Клиническая картина
Диагностическими критериями СРК являются следующие.
Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из следующих ниже признаков:
• улучшением после дефекации;
• началом, связанным с изменением частоты стула;
• началом, связанным с изменением формы стула.
Дополнительные симптомы:
• патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в сутки);
• патологическая форма стула (комковатый/твердый или жидкий/водянистый);
• натуживание при дефекации;
• императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.
Клиническими признаками СРК также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальные масса тела и общий вид ребенка, усиление симптомов при стрессе, отсутствие их ночью, связь с другими функциональными расстройствами.
У подростков и юношей могут быть внекишечные симптомы: раннее насыщение, тошнота, чувство переполнения в подложечной области после приема небольшого количества пищи, чувство комка в горле, похолодание конечностей, быстрая утомляемость, плохой сон или сонливость в дневное время, головная боль, дизурические явления. У девочек отмечаются боли в пояснице, дисменорея и др. Эти проявления усугубляют течение СРК и во многом обусловлены психологическими факторами.
Диагностика
Первичные обязательные исследования: общеклинические, печеночные пробы, бактериологический посев кала, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия, ультрасонография внутренних органов, эзофагогастродуоденоскопия. В ходе исследований необходимо исключить органическую патологию.
Дифференциальная диагностика
СРК необходимо дифференцировать от хронических воспалительных заболеваний кишечника, инфекционных и паразитарных заболеваний кишечника, синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), опухолей и дивертикулов кишечника, ишемического колита, хронического панкреатита.
Эндокринные заболевания, такие как тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией, могут протекать по типу диарейной формы СРК.
Лечение
Лечение комплексное, с повышением физической активности, психотерапевтическим воздействием.
Назначение миотропных спазмолитиков для лечения СРК является более результативным, чем применение анальгетических препаратов, которые притупляют боль, но не устраняют ее причину. По механизму действия различают нейро- и миотропные спазмолитические средства (табл. 4-1).
Таблица 4-1. Классификация спазмолитиков по механизму действия
Из миотропных спазмолитиков детям в возрасте от 6 мес до 2 лет назначают внутрь папаверин по 5 мг, 3-4 лет - 5-10 мг, 5-6 лет - 10 мг, 7-9 лет - 10-15 мг, 10-14 лет - 15-20 мг 2 раза в сутки; дротаверин (но-шпа*, спазмол*) детям в возрасте 3-6 лет - по 40-120 мг в 2-3 приема, максимальная суточная доза - 120 мг; 6-18 лет - 80-200 мг в 2-5 приемов, суточная доза - 240 мг. Пинаверия бромид (дицетел*) рекомендуют по 50 мг 3 раза в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки детям подросткового возраста. Таблетки не разжевывают, не следует их принимать перед сном.
Блокатор м-холинорецепторов - гиосцина бутилбромид (бускопан*) в суппозиториях и таблетках по 10 мг применяют с 6-летнего возраста по 1-2 таблетки (или по 1-2 ректальных суппозитория) по 10-20 мг 3 раза в сутки. Устраняет спазм, не изменяя нормальную перистальтику кишечника, мебеверин (дюспаталин*, спарекс*) в таблетках по 135 мг и в капсулах ретард по 200 мг, который назначают с 6 лет в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 мин до еды. По достижении эффекта дозу постепенно снижают в течение нескольких недель.
Замедление моторики кишечника можно достичь назначением адсорбентов, например, таких как смектит диоктаэдрический (смекта*, неосмектин*), в то время как применение лоперамида (имодиума*) оправданно только при тяжелой, некупируемой диарее и должно хорошо контролироваться. Лоперамид (имодиум*) в виде таблеток для рассасывания по 2 мг у детей с 2 до 5 лет применяют по 1 мг 3 раза в сутки, 6-8 лет - по 2 мг 2 раза в сутки, 9-12 лет - по 2 мг 3 раза в сутки; курс - 1-3 дня. В состав имодиума плюс* добавлен симетикон.
Антибиотики в лечении диареи не показаны.
При преобладании запора применяют лактулозу (дюфалак*), назначение других слабительных средств не всегда оправданно. Пре- и пробиотики рекомендуют при постинфекционном СРК. Пробиотик с антидиарейным и антитоксическим действиями энтерол* назначают в дозе 250 мг 1 раз в сутки, детям перед употреблением 1 капсулу разводят в 100 мл теплой воды.
При стрессовых ситуациях показаны нейротропные препараты анксиолитического действия с седативным эффектом: феназепам*, сибазон*, нозепам*, лоразепам* и другие, дозу подбирают индивидуально, для подростков РД составляет 0,25-0,3 1-3 раза в сутки. При выраженных симптомах психологической дезадаптации используют амитриптилин и другие антидепрессанты.
У детей чаще используют фитопрепараты - боярышника плодов + бузины черной цветков экстракт + валерианы корневищ с корнями (ново-пассит*). Его назначают с 12 лет по 5-10 мл или по 1 таблетке 3 раза в сутки. Валерианы корневищ с корнями + мелиссы лекарственной травы экстракт + мяту перечную (персен*, персен форте*) детям 3-12 лет назначают по 1 таблетке 1-3 раза в сутки, детям старше 12 лет - по 1 таблетке 3 раза в сутки.
При метеоризме рекомендуют препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике, которые ослабляют поверхностное натяжение пузырьков газа, приводят к их разрыву и предотвращают тем самым растяжение кишечной стенки. Могут использоваться симетикон (эспумизан*) и комбинированные препараты: панкреофлат* (фермент + симетикон), юниэнзим* (фермент + сорбент + симетикон), с 12-14 лет - метеоспазмил* (спазмолитик + симетикон).
Панкреофлат* детям старшего возраста назначают по 2-4 таблетки с каждым приемом пищи. Для детей младшего возраста дозу подбирают индивидуально.
При затяжном течении СРК показаны метаболиты и витамины, витаминоподобные средства: тиоктовая кислота (липоевая кислота*, липамид*), α-токоферол*, флавоноид (троксерутин*); препараты кальция и магния: кальций-Э3 Никомед*, кальцевит*, кальций-сандоз форте*, магне В6*, магния оротат (магнерот*).
Если на протяжении 4-6 нед на фоне терапии состояние не нормализуется, проводят дифференциальную диагностику с другими заболеваниями для уточнения характера поражения ЖКТ.
Физиотерапевтическое лечение показано детям с абдоминальными болями в сочетании с диареей. Назначают легкое тепло в виде согревающих компрессов: водных, полуспиртовых, масляных, электрофорез с новокаином, хлористым кальцием, сернокислым цинком; эффективны лечебные грязи. Рекомендуют хвойные, радоновые ванны. По мере стихания болей могут быть использованы импульсные токи Бернара, массаж живота для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки. При запоре предпочтение отдается методикам, направленным на нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника, устранение спазма.
Санаторно-курортное лечение осуществляется как в местных, так и в бальнеологических условиях. Наряду с комплексом физиотерапевтических методов большое значение имеет прием минеральных вод. При диарее показаны слабоминерализированные воды (1,5-2,0 г/л) типа «Смирновская», «Славяновская», «Ессентуки № 4» из расчета 3 мл/кг массы тела, при запоре - «Ессентуки № 17», «Баталинская» из расчета 3-5 мл на 1 кг массы тела.
Профилактика
Пациентам с СРК необходимо нормализовать режим дня, избегать длительного психического перенапряжения. Важно поддерживать адекватный уровень двигательной активности, привычный режим питания в любых условиях.
Прогноз
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается в 10% случаев. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака в этой группе больных такой же, как и в общей популяции.
Функциональные нарушения кишечника
Коды по МКБ-10
K59.0. Функциональная диарея.
K59.1. Функциональный запор.
R15. Недержание кала (функциональный энкопрез).
P78.8. Другие уточненные расстройства системы пищеварения
в перинатальном периоде.
Заболевания данной группы достаточно близки к СРК, однако кардинальным отличием является отсутствие связи болевого синдрома с нарушениями стула.
Функциональными нарушениями кишечника страдают 30-33% детей. Функциональный запор составляет 95% в структуре всех видов запора у детей.
Классификация
Младенческая колика (кишечная колика) характеризуется плачем и беспокойством ребенка в течение 3 ч в сутки и более, не менее 3 дней в неделю на протяжении не менее 1-й недели.
Младенческая дисшизия - затруднение акта дефекации ввиду отсутствия синхронизации работы мышц тазового дна и моторики кишечника.
Функциональная диарея - диарея, не связанная с какимлибо органическим поражением органов пищеварения и не сопровождаемая болевым синдромом.
Функциональный запор (от лат. constipatio, obstipacia - «скопление») - нарушение моторной функции толстой кишки в виде задержки опорожнения на 36 ч и более, затруднение акта дефекации, чувство неполного опорожнения, отхождение малого количества кала повышенной плотности. Частный случай запора (функциональная задержка стула) характеризуется нерегулярной дефекацией при отсутствии перечисленных выше критериев запора. Возможные варианты запора представлены в табл. 4-2.
Таблица 4-2. Классификация запора у детей (Хавкин А.И., 2000)
Запор функционального происхождения:
• дискинезии с преобладанием атонии (гипомоторные) или спазма (гипермоторные);
• психогенные;
• условно-рефлекторные;
• при пилороспазме;
• эндокринные (нарушения функций гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез).
Функциональный энкопрез - недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуга, страха, влияния постоянно угнетающих психику впечатлений), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесенных в раннем возрасте острых кишечных инфекций или перинатального поражения ЦНС.