Необходимость консультаций специалистов

С целью определения необходимости и показаний для хирургического лечения необходима консультация хирурга. При острой боли в животе также обязателен осмотр хирурга с решением вопроса о дальнейшей тактике.

В случае подозрения на рак поджелудочной железы показана консультация онколога.

Признаки недостаточности эндокринной функции являются показанием для консультации эндокринолога.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения любого заболевания является улучшение качества жизни пациента. В лечении хронического панкреатита этого можно достигнуть при купировании болевого синдрома, снижении панкреатической секреции и замещении экзокринной функции железы, а также коррекции эндокринной недостаточности.

Следует акцентировать внимание на то, что в случае тяжелого обострения с признаками острого панкреатита (сильная боль, рвота, интоксикация, гипотония, снижение диуреза) показана консультация хирурга с последующей госпитализацией в хирургический стационар. В амбулаторно-поликлинических условиях возможно лечение обострения хронического панкреатита не достигшего степени острого.

Диета направлена на обеспечение покоя поджелудочной железе. Пища принимается часто, малыми порциями (5- 6 раз в день).

В стадии обострения рекомендуется голод на 2 – 3 дня. Не менее 1,5 – 2,0 л жидкости в сутки: минеральная щелочная вода комнатной температуры без газов («Боржоми», «Славяновская», «Джермук», «Березовская», «Ессентуки №4»). Все продукты отварные, приготовленные на пару, рубленые, протертые. Калорийность 1800 – 2200 ккал, белок 80 –100 г (до 60% растительного происхождения). Резко ограничить жиры (до 40 – 60 г/сут.) и углеводы (до 200 – 240 г/сут.).

 

Рекомендуемые продукты в стадии обострения:

- овощные и крупяные супы-пюре;

- запеченные яблоки, компоты из сухофруктов, кисели, желе, муссы;

- крупы (гречневая, овсяная, рис, манка);

- пюре или суфле из моркови, кабачков, тыквы, кукурузы;

- нежирные сорта мяса, птицы, речной рыбы – в виде котлет, фрикаделек;

- обезжиренные молочные продукты;

- яичный белок – белковый омлет;

- сухое печенье, сухари, хлебцы.

Исключить продукты в период обострения:

- сырые овощи;

- фрукты и ягоды;

- грибы;

- жиры (кроме оливкового масла);

- жирные сорта мяса, птиц и рыб, гусь, утка, сало, мясные и рыбные бульоны, морепродукты;

- копчености, соленья, приправы, пряности, консервы, соусы, горчица;

- мягкий белый хлеб, черный хлеб;

- макароны, пшено, перловка, орехи, мак;

- любой алкоголь, газированные напитки, кислые соки, квас, кофе.

 

В стадии ремиссии в течение 2 – 3 месяцев дробное питание. Пища отварная, приготовленная на пару, тушеная, запеченная. Белков до 120 – 150 г/сут., углеводов 300 – 350 г. Калорийность 2500 – 2800 ккал/сут.

Рекомендуемые продукты в стадии ремиссии:

- овощные и крупяные супы с добавлением крупы, макаронных изделий;

- овощи (капуста брокколи, цветная, картофель отварной, зеленый горошек, листья салата, свекла, грибы – шампиньоны;

- фрукты (яблоки, груши, персики, абрикосы, черешня, бананы, авокадо);

- крупы – гречка, овсянка, перловка, манка, рис;

- молочные продукты с низким содержанием жира (сметана, творог, кефир, ряженка, йогурт, сыры, сливочное масло 30 г/сут.);

- сухари, белый хлеб, тосты, хлебцы, печенье;

- яйцо – одно в день;

- нежирные сорта мяса, птицы  рыбы.

Ограничить продукты в период ремиссии:

- жирные сорта мяса, рыбы, наваристые бульоны;

- сырые овощи: помидоры, перец, капуста белокочанная, лук, репа, баклажаны;

- кислые фрукты;

- острые, пряные, маринованные продукты, копчености;

- шоколад, мороженое, торты, блинчики, орехи;

- газированные напитки, кофе, алкоголь.

 

Со временем пациент самостоятельно может определить те продукты, которые приводят к обострению болевого синдрома и исключить их из рациона.

Купирование болевого синдрома

С целью лечения абдоминального болевого синдрома в амбулаторной практике используют парацетамол, метамизол натрия (анальгин), баралгин.

Парентеральные обезболивающие препараты и синтетические аналоги соматостатина используют при стационарном лечении, хотя их применение возможно и в условиях дневного стационара.

В связи с нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, спазмом сфинктера Одди, необходимо назначение холиноблкаторов и миотропных спазмолитиков, которые, снимая спазм гладкой мускулатуры и снижая давление в протоковой системе, также обладают обезболивающим эффектом.

Неселективные миотропные спазмолитики:   но-шпа 40 -80 мг х 3 раза в день, папаверин 40 – 60 мг х 3 раза в день.

Селективные миотропные спазмолитики:   дицетел 50 – 100 мг х 3 раза в день, дюспаталин 200 мг х 2 раза в день.

М-холиноблокаторы:   атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/м х 2 раза в день, бускопан 10 – 20 мг х 3 раза в день внутрь.

Обезболивающим эффектом в большей или меньшей степени, обладают и ферментные препараты, по принципу обратной связи, уменьшающие панкреатическую секрецию.

Уменьшение панкреатической секреции

При выраженном обострении необходим голод, холод на живот. С целью уменьшения функциональной активности железы назначают аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид), блокаторы Н₂ –рецепторов и ингибиторы протонной помпы (фамотидин, лосек 20 – 40 мг х 2 раза в день, в/в).

Ферментная терапия

Ферментные препараты при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью применяются пожизненно. Они показаны при поносе, снижении массы тела, стеаторее с потерей более 15 г жира в сутки.

Дозу препаратов можно снижать при уменьшении количества в рационе белков и жиров, а также при приемах пищи очень малыми порциями.

В случае слабо выраженных проявлений хронического панкреатита можно использовать препараты менее активные и дешевые. К ним относятся панкреатин, мезим форте, фестал Н. При выраженных проявлениях необходимо назначать устойчивые к действию желудочного сока и более дорогие препараты: креон 10000, креон 25000, панкреон, мезим форте 10000, панзинорм форте Н. Ферменты принимают с каждым приемом пищи.

Критериями адекватности ферментной терапии является прекращение поносов, увеличение или стабилизация массы тела, прекращение стеатореи и креатореи.

Причинами отсутствия эффекта от высоких доз ферментов (более 30 000 ЕД липазы) могут являться глистные инвазии кишечника, нарушение состава микрофлоры тонкой кишки, инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке при низком рН. Полноценное действие ферментных препаратов обеспечивается при рН в тонкой кишке меньше 5,0. В связи с этим рекомендуется сочетать прием ферментов с антисекреторными препаратами (блокаторы Н₂ – рецепторов, ингибиторы протонной помпы). Следует отметить, что длительный прием ферментных препаратов не приводит к вторичной внешнесекреторной недостаточности.

Коррекцию эндокринной функции ПЖ необходимо согласовать с эндокринологом.

В случае развития перипанкреатита, что подтверждается данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии), возможно назначение антибиотиков. В условиях поликлиники это может быть доксициклин 0,1 х 2 раза в день, метронидазол 0,5 х 3 раза в день, фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин), азитромицин.

Необходимо отметить, что у некоторых пациентов, длительно страдающих хроническим панкреатитом, могут развиться психические расстройства, связанные с изнуряющей болью, хронической интоксикацией ферментами, постоянным дефицитом витаминов. Таким пациентам показана витаминотерапия (особенно важны жирорастворимые витамины А, Д, Е, К), а также назначение седативных препаратов (седуксен, медазепам, амитриптилин).

ПРОГНОЗ

Во многом зависит от дисциплинированности пациента. При строгом соблюдении диеты и адекватной поддерживающей терапии, можно значительно сократить частоту обострений у 70% больных. Однако среди больных хроническим панкреатитом в 30% случаев возникают ранние осложнения. При двадцатилетнем анамнезе заболевания, риск развития рака поджелудочной железы повышается в 5 раз.

ПРОФИЛАКТИКА  ОБОСТРЕНИЙ

Больные хроническим панкреатитом наблюдаются в поликлинике, где 2 раза в год осматриваются терапевтом или гастроэнтерологом. Раз в год выполняется ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени, желчных путей, лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, глюкоза крови, копрограмма, диастаза мочи). При необходимости выполняют эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка.

С целью профилактики важно соблюдать диету, отказаться от курения и приема алкоголя, выполнять медикаментозные назначения (прием ферментов).

В период ремиссии болезни показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск).

Вторичная профилактика билиарнозависимого панкреатита заключается в строгом соблюдении диеты и своевременном хирургическом лечении (холецистэктомия). При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой профилактики обострений является воздержание от алкоголя, что у данной категории больных очень непросто, а порой, практически невозможно.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВОПРОСЫ  ДЛЯ  САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ  ПОДГОТОВКИ

 

1.           Дайте определение хронического панкреатита.

2.           Назовите основные причины развития хронического панкреатита.

3.           Каковы меры профилактики обострений ХП?

4.           Назовите критерии адекватности заместительной ферментной терапии.

5.           Какие препараты используют для купирования болевого синдрома при ХП?

6.           Какие инструментальные методы обследования используют для диагностики ХП?

7.           Какие особенности болевого синдрома имеют место при обострении ХП?

8.           С какой целью назначается копрограмма больным с подозрением на хронический панкреатит?

9.           Назовите особенности панкреатогенного сахарного диабета.

10.       Чем обусловлены психические нарушения у больных ХП?

11.       Каковы особенности патогенеза алкогольного панкреатита?

12.       Какие признаки ХП можно визуализировать при УЗ исследовании?

13.       Какие продукты питания следует исключить при обострении ХП?

14.       Назовите рекомендуемые продукты питания для больных ХП в период ремиссии.

 

 

 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1.           Белопольский А.А., Кузнецов В.И., Васина Т.А.   Рациональное питание в общей врачебной практике:   Учебное пособие. – РУДН, 2010. – 38 с.

2.           Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей /под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:МЕДпресс-информ, 2011. – 864 с.

3.           Губергриц Н.Б.   Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. – М.: Медпрактика, 2003. – 100 с.

4.           Калинин А.В., Хазанов А.И., Потехин Н.П., Джанашея Е.А.   Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. – Учебно-методическое пособие. – М.: ГИУВ МО РФ, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2006. – 50 с.

5.           Клинические рекомендации. Гастроэнтерология /под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 208 с.

6.           Полушкина Н.Н.   Диагностический справочник гастроэнтеролога. – М.: АСТ, 2007. – 670 с.

7.           Руководство по гастроэнтерологии /Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: ООО МИА, 2010. – 864 с.