- •Оглавление
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита 68
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 100
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 119
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.4.5. Панкреатэктомия
Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия или поперечный разрез.
Техника операции. Выделение железы производят так же, как при резекции, — слева направо до двенадцатиперстной кишки. Необходимо тщательно выделить ствол общей печеночной артерии, определить участок, от которого отходит верхняя панкреатодуоденальная артерия, перевязать и пересечь ее. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют
общий желчный проток, который пересекают и на центральный участок накладывают мягкий Г-образный зажим, а дистальный перевязывают.
Воротную вену осторожно отделяют от задней поверхности головки поджелудочной железы. Желудок пересекают в антральном отделе. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, перевязывают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, кишку пересекают между зажимами в нижней горизонтальной части.
Прошивают аппаратом УО связку крючковидного отростка, железу отсекают от крючковидного отростка. Удаляют одним блоком селезенку, поджелудочную железу, антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Далее накладывают анастомозы: холедохоэнтеро-, гастроэн-тероанастомоз. Брюшную полость дренируют двумя дренажами, которые выводят в правом и левом подреберьях.
Выделение железы и двенадцатиперстной кишки при геморрагическом панкреонекрозе технически сложно и может сопровождаться значительной кровопотерей. Мы произвели панкреатэктомию у двух больных. В послеоперационном периоде кроме коррекции гемодинамики большую проблему представляет компенсация диабета.
8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
Выполняется при локализации панкреонекроза только в головке железы, сдавлении общего желчного протока. Такое изолированное поражение встречается в практике редко.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, поперечный разрез.
Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют и берут на держалки элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общий желчный проток, воротную вену и артерию. Выделяют и перевязывают верхнюю и нижнюю панкреатодуоденальные артерии. Выделяют и отводят в сторону при помощи держалки общую печеночную артерию. Заднюю поверхность поджелудочной железы осторожно выделяют пальцем и инструментом дистальнее перешейка, избегая повреждений верхней тонкокишечной вены.
Железу пересекают в области перешейка, также пересекают антральный отдел желудка, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку за связкой Трейтца, ушивают крючковидный отросток. Накладывают три анастомоза: холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.
Технически операция очень сложна, сопровождается массивной кровопотерей, выполняется очень редко в связи с повышенной кровоточивостью тканей, трудностью перевязки сосудов в воспаленных тканях, легкой ранимостью стенок полых органов за счет воспалительной инфильтрации, необходимостью удаления очагов некроза клетчатки.
Целенаправленное иссечение клетчатки в сочетании с резекцией железы необходимо 25% больным. Кроме парапанкреатической клетчатки по показаниям может быть удалена клетчатка слева около толстой кишки, паранефральная, мезентериальная и правая околоободочная. Удаление клетчатки осуществляют методом дигитоклазии, острым путем, тупфе-ром. На клетчатку укладывают поролоновую губку, в которую помещают дренажную трубку, соединенную с аспиратором (Гагушин В.А., 1988). Губка обеспечивает дренаж по площади; ее заменяют на 3—5-е сутки после операции.