивного свободного углерода ¹³С и газового хроматомасс-спектрофотометра, определение специфических антител классов IgA и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Данные, полученные в ходе исследований, показали, что у всех наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания регистрировались положительные (++) и резко положительные (+++) результаты уреазного дыхательного теста (УДТ). Вместе с тем, проведение количественного иммуноферментного анализа с применением оборудования и набора реагентов фирмы «Хоффман-ла-Рош» (Швейцария) позволило выявить у всех наблюдаемых нами пациентов в фазе обострения заболевания присутствие в сыворотке крови специфических IgG-антител к Helico-bacter pylori в титрах от 15,3 до 200,0 Е/мл (средний титр IgG-антител – 115,9±7,7 Е/мл).

При эндоскопическом исследовании, которое проводилось у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов GIF-P20, GIF-Q30 и GIF-P30 фирмы «Olympus» (Япония), в фазе обострения заболевания обнаруживались признаки дуоденита, что нашло отражение в отёке и инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которая имела розоватый или ярко-красный цвет, была рыхлой и шероховатой, на ней выявлялись белые наложения слизи. Вместе с тем, у 17% больных в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружи-вались поверхностные дефекты слизистой оболочки, покрытые беловатым, желтоватым или геморрагическим налётом, с венчиком гиперемии вокруг дефектов; размер эрозий колебался от 2 до 5 мм. У 85% больных на задней или передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживался единичный язвенный дефект среднего размера (диаметр 6-8 мм) слизистой оболочки, имеющий округлую или овальную форму, окружённый высоким гиперемированным валом; края язвы были отёчными, её дно было покрыто наложениями серого, жёлтого или зелёного цвета. У 15% больных на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки выявлялись множественные язвенные дефекты (в количестве от 2 до 5) среднего диаметра.

Таким образом, эндоскопическая картина у наблюдаемых нами детей с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания в целом соответствовала изменениям, описанным другими исследователями (Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Запруднов А.М., Мазурин А.М., 1984; Филимонов Р.М., 1990, 2008). Однако, в отличие от данных приведенных выше авторов, у наблюдаемых нами пациентов подросткового возраста в большинстве случаев обнаруживался единичный язвенный дефект и гораздо реже выявлялись множественные язвенные дефекты среднего размера.

Изучение анамнеза, проведение общеклинических, инструментальных и эндоскопических исследований позволили выделить ряд характерных признаков, которые обнаруживались у обследованных нами детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 3).

Наблюдаемые нами больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки во время пребывания в стационаре получали комплексную терапию, на фоне которой у пациентов через 5-7 дней от начала лечения отмечалось улучшение общего состояния, повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая

Таблица

Частота некоторых признаков у больных ЯБДК

Признаки

Частота,%

Данные анамнеза: ранний перевод на смешанное и искусственное питание проявления аллергического диатеза в раннем детстве проявления пищевой аллергии проявления лекарственной аллергии наследственная отягощённость Жалобы при поступлении в стационар: боли в животе натощак боли в животе до приёма и после приёма пищи ночные боли в животе локализация болей в эпигастральной области локализация болей в пилородуоденальной зоне изжога рвота дисфагия метеоризм склонность к запорам Результаты клинических и лабораторных исследований: эмоциональная неустойчивость дермографизм тахикардия брадикардия склонность к артериальной гипотензии функциональный систолический шум на верхушке сердца изменения на ЭКГ обложенность языка напряжение мышц живота положительный симптом Менделя гипомоторная дискинезия желчного пузыря гипермоторная дискинезия желчного пузыря повышение кислотообразующей функции желудка положительные результаты УДТ специфические IgG-антитела к H.pylori в сыворотке Результаты эндоскопических исследований: дуоденит эрозии в луковице ДК единичный язвенный дефект в луковице ДК множественные язвенные дефекты в луковице ДК

59 70 26 22 68 62 38 13 70 30 45 32 53 28 40 100 100 32 41 100 47 74 72 100 82 49 11 100 100 100 100 17 85 15

пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала комплексного лечения у наблюдаемых пациентов регистрировалось уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации, исчезновение других клинических проявлений заболевания. Время пребывания пациентов в стационаре составило в среднем 24,8±0,6 суток.

Перед выпиской из стационара общее состояние наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было удовлетворительным, никаких жалоб они не предъявляли. Кожа и видимые слизистые оболочки пациентов имели обычную окраску, но сохранялся дермографизм. Пульс у пациентов был ритмичным, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление колебалось в пределах 110/65-115/70 мм рт.ст. У 28% пациентов сохранялся функциональный систолический шум на верхушке сердца. Обложенности языка не отмечалось, живот при пальпации был мягким и безболезненным. Отсутствовали другие характерные клинические проявления заболевания. Изменений со стороны клинических анализов мочи и кала, положительных результатов уреазного дыхательного теста не выявлялось.

При повторном эндоскопическом исследовании, проведенном у наблюдаемых пациентов за 1-2 дня перед выпиской из стационара, отмечались признаки дуоденита, но они были выражены в меньшей степени, нежели в фазе обострения заболевания. Поверхностные эрозии на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки не обнаруживались. У 56% пациентов на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были выявлены розоватые вытянутые рубца (розовые рубцы), а у 44% пациентов – беловатые нежные слегка вытянутые рубцы (белые рубцы). Деформаций просвета луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентов не отмечалось.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у всех наблюдаемых нами детей подросткового возраста с геликобактер-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки перед выпиской из стационара констатировалась III клинико-эндоско-пическая стадия язвенной болезни, которая соответствует фазе неполной клинической ремиссии.

Гомеостаз пищеварительных ферментов

у детей с язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатируется вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы, печени и кишечника, что оказывает существенное влияние на течение основного заболевания. Вместе с тем, в литературе представ-лены убедительные данные о полифункциональной роли пищевари-тельных ферментов (регуляторной, анаболической, защитной) в жиз-недеятельности организма в условиях неизменённого гемо-гистоци-тарного барьера и при разных патологических состояниях (Камакин Н.Ф., 1985; Уголев А.М. с соавт., 1992; Коротько Г.Ф., 1996; Колодкина Е.В., 2000), имеются немногочисленные данные о нарушении гомеостаза пищеварительных ферментов при язвенной болезни (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 1994; Ипатов Ю.П. с соавт., 1997). Однако гомеостаз пищеварительных ферментов у детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, остаётся практически не изученным, что послужило основанием для исследования активности гидролаз и аминотрансфераз, соотношения между содержанием этих ферментов в сыворотке крови, слюне, моче, поте и кале, функциональной активности гемо-саливарного, гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров по отношению к пищеварительным фементам, определения диагностической значимости указанных исследований при этом заболевании. Контрольную группу в этих исследованиях составили практически здоровые дети, проживающие в г. Кирове.

Результаты, полученные при исследовании содержания гидролаз в биосредах у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, представлены в таблице 4.

Исследования показали (таблица 4), что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания отмечалось выраженное повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание пепсиногена было ниже (р<0,05), нежели в первый срок исследования, однако превышало уровень этого фермента в сыворотке крови у практически здоровых детей (р<0,01).

Таблица 4.

Содержание гидролаз в биосредах у больных ЯБДК (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 44	Больные ЯБДК, n = 53
		фаза обост-рения заболевания	фаза непол-ной клини-ческой ре-миссии
Пепсиноген, тир.ед/мл: в сыворотке крови в слюне в моче в поте в кале Амилаза,ед/мл: в сыворотке крови в слюне в моче в поте в кале Липаза,ед/мл: в сыворотке крови в слюне в моче в поте в кале Щелочная фосфатаза, ед/мл: в сыворотке крови в слюне в моче в поте в кале	84,3±1,3 9,7±0,8 342,0±8,5 207,8±5,2 89,0±1,76 70,8±3,5 46952±1067 183,4±22,2 10,0±0,9 289,2±11,6 29,3±1,4 40,9±1,9 20,9±1,5 15,0±1,0 355,5±6,8 245,1±9,0 21,7±0,9 8,9±1,0 0,8±0,3 848±11	104,5±4,3* 34,7±2,3* 17,4±1,80* 220,1±2,2* 128,2±6,1* 54,2±2,4* 32985±1446* 243,7±8,1* 48,3±4,1* 480,4±31,5* 46,9±1,7* 44,5±2,2 31,8±1,1* 26,6±1,4* 353,6±12,5* 263,7±3,8 30,9±1,4* 3,9±0,3* 0,8±0,3 1093±38*	92,9±2,9* 15,6±1,0* 93,0±3,8* 205,7±1,2 101,5±2,1* 69,3±1,6 37493±1203* 204,8±6,7 27,9±3,1* 366,6±24,0* 32,7±0,8* 40,3±1,8 24,2±0,8 20,5±1,3* 341,3±12,2 238,2±3,5 25,6±0,9* 6,7±0,4* 0,6±0,2 906±25*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Содержание пепсиногена в слюне у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 4) превышало в 3,6 раза содержание его в слюне у здоровых детей (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание пепсиногена в слюне больных ЯБДК было ниже (р<0,001), чем в первый срок исследования, но гораздо выше (р<0,001) его содержания в слюне здоровых детей.

В фазе обострения заболевания у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) отмечалось резко выраженное снижение (почти в 20 раз) содержания пепсиногена в моче (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание пепсиногена в моче у больных ЯБДК увеличивалось в 5,3 раза по сравнению с первым сроком исследования (р<0,001), однако продолжало оставаться гораздо ниже (р<0,001) cодержания его в моче у здоровых детей.

В фазе обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) регистрировалось небольшое повышение содержания пепсиногена в потовой жидкости (р<0,05), тогда как в фазе неполной клинической ремиссии существенных изменений содержания этого фермента в поте у пациентов не обнаруживалось.

Содержание пепсиногена в кале у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) в фазе обострения заболева-ния превышало почти в 1,5 раза (р<0,001) содержание фермента в кале у практически здоровых детей. В фазе неполной клинической ремиссии содержание пепсиногена в кале у больных ЯБДК было ниже (р<0,001), нежели в первый срок исследования, но гораздо выше (р<0,001) его содержания в кале у практически здоровых детей.

В фазе обострения заболевания у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) констатировалось снижение активности амилазы в сыворотке крови (р<0,001) при повышении активности фермента в моче (р<0,02). Однако в фазе неполной клинической ремиссии у больных ЯБДК достоверных изменений содержания амилазы в сыворотке крови и в моче не обнаруживалось.

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 4) регистрировалось выраженное снижение активности амилазы в слюне (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание амилазы в слюне больных ЯБДК было выше (р<0,02), чем в первый срок исследования, но гораздо ниже (р<0,001) cодержания фермента в слюне у практически здоровых детей.

Особенно значительные изменения активности амилазы выявлялись у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при исследовании потовой жидкости (таблица 4). Так, в фазе обострения заболевания содержание амилазы в потовой жидкости у пациентов было в 4,8 раза выше (р<0,001), чем в поте у практически здоровых детей. В фазе неполной клинической ремиссии активность амилазы в поте больных ЯБДК была ниже (р< 0,001), нежели в первый срок исследования, однако в 2,8 раза превышала (р<0,001) активность амилазы в потовой жидкости у здоровых детей.

Вместе с тем, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 4) регистрировалось выраженное повышение активности амилазы в кале (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание амилазы в кале больных ЯБДК было ниже (р<0,01), чем в первый срок исследования, но превышало (р<0,01) содержание этого фермента в кале у практически здоровых детей.

Активность липазы в сыворотке крови у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) в фазе обострения заболевания в 1,6 раза превышала (р<0,001) активность фермента в сыворотке крови у практически здоровых детей. В фазе неполной клинической ремиссии активность липазы в сыворотке крови у больных ЯБДК была ниже (р<0,001), чем в первый срок исследования, однако превышала (р<0,001) липолитическую активность сыворотки крови у здо-ровых детей.

Существенных изменений активности липазы в слюне и в кале у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не обнару-живалось (таблица 4). В то же время, активность липазы в моче у больных ЯБДК в фазе обострения заболевания почти в 1,5 раза превышала (р<0,001) активность фермента в моче у практически здоровых детей, но достоверных изменений содержания липазы в моче у пациентов в фазе неполной клинической ремиссии не отмечалось.

В фазе обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) регистрировалось значитель-ное повышение (р<0,001) активности липазы в потовой жидкости. В фазе неполной клинической ремиссии активность липазы в поте у больных ЯБДК была ниже (р<0,01), чем в первый срок исследования, однако превышала (р<0,001) активность фермента в потовой жидкости у практически здоровых детей.

Исследования показали (таблица 4), что достоверных изменений содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови и в потовой жидкости у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не обнаруживалось. Вместе с тем, в фазе обострения заболевания у детей с ЯБДК регистрировалось значительное повышение активности щелоч-ной фосфатазы в слюне (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание щелочной фосфатазы в слюне больных было ниже (р<0,01), чем в первый срок исследования, но превышало (р<0,01) cодержание этого фермента в слюне у практически здоровых детей.

Содержание щелочной фосфатазы в моче у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) в фазе обострения заболевания оказалось в 2,2 раза ниже (р<0,001), нежели у здоровых детей. В фазе неполной клинической ремиссии активность щелочной фосфатазы в моче у больных ЯБДК оказалась выше (р<0,001), чем в первый срок исследования, но достоверно ниже (р<0,05), чем у практически здоровых детей. В фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии у наблюдаемых детей с ЯБДК (таблица 4) кон-статировалось повышенное содержание щелочной фосфатазы в кале (р<0,001, p<0,05).

У наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наряду с изменениями активности гидролаз, выявлялись изменения содержания аминотрансфераз в биосредах (таблица 5).

Исследования показали (таблица 5), что у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания существенных изменений содержания аспартат-аминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови и слюне не отмечалось. В фазе неполной клинической ремиссии у больных ЯБДК выявлялось понижение активности АсАТ в сыворотке крови (р<0,01) при отсутствии достоверных изменений активности фермента в слюне.

Таблица 5

Содержание аминотрансфераз в биосредах

у больных ЯБДК (M±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 44	Больные ЯБДК, n = 53
		фаза обостре-ния заболева-ния	фаза неполной клинической ремиссии
АсАТ,ед/мл: в сыворотке крови в слюне в моче в поте в кале АлАТ,ед/мл: в сыворотке крови в слюне в моче в поте в кале Индекс АсАТ/АлАТ: в сыворотке крови в слюне в моче в поте в кале	23,2±0,5 62,3±2,0 11,1±1,1 2,2±0,4 67,0±2,2 18,0±0,4 19,1±1,0 12,6±0,8 4,1±0,6 46,1±10,0 1,3±0,1 3,3±0,2 0,9±0,1 0,5±0,1 1,4±0,2	21,5±0,8 65,3±1,6 3,8±0,5* 10,4±0,9* 138,9±8,8* 18,3±0,6 22,7±0,9* 7,1±0,5* 7,2±0,5* 147,7±7,8* 1,2±0,1 2,9±0,2 0,5±0,1* 1,5±0,2* 0,8±0,1*	20,9±0,5* 62,7±1,3 6,9±0,5* 4,7±0,6* 106,9±6,9* 16,4±0,5* 20,4±0,7 11,6±0,7 5,7±0,5* 114,1±9,1* 1,3±0,1 3,1±0,2 0,6±0,1 0,8±0,1* 0,9±0,1*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

В фазе обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 5) регистрировалось снижение содержания АсАТ в моче в 3 раза (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание АсАТ в моче больных было выше (р<0,001), чем в первый срок исследования, но ниже (р<0,001) содержания этого изофермента в моче у практически здоровых детей.

Содержание АсАТ в потовой жидкости у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 5) оказалось повышенным в 4,8 раза (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии содержание АсАТ в поте пациентов было ниже (р<0,001), нежели в первый срок исследования, однако превышало содержание этого фермента в потовой жидкости у практически здоровых детей (р<0,001).

Содержание АсАТ в кале у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 5) превышало более чем в 2 раза (р<0,001) cодержание фермента в кале у детей контрольной группы. В фазе неполной клинической ремиссии содержание АсАТ в кале у детей с ЯБДК было ниже (р<0,01), чем в первый срок исследования, однако превышало (р<0,001) содержание фермента в кале у практически здоровых детей.

В сыворотке крови детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания существенных изменений содержания аланин-аминотрансферазы (АлАТ) не обнаруживалось (таблица 5), а в фазе неполной клинической ремиссии регистрировалось небольшое понижение содержания этого фермента (р<0,02). В фазе обострения заболевания у детей с ЯБДК (таблица 5) регистрировалось повышение содержания АлАТ в слюне (р<0,01) и снижение содержания АлАТ в моче (р<0,001), тогда как в фазе неполной клинической ремиссии достоверных изменений активности фермента в слюне и в моче не отмечалось.

В потовой жидкости больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 5) содержание АлАТ в 1,7 раза превышало содержание фермента в поте у практически здоровых детей (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии у детей с ЯБДК содержание АлАТ в поте было ниже (р<0,05), чем в первый срок исследования, но выше (р<0,05) содержания фермента в поте у практически здоровых детей.

Особенно выраженные изменения содержания АлАТ у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были выявлены при исследовании кала (таблица 5). Так, в фазе обострения заболевания у детей с ЯБДК содержание АлАТ в кале было в 3,8 раза выше (р<0,001), чем у практически здоровых детей. В фазе неполной клинической ремиссии содержание АлАТ в кале было ниже (р<0,001), чем в первый срок исследования, однако в 2,5 раза превышало (р<0,001) cодержание этого фермента в кале у практически здоровых детей.

Вместе с тем, у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись изменения значений индекса АсАТ/АлАТ (таблица 5). Так, в фазе обострения заболевания у детей с ЯБДК констатировалось понижение отношения АсАТ/АлАТ в моче (р< 0,05) и кале (р<0,01) при увеличении значений этого индекса в потовой жидкости (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии у детей с ЯБДК сохранялось повышение значений индекса АсАТ/АлАТ в потовой жидкости (р<0,05) и снижение значений этого индекса в кале (р<0,05).

Результаты, полученные в ходе исследования содержания гидролаз и аминотрансфераз в биосредах, позволили дать количественную оценку функциональной активности гемо-саливарного (ГСБ), гемо-ренального (ГРБ), гемо-эккринного (ГЭБ) и гемо-интенстинального (ГИБ) барьеров по отношению к этим ферментам у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 6 и 7).

Из материала, приведенного в таблица 6 и 7, следует, что у практически здоровых детей и у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировались значительные колебания величин коэффициента распределения (КР) ферментов. Это свиде-тельствует о том, что проникновение гидролаз и аминотрансфераз через мембраны гемо-саливарного, гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров осуществлялось активно, т.е. с затратой энергии или путём пиноцитоза, так как только эти способы могут обеспечить разные концетрации ферментов по ту и другую стороны гемо-гистоцитарных барьеров. Только в тех случаях, когда КР равен единице или близок к ней, имеет место пассивный транспорт, осуществляемый путём простой диффузии по градиенту концентрации.

Так, у здоровых детей регистрировалось повышение активности гемо-саливарного барьера и снижение его проницаемости для пепси-

Таблица 6

Функциональная активность гемо-гистоцитарных барьеров по отношению к гидролазам (по величине КР)

у больных ЯБДК

Гемо-гистоцитарные барьеры	Пепсиноген	Амилаза	Липаза	ЩФ
ГСБ: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии ГРБ: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии ГЭБ: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии ГИБ: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии	8,65 3,01* 5,94* 0,25 6,01* 1,00* 0,40 0,47 0,45 0,95 0,81 0,91	0,001 0,002* 0,002* 0,39 0,22* 0,34 7,10 1,12* 2,48* 0,24 0,11* 0,19	0,72 1,05 0,81 1,40 1,47 1,35 1,95 1,76 1,60 0,08 0,13* 0,09	11,30 8,52 9,29 27,56 66,42* 35,60 244,17 329,61 403,69 0,29 0,24 0,26

«*» - значения КР у больных, отличающиеся более чем в 1,5 раза от значений KP у здоровых детей.

Таблица 7

Функциональная активность гемо-гистоцитарных барьеров по отношению к аминотрансферазам

(по величине КР) у больных ЯБДК

Гемо-гистоцитарные барьеры	АсАТ	АлАТ
ГСБ: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии ГРБ: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии ГЭК: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии ГИК: У здоровых детей У больных ЯБДК: фаза обострения заболевания фаза неполной клинической ремиссии	0,37 0,33 0,33 2,08 5,65* 3,01* 10,65 2,06* 4,45* 0,35 0,15* 0,19*	0,94 0,81 0,80 1,42 2,58* 1,42 4,36 2,55* 2,88* 0,39 0,10* 0,14*

«*» - значения КР у больных, отличающиеся более чем в 1,5 раза от значений КР у здоровых детей.

ногена (таблица 6), на что указывает выраженное увеличение коэффициента распределения (КР = 8,65). У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии (таблица 6) значения коэффициента распределения были соответственно в 2,9 и 1,5 раза меньше (КР = 3,01 и 5,94), нежели у практически здоровых детей, т.е. проницаемость мембран гемо-саливарного барьера для пепсиногена у больных ЯБДК была повышенной в оба срока исследования. Проницаемость мембран гемо-саливарного барьера для амилазы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии (таблица 6) оказалась в 2,0 раза ниже (КР = 0,002 и 0,002), чем у здоровых детей (КР = 0,001). Существенной разницы между функциональной активностью гемо-саливарного барьера по отношению к липазе и щелочной фосфатазе (ЩФ) у детей у здоровых детей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 6) в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии не обнаруживалось.

У здоровых детей констатировалась высокая проницаемость мембран гемо-ренального барьера для пепсиногена (КР = 0,25), тогда как у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 6) в фазе обострения заболевания она была снижена в 24,0 раза (КР = 6,01), а в фазе неполной клинической ремиссии имела тенденцию к повышению (КР = 1,0), однако оставалась в 4,0 раза ниже, чем у практически здоровых детей. Проницаемость мембран гемо-ренального барьера для амилазы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 6) в фазе обострения заболевания была в 1,8 раза выше (КР = 0,22), чем у здоровых детей (КР = 0,39). Существенной разницы между функциональной активностью гемо-ренального барь-ера по отношению к липазе у здоровых детей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии (таблица 6) не отмечалось (КР у здоровых детей = 1,40; КР у больных ЯБДК = 1,47 и 1,35). В то же время, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 6) проницаемость мембран гемо-ренального барьера для щелочной фосфатазы была в 2,4 раза ниже (КР = 66,42), нежели у практически здоровых детей (КР = 27,56).

Проницаемость мембран гемо-эккринного барьера для пепсиногена, липазы и щелочной фосфатазы у практически здоровых детей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии (таблица 6) оказалась приблизительно одинаковой, на что указывает отсутствие существенной разницы между значениями коэффициента распределения этих ферментов. Однако у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной кли-нической ремиссии проницаемость мембран гемо-эккринного барьера для амилазы (таблица 6) оказалась соответственно в 6,3 и 2,9 раза выше (КР = 1,12 и 2,48), нежели у практически здоровых детей (КР = 7,10).

Существенной разницы между функциональной активностью гемо-интестинального барьера по отношению к пепсиногену и щелочной фосфатазе у практически здоровых детей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии не отмечалось (таблица 6), о чём свидетельствуют приблизительно одинаковые значения коэффициента распределения этих ферментов. В то же время, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 6) проницаемость мембран гемо-инстестинального барьера для амилазы оказалась выше в 2,2 раза (КР = 0,11), а для липазы – в 1,6 раза ниже (КР = 0,13), чем у практически здоровых детей (КР = 0,24, КР = 0,08).

Как видно из материала, приведенного в таблице 7, существенной разницы между функциональной активностью гемо-саливарного барьера по отношению к АсАТ и АлАТ у практически здоровых детей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии не вы-являлось, на что указывают приблизительно одинаковые значения коэффициента распределения этих ферментов. В то же время (таблица 7), проницаемость мембран гемо-ренального барьера для АсАТ и АлАТ у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания была ниже соответственно в 2,7 и 1,8 раза (КР = 5,65, КР = 2,58), чем у практически здоровых детей (КР = 2,08, КР = 1,42).

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания проницаемость мембран гемо-эккринного барьера (таблица 7) для АсАТ и АлАТ оказалась выше соответственно в 5,2 и 1,7 раза (КР = 2,06, КР = 2,55), а в фазе неполной клинической ремиссии – выше соответственно в 2,4 и 1,5 раза (КР = 4,45, КР = 2,88), чем у практически здоровых детей (КР = 10,65, КР = 4,36). Аналогичные изменения выявлялись у детей с ЯБДК и при изучении функ-циональной активности гемо-интестинального барьера по отношению к аминотрансферазам (таблица 7). Так, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания проницае-мость мембран гемо-интестинального барьера для АсАТ и АлАТ была выше соответственно в 2,3 и 3,9 раза (КР = 0,15, КР = 0,10), а в фазе неполной клинической ремиссии – выше соответственно в 1,8 и 2,8 раза (КР = 0,19, КР = 0,14), нежели у практически здоровых детей (КР = 0,35, КР = 0,39).

Таким образом, у детей с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировались значительные сдвиги содержания гидролаз и амино-трансфераз в сыворотке крови, слюне, моче, поте и кале, неодно-значные изменения проницаемости мембран гемо-саливарного, гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров для пищеварительных ферментов. Признаки расстройства ферментного гомеостаза сохранялись у больных ЯБДК и в фазе неполной клини-ческой ремиссии, но были менее выраженными, чем в фазе обострения процесса.

Результаты исследований позволяют объяснить некоторые механизмы ульцерогенеза и нарушения пищеварительных процессов, возникающих при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

На основании полученных данных можно говорить о том, что у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеет место повышенная секреция пепсиногена главными клетками слизистой оболочки желудка и повышенная инкреция пепсиногена в кровь. Высокая концентрация пепсиногена в сыворотке крови больных язвенной болезнью поддерживается за счёт низкой проницаемости мембран гемо-ренального барьера для этого фермента и пониженной экскреции его

из организма в составе мочи. При этом у больных отмечается высокая

проницаемость мембран гемо-саливарного барьера для пепсиногена, благодаря чему он попадает в большом количестве в желудок, где под влиянием желудочного сока с высокой кислотностью превращается в пепсин. Длительное агрессивное воздействие кислотно-пептического фактора преодолевает защитные механизмы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывая, в сочетании с другими факторами, образование язвенного дефекта.

Снижение активности амилазы в сыворотке крови, выявленное у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, может быть обусловлено пониженной секрецией фермента поджелудочной желе-зой, слюнными железами и железами слизистой оболочки кишечника, а также пониженной инкрецией амилазы в кровь. Низкая концентрация амилазы в сыворотке крови больных язвенной болезнью под-держивается благодаря высокой проницаемости для неё мембран гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров, также повышенной экскреции фермента из организма в составе мочи, пота и кала. В то же время, у больных язвенной болезнью констатируется пониженная проницаемость мембран гемо-саливарного барьера для амилазы, вследствие чего она в небольшом количестве проникает со слюной в желудок, где подвергается инактивирующему воздейст-вию кислотно-пептического фактора. Это обстоятельство объясняет причины нарушения гидролиза крахмала и гликогена при язвенной болезни.

Повышение липолитической активности в сыворотке крови, моче и поте, наблюдаемое у детей с язвенной болезнью двенадцатиперст-ной кишки в фазе обострения заболевания, может быть связано с нарушением деятельности экзосекреторного аппарата поджелудочной железы и снижением проницаемости мембран гемо-интестинального барьера для липазы. Вместе с тем, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживается снижение проницаемости мембран гемо-ренального барьера для щелочной фосфатазы, аспар-тат-аминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы, повышение проницаемости мембран гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров для аминотрансфераз, что свидетельствует о нарушении гидролиза сложноэфирных связей в моноэфирах форсфорной кислоты и органических соединениях, нарушении транспорта фосфатов и межмолекулярного переноса аминогрупп между аминокислотами и кетокислотами.

Иммуногенетические параметры и иммунные нарушения

у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

В специальной литературе представлены данные, свидетельствующие о том, что у больных язвенной болезнью выявляются ассо-циативная связь с антигенами главного комплекса гистосовместимо-сти и изменения иммунологической реактивности, отмечается более быстрая положительная динамика клинико-лабораторных показате-лей и параметров иммунитета при включении в комплексное лечение пациентов иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов (Фролькис А.В., 1995; Маев И.В. с соавт., 1998; Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003; Шкадова М.Г., 2006; Нестерова И.В. с соавт., 2006). Однако необходимо отметить, что исследование иммуногенетических параметров при язвенной болезни было выполнено, в основном, у взрослых лиц и проводилось, как правило, без учёта локализации язвенных дефектов, а данные литературы о характере сдвигов показателей иммунитета при язвенной болезни разноречивы. Это обстоятельство послужило основанием для изучения особенностей распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, исследования показателей периферической крови и иммунологической реактивности у наблюдаемых нами детей подросткового возраста с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Типирование лимфоцитов по антигенам HLA I класса выполнялось у 68 наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте с помощью гистотипирующих сывороток, выпускаемых ЗАО «Гисанс» (г. Санкт-Петербург). Молекулярное типирование HLA-антигенов II класса проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с набором секвенс-праймеров (НПФ «ДНК-Технология», г. Москва). Исследование показателей периферической крови у детей с язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки осуществляли общепринятым методом, содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови определяли

методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, а концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови – унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля, показатели фагоцитоза оцени-вали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса, содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Контрольную группу в этих исследования составили практически здоровые дети аналогичного возраста, проживающие в г. Кирове

Исследования показали, что у наблюдаемых нами детей с геликобактер-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось значительное повышение частоты встречаемости внутрилокусного сочетания HLA-антигенов В5-В7 (2,9% против 0,6% в контроле; χ² = 7,36, р<0,01, RR = 4,63, EF = 0,02) и межлокусных сочетаний антигенов А1-В13 (2,3% против 0,4% в контроле; RR = 5,71), А2-В18 (1,6% против 0,3% в контроле; RR = 4,57), A9-B18 (3,2% против 0,1% в контроле; RR = 4,70), A19-B15 (2,6% против 0,3% в контроле; RR = 7,79). Присутствие в тканях указанных выше комбинаций HLA-антигенов I класса ассоциировалось с увеличением относительного риска развития язвенной болезни у детей в 4,70-7,79 раза (RR = 4,70-7,79). Вместе с тем, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки регистрировалось уменьшение частоты встречаемости HLA-антигена II класса DRB1*15 (18,6% против 36,9% в контроле; χ² = 3,89, p<0,05, RR = 0,60, PF = 0,36) и внутрилокусного сочетания HLA-антигенов I класса (7,3% против 11,8% в контроле; χ² = 4,45, р<0,05, RR = 0,60, PF = 0,06).

Таким образом, результаты проведенных иммуногенетических исследований позволили установить, что представительство комбинаций HLA-антигенов I класса В5-В7, А1-В13, А2-В18, А9-В18 и А19-В15 ассоциируется с высоким риском развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (RR = 4,70-7,79), тогда как представительство HLA-антигена II класса DRB1*15 и комбинации HLA-антигенов I класса А2-А9 ассоциируется с определённой резистентностью к указанной патологии (RR = 0,60).

У наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались сдвиги показателей периферической крови (таблица 8).

Так, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания существенных изменений количества эритроцитов, уровня гемоглобина и цветового показателя не обнаруживалось (таблица 8), однако констатировалось повышение СОЭ (р<0,001). Вместе с тем, у пациентов в фазе обострения заболевания регистрировалось увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных (р<0,001) и сегметоядерных (р<0,001) нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,001), моноцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,01) в крови. В фазе неполной клинической ремиссии (таблица 8) у наблюдаемых пациентов отмечалось

достоверное увеличение общего количества лейкоцитов (р<0,001), абсолютного количества палочкоядерных (р<0,001) и сегментоядерных (р<0,01) нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,001) и эозинофилов (р<0,01) в крови, повышение СОЭ (p<0,001) при отсутствии существенных сдвигов количества эритроцитов и уровня гемоглобина, цветового показателя, абсолютного количества моноцитов в крови.

У наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии выявлялись выраженные изменения содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, иммуноглобулинов в сыворотке, показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови.

Результаты, полученные при изучении содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровней иммуноглобулинов (Ig) и концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, уровней интерлейкина-1бета (ИЛ-1β) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α) в сыворотке крови у боль-ных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в первые 1-2 дня пребывания в стационаре и за 1-2 дня перед выпиской, представлены в таблице 9.

Таблица 8

Показатели периферической крови у больных ЯБДК (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 128	Больные ЯБДК, n = 68
		фаза обострения забо-левания	фаза неполной клини-ческой ремиссии
Эритроциты,1012/л Гемоглобин,г/л Цветовой показатель Лейкоциты,109/л Лейкоцитарная формула,109/л: п/я нейтрофилы с/я нейтрофилы лимфоциты моноциты эозинофилы СОЭ,мм/ч	4,33±0,03 133,40±1,10 0,92±0,01 6,72±0,17 0,21±0,01 3,70±0,09 2,33±0,05 0,32±0,01 0,15±0,01 5,50±0,40	4,36±0,10 133,60±2,70 0,90±0,01 9,58±0,23* 0,40±0,02* 4,72±0,10* 3,74±0,12* 0,47±0,05* 0,25±0,03* 18,40±1,10*	4,42±0,10 134,70±2,50 0,91±0,38 8,37±0,38* 0,30±0,03* 4,15±0,12* 3,28±0,15* 0,40±0,06 0,21±0,02* 10,20±1,30*

Примечание: «*» - р<0,01-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Таблица 9

Показатели иммунологической реактивности у больных ЯБДК (М±m)

Показатели	Здоровые дети, n = 118	Больные ЯБДК, n = 62
		фаза обострения заболе-вания	фаза неполной клиничес-кой ремиссии
CD3-лимфоциты,% CD3-лимфоциты,1012/л CD4-лимфоциты,% CD4-лимфоциты,1012/л CD8-лимфоциты,% CD8-лимфоциты,1012/л СD22-лимфоциты,% CD22-лимфоциты,1012/л IgG,г/л IgA,г/л IgM,г/л ЦИК,ед.опт.пл. ФАН,% ФИ НСТ-тест,% ИЛ-1β,пкг/мл ФНО-α,пкг/мл	64,10±1,25 1,49±0,07 49,50±1,84 0,73±0,03 27,73±1,47 0,38±0,02 9,90±0,77 0,17±0,02 9,78±0,15 1,24±0,07 1,25±0,07 0,070±0,003 72,90±1,51 10,50±0,21 22,00±0,90 1,60±0,10 0,50±0,08	73,08±1,31* 1,81±0,09* 46,43±1,03 0,86±0,05* 26,05±0,76 0,50±0,03* 10,52±0,86 0,26±0,02* 11,89±0,65* 1,28±0,09 1,91±0,12* 0,068±0,003 51,73±1,91* 8,38±0,17* 12,13±1,62* 16,54±0,83* 5,52±0,14*	70,80±1,13* 1,75±0,11* 49,58±1,52 0,83±0,04* 22,05±0,86 0,41±0,02* 11,55±0,63 0,25±0,04 12,30±0,75* 1,51±0,11* 1,53±0,14 0,073±0,003 62,80±2,54* 8,58±0,25* 14,85±1,02* 9,07±0,50* 2,27±0,07*

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Из материала, приведенного в таблице 9, следует, что у наблю-даемых нами больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировалось выраженное увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р< 0,001, p<0,001), абсолютного количества CD4-лимфоцитов (р<0,001), СD8-лимфоцитов (р<0,001) и CD22-лимфоцитов (р<0,001) при отсутствии достоверных изменений относительного количества CD4-, CD8- и CD22-клеток в крови. В фазе неполной клинической ремиссии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 9) отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р<0,001, p<0,05), абсолютного количества CD4-лимфо-цитов (р<0,001) и CD8-лимфоцитов (р<0,001) при отсутствии достоверных изменений относительного количества CD4- и CD8-лимфо-цитов, относительного и абсолютного количества CD22-лимфоцитов в крови.

В фазе обострения заболевания (таблица 9) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалось повышение уровней иммуноглобулинов G (p<0,001) и М (р<0,001) при отсутствии существенных сдвигов уровня иммуноглобулина А и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. При наступлении фазы неполной клинической ремиссии (таблица 9) у пациентов сохранялось значительное повышение уровня иммуноглобулина G (p<0,001), отмечалось небольшое повышение уровня иммуноглобулина А (р<0,05), но отсутствовали достоверные изменения уровня иммуноглобулина М и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 9) отмечалось значительное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,001) и фагоцитарного индекса (р<0,001), резко выраженное снижение значений НСТ-теста (р<0,001). В фазе неполной клинической ремиссии (таблица 9) показатель фагоцитарной активности нейтрофилов у пациентов был выше (р<0,001), чем в фазе обострения заболевания, однако был значительно ниже (р<0,001) величины этого показатели у практически здоровых детей. Вместе с тем, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе неполной клинической ремиссии (таблица 9) сохранялось значительное снижение фагоцитарного индекса (р<0,001) и значений НСТ-теста (р<0,001).

В фазе обострения заболевания (таблица 9) у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатиро-валось резко выраженное повышение уровней интерлейкина-1бета (р<0,001) и фактора некроза опухолей-альфа (р<0,001) в сыворотке крови, которые превышали уровни указанных показателей у практически здоровых детей соответственно в 10 и 11 раз. Выраженное повышение уровней интерлейкина-1бета (р<0,001) и фактора некроза опу-холей-альфа (р<0,001), превышающее значения этих показателей у здоровых детей соответственно в 5,7 и 4,5 раза (таблица 9), регистрировалось у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и в фазе неполной клинической ремиссии.

Таким образом, у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатирова-лись значительные сдвиги параметров иммунологической реактивности, которые сохранялись и в фазе неполной клинической ремиссии. Изменения показателей клеточного звена иммунитета у пациентов проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов, абсолютного количества CD4- и CD8-лимфоцитов в крови, а изменения гуморального звена иммунитета нашли отражение в увеличении абсолютного количества CD22-лимфоцитов в крови, повышении уровней IgG и IgM в сыворотке крови. Наряду с этим, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировались признаки нарушения неспецифической резистентности, проявляющиеся в значительном снижении показателей ФАН, ФИ и значений НСТ-теста, регистрировались высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что среди наблюдаемых нами детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было несколько больше мальчиков. Большинство наблюдаемых пациентов были городскими жителями из семей служащих. Факторами, предрасполагающими к раз-витию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у наблюдаемых детей, могли быть наличие токсикоза у матери во время беременности, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, перенесенные инфекционные заболевания, наличие аллергического диатеза, проявлений пищевой и лекарственной аллергии, наследственная отягощённость в отношении гастродуоденальной пато-логии, инфицированность Helicobacter pylori и др. Общая продолжительность болезни у пациентов колебалась от 2 до 4 лет, рецидивы заболевания регистрировались у них 1-2 раза в год. У наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечались характерные клинические симптомы обострения заболевания, признаки повышенной кислотообразующей функции желудка, положительные результаты уреазного дыхательного теста и присутствие специфических IgG-антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови, эндоскопическая картина дуоденита, поверхностных эрозий и свежих язвенных дефектов (в большинстве случаев единичных) слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, что свойственно фазе обострения или I клинико-эндоскопической стадии язвенной болезни. На фоне проводимой комплексной терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось улучшение общего состояния и положительная динамика клинических показателей с наступлением фазы неполной клинической ремиссии или III клинико-эндоскопической стадии язвенной болезни. В этом периоде у пациентов отсутствовали основные клинические проявления заболевания и отмечалось начало заживления язвенных дефектов, но сохранялись признаки дуоденита, выраженного в меньшей степени, нежели в фазе обострения заболевания; деформации просвета луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентов не возникали.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что основные клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у наблюдаемых нами детей подросткового возраста в целом соответствовали таковым у взрослых лиц. В то же время, по данным некоторых исследователей (Бельмер С.В, Хавкин А.И., 2003) среди де-тей увеличивается количество случаев «немой язвы», для которой характерна стёртость клинической картины, что вызывает значительные затруднения в диагностике заболевания. Вместе с тем, в литературе имеются указания на преобладание у детей (особенно у мальчиков) множественных язв (Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984) и более быстрое заживление язвенных дефектов у девочек. По данным этих исследователей существенное влияние на течение язвенной болезни оказывает локализация язвенных дефектов. Расположение хотя бы одного язвенного дефекта дистальнее средней трети луковицы двенадцатиперстной кишки (так называемый дистальный вариант) имеет неблагоприятное прогностическое значение; у таких больных отмечаются частые рецидивы заболевания. Дополнительными факторами, определяющими особенности течение язвенной болезни у некоторых детей являются: циркулярный или множественные рубцы, резкая диффузная гиперемия слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, стойкий спазм и отёк бульбодуоденального перехода, отсутствие динамики заживления язвы в первые два месяца от начала обострения заболевания.

У наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были выявлены выраженные нарушения в сложной системе гомеостаза гидролаз и аминотрансфераз, которые оказывают влияние на соотношение синтеза, инкреции и экскреции пищеварительных ферментов, их катаболизм и использование в анаболических процессах. Результаты проведенных исследований позволили обосновать целесообразность включения в комплексную терапию детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, трасилол), ферментных препаратов с большим содержанием амилазы (мезим-форте, креон), витаминов, обладающих мембраностабилизирующими и антиоксидантными свойствами (ретинол, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, токоферол), лечение которыми следует начинать в фазе обострения заболевания и проводить при регулярном контроле уровней пищеваритель-ных ферментов в биосредах.

У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки была выявлена ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями. В фазе обострения заболевания у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись изме-нения показателей периферической крови, свойственные воспалительному процессу, значительные сдвиги содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровней иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови, показателей фагоцитоза и резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов в сы-воротке крови. Изменения параметров периферической крови и иммунологической реактивности сохранялись у пациентов и при наступлении фазы неполной клинической ремиссии, хотя они были выражены в меньшей степени, чем в фазе обострения заболевания. Принимая во внимание стабильный характер иммунных нарушений, их роль в формировании язвенной болезни и возникновении рецидивов заболевания, мы пришли к заключению о необходимости включения иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Осложнения

У некоторых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки могут развиться осложнения заболевания: пенетрация и пер-форация, эрозивные кровотечения из язвы, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Филимонов Р.М., 2008).

Пенетрация наблюдается у детей с постбульбарной локализацией язвы. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки обычно развивается остро без предшествующих жалоб и диспептических явлений. Язва может перфорировать в свободную брюшную полость, реже в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника. Органическое стенозирование выходного отдела желудка и деформации просвета луковицы двенадцатиперстной кишки у детей встречается очень редко. По данным Запруднова А.М., Мазурина А.В. (1984) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может наблюдаться так называемый «функциональный стеноз», обусловленный нарушением моторики в сочетании с резким отёком слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и исчезавший на фоне проводимой терапии. К тяжёлым осложениям следует отнести стенозирование пилородуоденальной обла-сти, клиническая картина которого хорошо очерчена: обильная рвота пищей, тошнота, отрыжка кислым и тухлым, отсутствие аппетита, истощение, запоры, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка в виде «валов» (шум плеска), значительное увеличение желудка при осмотре и рентгенологическом исследовании, длительная задерж-ка бария в желудке, наличие в содержимом желудка, определяемом натощак, пищи, съеденной накануне.

Одним из осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей является желудочно-кишечное кровотечение, которое по данным литературы возникает у 4,6% больных и сопровождается сложными изменениями гемокоагуляции преимущественно за счёт тромбоцитарного звена гемостаза. У больных могут наблюдаться: кровавая рвота, примесь крови к испражнениям, незначительные кровотечения (встречаются особенно часто), обнаруживаемые только при исследовании испражнений на скрытую кровь. При массивном кровотечении внезапно появляется слабость, головокружение, испражнения становятся чёрными, дёгтеобразными, уровень гемоглобина в крови резко снижается. При очень массивных кровотечениях из язвы наряду с дёгтеобразным стулом может появиться алая кровь.

Диагностика

Распознавание неосложнённой формы язвенной болезни у детей в типичных случаях не представляет трудностей при правильно собранном анамнезе, тщательно проведенном клиническом и лабора-торно-инструментальном исследовании.

При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на наличие семейной предрасположенности. Среди жалоб больных наиболее существенное значение принадлежит абдоминальному синдрому с отчётливой периодичностью возникновения болей в зависимости от приёма пищи. Весьма характерны ночные и голодные боли, а на высоте обострения заболевания – диспептические расстройства (тошнота, рвота). При пальпации живота отмечается максимальная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, а также болезненность при перкуссии (положительный симптом Менделя). Высокие показатели секрето- и кислотообразования как в межпищевари-тельную фазу, так и после введения раздражителя подтверждают диагноз язвенной болезни. Рентгенологическое и особенно эндоскопическое исследования позволяют чётко выявить язвенные дефекты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у детей необходимо дифференцировать в первую очередь от заболеваний верхних от-делов пищеварительного тракта (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Филимонов Р.М., 2008; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009).

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы могут быть ночные боли и диспептические явления. Решающее значение в постановке диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются связь болей и диспептических расстройств (тошнота, изжога) с переменой положения тела, наличие максимальной болезненности при пальпации в области мечевидного отростка, а также целенаправленное применение рентгенологических и эндоскопических методов исследования. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей может сочетаться с язвенной болезнью; в этих случаях решить вопрос о первичности или вторичности этой патологии не всегда представляется возможным.

Известную дифференциально-диагностическую трудность представляет гастродуоденит с ночными болями и выраженными диспептическими нарушениями. Однако при гастродуодените в отличие от язвенной болезни спонтанные боли не столь длительны, не достигают значительной выраженности, не имеют свойственного приступообразного характера, отсутствуют чёткая периодичность болевого синдрома и иррадиация. Положительный симптом Менделя отмечается лишь у отдельных больных с гастродуоденитом в основном на высоте обострения. Эндоскопическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике между хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью.

Заболевания желчевыводящих путей также нередко трудно диф-ференцировать от язвенной болезни. Характерными признаками поражения билиарной системы являются максимальная болезненность в правом подреберье, увеличение печени, повышение в крови экскреторных ферментов (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза и др.), которые являются маркерами холестаза. Болевой синдром при поражении билиарной системы отличается полиморфизмом, отсут-ствием сезонной периодичности и чёткой зависимости от приёма пищи. В то же время прослеживается определённая зависимость болевого синдрома от характера пищи (жирные и острые блюда). Существенное значение в диагностике заболеваний желчевыводящих путей придаётся рентгенологическим и ультразвуковым исследованиям, гепатобилисцинтиграфии.

Для хронического панкреатита свойственны неопределённые боли, локализующиеся в основном в левом верхнем квадранте, нередко имеющие опоясывающий характер. Отсутствует периодичность и сезонность болей. Рвота и приём антацидных препаратов не облегчают состояния больного. Существенная роль в диагностике панкреатита отводится изучению внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, особенно при использовании секретина, холецистокинин-панкреомиозина. Имеют диагностическое значение гастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска, рентгенологическое исследование с использованием искусственной гипотонии, ультразвуковое исследование, селективная ангиография поджелудочной железы.

Дифференциальному диагнозу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с хроническим колитом помогают анамнестические данные, перенесенные кишечные инфекции, склонность к запорам и чередование их с жидким стулом, связь болевого синдрома с дефе-кацией, а также отсутствие характерных для язвенной болезни клинических проявлений, рентгенологической и эндоскопической картины.

Необходимо провести дифференциальную диагностику язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с глистной инвазией, клиническая картина которой отличается многообразием, но нередко проявляется абдоминальным синдромом. Также следует иметь в виду, что глистная инвазия может сопутствовать язвенной болезни. Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и проведение клинико-эндоскопического исследования.

Определённое значение имеет дифференциальная диагностика язвенной болезни, осложнённой стенозом привратника, с туберкулёзным поражением желудка (лимфатические узлы около привратника, туберкулёзная язва), так как клинические проявления этих заболеваний очень схожи. Туберкулёзная этиология заболевания устанавливается путём выявления у ребёнка туберкулёза или обызвествлённых мезентериальных узлов при рентгенологическом исследовании.

Абдоминальный синдром и диспептические явления у детей могут иметь аллергическую природу и быть связанными с повышенной чувствительностью к каким-либо пищевым ингридиентам – пищевая аллергия. Аллергическое происхождение этих симптомов подтверждается как отсутствием характерных признаков язвенной болезни, так и наличием других клинических проявлений аллергии – экзема, крапивница, отёк Квинке и др. Однако, следует принимать во внимание тот факт, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки нередко развивается у детей, имеющих признаки пищевой аллергии.

Клиническая картина болезни Крона характеризуется болями в верхней половине живота, симптомами непроходимости, значительной потерей массы тела, реже – желудочно-кишечными кровотечениями. Наиболее часто при болезни Крона поражается проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, а также дистальный отдел желудка. Решающее дифференциально-диагностическое значение придаётся гастродуоденоскопии с прицельной биопсией. Визуально выявляется диффузный гранулематоз, изъязвления, сопровождающиеся ригидностью стенки кишки. При морфологическои исследовании обнаруживаются гранулёмы.

К дискинезиям двенадцатиперстной кишки относятся формы, при которых имеется недостаточная сократительная активность кишечных сегментов, чаще всего сфинктера Окснера, расположенного в нижней трети кишки. При этом возникает картина высокой механической непроходимости, проявляющаяся дуоденальным стазом, развитием мегадуоденум вследствие задержки опорожнения кишки, застоем желчи во внепечёночных путях, гипотонией желчного пузыря, расширением общего желчного и крупных печёночных протоков при отсутствии желчных камней. Клиническими симптомами дистонии двенадцатиперстной кишки являются чувство переполнения и боли после еды в эпигастральной области, усиление шума кишечной перистальтики, упорный запор, периодически сменяющийся диареей. Дополнительным дифференциально-диагностическим методом является гастродуоденоскопия. Нередко дистонии двенадцатиперстной кишки сочетаются с сигмоидитом, желчно-каменной болезнью, диафрагмальной грыжей, язвенной болезнью, а также могут возникнуть после операции на органах брюшной полости.

При синдроме Золлингера-Эллисона (инсулинонепродуцирующая опухоль поджелудочной железы с рецидивирующей пептической язвой) у больных отмечаются рециивирующие боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, понос, истощение. Наиболее существенное дифференциально-диагностическое значение имеют три основные клинические проявления синдрома Золлингера-Эллисона - гастродуоденальное язвенное поражение, диарея и эндокринные синдромы, а также наличие резко выраженного повышения уровня гастрина в сыворотке крови.

Синдром Рейхмана (гиперсекреторный невроз желудка) клинически проявляется пароксизмальной рвотой, сильными болями в области желудка по утрам и ночью. В связи с обильной рвотой у больных может развиться синдром солевой недостаточности и гипохлоремической азотемии. Диагноз уточняется эндоскопическими, гистологическими и рентгенологическими исследованиями. Как правило у больных с синд-ромом Рейхмана в дальнейшем диагностируется антральный гастрит или язвенная болезнь. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за такими больными с целью своевременного выявления язвенного процесса.

Абдоминальный синдром при язвенной болезни иногда необходимо дифференцировать от аппендицита, для которого характерно острое (внезапное) начало болей, иррадиация в правую ногу или паховую область. У больных определяется локальная болезненность в илеоцекальной области живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры, лейкоцитоз.

При внезапном появлении болей преимущественно в правой половине живота возникает необходимость проведения дифференциаль-ного диагноза между язвенной болезнью и правосторонней почечной коликой. Для колики характерны боли в правой поясничной области, иррадиация по ходу мочеточника (в ногу, половые органы), учащённое и болезненное мочеиспускание, крайнее беспокойство больного, гематурия, положительный симптом Пастернацкого справа.

Желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни следует дифференцировать от синдрома портальной гипертензии, при котором развивается варикозное расширение вен пищевода и желудка, являющихся источником кровотечения. Довольно часто причина внепечёночной формы портальной гипертензии у детей неясна. При внутрипечёночной форме портальной гипертензии, основной причиной которой является цирроз печени, желудочно-кишечное кровотечение возникает на фоне выраженной клинической картины (гепато-спле-номегалия, желтушность видимых слизистых оболочек и кожи, расширенная венозная сеть на туловище в области плечевого пояса, геморрагический синдром) и функциональных нарушений печени. Диагностическое значение при синдроме портальной гипертензии имеют ангиографические, морфологические и радиоизотопные методы исследования.