6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_панкреатит_Шаробаро_В_И_

Смоленск, 2011. — 65 с.

Сведения об авторе:

Владимир Ильич Шаробаро, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии.

В предлагаемом учебном пособии изложены современные представления по проблеме хронического панкреатита. Приведены данные по эпидемиологии, этиологии, механизмам развития, классификации, клинической картине, этапам развития, осложнениям, диагностике, дифференциальной диагностике, терапии, профилактике заболевания, включая соответствующие таблицы. Рассмотрены как клинические, лабораторно-инструментальные критерии хронического панкреатита, так и удобный в практике алгоритм диагностики заболевания. Для лечения больных представлены не только лекарственные средства, предусмотренные стандартами лечения в гастроэнтерологии МЗ РФ от 17.04.98 № 125, но и оптимальные схемы терапии с учетом этиологического фактора.

Пособие иллюстрировано 6 таблицами, 1 схемой, 6 рисунками и 1 алгоритмом. Предназначено для студентов 6 курса по специальности «лечебное дело» и разделу «гастроэнтерология».

1

Оглавление

Список сокращений

1.Актуальность проблемы

2.Анатомо-физиологические данные о поджелудочной железе

3.Определение ХП

4.Эпидемиология

5.Этиология

6.Патогенез

7.Классификации

8.Клиническая картина

9.Боль и её характеристики

10.Синдром внешнесекреторной недостаточности

11.Синдром эндокринных нарушений

12.Синдромы сдавления соседних органов

13.Данные объективного обследования

14.Этапы развития заболевания

15.Особенности клинической картины и диагностики

некоторых форм ХП

16.Дифференциальная диагностика

17.Обследование

18.Диагностика ХП

19.Осложнения

20.Примеры формулировки диагноза

21.Лечение хронического панкреатита

22.Реабилитационная терапия

23.Прогноз

Литература

2

Список сокращений

ДПК - двенадцатиперстная кишка ИПП - ингибиторы протонной помпы КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография ОП - острый панкреатит ПЖ - поджелудочная железа

ПГ - портальная гипертензия СД - сахарный диабет

ТН - трофологическая недостаточность УЗИ - ультразвуковое исследование ХП - хронический панкреатит

ХКП - хронический кальцифицирующий панкреатит ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

3

1. Актуальность проблемы

Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о росте заболеваемости ХП за последние 30 лет в мире в 2 раза. Это связано с улучшением способов диагностики заболевания, учащением случаев желудочно-кишечных болезней, в том числе заболеваний желчевыводящих путей и области большого сосочка двенадцатиперсной кишки как фоновых для ХП, а также с увеличением употребления алкоголя в отдельных странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы (способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор трипсина).

С клинических и социальных позиций необходимо учитывать прогредиентный характер данного страдания, его крайне негативное влияние на качество жизни больных. Чаще ХП имеет прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности ПЖ, стойкой персистенцией болей, когда больным необходимо строгое, зачастую пожизненное соблюдение диеты, постоянное медикаментозное лечение.

Чрезвычайно серьезное прогностическое значение ХП неотъемлемым образом связано с риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%. Отмечается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, а в России драматичность ситуации обусловлена ростом распространенности ХП не только среди взрослых (составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения), но и среди подростков и лиц молодого возраста. В развитых странах ХП заметно "помолодел" - средний возраст с момента установления диагноза этого заболевания снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличился удельный вес женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Регистрируется также рост осложненных форм ХП, включая такие грозные осложнения, как карцинома ПЖ и сахарный диабет. Опасность течения сахарного диабета на фоне ХП заключается в наличии эпизодов "утренней" гипогликемии.

Несмотря на улучшение качества диагностики ХП, в первую очередь за счет использования инструментальных методов - ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и усовершенствованных лабораторных тестов, своевременное распознавание ХП остается одной из сложных проблем гастроэнтерологии.

Благодаря повсеместному внедрению стандартов диагностики и лечения МЗ РФ от 17.04.98 № 125 в гастроэнтерологии улучшено оказание медицинской помощи на разных этапах заболевания.

Усовершенствована лечебно-профилактическая помощь больному ХП в зависимости от этиологического фактора. Разработана дифференцированная тактика ведения больных, включающая консервативное, эндоскопическое и хирургическое лечение.

Накопление обширной постоянно обновляющейся новой информации сделало целесообразным представление ее лаконично в кратком систематизированном виде.

4

2. Анатомо-физиологические данные о поджелудочной железе

ПЖ расположена позади желудка у задней стенки брюшной полости, забрюшинно. Длина железы в среднем 10-15 см, ширина в области головки 2-4 см, в области тела 1,5-3 см, в области хвоста 1,5-2,5 см. ПЖ состоит из головки, тела

ихвоста. Она проецируется на брюшную стенку в области средней части эпигастрия и левом подреберье. Головка железы локализована справа от позвоночника и с трех сторон охвачена петлей двенадцатиперстной кишки (рис. 1

и2). Непосредственно к головке ПЖ прилежат также пилороантральный отдел желудка, дистальная часть общего желчного протока. Расширение и уплотнение головки железы может приводить к сдавлению общего желчного протока и вызывать желтуху. За головкой и телом ПЖ локализованы крупные сосуды и солнечное сплетение (рис. 3). Тело ПЖ проецируется в эпигастрии посередине между мечевидным отростком и пупком, а хвост подходит к воротам селезенки. Расширение и уплотнение хвоста поджелудочной железы ведут к нарушению проходимости селезеночной вены и развитию подпеченочной формы портальной гипертензии.

5

Поджелудочная железа состоит из долек, разделённых соединительнотканными тяжами. ПЖ состоит из двух частей: 97% массы железы составляет экзокринная часть, 3% – эндокринная часть в виде островков Лангерганса. Жизненно важной функцией ПЖ является продукция инсулина. Структурнофункциональной единицей экзокринной части ПЖ является панкреатический ацинус. Он включает секреторный отдел и вставочный проток, от которого начинается вся протоковая система железы (рис. 4). Дольки отделяются друг от друга рыхлой соединительно-тканной прослойкой, в которой залегают кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и выводные протоки. Каждая долька представлена 5-8 эпителиальными клетками, располагающимися полукольцом на базальной мембране. Эпителиальные клетки тесно соприкасаются с кровеносными и лимфатическими сосудами.

Ацинус состоит из:

1.Ациноцитов, или экзокринных панкреоцитов. Выполняют секреторную функцию, синтезируют пищеварительные ферменты. Лежат на базальной мембране ацинуса. Цитолемма образует на базальной поверхности внутренние складки, а на апикальной – микроворсинки. В апикальной части клеток имеются зимогенные зоны – оксифильные. Зона занята крупными секреторными гранулами. Зимогенные гранулы содержат синтезированные в клетке ферменты в неактивной форме, т.е. в виде зимогена. В базальной части клетки имеется гомогенная зона – базофильная. Преобладает гранулярная эндоплазматическая сеть. Здесь осуществляется синтез ферментов. Ациноциты содержат 1-2 ядра, расположенных в базальной части. Секреторный цикл ациноцитов – 1,5-2 часа, по мерокриновому типу.

2.Центроацинарных эпителиоцитов – клеток, которые расположены на апикальной поверхности ациноцитов. Образуют стенку вставочного протока.

Протоковая система начинается центроацинарным отделом, переходящим во вставочный, который переходит в междольковые протоки, собирающиеся в протоки первого и второго порядка, которые открываются в главный и добавочный протоки железы. Протоки первого и второго порядка, так же как главный и добавочный, окружены снаружи плотной соединительно-тканной прослойкой, что придаёт стенкам плотность и упругость. Главный проток ПЖ, сливаясь с общим желчным протоком, поступает в ампулу большого дуоденального сосочка (рис. 2 и 3). Примерно у 20% людей главный проток изливается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, через малый дуоденальный сосочек. Большой дуоденальный, или фатеров, сосочек расположен обычно в 7 см от привратника. Пути оттока секрета поджелудочной железы: вставочные протоки ð межацинозные протоки (стенка выстлана однослойным кубическим эпителием) ð внутридольковые протоки (однослойный кубический эпителий) ð междольковые протоки ð общий проток поджелудочной железы (высокий призматический эпителий). Основной секреторный процесс электролитов и воды осуществляется преимущественно в дистальных отделах протоковой системы.

В эпителии протоков имеются бокаловидные экзокриноциты, а также экзокриноциты, которые вырабатывают основной стимулятор секреции ПЖ панкреозимин-холецистокинин. Панкреозимин-холецистокинин продуцируется также слизистой ДПК. Секретин вырабатывается главным образом в ответ на поступающую в кишку из желудка соляную кислоту, а панкреозимин – на пищевые

6

массы. Сок, выделяемый железой при стимуляции секретином, существенно отличается от сока, стимулированного панкреозимином (табл. I). Секрецию ПЖ также стимулируют гастрин, инсулин, серотонин, инсулин, бомбезин, субстанция Р, соли желчных кислот. Тормозят – глюкагон, кальцитонин, ВИП, соматостатин.

Таблица I. Характеристика секрета поджелудочной железы

За сутки центроацинарные клетки производят около 1000-1500-2000 мл сока щелочной реакции (рН 8,0-8,3). Щелочной секрет нейтрализует кислое желудочное содержимое. Сок ПЖ богат бикарбонатами и ферментами (в первую очередь липазой, пепсином, амилазой, а также хемотрипсином, эластазой, фосфолипазой и др. (табл. 2). Концентрация липазы определяет эффективность терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ полиферментными препаратами (креон, панцитрат и др.). Выделяемые железой ферменты пребывают в протоках в неактивном состоянии. При поступлении в ДПК они переходят в активную форму. В их активизации принимают участие жёлчь, кишечные ферменты и изменение рН среды с 9,0 в протоках ПЖ до 6,0 в просвете ДПК. В этом процессе ведущая роль принадлежит бикарбонатам секрета ПЖ. Недостаточная продукция бикарбонатов снижает уровень рН ДПК и делает малоэффективной работу основных ферментов, функционирующих в просвете тонкой кишки. Недостаточная продукция бикарбонатов по тем же причинам приводит к раздражению ДПК, повышению в ней давления и падению присасывающей функции, что является одной из причин "панкреатогенных" болей. Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды прекращают или уменьшают интенсивность боли, поэтому они вошли в программу лечения болевых форм ХП.

Таблица 2. Ферменты поджелудочной железы

7

Трипсин и химотрипсин вырабатываются железой в неактивной форме в виде зимогена, трипсиногена. В ДПК трипсиноген активируется под влиянием энтерокиназы, химотрипсин активируется под действием трипсина. По активности химотрипсин слабее трипсина, имеет меньший спектр действия, но вызывает створаживание молока. Липаза выделяется в неактивной форме, в результате воздействия желчных кислот и гистидина активируется и расщепляет нейтральный жир. Амилаза выделяется также в неактивной форме. При обтурации протоков ПЖ содержание ферментов в сыворотке крови часто бывает повышено, иногда неравномерно. В первую очередь изменяется количество липазы, в то время как уровень амилазы может сохраняться в норме.

Важную роль в патологических процессах холедохопанкреатической зоны играет жёлчь. При тяжелых болевых формах хронического панкреатита, предположительно связанного с постоянным забросом желчи в главный панкреатический проток, предпринимается пересечение общего желчного протока и наложение холедохоэнтерального анастомоза. Нередко после подобной операции боли стихают.

3. Определение ХП

Хронический панкреатит – это группа хронических заболеваний ПЖ продолжительностью более 6 мес, различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующаяся:

• фазово-прогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части;

•атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;

•изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов;

•различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций ПЖ.

ХП развивается даже после прекращения воздействия этиологического фактора.

4. Эпидемиология

ХП относится к распространённым заболеваниям органов пищеварения. На его долю приходится от 5,1 до 9,0% от общего числа всех гастроэнтерологических больных. Распространенность ХП, по клиническим данным, составляет 0,2-0,6% в общей популяции, в Европе - 0,25%, по данным вскрытий - 0,01-5,5% (в среднем 0,3-0,4%). Частота его выявления от 3,3-4 до 8-10 новых случаев заболевания на 100 000 населения в год. Скорее всего, ХП встречается намного чаще: в связи с полиморфизмом клинических проявлений затруднена его диагностика. ХП обычно начинается в среднем возрасте (35-50 лет). Он нередко сопровождается длительной временной или длительной утратой трудоспособности.

8

5. Этиология

Наиболее частыми причинами ХП являются:

Употребление алкоголя (25-80% всех ХП, наиболее частая причина у мужчин; частота выявления ХП при аутопсии у интенсивно пьющих людей достигает 45–50%) с дальнейшим развитием кальцифицирующего панкреатита. Еще в 1878 г. алкоголь был признан фактором риска острого и хронического панкреатита. Ежедневный прием алкоголя в пересчете на чистый этанол в количестве 80-150 г в течение 3-15 лет может вызвать ХП. Важное значение имеет абсолютное количество потребляемого этанола, обладающего токсическим действием: у лиц, употребляющих более 100 г этанола в сутки, риск развития ХП повышен в 11 раз по сравнению с непьющими людьми. В отдельных исследованиях показан повышенный риск развития панкреатита только при потреблении пива более чем 14 доз (drinks) в неделю, и не выявлена аналогичная ассоциация с потреблением вина или спирта. Протективный эффект потребления вина может быть обусловлен его антиоксидантными компонентами. Однако валидность таких выводов ограничена небольшим числом исследований, посвященных сравнению влияния вина и спирта на ПЖ, а также тот факт, что потребление вина обычно ассоциируется с более здоровым образом жизни в целом. Поскольку и жёлчнокаменная болезнь является важным фактором риска панкреатита, риск развития панкреатита в зависимости от алкоголя возрастает, когда в математическую модель включают желчные камни.

У женщин и у чувствительных к токсическому влиянию алкоголя лиц доза и длительность его приема меньше. При курении более 20 сигарет в сутки (дополнительный фактор риска) на фоне хронической алкогольной интоксикации ХП формируется в более молодом возрасте.

Алкоголь и его метаболиты повреждают ацинарные клетки, что способствует преждевременной внутриклеточной активации пищеварительных ферментов и аутоперевариванию ПЖ. Панкреатические звездчатые клетки (ПЗК) активируются непосредственно алкоголем и его метаболитами, а также цитокинами и факторами роста, выбрасываемыми во время алкоголь-индуцированного некровоспаления в ПЖ. Активизированные ПЗК ответственны за формирование волокон соединительной ткани (т.е. фиброгенез) в ПЖ при алкогольном ХП.

Обструкция протока ПЖ при: 1. Заболеваниях желчевыводящей системы (дискинезии, желчнокаменная болезнь, холециститы) (25-40% всех ХП, чаще у женщин). К этой группе примыкает паразитарный ХП: кошачья, или сибирская двуустка, паразитирующая в желчных путях, желчном пузыре и протоках ПЖ, способствует развитию хронического обструктивного панкреатита. 2. Патологии большого дуоденального сосочка как при болезнях билиарной системы, так и заболеваниях ДПК (у 4-5% пациентов) - функциональных нарушениях и органической патологии сфинктера (стенозирующий дуоденальный папиллит, аденома фатерова соска, несостоятельность вследствие папиллосфинктеротомии, парафатеральный дивертикулез с дивертикулитом и др.). Заболевание усугубляет дуоденостаз и замедление эвакуации (синдром функциональной неязвенной диспепсии, язвенная болезнь, дуодениты, стенозирующие опухоли ДПК и проксимального отдела тощей кишки, рубцовые сужения ДПК, сдавление дуоденального перехода верхнебрыжеечными сосудами -

9