Диагностика

Наследственный синдром Ротора характеризуют следующие признаки:

• умеренное повышение в крови прямого (связанного) билирубина вследствие нарушения механизмов его транспорта из микросом гепатоцитов в желчь;

• неизмененная активность печеночных ферментов;

• повышенное выделение с мочой желчных пигментов;

• отсутствие темно-коричневого пигмента в гепатоцитах при пункционной биопсии;

• признаки жировой дистрофии гепатоцитов;

• визуализация желчного пузыря при холецистографии.

Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики желтух представлен на рис. 8-10.

Лечение включает щадящий режим, исключение применения препаратов - конкурентов глюкуронирования или вытесняющих билирубин из связи с альбумином (сульфаниламидов, гепарина, салицилатов, оральных контрацептивов). Рекомендуют диету с ограничением тугоплавких жиров и продуктов, содержащих консерванты, с достаточной водной нагрузкой. Противопоказана инсоляция. Показаны санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Недостаточность α-1-антитрипсина

Коды по МКБ-10

Q34.8. Врожденные аномалии органов дыхания. Q44.7. Врожденные аномалии органов печени.

Недостаточность α-1-антитрипсина - генетический дефект гликопротеина, ингибирующего активность протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина и эластазы, который может вызвать заболевания легких у взрослых и заболевания печени у взрослых и детей. Это наиболее распространенное генетическое заболевание печени, определяемое у младенцев. Впервые дефицит α-1-антитрипсина был описан в 1963 г.

При недостаточности а₁-антитрипсина частота гомозиготного носительства составляет 1:600, гетерозиготного носительства - 1:2500. Около 1-3% взрослых больных с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких» имеют недостаточность а₁-антитрипсина.

Этиология и патогенез

α-1-Антитрипсин - сывороточный ингибитор сериновых протеаз, образующийся в печени. Формы α-1-антитрипсина детерминированы генетически. Около 90% здорового населения имеют генотип PiMM. У больных имеется генотип PiZZ, при котором α-1-антитрипсин не секретируется в кровь из гепатоцитов, так как полимеризуется в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. В мутантных вариантах синтезируемого белка ему не хватает возможностей для перехода с эндоплазматического ретикулума в зону Гольджи, и, следовательно, α₁-антитрипсин накапливается в эндоплазме, как гиалиновые шарики (рис. 8-12). У лиц, гомозиготных по данному аллелю (PiZZ), активность α-1-антитрипсина в крови особенно низка, возможно развитие поражения легких и печени.

Клиническая картина

У детей с генотипом PiZZ заболевание может проявиться на первом году жизни: развивается тяжелая паренхиматозная желтуха, в дальнейшем - печеночно-клеточная недостаточность, быстро наступает летальный исход. Другой вариант поражения печени при недостаточности α-1-антитрипсина - длительно сохраняющаяся желтуха в первые недели жизни, обычно расцениваемая как неонатальный холестаз. В последующем развивается гепатоспленомегалия, однако даже при сформировавшемся циррозе печени дети могут чувствовать себя удовлетворительно.

Основные проявления касаются начала эмфиземы легких в возрасте от 20 до 50 лет. Медленно прогрессирующая одышка - основной симптом, хотя многие пациенты изначально имеют кашель с выделением мокроты или свистящее дыхание, а также потерю массы тела. Курение или воздействия табачного дыма ускоряет появление симптомов и заболевания легких.

Около 10% детей и 15% взрослых имеют повреждения печени, ведущие к циррозу печени.

Признаки заболевания печени могут включать отеки нижних конечностей, желтуху и иктеричность склер, запор. В пубертатном периоде возможно развитие хронического АИГ и цирроза печени с гепатомегалией, портальной гипертензией, гиперспленизмом, печеночной энцефалопатией.

В редких случаях дефицит α-1-антитрипсина вызывает поражение кожных покровов.

Пример заболевания и смертельного исхода - легендарный поп-певец Майкл Джексон (см. рис. 8-12).

Рис. 8-12. Цирроз печени. Накопление α-1-антитрипсина в эндоплазме, подобно гиалиновым шарикам (указаны стрелками; окраска гематоксилин-эозином; х250). Фото и рисунок Майкла Джексона

Диагностика

Важны анамнестические данные о длительности желтухи или гепатита новорожденных, эмфиземы в юношеском возрасте.

На электрофореграмме белков в сыворотке крови: отсутствие α-1-глобулинов, в сыворотке крови снижена активность α-1-антитрипсина.

Индикатор повреждения печени - повышение ЩФ.

В генетическом анализе обнаруживают генотип PiZZ.

Патоморфология

В биоптатах печени: ШИК-положительные включения в перипортальных гепатоцитах, содержащие α-1-антитрипсин (см. рис. 8-12).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с жировой дистрофией печени, ХГ, включая АИГ, разнообразными видами цирроза печени. В раннем возрасте исключают атрезию желчных путей. При манифестации заболевания на первом году жизни его необходимо дифференцировать от неонатального гепатита, в дальнейшем - от вирусных гепатитов.

Лечение

Лечение симптоматическое, включает отказ от курения, физическую реабилитацию в программах, предназначенных для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Назначают диетотерапию, гепатопротекторы, иммуносупрессивную терапию. Специфического лечения не существует.

Возможно применение донорского или генно-инженерного α-1-антитрипсина. При тяжелом течении цирроза рекомендуют трансплантацию печени.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Неонатальный гепатит может разрешиться самопроизвольно в ХГ и цирроз печени у взрослых, в отдаленном периоде возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Холестероз желчного пузыря

Код по МКБ-10

К82.4. Холестероз желчного пузыря.

Холестероз желчного пузыря - редкое и трудно диагностируемое заболевание, возникающее у лиц молодого возраста, связанное с абсорбцией и накоплением в стенке желчного пузыря липидов и сопровождаемое изменением его функции.

Холестероз чаще выявляется при инструментальных исследованиях желчного пузыря, а также при холецистэктомии (39%) и аутопсии (46%).

Этиология и патогенез

Причина заболевания в настоящее время не установлена. Решающую роль в развитии холестероза играют метаболические факторы. Часто холестероз сочетается с холелитиазом, что связывают с нарушением обмена липидов.

Большинство ученых считают, что при холестерозе липиды в стенку пузыря попадают из желчи. В норме стенка желчного пузыря абсорбирует определенное количество свободного холестерина и его циклических предшественников. Одна треть абсорбированного холестерина из желчи поступает в серозную оболочку пузыря, а затем - в лимфатические и кровеносные сосуды. Две трети холестерина возвращаются в желчь, и, таким образом, депонирования липидов в стенки желчного пузыря не происходит. Нарушение транспорта липидов в стенке желчного пузыря может быть обусловлено изменениями в системе лимфатических и кровеносных сосудов, релаксирующим действием гормонов (прогестерона), изменениями моторно-эвакуаторной функции вследствие раздражения нервных сплетений стенки, а также вследствие врожденной или приобретенной дисхолии. Нарушение обмена жиров сопровождается перенасыщением желчи холестерином и способствует развитию холестероза желчного пузыря или холелитиаза.