- •Оглавление
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита 68
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 100
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 119
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.3.1. Лапаротомия
Лапаротомный доступ обеспечивает ревизию поджелудочной железы, однако не позволяет надежно дренировать парапанкреатическую клетчатку. Этот доступ применяется, как правило, при экстренных операциях, когда диагноз панкреонекроза вызывает сомнения, то есть выполняется практически диагностическая лапаротомия.
8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
Разрез кожи начинают от края левой реберной дуги на уровне седьмого межреберья и проводится вправо и вниз по прямой, направленной к десятому межреберному промежутку. На уровне наружного края прямой мышцы живота выполняется поворот линии разреза, который в дальнейшем проводится параллельно краю правой реберной дуги до передней подмышечной линии. Брюшная полость вскрывается послойно.
Общее направление разреза соответствует положению поджелудочной железы. Длина операционной раны в среднем 23,5 см, глубина — 11,5 см, угол оси операционного действия 70-80° к двенадцатиперстной кишке. Этот доступ обеспечивает выполнение ключевых этапов операции: на поджелудочной железе, внепеченочных желчных путях с минимальной травмой.
8.3.3. Внебрюшинный доступ
Поясничный внебрюшинный доступ к задней поверхности поджелудочной железы осуществляется через треугольник Лесгафта-Грюнфель-да. Разрезы кожи производят слева или справа в поясничной области под XII ребром, начиная от наружного края мышцы — выпрямителя спины.
наружный край широчайшей мышцы спины и внутренний край наружной косой мышцы разводят по ходу волокон, вскрывают среднюю и поперечную пластинки тораколюмбальной фасции. Почка с окружающей клетчаткой оттесняется кпереди и латерально.
8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
Кожный разрез начинают в левом подреберье на проекции наружного края прямой мышцы живота, на расстоянии 4 см от края реберной дуги. Разрез продолжают вниз под острым углом к прямой мышце живота;
на уровне пупка направление меняется — плавно закругляясь, он переходит на боковую стенку живота и заканчивается на уровне задней подмышечной линии. По ходу волокон разводится наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, рассекается поперечная фасция.
Ладонью отслаивается брюшина до позвоночника, задний листок париетальной брюшины отделяется от нижнего края и передней поверхности поджелудочной железы.
Поджелудочная железа доступна манипуляциям от хвоста до аорты, все три внебрюшинных доступа не обеспечивают оптимальных условий для вмешательства на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях. Поэтому применение их в первую неделю заболевания нецелесообразно. Поясничный и заднебоковой доступ позволяют дренировать гнойники, однако глубокая операционная рана предрасполагает к возникновению межмышечных флегмон и затеков.
Наиболее оптимален переднебоковой внебрюшинный доступ, обеспечивающий хорошие условия для дренирования забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки, секвестр- и некрэктомии. Некротизированная клет чатка может быть удалена вдоль всей левой половины железы. По нашеч му опыту, это оптимальный доступ в фазе гнойных осложнений.
Переднебоковой доступ может быть легко переведен в чрезбрюшии-ный, что обеспечивает оптимальные условия для манипуляций на селм зенке, поджелудочной железе, ободочной кишке. В таблице 17 приведена сравнительная характеристика различных внебрюшинных доступов к поджелудочной железе.
Таблица 17. Внебрюшинные доступы к поджелудочной железе
Доступ |
Длина раны, мм |
Ширина раны, мм |
Глубина раны, мм |
Угол наклона, ° |
Поясничный |
91,5 |
72,4 |
90-140 |
64-76° |
Заднебоковой |
95.2 |
104,6 |
132,5 |
56-68° |
Переднебоковой |
210 |
140,0 |
148 |
56-62° |