РОССИЙСКИЙ   УНИВЕРСИТЕТ   ДРУЖБЫ   НАРОДОВ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

 

 

 

 

 

 

 

Кузнецов В.И., Страчук А.Г., Тедорадзе Р.В., Филимонюк А.В., Вялов С.С.

 

Диагностика и лечение хронического панкреатита в амбулаторно-поликлинических условиях

 

Учебно-методическое пособие

 

 

 

 

 

 

Москва

2011

ВВЕДЕНИЕ

Хронический панкреатит – заболевание поджелудочной железы с прогрессирующим течением, характеризующееся воспалительным процессом во время обострения и постепенным замещением функционирующей паренхимы органа соединительной тканью с развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции.

За последнее время отмечается рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом во всём мире, что вероятно связано с ростом алкоголизма и учащением заболеваний, большого дуоденального сосочка, а также увеличением в рационе питания животных жиров. В развитых странах регистрируется снижение среднего возраста в момент установления диагноза хронического панкреатита, увеличение доли женщин и удельного веса алкогольного панкреатита. Всё больше заболеваемость раком поджелудочной железы, который развивается на фоне хронического панкреатита. Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4 – 8 случаев на 100 000 населения в год, а распространенность – 25 случаев на 100 000 населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций хронического панкреатита, которые могут использоваться в работе, но ни одна из них не является идеальной и даже исчерпывающей.

МКБ-10

К86.0   Хронический панкреатит алкогольной этиологии.

К86.1   Другие хронические панкреатиты.

Марсельско-Римская классификация болезни (1989) основана на патоморфологических особенностях заболевания.

1.                Хронический обструктивный панкреатит.

2.                Хронический кальцифицирующий панкреатит.

3.                Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит.

4.                Фиброз поджелудочной железы.

 

 

В нашей стране наиболее часто используется классификация В.Т. Ивашкина, представленная ниже.

По этиологическому принципу.

1.                Билиарнозависимый.

2.                Алкогольный.

3.                Дисметаболический.

4.                Инфекционный.

5.                Идиопатический.

По морфологическому принципу.

1.   Интерстициально-отёчный.

2.   Паренхиматозный.

3.   Склеротический (индуративный).

4.   Гиперпластический (псевдотуморозный).

5.   Кистозный.

По клиническим проявлениям.

1.                Болевой.

2.                Гипосекреторный.

3.                Астеноневротический.

4.                Латентный.

5.                Сочетанный.

По характеру клинического течения.

1.       Редко рецидивирующий (обострения не более 1 – 2 раз в год).

2.       Часто рецидивирующий (обострения 3 – 4 раза в год).

3.       С постоянно присутствующей симптоматикой хронического пакреатита.

Осложнения.

1.        Нарушение желчеотделения.

2.        Воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием ферментов (парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, киста, абсцесс, плеврит, пневмония, паранефрит).

3.        Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет).

4.        Портальная гипретензия.

ЭТИОЛОГИЯ

Хронический панкреатит может являться исходом острого, а также быть первично хроническим.

Большинство случаев хронического панкреатита обусловлено длительным воздействием на орган неблагоприятных факторов (алкоголь, острая, жирная пища), интоксикация свинцом, ртутью, мышьяком, фосфором. Определенную роль играет голодание, авитаминоз, ожирение.

Способствуют возникновению заболевания патологические процессы в двенадцатиперстной кишке и гепатобилиарной системе (желчнокаменная болезнь, дискинезии двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуоденит). В последнее время в развитых странах отмечается уменьшение числа билиарных панкреатитов, что связано со значительным увеличением ранних хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни.

Среди инфекций, которые могут приводить к воспалительным изменениям в поджелудочной железе, наиболее актуальными являются эпидемический паротит, сифилис, тифы, туберкулёз. К более редким причинам относятся муковисцидоз, лекарственные препараты, травмы, оперативные вмешательства на брюшной полости, гиперпаратиреоз. Кроме того, встречается наследственный и аутоиммунный панкреатит.

В амбулаторной практике чаще приходится сталкиваться с хроническим панкреатитом, как исходом острого. У мужчин заболевание, как правило, обусловлено злоупотреблением алкоголем, а у женщин наиболее частая причина – желчнокаменная болезнь.

 

 

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза хронического панкреатита лежит самопереваривание железы собственными активированными ферментами (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, фосфолипаза А). Нарушение проходимости протоков в результате острого воспаления, вследствие формирования стенозов, конкрементов, кист приводит к развитию хронического панкреатита как исходу острого.

Один из механизмов возникновения алкогольного панкреатита представлен на рисунке. Кроме указанных факторов, алкоголь и ацетальдегид непосредственно оказывают повреждающее действие на паренхиму поджелудочной железы. Этанол способен вызывать спазм сфинктера Одди, а также, нарушая синтез фосфолипидов клеточных мембран, уменьшать устойчивость клеток к повреждающему действию ферментов. Курение увеличивает риск развития хронического панкреатита у лиц, злоупотребляющих алкоголем, причем этот риск зависит от количества выкуренных сигарет.

 

Патогенез алкогольного панкреатита

Другой основной причиной хронического панкреатита является желчнокаменная болезнь. Особенно опасны мелкие конкременты. Провоцирующими причинами билиарнозависимого панкреатита являются погрешности в диете (употребление острой, жирной пищи, газированных напитков), которые приводят к спазму желчного пузыря, миграции конкрементов, отёку и спазму сфинктера Одди.

При дуоденитах, дуоденальной дискинезии, дуоденостазе возможно повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки, что нарушает отток секрета из поджелудочной железы, а также может приводить к регургитации желчи и дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы. Все перечисленные факторы способствуют внутрипротоковой активации ферментов, что является пусковым механизмом болезни.

Менее часто хронический панкреатит может быть вызван лекарственными препаратами (до 2,0% всех случаев). К таким препаратам относят аспирин, азатиоприн, сульфаниламиды, тетрациклин, эстрогены, фуросемид, метронидазол, глюкокортикоиды и некоторые другие. Пагубное действие лекарств на поджелудочную железу связано с их возможностью активировать ферменты и приводить к повреждению ткани железы, а также стимулировать внешнесекреторную функцию и вместе с тем вязкость секрета.

 

ДИАГНОСТИКА

Клинически хронический панкреатит характеризуется болевым синдромом, диспептическим синдромом, экзо- и эндокринной недостаточностью, проявлениями осложнений заболевания.